síndrome ictérico y coledocolitiasis
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Síndrome ictérico y coledocolitiasis en cirugía general plan único Lic. en Médico Cirujano Facultad de Medicina UNAM. Internado médico de pregradoTRANSCRIPT
Síndrome ictérico y coledocolitiasis.HGZ.# 47 IMSS “Vicente Guerrero” Servicio de Cirugía GeneralFacultad de Medicina UNAM Equipo 2Dr. Adolfo Sánchez Tapia, Dr. Roberto Domínguez M, Dr. Héctor PimentelAlumno: MIP Aguilar Pérez Carlos Daniel
Síndrome ictérico.
Se manifiesta por la coloración amarillenta de la piel, escleras y membranas mucosas, muchas veces asociado a coluria y acolia.
La hiperbilirrubinemia puede deberse a anormalidades en la formación, transporte, metabolismo y excreción de la bilirrubina.
El rango normal de la bilirrubina en el suero es de 0,5 a 1,2 mg/dL con predominio de bilirrubina no conjugada o indirecta.
La ictericia puede ser clínicamente detectable cuando la bilirrubina total es mayor a 3 mg/dL.
Metabolismo de la Bilirrubina
85% proviene de la degradación del grupo hem de la hemoglobina, 15% de la destrucción prematura de eritrocitos en médula ósea y hemoproteínas (mioglobina y citocromos).
1. Captación en el hígado por ligandinas
2. Conjugación con ác. Glucurónico por glucuroniltransferasa
3. Excreción por bilis a intestino delgado
4. Hidrólisis a no conjugada por ß-glucuronidasa bacteriana
5. Transformación a urobilinógeno por bacterias
6. 80% se elimina por heces, 20% se reabsorbe a porta
Metabolismo de la bilirrubina
Tipos de ictericia
La ictericia prehepática se debe a la liberación de bilirrubina no conjugada por destrucción de eritrocitos (anemia hemolítica) o por el aumento de bilirrubina libre a causa de bajos niveles de albúmina, su principal transportador (hipoalbuminemia). Algunos ejemplos son la enfermedad de Gilbert, la hemólisis debido a esplenomegalia y la eritropoyesis inefectiva.
La ictericia hepática se debe a problemas con el árbol biliar dentro del hígado que puede ser por destrucción de los hepatocitos, así como alteraciones del flujo por estos conductos. Algunos ejemplos son la cirrosis hepática, la hepatitis viral aguda y la hepatitis crónica.
La ictericia posthepática se debe a la obstrucción del colédoco (colestasis), ya sea por un cálculo a nivel de la vesícula biliar o incluso por la compresión originada por un cáncer de cabeza de páncreas. Algunos ejemplos son la coledocolitiasis y el cáncer de cabeza de páncreas.
La ictericia hepática se debe a problemas con el árbol biliar dentro del hígado que puede ser por destrucción de los hepatocitos, así como alteraciones del flujo por estos conductos.
Algunos ejemplos son la cirrosis hepática, la hepatitis viral aguda y la hepatitis crónica.
La ictericia posthepática se debe a la obstrucción del colédoco (colestasis), ya sea por un cálculo a nivel de la vesícula biliar o incluso por la compresión originada por un cáncer de cabeza de páncreas. Algunos ejemplos son la coledocolitiasis y el cáncer de cabeza de páncreas.
Tipos de ictericia
Pruebas complementarias Ictericia prehepática, si se realiza un perfil
hepático, no se ven alteradas las enzimas indicadoras de daño hepático. Por lo tanto los niveles de transaminasas ALT (citoplasmático) y AST (mitocondrial) estarán normales al igual que los niveles de fosfatasa alcalina.
En pacientes que cursan con ictericia prehepática, la bilirrubina no es conjugada, se muestra en su forma indirecta o no soluble, lo que hace que no pueda ser excretada por el riñón, no habiendo coluria.
Tipos de ictericia
Ictericia hepática
Los niveles de ALT y AST estarán elevados pero no así la fosfatasa alcalina, esta última solo podría verse elevada si producto de una inflamación de hepatocitos ocurre una obstrucción de la vía biliar, provocando una colestasis (la fosfatasa alcalina no es exclusiva para indicar que hay colestasis, también se ve alterada en otros procesos patológicos no relacionados a la ictericia, por ejemplo, óseos.)
La orina en estos pacientes se torna de un color oscuro, similar al del café o al de las bebidas cola (coluria) y en estos casos, al igual que en la orina roja producto de la hemoglobina, el riñón también estará en riesgo de fallar. También es posible que las heces del paciente se decoloren (acolia).
Tipos de ictericia
Tipos de ictericia
Concepto
« La Coledocolitiasis es la presencia de cálculos en la vía biliar principal »
Cuando los cálculos se
forman en la vía biliar es
coledocolitiasis primaria. Complicación de colelitiasis
por migración de cálculos
desde la Vesícula Biliar al
Colédoco se denomina:
Coledocolitiasis
Secundaria.
Asintomática Sintomática Síndrome de Colestasis Cólico hepatobiliar
CLÍNICA
Ictericia Obstructiva
Estudios de gabinete y laboratorio
En individuos con cálculos en el colédoco es común observar aumentos de la bilirrubina, fosfatasa alcalina y transaminasas séricas.
Sin embargo, casi una tercera parte de estos pacientes son normales las pruebas hepáticas.
Por lo general, el primer estudio, la ultrasonografía, es útil para comprobar cálculos en la vesícula biliar (si aún se encuentran) y determinar el tamaño del colédoco.
Debido a que los cálculos en los conductos biliares tienden a desplazarse hacia la parte distal del colédoco, el gas intestinal impide su delineación en la ultrasonografía.
En un individuo con cálculos biliares, ictericia y dolor biliar, un colédoco dilatado (> 8 mm de diámetro) en el ultrasonido sugiere con firmeza cálculos en el colédoco.
La colangiografía de resonancia magnética (CRM) suministra detalles anatómicos excelentes y una sensibilidad y especificidad de 95 y 89%, respectivamente, en la detección de coledocolitiasis.
La colangiografía endoscópica es el estándar ideal para el diagnóstico de cálculos en el colédoco.
Tiene la ventaja clara de proporcionar una opción terapéutica al momento del diagnóstico.
Estudios de gabinete y laboratorio
Tratamiento
En pacientes con cálculos biliares sintomáticos y sospecha de cálculos en el colédoco, una colangiografía endoscópica preoperatoria o un colangiograma intraoperatorio revelan cálculos en el conducto biliar.
Cuando un colangiograma endoscópico delinea cálculos, es apropiada una esfinterotomía con eliminación ductal de ellos, seguida de una colecistectomía laparoscópica.
Un colangiograma intraoperatorio durante la colecistectomía demuestra asimismo la presencia o ausencia de cálculos en el conducto biliar.
La exploración laparoscópica del colédoco a través del conducto cístico o con una coledocotomía formal permite retirar los cálculos en la misma intervención.
Colangitis
La colangitis aguda es una infección bacteriana ascendente vinculada con una obstrucción parcial o total de los conductos biliares.
La bilis hepática es estéril y la que se encuentra en los conductos biliares se conserva también estéril por el flujo continuo de la bilis y la presencia de sustancias antibacterianas en la bilis, como las inmunoglobulinas.
El impedimento mecánico para el flujo biliar facilita la contaminación bacteriana
Presentación clínica
La colangitis puede asumir formas variables, desde una afección discreta e intermitente, que remite de manera espontánea, hasta una septicemia fulminante que puede poner en peligro la vida.
De manera característica, el individuo con colangitis por un cálculo biliar es de edad avanzada y sexo femenino.
La presentación habitual incluye: Fiebre. Dolor en el epigastrio o el cuadrante superior derecho. Ictericia. Estos síntomas comunes, que se conocen bien como la
tríada de Charcot, se identifican en casi dos tercios de los pacientes.
La afección puede progresar con rapidez con septicemia y desorientación, que se conoce como pentalogía de Reynolds:
Fiebre. Ictericia. Dolor en el cuadrante superior derecho. Choque séptico. Cambio del estado mental. Empero, el cuadro puede ser atípico, con escasa
fiebre, ictericia o dolor, si acaso se presentan. Esto se observa con más frecuencia en individuos de
edad avanzada que tal vez no evidencian síntomas notables hasta que se colapsan con septicemia.
Presentación clínica
Diagnóstico y tratamiento
Son comunes: Leucocitosis. Hiperbilirrubinemia. Aumento de la fosfatasa alcalina y las
transaminasas. Cuando se presentan sugiere el diagnóstico
clínico de colangitis. La prueba diagnóstica definitiva es la
colangiografía retrógada endoscópica (CRE).
Cuando no se dispone de CRE, está indicada una colangiografía transhepática percutánea (CTP).
Tratamiento
El tratamiento inicial de la colangitis incluye:
Antibióticos intravenosos. Reanimación con líquidos. Estos pacientes tal vez ameriten
vigilancia en la UCI y apoyo vasopresor.
Los pacientes con coledocolitiasis o afecciones malignas periampollares se abordan mejor por vía endoscópica:
Esfinterotomía y extracción del cálculo. Colocación de una prótesis biliar endoscópica.
En quienes la obstrucción es más proximal o perihiliar, o cuando la causa es una estrechez en una anastomosis bilioentérica o fracasa la vía endoscópica, se utiliza drenaje transhepático percutáneo.
La colangitis aguda se acompaña de una tasa total de mortalidad de 5%.
Tratamiento
Pancreatitis biliar
Los cálculos biliares en el colédoco se vinculan con pancreatitis aguda.
La obstrucción del conducto pancreático por un cálculo impactado o la obstrucción temporal por un cálculo que pasa a través de la ampolla pueden ocasionar pancreatitis.
Aún no se aclara el mecanismo exacto por el cual la obstrucción del conducto pancreático causa pancreatitis.
En individuos con esta última es esencial un ultrasonograma del árbol biliar.
Tratamiento
Cuando existen cálculos biliares y la pancreatitis es grave, un CRE con esfinterotomía y extracción del cálculo puede suprimir el episodio de pancreatitis.
Una vez que remite esta última, debe extirparse la vesícula biliar durante la misma hospitalización.
Cuando existen cálculos y la pancreatitis es leve y se cura de manera espontánea, tal vez se eliminó el cálculo.
En estos individuos están indicados una colecistectomía y un colangiograma intraoperatorio o una CRE preoperatoria.
Gracias por su atención