abordaje laparoscópico en la coledocolitiasis
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Sesión clínica de la unidad esófago-gástricaDra. P. Parada, Dr. F. Santos, Dra. L. Lesquereux
Abordaje laparoscópicoen la coledocolitiasis
Hospital Clínico Universitario Santiago de Compostela
Servicio de CirugíaDr. M. Bustamante
Bienvenido a la familia
Abordaje laparoscópico en la coledococolitiasisSesión clínica UEG-CHUS-Curso 2015-2016
• OBJETIVOS:
– Describir las modalidades quirúrgicas, POR VÍA LAPAROSCOPICA, para el tratamiento de la coledocolitiasis.
– Comparar los beneficios y desventajas entre una y otra técnica de exploración de las vías biliares.
– Implementar un protocolo de manejo.
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• INTRODUCCIÓN:
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Exploración de vías biliares
En USA de los 20 millones portadores de colelitiasis, solo el 5-20% presentará cálculos coledocianos.El 4% de los pacientes intervenidos presentarán cálculos en el colédoco, asintomáticos si se les realiza CIO, de los cuales 40% migrarán de forma espontánea.En un cirujano experimentado solo realizará de promedio 10 exploraciones de vías biliares en un año. En USA una de esas 10 se realizará por vía laparoscópica.
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• ESCENARIOS:
- Coledocolitiasis documentada preoperatoriamente.
- Coledocolitiasis diagnosticada intraoperatoriamente.
- Coledocolitiasis postoperatoria.
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• CONTROVERSIAS:
- ¿Diagnóstico de la coledocolitiasis intraoperatoria?.
- ¿Cirugía o ERCP en las pancreatitis y colangitis?
- ¿Abordaje en un solo, o en dos tiempos?
- ¿Coledocotomía laparoscopia, esfinterotomía postquirúrgica o conversión a cirugía abierta en las no resueltas por vía transcística?.
- ¿Coledocorrafia primaria o drenajes?
- Papel de la dilatación pneumática de la papila.
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• OBJETIVOS:
– Describir las modalidades quirúrgicas, POR VÍA LAPAROSCOPICA, para el tratamiento de la coledocolitiasis.
– Comparar los beneficios y desventajas entre una y otra técnica de exploración de las vías biliares.
– Implementar un protocolo de manejo.
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• Colangiografía intra-operatoria (CIO).
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Sensibilidad Especificidad Falsos positivos Falsos negativos
95% 94% 1% 5%
Objetivos
Formación
quirúrgica
Revisión anatómica
Presencia de
cálculos
Indicaciones de COI
Historia de ictericia
Alteración de las PFP
Dilatación / Litiasis coledociana en
ECO
Alteración de las PFH
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No existe evidencia fuerte para recomendar el uso rutinario.
Aumento del tiempo quirúrgico un promedio de 15 minutos incluso
en manos expertas.
Aumenta el coste sin un beneficio real.
Es imprescindible en centros que no disponen de CRMN, USE y ERCP
Colangiofrafía Intra-operatoria.
Conclusiones:
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• Ultrasonografía intra-operatoria laparoscópica
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Ventajas Desventajas
No radiación Especialista-dependiente
Más económica No es terapéutica
No en mano de cirujanos
SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
83-100% 98-100%
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• OBJETIVOS:
– Describir las modalidades quirúrgicas, POR VÍA LAPAROSCOPICA, para el tratamiento de la coledocolitiasis.
– Comparar los beneficios y desventajas entre una y otra técnica de exploración de las vías biliares.
– Implementar un protocolo de manejo.
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• Resolución intra-operatoria:
- Abordaje transcístico laparoscópico.
- Coledoscopia y esfinterotomía endoscópica.
- CPRE intra-operatoria.
- Coledocotomía laparoscópica.
- Laparotomía y coledocotomía clásicas.
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• Resolución intra-operatoria:
- Abordaje transcístico laparoscópico.
- Coledoscopia y esfinterotomía endoscópica.
- CPRE intra-operatoria.
- Coledocotomía laparoscópica.
- Laparotomía y coledocotomía clásicas.
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Vía transcística
- Vía biliar < 8 mm- Cálculos < 8 mm- Situación distal- Menos de 4.
Exploración fluoroscópica
Exploración endoscópica transcítica
EFICAZ 85-96%
Dilatación del esfínter con empuje de cálculos a duodeno (rescate).
Catéteres con balón FogartyCestas Dormia
Litotripsia
Esfinterotomía anterógrada
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Vía transcística
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Vía transcística
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• Resolución intra-operatoria:
- Abordaje transcístico laparoscópico.
- Coledoscopia y esfinterotomía endoscópica.
- CPRE intra-operatoria.
- Coledocotomía laparoscópica.
- Laparotomía y coledocotomía clásicas.
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CPRE intra-operatoria
VENTAJAS DESVENTAJAS
Procedimiento único Mayor tiempo de anestesia
Evaluación intraluminal de la papila Posición incómoda para el endoscopista
Identificación de lesiones Complicaciones propias
Reducción del campo operatorio
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INDICACIONES RENDEZVOUSRiesgo de PA post-CPRE
Edad < 60 añosDiámetro coledociano > 8 mmPancreatitis previaColangitis previa.
CPRE-fallida
No se consigue la canulación.
• USO DE ERCP:
- Colangitis y pancreatitis asociadas (primeras 36 horas).
- Pacientes de edad avanzada con factores de riesgo quirúrgico-anestésicos.
- Resolución de la coledocolitiasis residual post-operatoria.
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Tratamiento de la coledocolitiaisis
CPRE Según series hasta 20% de exámenes normales
Hasta 19% de morbilidad (pancreatitis)
Mortalidad por encima del 0,5%
Estudios prospectivos randomizados evidencian que la colecistectomía laparoscópica con exploración de la VBP y extracción de los cálculos en un solo tiempo, tiene los mismos resultados que la CPRE y posterior colecistectomía laparoscópica, con disminución de costes, estancia y sin sumar morbimortalidad de dos procedimientos diferenciados.
• Resolución intra-operatoria:
- Abordaje transcístico laparoscópico.
- Coledoscopia y esfinterotomía endoscópica.
- CPRE intra-operatoria.
- Coledocotomía laparoscópica.
- Laparotomía y coledocotomía clásicas.
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Coledocotomía-EXTRACCIÓN
- Vía biliar >8 mm- Cálculos de cualquier tamaño - Múltiples.
Coledocorrafia primaria
Coledocorrafia sobre tubo en T de Kehr
Coledocorrafia con drenaje transpapilar.
EFICAZ 90-
100%
HACEN FRACASARLA ERCP
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• Resolución intra-operatoria:
- Abordaje transcístico laparoscópico.
- Coledoscopia y esfinterotomía endoscópica.
- CPRE intra-operatoria.
- Coledocotomía laparoscópica.
- Laparotomía y coledocotomía clásicas.
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Exploración a
cielo abierto:
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Cálculo palpable en colédoco
CIO positiva o duda
Fallo CPRE / Ausencia de CPRE
Colangitis
Cirugías previas abdominales
Falta de experiencia en el cirujano.
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• ¿Decisión?:
- Disponibilidad de endoscopistas expertos.
- Medios materiales quirúrgico adecuados.
- Cirujanos expertos.
- Condiciones generales del paciente.
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