manejo cole coledocolitiasis (hospital de poniente)

TRATAMIENTO DE LA COLE-COLEDOCOLITIASIS EN EL HOSPITAL DE PONIENTE

NOVIEMBRE 2008

Francisco J. Gallego

UNIDAD DE DIGESTIVO

ÁREA DE CIRUGÍA

MODELOS DE TRATAMIENTO DE LA CL-CD

• Método usado actualmente en muchos centros.

• Generalmente en hospitales con gran volumen de CPRE (> 200 año)

I. CPRE en primer tiempo + CL en 2º tiempo

II. Colecistectomía abierta + apertura quirúrgica del colédoco• Utilizado como 1ª elección en centros donde no se

dispone de CPRE ó ante fracaso previo de ésta.

III. CL + extracción CD por vía laparoscópica• Se realiza en muy pocos centros por consumir mucho

tiempo quirúrgico y requerir gran volumen para adquirir experiencia suficiente.

IV. CL + CPRE en un mismo acto• Se puede usar sin técnicas auxiliares o con ella

(rendezvous)V. CPRE sola

• Generalmente se utiliza en pacientes >80 años y/o con importante comorbilidad asociada

CPRE + CL

Ventajas:

• Organizativas fundamentalmente.

• Rápida disponibilidad de la CPRE (< 1 semana).

• Cirugía laparoscópica estándar.

Inconvenientes:

• Demora en la colecistectomía (debería realizarse en la 1ª semana tras la CPRE).

• Volumen de CPRE aún bajo (100 procedimientos al año), aunque los resultados de éxito son buenos y las complicaciones muy bajas.

• Estrés importante para los endoscopistas ante pacientes con riesgo de complicaciones (especialmente la PA).

PANCREATITIS AGUDA Y CPRE

NOTA: PUEDEN SER GRAVES Y TENER COMPLICACIONES SERIAS EN 1%. LA MORTALIDAD DE LA CPRE (0.3-2 %)

ESTÁ DIRECTAMENTE RELACIONADA CON LA PA

PANCREATITIS AGUDA Y CPRE

FACTORES DE RIESGO DE PANCREATITIS AGUDA Y CPRE EN CL-

CD

Lella F et al. Surg Endosc 2006

CL + ERCP (RENDEZVOUS) EN UN MISMO ACTO

Ventajas:

• Realización de la técnica en un mismo acto.

• Se reduce el traumatismo papilar en la canulación con un drástico descenso de la PA y su gravedad.

Inconvenientes:

• Organización del equipo quirúrgico-endoscópico.

• Prolonga el tiempo del procedimiento de la CL en 30-45 minutos.

• Puede ser técnicamente difícil en algunos casos (sobre todo en coledocolitiasis de gran tamaño > 1.5 cm y/o enclavadas en la papila).


CRITERIOS DE SELECCIÓN

• Factores de riesgo de PA post-CPRE (1-2 factores):

• Edad < 60 años

• Colédoco < 8 mm de diámetro

• Sexo femenino

• Antecedentes de pancreatitis recurrente

• Coledocolitiasis demostrada con ECO + CPRM

• Mejor si hay alteraciones analíticas:

• Hipertransaminemia

• Colestasis completa o disociada.


TÉCNICA

• Cirujano (FASE I):

• Realización de neumoperitoneo.

• Disección del conducto cístico y clampaje.

• Mínima apertura del cístico y realización de colangiografía (corroborar coledocolitiasis).

• Introducción de catéter de Urología (Dr. Caparrós) a través del corte del cístico.

• Introducción de guía de CPRE por enfermera de cirugía (ref. Jagwire 0.035” larga -450 cms-) y paso transpapilar a duodeno (control fluoroscópico).

• Si fracasa el paso de la guía, intentar pasar el catéter urológico.


TÉCNICA

• Endoscopista (FASE II):

• Lazar la guía en duodeno con asa de polipectomía y extraerla por el canal de trabajo del duodenoscopio.

• Colocar sobre la guía el papilotomo estándar tipo RX (Rapid Exchange).

• Canulación y papilotomía (en este momento se puede cambiar la guía larga por corta para facilitar el trabajo).

• Extracción de CD con técnicas estándar de CPRE:

• Fogarty +/ dormia.

• Dilatación con balón CRE +/- litotricia mecánica.

• Stent plástico si no es posible la extracción de CD (CPRE 2º tiempo).

• Cirujano (FASE III):

• Completar la colecistectomía.

• Reconvertir a colecistectomía abierta si fracasa la técnica.


TÉCNICA

• Cirujano (FASE III):

• Completart.

• Disección del conducto cístico y clampaje.

• Mínima apertura del cístico y realización de colangiografía (corroborar coledocolitiasis).

• Introducción de catéter de Urología (Dr. Caparrós) a través del corte del cístico.

• Introducción de guía de CPRE por enfermera de cirugía (ref. Jagwire 0.035” larga -450 cms-) y paso transpapilar a duodeno (control fluoroscópico).

• Si fracasa el paso de la guía, intentar pasar el catéter urológico.

CPRE PROGRAMADA (26/08/2008)

Colangiografía Trans-Kehr:

-Vía biliar de 8 mms.

-2 defectos de replección colédoco medio y distal (coledocolitiasis vs aerobilia).

Introducción de guía tipo Jagwire0,0035” a través del tubo de T

hasta duodeno

CPRE PROGRAMADA II (26/08/2008)

Lazada de la guía vía endoscópica.

Montaje de papilotomo sobre guía de 450 cm.

Papilotomía suficiente con buen drenaje.

Fogarty inflado a 9 mms.

Extracción de concrecciones biliares.

Colangio transkehr con balón inflado en papila normales.

RENDEZ-VOUS

TÉCNICA DE CANULACIÓN ALTERNATIVA EN CPRE.

ASOCIADA A MENOR TRAUMATISMO PAPILAR Y MENORINCIDENCIA DE COMPLICACIONES (PANCREATITIS).

VÍAS:-TRANSPARIETOHEPÁTICA.-ECOENDOSCÓPICA.-QUIRÚRGICA.-TRANS-KEHR.

RENDEZVOUS: POSIBILIDADES

SÍNDROME DEL SUMIDERO

RENDEZVOUS: POSIBILIDADES

ECOENDOSCOPIA. NEOPLASIAS BILIOPANCREÁTICAS

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