CEFALEA EN URGENCIAS

“UN ARTE DEL

CLINICO”

Héctor Alejandro Zapata OquendoResidente I año Medicina InternaFHUM- Barranquilla Abril de 2010

1.7% al 2.5% de las consultas de urgencias corresponde a CEFALEA.

El 90% de la población sufre un episodio por lo menos durante su vida.

La prevalencia de Migraña en Colombia con o sin aura es de 14% (F) y 5% (M).

La cefalea tensional se ha calculado en 9% para cualquier género.

18% de los pacientes a los que se le solicita TAC solo tiene como síntoma CEFALEA.

Solo el 2% a 3% de los TAC que se le realizan a los pacientes con cefalea crónica reporta LOE u otra.

( Demariel p,1996 – Michell C,1993).

EPIDEMIOLOGÍA

Errar es humano…..

Iowa university (1980): 23-37% de los pacientes con HSA tuvieron un diagnóstico incorrecto inicialmente.

Connecticut(1900): 25% de los pacientes con HSA no fueron bien diagnosticados en la primera evaluación.

_ 50 % de los pacientes con diagnóstico errado empeoraron

( Todos con buenas condiciones iniciales )

QUÉ SABEMOS….

-CEFALEAS PRIMARIAS

.70-80% de las cefaleas en urgencias

-CEFALEAS SECUNDARIAS

.2/3 infecciones sistémicas

.1/3 patología intracraneana seria.

.1-2% HSA

.0.1% tumores cerebrales

CAUSAS DE CEFALEA

Distensión, tracción o dilatación de las arterias.

Tracción o desplazamiento de meninges.

Compresión, tracción o inflamación de nervios craneales o espinales (V-VII-IX-X)

Espasmo, inflamación o trauma de músculos craneales o cervicales.

Aumento de la presión endocraneana.

Alteración de proyecciones intracerebrales serotoninergicas.

MECANISMO DEL DOLOR

HSA

Meningitis y encefalitis

Disección arterial

Arteritis de la Temporal

Glaucoma agudo

Emergencias HTA

Pseudotumor cerebri

Trombosis de senos venosos.

Accidentes vasculares

Tumores cerebrales

Abscesos cerebrales

Hematomas

Intracraneales

causas crónicas

CAUSAS QUE NO DEBEN OLVIDARSE

¿QUÉ ES IMPORTANTE EN CEFALEA?

Historia de migraña o de otras cefaleas primarias.

Cefalea de aparición reciente.

Momento de aparición del dolor.

Presencia de signos de alarma: focalización-convulsiones-fiebre-déficit Motor y/o sensitivo.

Antecedentes de trauma o medicamentos.

Lo despertó en la noche.

La intensidad fue mayor que cualquier otra cefalea.

La duración es mayor de 24 horas.

No es el mismo tipo de dolor de cabeza.

Toma muchos medicamentos.

No tiene imágenes recientes.

Historia de convulsiones.

OTROS ASPECTOS DE IMPORTANCIA

Tipo de dolor: pulsátil, opresivo, lancinante, sordo.

Duración del dolor: más de 4 horas.

Pródromos: visuales o sensitivos.

Presencia de náuseas y/o vómito.

Intensidad del dolor: 1 a 10.

Fotofobia.

Fonofobia.

Fotopsias.

Comportamiento del paciente con el dolor: aislado-tranquilo-frenético.

¿QUÉ ES LO QUE SE PREGUNTA ?

¿El dolor siempre es en mismo lado ?

¿ hay congestión ocular o nasal ?

¿se repite con un patrón horario?

¿hay signos inflamatorios locales?

¿ ha mejorado con la medicación ?

¿ se empeora cuando se agacha o cuando se mueve ?

¿ lo despierta o no lo deja dormir ?

¿ reconoce usted este dolor como el mismo que le ha dado ?

INTERESANTE PREGUNTAR

OJO!!!

Mínimo 2 de los sgtes:

Unilateral Pulsátil Con Movimiento Intenso

Mínimo 1 de los sgtes:

Nauseas Vómitos Fotofobia Fonofobia

CRITERIOS DE MIGRAÑA

Ataques repetidos de cefalea que duran 4 a 72 horas, con examen físico normal, sin otra causa razonable, repetitivos y con las características anteriores.

Migraña Tipo tensión En salvas Hemicránea parox. crónica

M 3: 1 H M 3:2 H 1 M: 8 H 5 M: 1 H

Pulsátil-alternante

Opresivo occipital

Retrooculartaladrante

Retroocularinflamatorio

Aislado-nauseas vómito

Le permite seguir en actividad

Frenético (se da contra las paredes)

Adolorida a veces se aisla

mañana Todo el día En la noche A cualquier hora

CARACTERISTICAS DEL DOLOR

Migraña Tipo tensión En salvas Hemicránea parox. crónica

pródromos No pródromos No pródromos No pródromos

Náuseas y vómito

Leves náuseas no vómito

No nauseasNo vómito

No nauseasNo vomito

Fotofobia Y/O Fonofobia

No Fotofobia niFonofobia

Ptosis-miosis –cong. nasal

Ptosis-inflamación

Alterna de lado Puede volverse global

NO cambia de lado

NO cambia de lado

Dura 4 horas a 72 horas

No despierta al paciente

Tiene un patrón fijo

No tiene patrón

CARACTERISTICAS DEL DOLOR

1% de los pacientes que asisten a urgencias con cefalea.

Incidencia anual de 4 por 100 mil habitantes.

El dolor es de inicio súbito, intenso, continuo, asociado a nauseas y vómitos, alteración de la conciencia y meningismo no son infrecuentes.

40- 60% presenta síntomas previos en el ultimo mes.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Cefalea intensa, difusa, tipo peso, no mejora con analgésicos.

Síntomas acompañantes: nauseas, emesis, signos meníngeos, fiebre.

MENINGOENCEFALITIS

La cefalea aparece en 69% de los casos y es el síntoma inicial en el 45%.

Unilateral en occipucio, tipo peso, descrito como el peor dolor de la vida.

85% desarrolla alteraciones focales.

Diagnóstico confirmatorio mediante arteriografía.

DISECCIÓN ARTERIA VERTEBRAL

La HTA per se es causa infrecuente de cefalea.

Cefalea tipo peso, progresiva en intensidad, aumenta con válsalva, limita la actividad.

Se puede acompañar de déficit focal, estados confusionales y convulsiones.

EMERGENCIA HIPERTENSIVA

Denominado también Hipertensión Endocraneana Idiopática (HTI).

Es la presencia de HTI sin LOE. Se asocia con la ingesta crónica de tetraciclina,

quinolonas, Vit A, estrógenos, hormona tiroidea y litio.

PSEUDOTUMOR CEREBRI

Cefalea crónica, uni o bilateral, tipo peso o pulsátil, asociada a nauseas, vómitos, depresión, ansiedad, aumenta con el ejercicio.

60% de los tumores cerebrales se manifiestan como cefalea de novo o alteración de una preexistente.

Dolor tipo peso, progresivo en intensidad, crónico, matutino.

Mejora con analgésicos (58%).

Aumenta con cambios de posición (20%).

Depende del tamaño, localización, desplazamiento de estructuras. etc.

TUMOR

ARTERITIS TEMPORAL

Panarteritis sistémica de predominio en mujeres.

Incidencia de 9 por 100 mil personas mayores de 50 años.

Cefalea intermitente, severa, empeora en la noche.

38% presentan claudicación mandibular.

El 50 % de los casos se asocia a Artritis Reumatoide.

HEMATOMA CEREBRAL

Aparición de la cefalea posterior a trauma.

Estigmas de trauma.

Cefalea intensa, global, tipo peso, puede asociarse a nauseas y emesis. Limita el movimiento.

Puede asociarse a signos meníngeos, alteración del estado de conciencia, focalización neurológica.

Incidencia es de 1 por 100 mil habitantes y aumenta en pacientes inmunodeprimidos.

El 75% de los casos presenta cefalea de moderada a intensa, tipo peso, asociada a nauseas y vómitos generalmente.

Acompañado de fiebre (85%).

Alteración del estado mental (50%).

Signos de focalización (30%).

PL normal hasta en el 20% de los casos.

ABSCESO CEREBRAL

TAC ….

En el mejor de los casos excluye el 97.5% de la patología mortal.

Patologías en las que tiene baja sensibilidad.- Trombosis de senos venosos- Aneurismas- Isquemia precoz- Disección arterial- meningitis

RNM…

No es mejor que el TAC para HSA.

Es mejor en:

-Isquemia precoz

-Trombosis de seno venoso

-Lesiones de fosa posterior

-Disección de vasos cervicocraneales.

Es menos sensible para la detección de

aneurisma que la angiografía.

PUNCIÓN LUMBAR…

HSA 20% de las PL son traumáticas. Técnica de 3 tubos Eritrocitos crenados Xantocromía

Otros sugierenTAC negativo, PL inmediata. Si PL con sangre

positiva, angiografía según sospecha de HSA.

¿PUNCIÓN LUMBAR PRIMERO?

-Duffy y Hillman en la década del 80:

Reporte de deterioro de pacientes luego dePL (Todos los pacientes tenían coagulo enla TAC).

-Modelos matemáticos sugieren que no hay riesgo.

-No hay estudios clínicos.

… “ toda cefalea en urgencias es una HSA hasta que no se demuestre lo contrario”..

GRACIAS!!!