coledocolitiasis [rocabado]

C I R U G Í ADR. RAMIRO ROCABADOSEPT IEM B R E 2010 http://booksmedicos.blogspot.com

MELINA VILLCA PRADO

ANATOMÍA

http://booksmedicos.blogspot.com

ANATOMÍA

canalículos biliares

conductillos biliaresperiportales(de Hering)

conductos biliares

conductillos biliaresintralobulillares(colangiolos)

Netter’s Atlas of Human Physiology 1ETitle: Intrahepatic Biliary System

Chapter: Gastrointestinal Physiology, page 170

Sistema Biliar Intrahepático


ANATOMÍA

Netter’s GastroenterologyTitle: Intrahepatic Vascular and Duct System

Chapter: Cell types within the Liver, page 554

Sistema Biliar Intrahepático

conductos biliares triadas portales


ANATOMÍASistema Biliar Extrahepático

Netter’s Surgical Anatomy ReviewTitle: Gallbladder and Extrahepatic Bile Duct

Chapter: Biliary Diseases, page 96

conductos hepáticosderecho e izquierdo

conducto hepático común

conducto cístico

conducto colédoco

conducto pancreático

Ampollahepatopancreática

(de Vater)

papila duodenal

vesícula biliar



Netter’s Surgical Anatomy ReviewTitle: Gallbladder and Extrahepatic Bile Duct

Chapter: Biliary Diseases, page 96

porción supraduodenal

porción retroduodenal

porción pancreática

porción intraduodenal



Netter’s Atlas of Human Anatomy 4ETitle: Junction of Common Bile Duct and Duodenum

Chapter: Abdomen, page 295


ANATOMÍA

Human Abdominal AnatomyImage Number: 42-17799753

Visuals Unlimited, www.corbisimages.com

arteria supraduodenal

Arteriapancreatoduodenalsuperior-posterior

arteriagastroduodenal

Irrigación Vía Biliar


ANATOMÍA

Human Abdominal AnatomyImage Number: 42-17799753

Visuals Unlimited, www.corbisimages.com

Ganglios Linfáticos - Vía Biliar

G. hepáticos

G. celiacos

G. pilóricos

G. pancreaticoesplénicos


ANATOMÍAInervación - Vía Biliar


FISIOLOGÍAFlujo y Regulación Biliar

secreción hepática

contracción vesicular

resistencia del esfinter


FISIOLOGÍA

En ayuno la presión del colédocoes de 5 a 10 cm de H2O


FISIOLOGÍA La Colecistocinina es

el principal estímulo

para la contracción

de la vesícula y

relajación del esfínter,

facilitado por estímulos

vagales.

Durante la contracción

la presión en el interior

del colédoco excede

de manera intermitente

la resistencia del esfínter.http://booksmedicos.blogspot.com

FISIOLOGÍA

La presión de la vesícula

alcanza los 25 cm de H2O

y el colédoco de 15 a 20

cm de H20.

La motilina estimula el

vaciamiento episódico

parcial de la vesícula

biliar en la fase

interdigestiva.


MÓNICA ZUBILETA

CONCEPTO


CONCEPTO

« La Coledocolitiasis es la

presencia de Cálculos en la

Vía Biliar Principal »

The American College of GastroenterologyDigestive Disease specialists to quality in patient care


CONCEPTO

Cuando se originan en

la misma vía biliar se

denomina:

Coledocolitiasis Primaria


CONCEPTO

Complicación de colelitiasis

por migración de cálculos

desde la Vesícula Biliar al

Colédoco se denomina:

Coledocolitiasis Secundaria


Datos InternacionalesEPIDEMIOLOGÍA

24 % 12 %



La prevalencia aumenta con la edad



14% asintomáticos86% sintomáticos



En aprox. 5 – 10% de pacientes conlitiasis sintomática coexisten cálculos

en la vía biliar que generalmente migran de ésta



Mortalidad asociada entre 2 – 4%en mayores de 60 años



Tamaño tendría valorpronóstico

Cálculos > 3 cm seasocia a cuadrosvesiculares agudosy cáncer

Cálculos < 3 cm seasocia a cuadros decoledocolitiasis ypancreatitis aguda


INGRID MARGOTH ZURITA

FISIOPATOLOGÍA


FISIOPATOLOGÍA

Agua

Colesterol

Grasas

Proteínas

Bilirrubina

Sales biliares

Almacenamiento y Composición de la Bilis


FISIOPATOLOGÍA

Colesterol(50% monohidrato

de colesterol)

Pigmentados(sales cálcicas de

bilirrubina)

Almacenamiento y Composición de la Bilis


FISIOPATOLOGÍA

Sales Biliares Hidrosolubles

Lecitinas

Cristales de Colesterol

MonohidratoColesterol

SolubleSobresaturación

Cálculos de Colesterol


FISIOPATOLOGÍACálculos de Colesterol

Sales Biliares Hidrosolubles

Lecitinas

Cristales de Colesterol

MonohidratoColesterol

SolubleSobresaturación

Implica 4 defectos:

bilis sobresaturada de colesterol

hipomotilidad vesicular

precipitación de colesterol

hipersecreción de moco


FISIOPATOLOGÍAMorfología de los Cálculos de Colesterol

Solo se forman en vesículabiliar

Color amarillo-pálido

Esféricas u ovoides

Capa externa dura

Granular


FISIOPATOLOGÍAMorfología de los Cálculos de Colesterol

Tamaño y formas variadas

Infrecuentemente únicos

Radiotransparentes

10 – 20 % radiopacos(carbonato de calcio)


FISIOPATOLOGÍACálculos Pigmentados

Infección del tracto biliar

(E. Coli, Ascaris)

Hemólisis intravascular

Aumenta liberación de B glucoronidasa

Aumenta Bilirrubina Conjugada

Sales calcicas

insolubles de B.

no Conjugada

Sales cálcicas

inorgánicas


FISIOPATOLOGÍAMorfología de los Cálculos Pigmentados

En vesícula con bilisestéril

Sales con calcio debilirrubina

Carbonato, fosfatode calcio

Glucoproteína mucina



Múltiples, espiculadosy moldeados

Pueden deshacerceal tacto

50 – 75% radiopacos(carbonato de calcioy fosfatos)

Grandes (1,5 cm)



En conductos intra oextra pancreáticosinfectados

Sales puras de bilirrubinano conjugada

Glucoproteína, mucina,colesterol, sales depalmitato y estearatode calcio



Laminados y blandos

Consistencia jabonosaU oleajinosa

Radiotransparentes(jabones de calcio)


VIOLETA ZAPATA CANDIA

CLÍNICA


CLÍNICASíntomas

Asintomática Sintomática

Síndrome de ColestasisCólico hepatobiliar


CLÍNICASíndrome de Colestasis

Ictericia Obstructiva


CLÍNICASíndrome de Colestasis

Coluria Acolia Prurito


CLÍNICASígnos

Hepatomegaliadolorosa

Signo deCourvoisier


CLÍNICALaboratorio

Hiperbilirrubinemiaconjugada o directa

Fosfatasas alcalinaselevadas

Gamma GT alta

Hipercolesterolemia

Tasa de Protrombinabaja


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL


No tumorales

A) intraluminales:

estenosis benigna vía biliar

quiste hidatídico abierto a vía biliar

ascaridiasis

B) compresiones extrínsecas :

pancreatitis crónica

pseudoquistes de páncreas

divertículo duodenal




Estenosis Extracción de Ascaris

del Colédoco con

canastilla de Dormiahttp://booksmedicos.blogspot.com



Tumorales

Ca cabeza de páncreas

Ampulomas

Ca de Vía Biliar

Ca de Vesícula Biliar


Ampulomas



Colangitis

Triada de Charcot Pentada de Reynold

Formas leves Formas graves

Dolor HCD

Fiebrepseudopalúdica

Ictericiacolestásica

Dolor HCD

Ictericiacolestásica

Fiebre, shockséptico, coma


MAIRA VILLARROEL


COMPLICACIONES DE LACOLEDOCOLITIASIS

Colangitis

Inflamación de conductos biliares

Dolor

Ictericia

Fiebre, escalosfrios



Colangitis

Obstrucción al menos parcial delflujo de bilis

Aguda no supurativa

La más habitual

Responde a antibióticos



Colangitis

Aguda supurativa

Presencia de pusen el colédoco

Toxicosis grave(estupor, bacteremia,shock séptico)

Respuesta escasaa antibióticos




Obstrucción gradualdel colédoco

Se acompaña deprurito

Más característicoen Ca de páncreas

pseudoquiste pancreático




Flujo de bilis interrumpido

Regurgitación de bilirrubinahacia la sangre

Produce ictericia asociadaa bilirrubinuria y acolia



Pancreatitis

Por el paso decálculos a travésdel conductobiliopancreático

Complica en un15% los cuadrosde colecistitisaguda y 30% losde coledocolitiasis



Pancreatitis

Sospechamos en pacientes con:

Dolor de espalda o a la izquierda

de la línea abdominal media

Vómito prolongado con íleo

paralítico

Derrame pleural



Pancreatitis

Tratamiento:

resolución de la litiasis biliar



Cirrosis Biliar Secundaria

Complica lacoledocolitiasis

Más frecuente enobstrucción porestenosis o neoplasia

Una vez establecida,sigue avanzandoaunque se elimine lacausa



Cirrosis Biliar Secundaria

La cirrosis hepáticagrave origina hipertensiónportal o insuficienciahepática o muerte

Puede complicarse condéficit importante devitaminas A,D,E y K


NORA VILLCA

DIAGNÓSTICO


DIAGNÓSTICO

Clínica Analítica


DIAGNÓSTICO

Imagenología


DIAGNÓSTICODatos Analíticos

Se refleja por elevación de lasenzimas de colestasis

GGT

FA

Bilirrubina

Obstrucción al flujo biliar:


DIAGNÓSTICOImagenología

Ecografía

Permite valorar laVesícula biliar, pared,contenido, vías biliares

Permite observarpiedras en el colédoco,dilatación del conductobiliar



TAC

Más sensible que la ecografía, permite observar el 90% de las dilataciones de las vías biliares



Colangioresonancia

Permite estudiar

órganos y sistemas

con fluidos en

movimiento

No requiere

administrar

ningún tipo de

contraste

oral o IV



E.R.C.P.

Permite visualizar

La vía biliar inyectando

contraste

Tiene la ventaja de

permitir el

tratamiento además

del diagnóstico


AUGUSTO VILLEGAS

TRATAMIENTO


TRATAMIENTO

Endoscópico


TRATAMIENTO

Cirugía Abiertahttp://booksmedicos.blogspot.com

TRATAMIENTO

Laparoscópico


TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO

Indicaciones

Paciente con sospecha decoledocolitiasis

No se dispone de equipo de LE

Descubre coledocolitiasisdurante CT

Paciente con cálculos retenidos encolédoco tras colecistectomía



Ventajas

Tasa de mortalidad 0,2 – 0,5%

Eliminación completa de cálculos71 – 75% (1º P), 84 – 93% (múltiple)

Complicaciones

5 – 8%

Colangitis, Pancreatitis, Perforación,Hemorragia



E.R.C.P



Esfinterotomía


ALVARO YUJRA SANSUSTY

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO



Coledocotomía por Laparotomía



Indicaciones


Antecedentes de Ictericia

Cálculo en VBP a la EGF

Cálculos pequeños yConducto Cístico dilatado

Vesícula sin cálculos ysíntomas de cólico biliar

Presencia de cálculos enexploración digital intraoperatoria



Técnica



TRATAMIENTO QUIRÚRGICOColedocotomía por Laparotomía

Técnica


TRATAMIENTO QUIRÚRGICOColedocotomía Laparoscópica

Técnica



Complicaciones

Transoperatoriohttp://booksmedicos.blogspot.com


Complicaciones

Transoperatorio



Complicaciones

Postoperatorio


por su atenc ión


coledocolitiasis [rocabado]

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