malaria en urgencias

1. MANEJO DE LAMALARIA EN URGENCIAS Nur Ahmad Hassan MIR MFyC

Enfermedad tropical ms frecuente

OMS: Unos 106 pases son endmicos de malaria.

Se estima que enferman 300- 500 millones de personas.

1.5 a 3 millones fallecen ( P. falciparum )

Plasmodium falciparum

Plasmodium vivax

Plasmodium ovale

Plasmodium malariae

Plasmodium knowlesi (primates)

Escalofros, fro intenso

Temblor incontrolable (hasta 30 minutos)

Aumento de temperatura (6-8 horas): cefalea intensa, mialgias, artralgias, nuseas, vmitos y MEG

Sudoracin profusa

Temperatura normal

Desaparicin de los sntomas

Datos clnicos + deteccin del parsito en sangre

Microscopio: mtodo ms sensible (gota gruesa con recuento parasitario)

Tcnicas inmunocromatogrficas: las ms rpidas (dipstcks: tiras reactivas)

Analtica: nos da los criterios de gravedad

Premisa: Todo cuadro febril en paciente viajero a zonas tropicales es malaria hasta que no se demuestre lo contrario.

La malaria puede presentar sintomatologa respiratoria, digestiva, neurolgica que puede confundir al clnico

Epidemiolgicos:

Exposicin en los ltimos 30 das

Tiempo y lugar de exposicin, personas infectadas

Antecedentes de transfusin sangunea

Clnicos:

Historia de episodio malrico anterior

Fiebre actual o reciente

Paroxismos de escalofros intensos, fiebre y sudoracin profusa

Anemia

Esplenomegalia

Evidencias de manifestaciones severas y complicaciones de malaria

El examen microscpico: Tincin Giemsa

Extensin Finade sangre perifrica:

Identificar especies (eritrocito intacto)

Gota gruesa :

Usado en parasitemias bajas

Se pueden analizar mayores cantidades de sangre

Ambas:Calcular parasitemia.

Individualizar el tratamiento con el paciente

Mayora de casos y especialmente de frica pensar enPlasmodium falciparum

Resistencia mundial a Cloroquina

Casos graves no hay duda: Quinina IV

Siempre usar dos frmacos en asociacin

NO COMPLICADA: Parasitemia menor o igual a 50.000 parsitos asexuales

MIXTA: Por asociaciones de los plasmodium entre s. La ms frecuente: Faciparum+Vivax

GRAVE O COMPLICADA

EN EMBARAZADAS

RESISTENTE

INDUCIDA: transfusiones o infeccin por agujas contaminadas

Definicin: Alteraciones del estado de conciencia, gran debilidad y postracin, convulsiones, vmitos, diarrea e ictericia

Renal: Creatinina mayor de 3

Heptica: Ictericia y alteracin funcin heptica

Pulmonar: Aumento FR, sibilancias, roncus, edema pulmonar

Hiperparasitemia: Ms de 50.000 formas asexuadas por mm3 de gota gruesa

Hiperpirexia: T mayor de 40.5

Hipoglucemia: menor de 40 mg/dl

Hiperemesis: vmito incontrolable que impide tratamiento oral

Anemia grave: Hemoglobina menor de 7

Trombocitopenia: Menos de 100.000 plaquetas

Malaria cerebral

Predispone a toxemia gravdica con preeclampsia y eclampsia

Es grave: complicaciones ms frecuentes y severas

Mortalidad hasta 10 veces mayor

Alto riesgo de abortos, mortalidad, insuficiencia ponderal fetal, parto prematuro ...

Ms riesgo de hipoglucemia y edema pulmonar

SE HAR TEST DE EMBARAZO A TODA MUJER EN EDAD FRTIL

* Se puede usar en 2 y 3er trimestre del embarazo

** No recomendado en embarazo y lactancia

*** La primaquina se administra como gametocida el 3er da de tratamiento o con la ltima dosis de amodiaquina. Si el paciente va a estar por periodo largo en zona no endmica, no es necesaria.

Cuatro dosis de artemeter-lumefantrina parece ser menos eficaz. El rgimen de seis dosis a penas ha sido probado

* Se puede usar en 2 y 3er trimestre del embarazo

** No recomendado en embarazo y lactancia

*** Administrarla al tercer da de tratamiento

PRIMERA LNEA: CLOROQUINA+PRIMAQUINA SEGUNDA LNEA: AMODIAQUINA+SULFADOXINA/PIRIMETAMINA

CLOROQUINA

Tratamiento de primera lnea recomendado segn zona geogrfica +

primaquina durante 14 das

Evidencia de dosis de carga de quinina IV reduce tiempo de fiebre y eliminacin del parsito

No evidencia de dosis de carga con riesgo de muerte, recuperacin del coma o secuelas neurolgicas

No evidencia entre IV o IM

Primaquina no debe usarse en el embarazo

Manejo malaria complicada:

Ingreso en UVI

Equilibrio hdrico estricto. Vigilar orina (oscura)

Glucemia

Sangre: Hb, Htco, glucosa, urea, Cr, electrolitos

Evitar frmacos que aumenten riesgo hemorrgico

Descartar por puncin lumbar: meningitis u otras causas de coma

P. VIVAX: 1 lnea Cloroquina

P. FALCIPARUM no complicada: segn regin

Si resistencia a Cloroquina: Quinina+clindamicina (en el primer trimestre del embarazo)

Definicin: Habilidad del parsito para sobrevivir o multiplicarse a pesar de la administracin y absorcin de un medicamento

Falla teraputica:persistencia de parasitemia o del cuadro clnico

Al tercer da de tratamiento deben desaparecer los sntomas

Considerar:

Vmitos o diarrea

Presencia de gametocitos o P. falciparum

Si no se dispone de clindamicina se pueden emplear:

Doxiciclina durante 5 das

Tetraciclina cada 6 horas, durante 5 das (contraindicada en embarazadas y menores de 8 aos)

Frente a un cuadro febril dentro de la anamnesis indagar sobre viajes recientes a zonas endemicas de enfermedades tropicales

Todo cuadro febril en paciente viajero a zonas paldicas pensar en malaria hasta que no se demuestre lo contrario

Recordar que pueden haber solapadas otras patologas: Dengue, fiebre amarillaetc.

Para el diagnstico se deben realizar pruebas diagnosticas especficas en el siguiente orden

Pruebas rpidas de deteccin de malaria

Frotis Fina de sangre perifrica

Gota Gruesa

Otras: Sirven para valorar la severidad del caso

Siempre se debe tratar con una combinacin de medicamentos individualizando el tratamiento

Las formas graves se sugiere usar siempre Quinina

Por las altas resistencias mundiales a la cloroquina, prcticamente no se usa

La primaquina es til para las formas hepticas de la enfermedady las quiescentes (erradicacin de hipnozoitos) de P vivax y ovale

Varn de 44 aos

No RAMC

No HTA, No DLP, No DM

No hbitos tsxicos

Migraas

No intervenciones quirrgicas previas

No tratamiento mdico habitual

Refiere que hace 3 das ha iniciado sensacin de alza trmica y MEG, niega molestias urinarias, diarrea, agudeza visual normal, no mareos, no cortejo vegetativo.

Exploracin fsica: Hiperemia farngea. TA 130/80, FC 89 lpm, FR 16 rpm, Saturacin basal de oxgeno 98%, T 39.8

JC: Faringitis aguda

Tratamiento: Paracetamol 1 gramo cada 8 horas

Se cita con su MAP al da siguiente para control

Se administra en urgencias una ampolla de nolotil IM

El paciente refiere cuadro de cefaela, fiebre de 40 de tres das de evolucin, se acompa de dolor abdominal y vmito alimenticio con deposicin nica diaria.

Exploracin fsica: Dolor en epigastrio e hipocondrio derecho

Solicita analtica: plaquetopenia y monocitosis

Derivacin a Hospital

Paciente de 44 aos acude a urgencias por presentar cuadro de dolor abdominal epigstrico desde hace 3 das acompaado de nuseas y vmitos e intolerancia oral a los alimentos, tanto lquidos como slidos. Refiere en este tiempo fiebre de hasta 41, con distermia y escalofros. Refiere cefalea de una semana de evolucin que no ha cedido a su tratamiento habitual (toma Ibuprofeno y Maxalt si cefalea).

Exploracin fsica: Dolor intenso a la palpacin en epigastrio con Murphy positivo.

Analtica: Hemates 4.2, Hb 12.8, Htco 38.6, CPK 277, LDH 264

Hgado y bazo homogneos de tamao y morfologa normal.

Va y vescula biliar, pncreas y ambos riones sin alteraciones significativas

Se aprecia pequea cantidad de lquido libre en cavidad plvica por lo que se decide realizar TC abdomino-plvico

Hgado homogneo, de tamao y morfologa normal; se identifican tres pequeas lesiones nodulares hipodensas de apariencia qustica en lbulo derecho la mayor de 4 mm de dimetro en segmento IVB.

Va biliar no dilatada.

Glndulas suprarrenales, pncreas, bazo y ambos riones sin hallazgos de inters. Va excretora no dilatada.

Se objetivan algunas adenopatas en la raz del mesenterio, la mayor de 17 mm de eje mximo, de carcter inespecfico.

Ampolla rectal dilatada con contenido, en relacin a fecaloma rectal.

Pequea cantidad de lquido en cavidad plvica

El paciente refiere haber estado en Nigeria hasta hace 4 das. Amplo la analtica con LDH y CPK y se habla con Hematlogo para que realice frotis de cara a la posibilidad de presentar asociado un paludismo o una anemia de clulas falciformes.

Avisa hematologa por telfono: se visualiza en el frotis plasmodium por lo que se contacta con microbilogo de guardia.

JC: Paludismo con cuadro abdominal.

1000 cc de SF IV cada 24 horas

Primperan 1 ampolla IV cada 8 horas

Perffalgan 1 gramo cada 8 horas IV

Malarone 100/250: 4 comprimidos juntos en dosis nica durante 3 das

Augmentine 1 gramo IV una dosis en urgencias

Paciente que viaj a su pas (Nigeria), hace 3 semanas, sin tomar quimioprofilaxis de paludismo. Hace 5 das, un par de das antes de su vuelta, comienza con dolor abdominal difuso, con nuseas y vmitos, y fiebre de hasta 40 C.

A su llegada a Espaa acude a Urgencias.

Paciente que ingresa por cuadro de paludismo (se confirma en frotis en Urgencias) tras estancia en Nigeria, siendo VFR, sin realizar quimioprofilaxis. Al ingreso se aprecia una parasitemia del 2%, junto con trombopenia (36000 plaquetas), sorprendentemente sin anemia, que ha ido apareciendo durante la evolucin (hemodilucin por sueros). Presenta ante todo sintomatologa digestiva, que con medicacin sintomtica ha prsentado mejora. Se realizaron pruebas de imagen en Urgencias, sin hallazgos concluyentes. Ha seguido tratamiento con Malarone durante 3 das, con desaparicin de la fiebre, progresiva normalizacin de plaquetas (al alta 99.000).

En frotis, impresiona de una coinfeccin por P. Falciparum y P. vivax, quedando pendiente confirmacin serolgica al alta, as como dficit de G6PDH.

nicamente resear durante el ingreso importante cefalea, en relacin a migraa ya conocida en el paciente, que ha precisado Triptanes para su manejo.

No bajo nivel de conciencia, ni sntomas menngeos

JC: Malaria por Plasmodium Falciparum (Probable coinfeccin por P. Vivax) en VFR.

Migraa

Tratamiento:

Ibuprofeno 600 mg cada 8 horas si cefalea

Maxalt un comprimido si persiste cefalea

Seguimiento:

Se citar en Consultas externas de Neurologa

Se le avisar para citarse en Consulta Externa de Medicina Tropical

No se observa sangrado agudo intra o extraaxial en el momento actual.

Lnea media conservada.

Surcos, cisternas y ventrculos simtricos.

Pequea imagen redondeada e hipodensa por delante de la comisura anterior izqueirda en probable relacin con espacio perivascular dilatado. Sin cambios respcto a TAC de 2008.

No se aprecian otras alteraciones parenquimatosas valorables.

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