coledocolitiasis y colangitis neal sampson
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Coledocolitiasis y Colangitis
Neal Sampson M.I del C.H.M.Dr.A.A.M
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Colelitiasis Presencia de Calculo biliar en la Vesícula
biliar, usualmente asintomático.
➢ Categoría 1: Presente en estudios de imagen, asintomáticos. (incidentales)
➢ Categoría 2: Presentes en estudios de imagen y síntomas de cólico biliar .( no complicada)
➢ Categoría 3: Sintomatología Atípica.
➢ Categoría 4: Síntomas Típicos, pero sin evidencia al ultrasonido
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Patogénesis
• Cálculos de Colesterol ( 80%) - Formación de cristales de monohidrato de
colesterol. • Cálculos de Bilirubinato de Calcio (Cálculos
Negro 20% ) - Bilirrubina No conjugada por Hemolisis +
Calcio. • Cálculos de Bilirubinato de Calcio ( Cálculos
Chocolates) - Bilirrubina No conjugada por Bacterias + Calcio.
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Síntomas
➢Cólico Biliar ➢Síntomas Atípicos • Eructos • Dolor torácico • Dolor abdominal no especifico • Llenura • Regurgitación de líquidos • epigastralgia
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Coledocolitiasis
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Concepto
Corresponde a la presencia de cálculos biliares en el conducto hepático común.
-Cálculos Biliares Primarios. -Cálculos Biliares Secundarios.
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Epidemiologia
➢Mas de 20 millones de americanos ( 6.3m Hom y 14.2m de Muj entre 20-74 a sufren de cálculos biliares (16% de la población)
➢ Se estima que de este 16%, un 5-20 % presentaba Coledocolitiasis.
➢La mayoría de los casos son Coledocolitiasis secundaria.
➢Primaria es mas común en pacientes que sufren de fibrosis quística.
➢Adultos mayores tienen mayor riesgo de sufrir Coledocolitiasis primaria por mayor dilatación de ductos biliares.
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Factores de Riesgo• 4F (Forty - Fat- Female – Fertile) • Edad (Entre 40-69 años) 4x mayor. • Embarazo (1.3% en nulíparas a 12.2% multíparas) • A.O y TRH • Obesidad ( En obesidad Mórbida usg no siempre
confiable). • DM. • Perdida de peso rápida. • Cirrosis hepática (CHILD Pugg B y C) • TPN • Ceftriaxona • hemolisis
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Factores Protectores
• Estatinas • Acido Ascórbico • Café • Vegetales
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Clínica
La mayoría de los pacientes cursan asintomáticos.
➢Sintomas. • Dolor en H.D y a la palpación del mismo. • Nauseas • Vómitos • Dolor mas prolongado que en cólico biliar( >6h) • Dolor cesa cuando el calculo es removido. • Signo de Courvoisier (ha sido reportado en
coledocolitiasis)
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Laboratorios
• ALT y AST elevados tempranamente.
• Patrón Colestasico: Bilirrubina , fosfatasa alcalina y GGT ( v.p.p bajo pero v.p.n alto)
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Complicaciones
➢Colangitis -Triada de Charcot -Penta de Reynolds
➢Pancreatitis aguda - “ GA LAW” - “C HOBBS”
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Valoración de Riesgo➢ Predictores de Muy Alto Valor -Calculo en CBC en Ultrasonido Abdominal -Colangitis aguda -Bilirrubina >4
➢ Predictores de Alto Valor -CBC dilatado> 6mm - Bilirrubina de 1.8-4
➢ Predictores de Moderado Valor - Mayor de 55 años - Enzimas hepaticas elevadas que no sean bilirrubina - Pancreatitis Biliar
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Coledocolitiasis es una de las complicaciones de la colelitiasis, así que el paso inicial para confirmar el diagnostico es confirmar diagnostico de colelitiasis.
• Dolor en H.D • Nausea • Vómitos
Imágenes ecogenicas en U.S de vesícula biliar.
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Hallazgos ImagenologicosUltrasonido • 1ro en ser utilizado. • Sensibilidad 13-55% • Debe ser realizado longitudinal y transverso al ducto. Evidencia de litos: ➢ imágenes ecogenicas. ➢Sombra acústica posterior ( mas visible en las intra-
vesiculares) ➢Vía Biliar Dilatada: • De 6mm + 1mm por década arriba de 60 años de
edad. • > 10mm post colecistectomía • Árbol biliar intrahepatico dilatado.
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Ultrasonido Endoscópico
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Hallazgos ImagenologicosTomografía Computada Sensibilidad 65-88 %
➢Signo de tiro al blanco: Hiperdensidad central redondeada, el calculo. Hipodensidad que rodea imagen hiperdensa ➢Signo del aro: Calculo rodeado de aro hiperdenso. ➢Signo Creciente: Bilis rodea calculo intraluminal . Un 20% de cálculos son hiperdensos.
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Hallazgos ImagenologicosColangio CT • Sensibilidad de 93% Especificidad de 100% • Tomografía con administración previa de
medios de contraste de excreción biliar .
Complicación: Colestasis obstructiva disminuye excreción, por consiguiente es solo viable en pacientes con exámenes de función hepática normales.
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Hallazgos Imagenologicos
Colangio Resonancia Magnetica Reemplaza al ERCP como Gold Standard. No radiación • Sin Medio de Contraste. • Si ya se ha realizado diagnostico por U.S o
C.T no hay necesidad de realizar MRCP. Se realiza ERCP
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Colangiopancreatografia Retrograda Endoscópica
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Colangitis
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Colangitis Termino acuñado por Charcot, conocido
como una enfermedad que significaba muerte.
Síndrome Clínico caracterizado por : • Fiebre • Ictericia • Dolor abdominal
Causa Estasis e infección de la vía biliar.
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CAUSAS
Iatrogénicas Cuerpos extraños. Instrumentación de Vías Biliares.
No Iatrogénicas Coledocolitiasis Pancreatitis Síndrome de Mirizzi Neoplasias Pancreáticas Neoplasias Biliares
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Patogénesis Causada por una infección bacteriana en
pacientes con obstrucción de la vía biliar y estasis de vía biliar.
• Ascenso bacteriano desde el duodeno. • Traslocacion de Sistema Porta raro.
Calculo biliar 28-70% Estenosis Benigna 5-28% Neoplasia 10-58 % Stent no Funcionante 18%
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PatogénesisSe vencen mecanismos barrera: ➢Esfínter de Oddi. ➢Flujo constante de Bilis. ➢Actividad Bacteriostática de sales Biliares. ➢IgA secretado en moco biliar. ➢Esfincterectomia endoscópica. ➢Presencia de stent o calculo ( nido
bacteriano)
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Patógenos
• Gram Negativos -E.coli 25-50% de las ocasiones. -Klebsiella 15-20% de las ocasiones. -Enterobacter 5-10% de las ocasiones.
• Gram Positivos -Enterococo 10-20%
• Anaerobeos (Siempre asociados a otra bacteria) -Bacteroides -Clostridia
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Clínica
Triada de Charcot en un 50-75% - Fiebre en 90% - Ictericia en 60% - Dolor en H.D en 70%
Penta de Reynold ➢Triada de Charcot +
- Alteracion de estado mental - Hipotension
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Laboratorios
➢Elevación de WBC con predominio de Neutrofilos.
➢Patrón Colestasico de elevación de Fosfatasa alcalina, GGT y Bilirrubina conjugada.
➢Ciertos casos AST y ALT elevada= patron de necrosis de hepatocitos ( microabscesos )
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Criterios Diagnósticos
Guías de Tokyo 2013 Sospechado: ➢Fiebre o escalofríos. ➢Elevación de WBC, Proteína C-reactiva u otras
enzimas inflamatorias. +
Ictericia o Alteración de enzimas hepáticas
Definitivo: Dilatación imagenologica de vías biliares. Evidencia de etiología de dilatación en imágenes.
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Tratamiento
• Tomar Hemocultivos. • Antibiótico terapia empírica: Metronidazol
+ Fluoroquinolona o Ampicilina Sulbactam. • Hidratación Agresiva. • Triada de Charcot + alteración enzimas
hepáticas = ERCP
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Tratamiento
• Si Triada de Charcot ausente = Ultrasonido Transabdominal. • ERCP: Diagnostico y terapéutico. • PTC si falla ERCP • Colecistectomía cuando Paciente
estable.
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Referencias
1) www.uptodate.com 2) www.medscape.com 3) www.radiopedia.com 4) Pocket Surgery. Harvard Medical School 5) Surgery Recall. Lorne Blackbourne