Actuación en urgencias Actuación en urgencias ante una crisis convulsiva ante una crisis convulsiva

en adultosen adultos

Actuación en urgencias Actuación en urgencias ante una crisis convulsiva ante una crisis convulsiva

en adultosen adultos

Marina Carrasco GomezMarina Carrasco GomezR2MFyCR2MFyC

Murcia 21 Murcia 21 NoviembreNoviembre 2008 2008Hospital Reina SofiaHospital Reina Sofia

Marina Carrasco GomezMarina Carrasco GomezR2MFyCR2MFyC

Murcia 21 Murcia 21 NoviembreNoviembre 2008 2008Hospital Reina SofiaHospital Reina Sofia

IntroducciónIntroducción

Una crisis convulsiva se caracteriza por su comportamiento involuntario, estereotipado, incontrolable y a veces recurrente

Al ser alarmante va a ser un motivo frecuente de consulta en urgencias

El objetivo de esta sesión es repasar la sistemática para:

Reconocer una crisisDx las causas reversiblesValorar la necesidad y distintas opciones de

tto

Una crisis convulsiva se caracteriza por su comportamiento involuntario, estereotipado, incontrolable y a veces recurrente

Al ser alarmante va a ser un motivo frecuente de consulta en urgencias

El objetivo de esta sesión es repasar la sistemática para:

Reconocer una crisisDx las causas reversiblesValorar la necesidad y distintas opciones de

tto

DefinicionesDefinicionesDefinicionesDefiniciones CRISIS EPILEPTICA:

Episodios limitados de alteración de la función cerebral Causados por una descarga excesiva e hipersincrónica de las

neuronas corticales Convulsivas/no convulsivas

EPILEPSIA: Repetición de crisis comiciales no provocadas Mas de 2 y separadas mas de 24 horas

STATUS EPILEPTICO: Crisis epiléptica de >30 min de duración Sucesión de varias crisis entre las que el paciente no recupera

su estado basal

CRISIS NO EPILEPTICA: Cambios repentinos en la conducta similares a C.E. pero no

asociados a cambios neurofisiologicos típicos

CRISIS EPILEPTICA: Episodios limitados de alteración de la función cerebral Causados por una descarga excesiva e hipersincrónica de las

neuronas corticales Convulsivas/no convulsivas

EPILEPSIA: Repetición de crisis comiciales no provocadas Mas de 2 y separadas mas de 24 horas

STATUS EPILEPTICO: Crisis epiléptica de >30 min de duración Sucesión de varias crisis entre las que el paciente no recupera

su estado basal

CRISIS NO EPILEPTICA: Cambios repentinos en la conducta similares a C.E. pero no

asociados a cambios neurofisiologicos típicos

ClasificaciónClasificaciónClasificaciónClasificación

PARCIALES (descarga focal) Simples: Sin alt del nivel de conciencia

Motoras, sensitivas o autonómicas Complejas: Con alt del nivel de conciencia Secundariamente generalizadas

GENERALIZADAS (bihemisférica) Ausencias Tónico-clónicas Clónicas Tónicas Atónicas Mioclónicas

PARCIALES (descarga focal) Simples: Sin alt del nivel de conciencia

Motoras, sensitivas o autonómicas Complejas: Con alt del nivel de conciencia Secundariamente generalizadas

GENERALIZADAS (bihemisférica) Ausencias Tónico-clónicas Clónicas Tónicas Atónicas Mioclónicas

Responden a disfunción orgánica

cerebral

Responden a alteraciones metabólicas , toxicas o

idiopaticas

¿Cómo actuar?¿Cómo actuar?¿Cómo actuar?¿Cómo actuar?

Ante un paciente que consulta por crisis convulsiva nuestra actuación variara en función:

Se trate de una primera crisisNueva crisis en paciente epiléptico

conocidoEstatus epiléptico

Ante un paciente que consulta por crisis convulsiva nuestra actuación variara en función:

Se trate de una primera crisisNueva crisis en paciente epiléptico

conocidoEstatus epiléptico

Caso nº1: Paciente que consulta Paciente que consulta por primera crisis por primera crisis convulsivaconvulsiva

Caso nº1: Paciente que consulta Paciente que consulta por primera crisis por primera crisis convulsivaconvulsiva

Actuación ante una Actuación ante una primera crisis convulsivaprimera crisis convulsiva

Actuación ante una Actuación ante una primera crisis convulsivaprimera crisis convulsiva

CONVULSION NO ES SINONIMO DE EPILEPSIA

El primer paso es realizar una anamnesis detallada acerca del episodio, pródromos y evolución posterior

Una vez identificada debemos descartar causas subyacentes o factores desencadenantes

CONVULSION NO ES SINONIMO DE EPILEPSIA

El primer paso es realizar una anamnesis detallada acerca del episodio, pródromos y evolución posterior

Una vez identificada debemos descartar causas subyacentes o factores desencadenantes

Causas de convulsiones Causas de convulsiones no epilépticasno epilépticas

Causas de convulsiones Causas de convulsiones no epilépticasno epilépticas

TOXICO-METABOLICAS

Hipertiroidismo

Hiper-Hipoglucemia

Hipocalcemia

Hiponatremia

Uremia

Porfiria

Hipoxia

Alcoholismo-deprivacion

TRAST MOTORES

Tics

Hemibalismo

TRAS DEL SUEÑO

Alt del sueño REM

Narcolepsia

TRAST PSIQUIATRICOS

Amnesia psicógena

Trast de conversión

Ataques de pánico

MISCELANEA

Amnesia global

Migraña

AIT

Hipersens SC

Sincope

Causas de convulsiones Causas de convulsiones epilépticasepilépticas

Causas de convulsiones Causas de convulsiones epilépticasepilépticas

Menos del 50% de las epilepsias tienen causa identificable

Menos del 50% de las epilepsias tienen causa identificable

EPILEPSIAS SECUNDARIAS

Malform congenitas cerebrales

Metabolopatias

Fiebre elevada

TCE

Tumores cerebrales

Accidentes cerebrovasculares

Infecciones del SNC

Degeneracion cerebral

Deprivacion de drogas

Farmacos depresores del SNC

Evaluación diagnostica Evaluación diagnostica inicialinicial

Evaluación diagnostica Evaluación diagnostica inicialinicial

Hª clínica exhaustiva:Descripción de la crisisFactores precipitantesSíntomas durante la convulsiónDescartar consumo de fármacos o tóxicosAntecedentes médicosAntecedentes familiares

Exploración física:Recogida de ctes: tª, TA, fcExploración física globalExploracion neurologica exhaustiva

incluyendo meningeos

Hª clínica exhaustiva:Descripción de la crisisFactores precipitantesSíntomas durante la convulsiónDescartar consumo de fármacos o tóxicosAntecedentes médicosAntecedentes familiares

Exploración física:Recogida de ctes: tª, TA, fcExploración física globalExploracion neurologica exhaustiva

incluyendo meningeos

Exploraciones Exploraciones complementariascomplementarias

Exploraciones Exploraciones complementariascomplementarias

Analítica completaECGRx tóraxGasometria (si satO2< 93% o sospecha

hipoxia)TC*Puncion lumbar: (siempre precedida de TC)

Sospechamos infeccion del SNCEn pac con neoplasia activa conocidaPleocitosis (>100 cels PMN y discreta

proteinorraquia)

Analítica completaECGRx tóraxGasometria (si satO2< 93% o sospecha

hipoxia)TC*Puncion lumbar: (siempre precedida de TC)

Sospechamos infeccion del SNCEn pac con neoplasia activa conocidaPleocitosis (>100 cels PMN y discreta

proteinorraquia)

Criterios de TC craneal en Criterios de TC craneal en primera crisis convulsivaprimera crisis convulsivaCriterios de TC craneal en Criterios de TC craneal en primera crisis convulsivaprimera crisis convulsiva

OBLIGADO: Déficit neurológico focal Persistencia de nivel de conciencia alterado Fiebre TCE reciente Cefalea persistente Neoplasia activa Tratamiento anticoagulante Sospecha de SIDA o VIH conocido Etiología desconocida Mayores de 40 años

AMBULATORIO: Exploración neurológica normal y ninguno de los

anteriores

OBLIGADO: Déficit neurológico focal Persistencia de nivel de conciencia alterado Fiebre TCE reciente Cefalea persistente Neoplasia activa Tratamiento anticoagulante Sospecha de SIDA o VIH conocido Etiología desconocida Mayores de 40 años

AMBULATORIO: Exploración neurológica normal y ninguno de los

anteriores

Recomendaciones de la American College of emergency Physicians y American Recomendaciones de la American College of emergency Physicians y American Academy of NeurologyAcademy of Neurology

Tratamiento en Tratamiento en urgenciasurgencias

Tratamiento en Tratamiento en urgenciasurgencias

Lo 1º es establecer si existe proceso subyacente tratable y actuar sobre el

Pauta de actuación:PACIENTES ESTABLES, EXPL NEUROL Y TC

NORMALES Remitir Cext neurologiaDAÑO ESTRUCTURAL EN TC Inicio tto anticomicialCRISIS PARCIALES Inicio tto anticomicialPROFESION DE RIESGO Inicio tto anticomicial

Criterios de hospitalización: Estado postictal prolongado Status epiléptico TCE Sospecha de no cumplimiento terapéutico

Lo 1º es establecer si existe proceso subyacente tratable y actuar sobre el

Pauta de actuación:PACIENTES ESTABLES, EXPL NEUROL Y TC

NORMALES Remitir Cext neurologiaDAÑO ESTRUCTURAL EN TC Inicio tto anticomicialCRISIS PARCIALES Inicio tto anticomicialPROFESION DE RIESGO Inicio tto anticomicial

Criterios de hospitalización: Estado postictal prolongado Status epiléptico TCE Sospecha de no cumplimiento terapéutico

Tratamiento en Tratamiento en urgenciasurgencias

Tratamiento en Tratamiento en urgenciasurgencias

Se recomienda monoterapia y via oral

Crisis generalizadasAcido valproico (Depakine®) 200mg/8h con

incrementos semanales de 200mg hasta control de las crisis, intolerancia o control de niveles terapeuticos en sangre

Difenilhidantoina (Neosidantoina®) 300mg/8hLevetirazetam (Keppra®) 250-500mg/12h

Crisis parcialesCarbamacepina,

oxcarbamacepina ,lamotrigina,topiramato, gabapentina, valproato, levetiracetam

Se recomienda monoterapia y via oral

Crisis generalizadasAcido valproico (Depakine®) 200mg/8h con

incrementos semanales de 200mg hasta control de las crisis, intolerancia o control de niveles terapeuticos en sangre

Difenilhidantoina (Neosidantoina®) 300mg/8hLevetirazetam (Keppra®) 250-500mg/12h

Crisis parcialesCarbamacepina,

oxcarbamacepina ,lamotrigina,topiramato, gabapentina, valproato, levetiracetam

Caso nº2:Caso nº2:Paciente epiléptico Paciente epiléptico conocido que presenta conocido que presenta nueva crisisnueva crisis

Caso nº2:Caso nº2:Paciente epiléptico Paciente epiléptico conocido que presenta conocido que presenta nueva crisisnueva crisis

Actuación ante el Actuación ante el paciente epiléptico que paciente epiléptico que

consulta por nueva crisisconsulta por nueva crisis

Actuación ante el Actuación ante el paciente epiléptico que paciente epiléptico que

consulta por nueva crisisconsulta por nueva crisis Entre 25-50% de los epilépticos presentan

crisis a pesar del tratamiento

Al conocer la sintomatología son ellos mismos los que llegan a urgencias aportando el diagnostico

Nuestra labor va a ser descartar procesos subyacentes intercurrentes asi como interrogar acerca de la toma correcta de medicación

Entre 25-50% de los epilépticos presentan crisis a pesar del tratamiento

Al conocer la sintomatología son ellos mismos los que llegan a urgencias aportando el diagnostico

Nuestra labor va a ser descartar procesos subyacentes intercurrentes asi como interrogar acerca de la toma correcta de medicación

Exploraciones Exploraciones complementariascomplementarias

Exploraciones Exploraciones complementariascomplementarias

Si existe proceso intercurrente realizaremos las pruebas complementarias pertinentes

Si sospechamos olvido de medicación solicitaremos niveles sanguineos

Realizaremos TC craneal si: Déficit neurológico nuevo Alteracion del nivel de conciencia Fiebre o cefalea persistente Tratamiento anticoagulante Nuevo tipo de crisis comicial

Si existe proceso intercurrente realizaremos las pruebas complementarias pertinentes

Si sospechamos olvido de medicación solicitaremos niveles sanguineos

Realizaremos TC craneal si: Déficit neurológico nuevo Alteracion del nivel de conciencia Fiebre o cefalea persistente Tratamiento anticoagulante Nuevo tipo de crisis comicial

Tratamiento en Tratamiento en urgenciasurgenciasTratamiento en Tratamiento en urgenciasurgencias

Si se trata de crisis típica y el paciente esta asintomático Reiniciar tto

Si ha presentado mas de una crisis Observación 24 h y reiniciar tto

Considerar hospitalización en pacientes:Toma correcta de medicaciónNo factores desencadenantesCrisis repetidas

Si se trata de crisis típica y el paciente esta asintomático Reiniciar tto

Si ha presentado mas de una crisis Observación 24 h y reiniciar tto

Considerar hospitalización en pacientes:Toma correcta de medicaciónNo factores desencadenantesCrisis repetidas

Caso nº3:Paciente en status epiléptico

Caso nº3:Paciente en status epiléptico

Actuación en caso de Actuación en caso de status epilépticostatus epiléptico

Actuación en caso de Actuación en caso de status epilépticostatus epiléptico

Convulsión >30 min de duración o crisis repetidas sin recuperación del nivel de conciencia en los periodos interictales

Puede darse daño neuronal a los 30-60 min de actividad convulsiva continua

Alta morbilidad y mortalidad el 20%

Se calcula que el 7% de los epilépticos entraran en status al menos una vez en su vida

Convulsión >30 min de duración o crisis repetidas sin recuperación del nivel de conciencia en los periodos interictales

Puede darse daño neuronal a los 30-60 min de actividad convulsiva continua

Alta morbilidad y mortalidad el 20%

Se calcula que el 7% de los epilépticos entraran en status al menos una vez en su vida

Factores Factores predisponentespredisponentes

Factores Factores predisponentespredisponentes

Suspensión del tto o malcumplimiento

Sdme de deprivación de alcohol, BZD y barbitúricos

Daño estructural: Encefalitis, tumores, TCE, HSA, anoxia o hipoxia cerebral

Alt mtb: Hipoglucemia, encefalopatía hepática, uremia, hiponatremia..

Fármacos que disminuyen el umbral anticonvulsivo: Teofilina, imipenem, penicilinaG, quinolonas, litio, clozapina, flumacenil

Suspensión del tto o malcumplimiento

Sdme de deprivación de alcohol, BZD y barbitúricos

Daño estructural: Encefalitis, tumores, TCE, HSA, anoxia o hipoxia cerebral

Alt mtb: Hipoglucemia, encefalopatía hepática, uremia, hiponatremia..

Fármacos que disminuyen el umbral anticonvulsivo: Teofilina, imipenem, penicilinaG, quinolonas, litio, clozapina, flumacenil

Tratamiento del status o Tratamiento del status o una crisis:una crisis:

Tratamiento del status o Tratamiento del status o una crisis:una crisis:

Se divide en tres fases:

MINUTO 0: Evaluación inicial y medidas generales

MINUTO 5-20: Tratamiento farmacológico inicial

MAS ALLA DEL MINUTO 20: Tratamiento del estado convulsivo refractario

Se divide en tres fases:

MINUTO 0: Evaluación inicial y medidas generales

MINUTO 5-20: Tratamiento farmacológico inicial

MAS ALLA DEL MINUTO 20: Tratamiento del estado convulsivo refractario

FASE1:FASE1: Evaluación Evaluación inicialinicial

FASE1:FASE1: Evaluación Evaluación inicialinicial

Exploración neurológica sistemática

Evaluación de la función respiratoria y cardiovascular

Monitorización ctes: TA, SatO2, fc, tª

Canalización de 1 o 2 vías periféricas

Extracción de analítica completa y tóxicos

Administración de 100mg tiamina iv y 50 ml de glucosa al 50% iv

En alcohólicos y desnutridos: SULMETIN 1 amp iv al 50% en 10cc SSF a 10ml/h

Corrección de posibles desencadenantes: Fiebre, hiponatremia, acidosis mtb, deshidratación..

Exploración neurológica sistemática

Evaluación de la función respiratoria y cardiovascular

Monitorización ctes: TA, SatO2, fc, tª

Canalización de 1 o 2 vías periféricas

Extracción de analítica completa y tóxicos

Administración de 100mg tiamina iv y 50 ml de glucosa al 50% iv

En alcohólicos y desnutridos: SULMETIN 1 amp iv al 50% en 10cc SSF a 10ml/h

Corrección de posibles desencadenantes: Fiebre, hiponatremia, acidosis mtb, deshidratación..

FASE2:FASE2: Tratamiento Tratamiento farmacológico inicialfarmacológico inicialFASE2:FASE2: Tratamiento Tratamiento farmacológico inicialfarmacológico inicial

BENZODIACEPINAS:Son la 1ª línea de tratamiento, opciones:A) DIAZEPAM (Valium®): Dosis 0,2 mg/Kg

Se diluye una amp (2cc/10mg) en 8cc de SSF y se administra 2cc (2mg) por minuto

B) MIDAZOLAM (Dormicum®): Dosis 0,1mg/Kg Se diluye 1 amp (3cc/15mg) en 12cc SSF y se administra 2cc (2mg) por minuto

Si no cede en 5 minutos: 2ª dosis

BENZODIACEPINAS:Son la 1ª línea de tratamiento, opciones:A) DIAZEPAM (Valium®): Dosis 0,2 mg/Kg

Se diluye una amp (2cc/10mg) en 8cc de SSF y se administra 2cc (2mg) por minuto

B) MIDAZOLAM (Dormicum®): Dosis 0,1mg/Kg Se diluye 1 amp (3cc/15mg) en 12cc SSF y se administra 2cc (2mg) por minuto

Si no cede en 5 minutos: 2ª dosis

FASE2:FASE2: Tratamiento Tratamiento farmacológico inicialfarmacológico inicialFASE2:FASE2: Tratamiento Tratamiento farmacológico inicialfarmacológico inicial

FAES intravenosos opciones: A) LEVETIRACETAM (Keppra®)

Presentación 1amp 5ml/500mg. Dosis1000-1500mg 3amp/100ccSSF en 15 minutos Esta dosis se repite a las 12 horas No usar en embarazadas y lactancia materna Ajuste de dosis en insuficiencia renal crónica

B) ACIDO VALPROICO (Depakine®) Presentación 1amp 4cc/400mg Dosis 15-20mg/kg (para 70kg Se diluyen 2,5 amp/100cc

SSF en 5 minutos) A continuación perfusión 1mg/kg/h CI: Alt de la coag, hepatopatas, pancreatopatia grave

C) FENITOINA (Fenitoina Rubio®) Presentación 1amp/250mg Dosis 18mg/Kg (para 70 kg 5amp/150ml SSF en 30

minutos) A continuación perfusión 6mg/kg/24horas

FAES intravenosos opciones: A) LEVETIRACETAM (Keppra®)

Presentación 1amp 5ml/500mg. Dosis1000-1500mg 3amp/100ccSSF en 15 minutos Esta dosis se repite a las 12 horas No usar en embarazadas y lactancia materna Ajuste de dosis en insuficiencia renal crónica

B) ACIDO VALPROICO (Depakine®) Presentación 1amp 4cc/400mg Dosis 15-20mg/kg (para 70kg Se diluyen 2,5 amp/100cc

SSF en 5 minutos) A continuación perfusión 1mg/kg/h CI: Alt de la coag, hepatopatas, pancreatopatia grave

C) FENITOINA (Fenitoina Rubio®) Presentación 1amp/250mg Dosis 18mg/Kg (para 70 kg 5amp/150ml SSF en 30

minutos) A continuación perfusión 6mg/kg/24horas

FASE3:FASE3: Estado convulsivo Estado convulsivo refractariorefractario

FASE3:FASE3: Estado convulsivo Estado convulsivo refractariorefractario

Si a pesar de las medidas anteriores continua la crisis nos encontramos ante un status refractario siendo preciso el apoyo de la UCI

Si paciente hemodinamicamente estable: Iniciaremos tto con FENOBARBITAL a 20mg/Kg

Si paciente hemodinamicamente inestable: Anestesia general, IOT e inducción de coma

barbitúrico con registro EEG continuo

Si a pesar de las medidas anteriores continua la crisis nos encontramos ante un status refractario siendo preciso el apoyo de la UCI

Si paciente hemodinamicamente estable: Iniciaremos tto con FENOBARBITAL a 20mg/Kg

Si paciente hemodinamicamente inestable: Anestesia general, IOT e inducción de coma

barbitúrico con registro EEG continuo

BibliografiaBibliografiaBibliografiaBibliografia

Protocolo de tratamiento de crisis epilépticas en urgencias. García I. SUH Hospital Marina Baixa 2006

Guía clínica manejo e la crisis comicial en urgencias. Grupo de trabajo CEU. Hospital Clinico San Carlos 2007

Actuación en urgencias ante una crisis convulsiva. Moya Mir M.S. Revista Emergencias 17;S83-89; 2005

Crisis comicial. Sánchez M.; Hospital Clínic de Barcelona 2007.

Levetiracetam. Carreño M. ;Drugs of Today Vol 43(11);769-794; 2007

Guía diagnostica y protocolos de actuación, Medicina de Urgencias y Emergencias 3ª Ed; Jiménez Murillo L.; 58,S359-366.

Protocolo de tratamiento de crisis epilépticas en urgencias. García I. SUH Hospital Marina Baixa 2006

Guía clínica manejo e la crisis comicial en urgencias. Grupo de trabajo CEU. Hospital Clinico San Carlos 2007

Actuación en urgencias ante una crisis convulsiva. Moya Mir M.S. Revista Emergencias 17;S83-89; 2005

Crisis comicial. Sánchez M.; Hospital Clínic de Barcelona 2007.

Levetiracetam. Carreño M. ;Drugs of Today Vol 43(11);769-794; 2007

Guía diagnostica y protocolos de actuación, Medicina de Urgencias y Emergencias 3ª Ed; Jiménez Murillo L.; 58,S359-366.

MUCHAS GRACIAS MUCHAS GRACIAS POR LA ATENCION PRESTADAPOR LA ATENCION PRESTADA