Colelitiasis, colecistitis y coledocolitiasis

AnatomaReceptculo musculo-membranoso en forma de pera, que mide aproximadamente de 7 a 10 cm de longitud, por 3.5 a 4 cm de dimetro.La vescula se aloja en la fosa cstica, ubicada en la cara inferior del hgado por fuera del lbulo cuadrado y en contacto con la pared abdominal a nivel del decimo cartlago costal derecho.Capacidad promedio: 30-50 ml (300ml: obstruccin)

Anatoma VesicularTiene 4 reas anatmicas:Fondo (muscular)Cuerpo (elstico)Infundbulo (bolsa de Hartman)Cuello, que drena en conducto Cstico.

IrrigacinSe irriga por la Arteria Cstica, rama de la arteria heptica derecha, encargada de irrigar la vescula.Irrigada por una sola arteria cstica. En el 12% de los casos puede existir una arteria cstica doble (anterior y posterior)Origen y recorrido varan.Puede nacer de la arteria Heptica Izquierda, Heptica comn, Gastroduodenal o Mesentrica Superior.

Se divide en dos ramas: Superficial y Profunda antes de penetrar la vescula.Superficial: Que recorre la cara peritoneal de la vesculaProfunda: Que se encuentra entre la vescula y la cara inferior del hgado.

La arteria cstica es una arteria terminal, por lo tanto cualquier proceso inflamatorio que interrumpa el flujo heptico puede producir isquemia y necrosis de la vescula.Las venas tanto superficiales como profundas drenan hacia la vena porta, mientras que los linfticos desembocan en el ganglio cstico y en los ganglios del surco transverso.La inervacin esta dada por el simptico y por el nervio vago.

Conductos biliaresLos conductos biliares extra hepticos se conforman con los conductos hepticos derecho e izquierdo, el conducto heptico comn, el conducto cstico y coldoco(penetra la segunda porcin del duodeno)

El conducto heptico izquierdo es mas grande que el derecho, se unen para formar un conducto heptico comn(1-4 cm de longitud, dimetro 4 mm)

El coldoco posee alrededor de 7 a 11 cm de longitud y 5 a 10 mm de dimetroTercio superior: hacia abajo en el borde libre del ligamento hepatoduodenal, a la derecha de la arteria heptica y adelante de la vena portaTercio medio: se curva atrs de la primera porcin del duodeno y se desva hacia fuera de la vena porta y de las arterias hepticas

El tercio inferior: se curva atrs de la cabeza del pncreas y penetra la segunda parte del duodeno

FisiologaLa produccin de bilis es de 500 y 1000 mL al da. Se excreta por Canalculos Biliares.Puede cambiar de composicin debido a absorcin y secrecin de electrolitos y agua.Los estmulos del vago, pueden incrementar la secrecin de bilis, mientras que la de nervios esplacnicos reduce el flujo biliar.La Secretina, CCK, Gastrina estimulan el flujo biliar.

Composicin de la BilisBilis Heptica: Liquido isotnico con composicin electroltica similar a la del plasma.Bilis Vesicular: Han sido eliminados Cl y HCO3 por reabsorcin a travs del epitelio de la vescula biliar.

colelitiasisAfecta del 10-20% de los pases desarrolladosEn Mxico la prevalencia global de litiasis biliar es del 14.3% En occidente, el 90% corresponden a clculos de colesterolEl resto son de sales clcicas de bilirrubina

Factores de Riesgo Se puede tener piedras y vivir con ellas toda la vida sin que presentes alguna enfermedad, mas del 30% de los pacientes con piedras pasan su vida sin problemas.En general, 10-20% de la poblacin mundial tiene colelitiasisMas frecuente en mujeres en edad frtil, 4:1 (M:H).

Factores de riesgoPiedras de colesterol:Edad avanzadaSexo femeninoAnticonceptivos oralesObesidad y sndrome metablicoEstasis de la vescula biliar

Debido a que pocos sujetos presentan complicaciones sin sntomas biliares previos rara vez esta indicada una colecistectoma profilcticaEn pacientes de edad avanzada, con diabetes y con riesgo a cncer de la vescula biliar esta indicada.La vescula en porcelana es un estado pre maligno raro en el cual se calcifica la pared de la vescula y es una indicacin absoluta

Fisiopatologa

Diferenciamos dos tipos de clculos biliares:

Litiasis de colesterolLitiasis pigmentaria, compuesta (por sales clcicas de bilirrubina)

Negra Bilirrubina, carbonato y fosfato de calcio(consistencia dura)

Marrn o caf bilirrubinato clcico (esta asociada a infecciones)

patogenia

Clculos NegrosSu formacin requiere la existencia de bilis sobresaturada con bilirrubina no conjugada.Secrecin de bilirrubina aumentada (hemolisis)Conjugacin incompleta (trastornos hepticos)DesconjugacionLa bilirrubina no conjugada es bastante insoluble y se une al calcio precipitando en forma de complejos de bilirrubinato de calcio.

Clculos MarronesLa formacin esta relacionada con infeccin (por parsitos, E. Coli y bacterias anaerobias) asociada a la estasis de la bilis en los conductos.Las enzimas bacterianas hidrolizan la bilirrubina a bilirrubina no conjugada; la lecitina a cidos grasos y las sales biliares conjugadas a cidos biliares libres.Se forman complejos con el calcio y precipitan en forma de bilirrubinato calcio.

Cuadro clinicoClico biliar: obstruccin del cstico o del coldoco por la litiasisDolor sbito(posprandial) tras la ingesta de grasas o tras la ingesta despus de un periodo de ayunoEn hipocondrio derecho o epigastrio, irradiado al hombro derecho o interescapular

Suele durar unas horasExistencia de fiebre, diaforesis, nauseas y vomitoTras un primer clico biliar es frecuente que se produzcan nuevos clicos

Dispepsia biliar:Sensacin de plenitud epigstrica o flatulencia tras la ingesta sobre todo en alimentos ricos en grasaNo presenta datos de irritacin peritoneal

DiagnosticoEl 50% son asintomticos y en ellos el diagnostico es incidental.Dispepsia (malestar abdominal con eructos, distencin abdominal) despus de comer (grasas).Dolor clico en Hipocondrio Derecho/ caracterstico (cede con medicacin antiespasmdica y analgesia=Nauseas y vmitosSudoracinInquietudfiebre

De LaboratorioBHEnzimas hepticasImagenologiaRx Simple AbdomenColangiografiaEcografaTACCEPRE o CPRE

1.- Vescula Biliar2.- Hgado3.- Vena Cava Inferior4.- Rin Derecho5.- Aorta Abdominal6.- Rin Izquierdo7.- Colon descendente8.- Arteria Mesentrica Superior9.-Vena Mesentrica Superior

TratamientoObjetivos:Calmar el dolor:1 lnea: Antiespasmdicos anticolinergicos2 lnea: Meperidina 75 a 100 mg c/3 hEstabilizar al pacienteMonitorizacinReemplazo de fluidosSNG si existen vmitos severosAntibiticos con evidencia de infeccinResolucin definitiva del cuadro

Clico BiliarAnalgesia parenteral con AINES (Ketorolaco 20 mg IV) + antiespasmdico (Hiosina)No requiere hospitalizacinIniciar estudio ambulatorio de patologa biliar (ECO)

Tratamiento quirrgico: colecistectoma (laparoscopia)Incidencia en complicaciones es baja 4%Hematoma en el lado derecho, infeccin postoperatoriaLesin de la arteria heptica

Tratamiento no quirrgico:Acido ursodesoxicoloco 10 mg/kg de pesoLitotricia: pacientes con litiasis crnica, no calcificada, dimetro 20-20mm

Colecistitis agudaInflamacin aguda de la vescula biliarInflamacin mecnica causada por una distensin de la vescula(isquemia)Inflamacin qumica por degradacin de solutos en bilisInflamacin bacteriana

los microorganismos identificados con mayor frecuencia en los cultivos de la bilis de estos pacientes son E. Coli y klebsiellael diagnstico se hace con la triada( dolor sbito en el hipocondrio derecho, fiebre y leucocitosis)

Cuadro clnico La manifestacin ms comn es de dolor denominado clico biliar, se origina por comidas ricas en fiebre(hasta 38) acompaada de escalofros ocasionalmente produce ictericia( sndrome de Mirizzi) dolor en el hipocondrio derecho a la palpacin abdominal(signo de Murphy)

Elsigno de Murphy: Localizado en la unin del borde externo del musculo recto del abdomen con el reborde costal derecho. Se le efecta la maniobra de pron y pedirle al paciente que inhale profundamente.

Colecistitis enfisematosaComienza como colecistits aguda (litiasica o alitiasica) seguida de isquemia o gangrena de la pared vesicular

Y de infeccin por microorganismos anaerobios (clostridium welchii) y aerobios (E.coli)

Radiografa simple de abdomen (gas en el interior de la luz vesicular, disecando pared vesicular formando anillo gaseosos

En los estudios de laboratorio se encuentra leucocitosis, neutrofilia y desviacin a la izquierdaLa protena c reactiva esta elevadaLa ecografa es la tcnica con mayor rendimiento diagnostico, muestra una vescula distendida con la pared engrosada, liquido perivascular

Engrosamiento de la pared vascular(>3mm)Edema de pared(signo del doble contorno)Signo de Murphy positivoDistencin vesicular(mayor a 5 cm)

El diagnostico diferencial de colecistitis incluye ulcera pptica con perforacin o sin ella, pancreatitis, apendicitis, hepatitis, isquemia del miocardio, neumona, pleuritis

tratamientoestsbilizar al pacienteEvitar la ingesta oralColocar una sonda nasogstricaFluidoterapiaAnalgsicosAntibiticos Colecistectoma por va laparoscpica

Colecistitis cronicaEsta causada por una irritacin de la vescula por clculos y, posiblemente por brotes repetidos de colecistitis agudaSe desarrolla de forma insidiosa

Los sntomas son inespecficos( distencin abdominal y dolor sordo en el hipocondrio derecho o hipogastrio)Los estudios de laboratorio no muestran hallazgos relevantes( ecografa abdominal)El tratamiento de eleccin es la colecistectoma

Cuando el dolor dura mas de 24 horas debe sospecharse de un calculo impactado en el conducto csticoHidropesa de la vescula biliar: se absorbe la bilis pero el epitelio no deja de secretar moco y se distiende con material mucinosoOcasiona edema, inflamacin, infeccin y perforacin de la pared

Adems del lodo y los clculos, la colesterolosis y la adenomiomatosis de la vescula pueden inducir sntomas biliares tpicos

Coledocolitiasis

Del 10%-15% de los pacientes con colelitiasis tiene colecistitis por paso de clculos desde la vesculaTambin existe coledocolitiasis por formacin de clculos en el coldoco( clculos pigmentarios en enfermedades parasitarias, estenosis biliar)

ColangitisAguda o crnica, requiere que exists una obstruccin parcial del flujo de bilis

Triada de Charcott (clico biliar, ictericia y fiebre sptica con escalofros)

Leucocitosis

Colangitis aguda supurativa:Presencia de Pus cuando se presiona el sistema ductal obstruidoSintomas txicos graves (estupor, bacteremia y choque sptico)Mortalidad se aproxima al 100%

Ictericia obstructivaObstruccin del conducto coledocoProduce prurito Aparicin indolora en pacientes con coledocolitiasisBilirrubina serica rebasa 5 mg/100 ml

Puede ser asintomtica, el calculo puede pasar espontneamente al duodenoProduce un cuadro de clico biliarObstruccin incompleta puede ser indoloraObstruccin completa: dolor en el hipocondrio derechoIctericia, coluria, acolia y prurito

Cuadro clnico

Litiasis produce dolor abdominalIctericia suele ser fluctuanteBilirrubina mayor a 5 mg/dlFosfatasa alcalina elevadaTransaminasas elevadas

Cuadro clnico

Ecografa

Colangioresonancia

Estudio complementario con imgenes

Ecografa

Colangioresonancia

Estudio complementario con imgenes

El objetivo del tratamiento es extraer los calculo por medio de una colecistectoma laparoscpicaTratamiento