Cefalea en el niño Diagnóstico y tratamiento

Félix Colichón Mir 2 MF y C

18.05.2012

Cefalea

Concepto

Toda sensación dolorosa en la bóveda craneal, desde la zona frontal hasta la occipital, aunque en ocasiones, se aplica a dolores de localización cervical y facial

Cefalea Generalidades

Prevalencia - Prevalencia gral 37-51% a los 7 a y 57-82% 7-15 a H = M

Pilar básico - AP : 1ª Hipótesis Dx, EF, PC, Tto, información, orientación y tranquilizar a familiares

Causa de numerosas derivaciones a neuropediatría,

que se podrían evitar con una buena HC y EF del niño

La repercusión de la cefalea a nivel personal y familiar se deriva en ansiedad, pérdida de días de escolarización y de trabajo de los familiares

Las estructuras implicadas

en el dolor de cabeza:

• Extracraneales: arterias y venas cráneales, celdillas mastoideas y senos paranasales, órbitas, dientes y m. de cabeza y cuello.

• Intracraneales: arterias de la base del cerebro y la duramadre en la porción más basal del cerebro.

• El parénquima cerebral y la mayor parte de las meninges son insensibles

Mecanismos del dolor

.Inflamación(MENINGITIS)

.Desplazamiento(NM)

.Tracción(TENSIONAL)

.Dilatación(MIGRAÑA)

.Invasión (NM)

CLASIFICACIÓN DE LAS CEFALEAS IHS

A-CEFALEAS PRIMARIAS 

1. MIGRAÑA.

2. CEFALEA DE TENSIÓN.

3. CEFALEA EN RACIMOS (CLUSTER) (rara)

4. OTRAS CEFALEAS PRIMARIAS. 

CLASIFICACIÓN DE LAS CEFALEAS IHS

B- CEFALEAS SECUNDARIAS   5. Cefalea atribuida a traumatismo de cabeza o cuello.  6. Cefalea atribuida a trastorno vascular craneal o cervical.  7. Cefalea atribuida a trastorno intracraneal no vascular. (tumoral..)  8. Cefalea atribuida a una sustancia o a la supresión de una sustancia.  9. Cefalea atribuida a infección. ( irritación meníngea )10. Cefalea atribuida a trastornos de la homeostasis.11. Cefalea o dolor facial atribuidos a trastorno de cráneo, cuello, ojos,

oídos, nariz, senos, dientes, boca u otras estructuras craneales o faciales.

12. Cefalea atribuida a trastorno psiquiátrico. 

C- NEURALGIAS CRANEALES, DOLOR FACIAL PRIMARIO Y CENTRAL Y OTRAS CEFALEAS

cefaleas primarias

1º. Migraña (hemikranion , jaqueca)

-Recurrente 1 a 72 h y < 6-8 v/mes-Pulsátil-Nauseas y vómitos-Unilateral-Fotofobia, sonofobia-Síntomas sensoriales-Trastorno visual-Luce enfermo

-Hereditaria , influencia materna

Algunas causas de la migraña en los niños

• Muchas horas frente a la televisión, los videojuegos , ordenador • Alteraciones del sueño • Cansancio • Ambientes viciados de humo de cigarrillo • Ansiedad • Efectos secundarios de algunos fármacos • Deshidratación , exposición larga al sol• Problemas emocionales • Ruidos molestos • Problemas de la vista • Inhalación o ingesta accidental de productos tóxicos o irritantes • Factores desencadenantes: hay que considerar el café

(ingesta excesiva o deprivación de cafeína), el alcohol y las drogas -la heroína puede producir vasculitis del SNC y la cocaína y anfetas pueden ocasionar hemorragia intracraneal -adolescentes

Clasificación de la migraña

• Migraña sin aura ( 60- 85% )

• Migraña con aura.

• Migraña oftalmopléjica (acompañada de diplopía).

• Migraña retiniana (acompañada de déficit visual).

• Síndromes periódicos de la niñez, que pueden ser precursores de posterior migraña, tales como náuseas y vómitos episódicos sin cefalea, no explicables por trastornos gastro - intestinales.

Criterios Dx para migraña sin aura en niños (1998): IHS

• A. Más de cinco episodios que llenen los criterios B a D• B. Cefalea que dure entre 1 a 48 horas (*)• C. Cefalea con al menos dos de las siguientes 4 características: 1. Localización bilateral o unilateral (frontal/ temporal) (*) 2. Pulsátil 3. Intensidad moderada a severa 4. Exacerbada por el ejercicio• D. Al menos uno de los siguientes se asocia con cefalea: 1. Náuseas o vómito 2. Fotofobia o fonofobia (*)

(*) A diferencia de los adultos, tiene menor duración, localización bilateral y foto ó fonofobia.

Criterios Dx para migraña con aura en niños (1998): IHS

• A. Al menos dos episodios que llenen el criterio B.• B. Al menos tres de las siguientes cuatro

características: 1. Uno o más síntomas reversibles de aura, que

indiquen disfunción cortical focal -visuales, sensoriales 2. El aura se desarrolla gradualmente durante más de

cuatro minutos, ó dos o más síntomas que ocurran sucesivamente.

3. El aura no dura más de 60 minutos 4. La cefalea aparece luego del aura antes de 60

minutos (puede aparecer simultáneamente con el aura).

2º . CEFALEA TENSIONAL (criterios diagnósticos)

Al menos 10 episodios de cefalea que duren entre 30 minutos y 7 días

y que tengan, al menos, dos de las siguientes características:

• Calidad opresiva (no pulsátil) • Intensidad leve o moderada • Localización bilateral • No agravado por esfuerzos físicos • Sin náuseas ni vómitos • Fotofobia o fonofobia (no más de uno)

FORMAS CLÍNICAS

• Cefalea de tensión episódica infrecuente: Episodios: < 1 día/mes (menos de 12 días/año)

• Cefalea de tensión episódica frecuente: Episodios: < 15 días/mes durante, al menos, 3 meses

• Cefalea de tensión crónica: Episodios ≥15 días/mes durante más de 3 meses

cefaleas secundarias

Cefalea Postraumática

• Dolor de cabeza, mareos, cambios de la conducta en las semanas siguientes a un traumatismo craneoencefálico (TCE).

Cefalea de Irritación Meníngea

• Dolores intensos en la Hemorragia Subaracnoidea si no lleva al coma al paciente. No confundir con histeria.

Cefaleas Tumorales

. Aumenta al estar acostado.

. Comienza y tiende a progresar.

. Despierta al paciente durante la noche.

. La maniobra de Valsalva la aumenta por aumento de la PIC.

. Síntomas de focalización neurológica y/o de hipertensión endocraneal.

. No se alivia con analgésicos habituales.

Diagnóstico .anamnesis

.exploración física

.Pruebas complementarias

Anamnesis en cefaleas

Anamnesis familiar• Antecedentes familiares de cefaleas y sus características• De síncopes• De problemas psicológicos o psiquiátricos Anamnesis personal• Embarazo, parto, período neonatal• Desarrollo psicomotor• Evolución de la conducta motora, el lenguaje, la coordinación,

la relación social• Adaptación y rendimiento escolar• Rasgos caracteriales• Antecedentes clínicos: traumatismos, infecciones, anorexia, síncopes, abdominalgias recidivantes, vómitos cíclicos,

vértigos

Anamnesis pormenorizada de las características de

las cefaleas

1. ¿Desde cuándo tiene cefaleas?2. ¿Coincidió el comienzo con algo en particular?3. ¿Tiene uno o varios tipos de dolor de cabeza?4. ¿Con qué frecuencia tiene las cefaleas?-contínuo,

intermitente5. ¿Tienen un ritmo horario?6. ¿Hay síntomas previos al dolor de cabeza?7. ¿Hay factores que desencadenan o agravan las cefaleas?8. ¿Dónde se localiza el dolor?9. ¿Cuáles son sus características?10. ¿Hay síntomas asociados al dolor de cabeza?11. ¿Las cefaleas interrumpen o alteran la actividad habitual?12. ¿Hay circunstancias o fármacos que alivian el dolor de

cabeza?

Exploración física del niño y del adolescente con cefalea

Exploración general• Talla, peso, perímetro cefálico• Inspección y auscultación craneal• Auscultación cardíaca y respiratoria• Palpación abdominal• Percusión de senos• Inspección de oídos• Signos vegetativos: dermografismo, sudoración, palidez• Agudeza visual• Tensión arterial• Manchas acrómicas o café con leche. (neurofibromatosis –neoplasia intracraneal) Exploración neurológica• Nervios craneales• Tono muscular, motilidad, coordinación, sensibilidad• Reflejos tendíneos• Signos meníngeos• Babinski, Romberg, ataxia, nistagmo

Examen del fondo de ojo (valorar papila)

Pruebas complementarias

Pruebas complementarias

• No son necesarias de rutina.

– Hemograma y RFA: si sospecha de infección meningea o intracraneal.

– Punción lumbar: meningismo +/- fiebre.– Prueba de imagen: generalmente si

focalidad neurológica.

¿ NEUROIMAGEN ?

• NO, Cuando… - … la historia clínica es típica - … se cumplen los criterios Dx de la IHS - … la exploración es normal

• SÍ, Cuando… - … la historia clínica es atípica - … hay datos que sugieren, de entrada, cefalea

secundaria, “la peor cefalea de mi vida” - … existen “criterios de alarma” - … la exploración es anormal

Electroencefalograma

• El electroencefalograma no es un examen de rutina para el Dx de la cefalea en la edad pediátrica, excepto que se considere la posibilidad de una crisis convulsiva.

Migraña Tensional Orgánica

Duración Horas Días/semanas Contínua

Frecuencia Intermitente Diaria Diaria

Horario Cualquiera Vespertina Matutina

Tipo Pulsátil Opresivo Opresivo

Localización Hemicraneal Holocraneal / occipital

Cualquiera

Aura Con/sin No No

S.asociados Foto/sonofobia,náuseasvómitos

S. ansiedad Náuseas/vómitos.S.NRL

Desencadenante Emoción,estrés Emoción, estrés Valsalva

Mejoría Sueño Sueño No

A. Familiar Sí No No

Dx diferencial de los principales tipos de cefaleasDx diferencial de los principales tipos de cefaleas

CefaleaGeneralidades “Si tiene 10 minutos para Dx a un paciente con

cefalea, dedíquele 9 min a la anamnesis, aunque sólo le quede 1 min para la exploración” .

“Las cefaleas se Dx hablando ( HC, anamnesis)”.

“La mayor parte de las cefaleas son migrañosas, tensionales o mixtas”

Las cefaleas por problemas oftalmológicos, sinusitis e hipertensión intracraneal son excepcionales.

Tratamiento

Medidas generales:

.Tranquilizar: a menudo es mayor la preocupación por tener un tumor cerebral que la molestia por el dolor, sobre todo en familiares y adolescentes.

.Eliminar los factores desencadenantes, si se han identificado (comidas, ejercicio prolongado, deprivación de sueño, ayuno prolongado…)

.Aislamiento neurosensorial y técnicas de relajación: habitación tranquila y a oscuras. Evitar situaciones de estrés, en la medida de lo posible y enseñar técnicas de relajación.

.Registro de la cefalea: haciendo constar el número de cefaleas, la intensidad, acontecimientos asociados, medicación… esto proporciona información sobre el tipo de cefalea y factores desencadenantes. Muchas veces el uso del registro desdramatiza el cuadro

CEFALEA EN EL NIÑOTRATAMIENTO: MEDIDAS GENERALES

VIDEOJUEGOSTV

AYUNOPROLONGADO

VIDEOJUEGOSTV

ALCOHOLTABACO

ESTRÉS

DEPRIVACIÓNSUEÑO

EJERCICIOPROLONGADO

COMIDASCACAO, QUESO

CURADO, FRUTOSSECOS, C CHINA...

ELIMINAR LOSFACTORES

DESENCADENANTES

Tratamiento de las cefaleas

En las cefaleas primarias, por ser, desconocida la causa o etiología de ellas, el tratamiento básico es aliviar el dolor, al momento Agudo y hacer profilaxis para alejar las crisis dolorosas y/o disminuir su intensidad en la próxima aparición.

En las cefaleas secundarias el tratamiento está orientado a eliminar la causa.

Tratamiento agudo

• Paracetamol: 10-20 mg/Kg/dosis• Ibuprofeno: 7-10 mg/kg/dosis /6-8 h• Domperidona:5-10 mg/Kg/dosis

• Ergotamina: 1-2 mg/d (dosis única) adolescentes

• Sumatriptan: 10 mg/dosis spray nasal adolescentes

Tratamiento profiláctico

• No farmacológico: Evitar factores desencadenantes.

• Farmacológico: (Tres o más crisis al mes)– Propranolol : 0,5-1 mg/kg/día (2 veces/día) – Flunaricina : 5-10 mg x día, noche, da somnolencia.

– Ácido Valproico: 10-15 mg/Kg día – Amitriptilina: 25 mg x día sin pasar los 75mg sólo

en adolescentes

Tto de cefalea leve-moderada

CRITERIOS DE

DERIVACION

Señales de alarma

• Inicio brusco e intratable• Inicio reciente y evolución progresiva.• Vómitos proyectivos , matutinos• Se desencadena con ejercicio físico, tos o

maniobras de Vasalva.• Despierta por la noche e impide conciliar

el sueño.• Fiebre no explicada por otra enfermedad.• Crónica que cambia sus características.• Aura prolongada(+60 min), o aura atípica.

Signos de alarma

.Focalidad neurológica o alteración de la conciencia

.Manchas hipocrómicas o café con leche (neurofibromatosis-neoplasia intracraneal)

.Edema de papila .Meningismo +/- fiebre .Síntomas visuales persistentes (diplopía,

papiledema) .Macrocefalia

RESUMEN ● El niño con cefaleas es una consulta habitual en

AP.

● La anamnesis específica de las cefaleas es el principal elemento Dx . “Las cefaleas se diagnostican hablando”.

● La mayor parte de cefaleas es de origen migrañoso, tensional o mixto.

RESUMEN ● El registro del EEG no está indicado

● Los estudios neurorradiológicos deben ser excepcionales, solo en el 3-5% son motivadas por problemas intracraneales.

● En el tratamiento agudo de las migrañas son eficaces ibuprofeno, paracetamol y, en adolescentes, sumatriptán nasal.

RESUMEN

• El Tto preventivo crónico (4-6 meses), debe instaurarse cuando las cefaleas afecten la calidad de vida del niño.

• En el Tto profiláctico de migrañas, los más eficaces son propanolol y flunarizina.

GRACIAS !