coledocolitiasis 2015
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COLEDOCOLITIASIS
El termino COLEDOCOLITIASIS se refiere a la presencia de cálculos en el colédoco.
Se originan en la vesícula biliar o espontáneamente en el colédoco.
Litiasis , es la formación o presencia de cálculos en alguna vía excretora .
El material que compone estos cálculos puede tener una preeminencia de calcio y fosfatos , algunos son de grasa.
ColédocoLa bilis es secretada por las células hepáticas hacia el conducto colédoco, el cual desemboca en el duodeno.
De la vesícula biliar por el conducto Cístico se deriva al duodeno
La incidencia aumenta con la edad.25% de los pacientes geriátricos pueden tener cálculos en el colédoco cuando se realiza la colecistectomía.
La mayoría de los cálculos son de colesterol. Con los años, puede llegar a un diámetro de 2 cm. o más.
La forma clásica de presentación de la coledocolitiasis es la coexistencia de dolor, ictericia y fiebre. Sin embargo, esta tríada sólo se observa en un tercio de los pacientes; en la mayoría, la enfermedad se manifiesta por sólo uno o dos de estos síntomas.
Habitualmente, el cólico biliar de la coledocolitiasis es complicado, de gran intensidad, y se asocia a estado nauseoso y vómitos rebeldes.
Puede prolongarse durante varias horas y, si se alivia con antiespasmódicos, tiende a reaparecer precozmente.
La ictericia puede ser fugaz o subclínica, manifestándose sólo por una coluria transitoria. En otros casos, el enclavamiento de un cálculo en la ampolla de Vater da origen a una ictericia prolongada, que en los enfermos ancianos puede complicarse con una enfermedad tubular aguda.
La fiebre aparece en brotes aislados, precedidos por escalofríos; durante varios meses, estos episodios puede constituir la única manifestación de la enfermedad.
En los pacientes seniles, la coledocolitiasis suele ser causa de anorexia y de pérdida de peso, simulando una enfermedad neoplásica
En caso de obstrucción en el colédoco hay bilirrubina y elevación de la bilirrubina en suero.
Complicaciones
•COLANGITIS, inflamación del conducto.
•Colangitis aguda, cólico biliar, ictericia, fiebre séptica con escalofríos (triada de Charcot). Por lo general hay leucocitosis.
Complicaciones
•Colangitis aguda no supurativa (habitual y hay respuesta satisfactoria al tx con antibióticos).•Colangitis aguda supurativa, con presencia de pus en el colédoco. Origina toxicosis grave: estupor, bacteriemia y shock séptico. Representa emergencia endoscópica o quirúrgica.
Complicaciones
PANCREATITIS, por el paso de cálculos obstruyen el flujo en el conducto pancreático. La inflamación complica en un 15% los casos de colecistitis aguda y > 30% de los de coledocolitiasis .
Complicaciones
ICTERICIA OBSTRUCTIVA, obstrucción gradual del colédoco produciendo prurito o ictericia.
El flujo de la bilis hepática se ve interrumpido y la regurgitacion de la bilirrubina conjugada a la sangre produce ictericia asociada con orina oscura y heces poco pigmentadas .
Diagnostico y tratamiento Se diagnostica por medio de la colangiografía.Preoperatoria, con ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography).
COLEDOCOLITIASIS en CPRE
LITIASIS ECOGRAFÍA
Positivo Negativo TOTAL
Positivo 65 4 69
Negativo 11 27 38
TOTAL 76 31 107
DETECCIÓN DE COLEDOCOLITIASIS CON ECOGRAFÍA
S 86%
E 87%
VPP 94%
VPN 71%
PD 86%
La posición del paciente decúbito lateral izquierdo con el abordaje lateral fueron los que mejor detectaron coledocolitiasis (47%). Se visualizó el colédoco en su totalidad en el 87% de pacientes. La sensibilidad de la ecografía descendió del 87 al 67 % cuando no fue posible visualizar el colédoco distal La ecografía detectó correctamente todas las estenosis malignas, obteniendo una sensibilidad y precisión diagnóstica de 100%.
CALIBRE
COLEDOCOVP VN FP FN S E VPP VPN PD
< 6 mm 4 9 1 5 44 90 80 64 68
6-10 mm 28 10 0 6 82 100 100 63 86
> 10 mm 33 8 3 0 100 73 92 100 93
VP: verdaderos positivos; VN: verdaderos negativos; FP: falsos positivos; FN: falsos negativos; S: sensibilidad; E: especificidad VPN: valor predictivo negativo; PD: precisión diagnóstica.
TABLA 1. RELACIÓN ENTRE LA DETECCIÓN ECOGRÁFICA DE COLEDOCOLITIASIS Y EL CALIBRE DE LA VÍA BILIAR.
Colédoco <6 mm: vía biliar no dilatada; colédoco 6-10 mm: discretamente dilatada; colédoco >10 mm muy dilatada).
Corte ecográfico transversal con el paciente en decúbito lateral izquierdo y abordaje lateral, utilizando el hígado como ventana acústica. Colédoco con múltiples focos ecogénicos en su interior sin sombra acústica posterior (flecha). Con este abordaje, el colédoco y el páncreas se visualizan medialmente a la VCI. D: duodeno; VCI: vena cava inferior; P: páncreas.
PVCI
Ao
VB
Corte ecográfico transversal con el paciente en decúbito lateral izquierdo y abordaje lateral, con la vesícula biliar (VB) como ventana acústica. Pequeña coledocolitiasis (flecha). El colédoco y el páncreas (P) se visualizan con este abordaje medialmente a la cava (VCI). Ao: Aorta.
FIGURA 3. VERDADERO POSITIVO
Corte ecográfico sagital del colédoco proximal, discretamente dilatado y con edema de pared (A). Corte transversal del colédoco distal (B) que muestra una coledocolitiasis (flecha). Defecto de repleción en la CPRE (flecha) (C).
A
B
C
FIGURA 4. VERDADERO POSITIVO
Corte transversal del colédoco distal con ecografía convencional (A) y ecografía en modo armónico (B). Con el modo armónico aumenta el contraste de la imagen y se visualiza mejor la coledocolitiasis con su sombra acústica (flecha).
A
B
PPD D
CC
Ecografía convencional (A) y en modo armónico (B). Mejora la detección de coledocolitiasis (flecha) con la ecografía en modo armónico. D: duodeno; P: páncreas; C: colédoco.
FIGURA 5. VERDADERO POSITIVO
A B
P PD
D
CC
Coledocolitiasis distal en el corte trasversal ecográfico del colédoco (flecha) (A). D: duodeno. Defecto de repleción en la CPRE (flecha) (B). El plano transversal detecta mejor las litiasis porque es perpendicular al eje del colédoco.
A
D
B
Ecografía en modo armónico (A y B) que muestra una litiasis en el interior de un divertículo duodenal donde desembocaba el colédoco (flechas)
A
B
Corte transversal ecográfico del colédoco distal situado junto a conducto cístico intrapancreático (A) sin litiasis (flecha). No se observaron defectos de repleción en la CPRE (B), ni se extrajo barro biliar tras realizar esfinterotomía. VCI: Vena cava inferior; Ao: Aorta; D: duodeno; P: páncreas; ams, vms: arteria y vena mesentérica superior.
AB
PVCI
Aovms
D
A
ams
Porción distal del colédoco con pared engrosada (flecha) situado entre el duodeno (D) y la vena cava inferior (C) de calibre normal sin litiasis, visualizado con abordaje lateral usando el hígado como ventana acústica (A). No se observaron defectos de repleción en la CPRE (B), pero se extrajo barro biliar tras realizar esfinterotomía.
AB
Corte ecográfico sagital del colédoco distal (A). Colédoco discretamente dilatado sin contenido en su interior. La colangiografía fue normal (B) pero se encontró barro biliar tras realizar esfinterotomía.
A
B
Corte ecográfico transversal con abordaje lateral que muestra el colédoco a través de la vesícula biliar con imagen ecogénica en su interior sin sombra acústica (flecha). No se observó litiasis tras realizar esfinterotomía. ICV: vena cava inferior; Ao: Aorta.
VCI Ao
AVCI Ao
B
Corte ecográfico transversal del colédoco en su porción distal con abordaje lateral que muestra el colédoco dilatado con pequeña imagen ecogénica en su interior sin sombra acústica (A) y engrosamiento de paredes del colédoco distal (flechas) (B). No se observó litiasis tras realizar esfinterotomía. Se realizó biopsia que fue negativa para células malignas. VCI: vena cava inferior; Ao: Aorta.
Corte ecográfico transversal del colédoco en su porción distal que muestra el colédoco dilatado con imagen ecogénica en su interior sin sombra acústica (flechas). No se visualizaron litiasis tras realizar esfinterotomía.
A B
dd
Corte ecográfico transversal del colédoco en su porción distal con abordaje lateral y con el paciente en decúbito lateral izquierdo. Se observa pequeña imagen ecogénica sin sombra acústica en el interior del colédoco dilatado (A) y edema de papila (B). d: duodeno. La CPRE realizada 4 días después fue negativa. En este intervalo de tiempo es posible la migración espontánea de la litiasis a duodeno
Corte ecográfico sagital del colédoco donde se observa dilatación marcada del colédoco y una litiasis en su porción distal (flecha) que se confirmó con CPRE y esfinterotomía (A). En un control ecográfico realizado 7 días después (B), el colédoco ha recuperado su calibre normal y presenta edema de pared (flecha).
A B
Corte ecográfico transversal del colédoco (A). Nódulo en surco pancreatoduodenal (flecha) y discreta dilatación del colédoco. El resultado de la biopsia fue adenocarcinoma de páncreas. Correlación con la TC (B), donde se confirma el nódulo entre el colédoco y el duodeno (flecha). D: duodeno; VB: vesícula biliar; C: colédoco.
B
A
D
C
VB
Corte ecográfico del colédoco distal (A) y (B). Masa en cabeza pancreática que produce marcada dilatación del colédoco (C) y del conducto de Wirsung (W). El resultado de la biopsia fue adenocarcinoma de páncreas.
A
C
W
B
W
C
Cortes ecográficos transversal y sagital (A) y (B) del colédoco distal que muestran dilatación del colédoco con engrosamiento de su porción distal (flechas). Resultado de la biopsia: colangiocarcinoma.
A B
COLEDOCOLITIASIS NO COLEDOCOLITIASIS
SI NOTRATAMIENTO
(CPRE, CTPH, CIRUGÍA)
ECOGRAFÍA
CPRM
STOP
SOSPECHA COLEDOCOLITIASIS
TABLA 2. ALGORITMO DIAGNÓSTICO EN LA COLEDOCOLITIASIS
El objetivo de este algoritmo es evitar procedimientos innecesarios y seleccionar a los pacientes para una CPRE terapéutica.