convulsion en urgencias

CONVULSION EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

Manuel Dávila RodríguezR2 Medicina Interna

Universidad Del Norte2009

CONTENIDO• INTRODUCCION.

• MECANISMOS FISIOPATOGENICOS.

• ACTUACION ANTE UNA PRIMERA CRISIS.

• ACTUACION ANTE CRISIS EN PACIENTE CONOCIDO.

• ACTUACION ANTE ESTADO EPILEPTICO.

• CONCLUSIONES.

INTRODUCCION

• 1-2% motivo de visita a urgencias.

• 5-10% algún episodio en la vida.

• Más del 75 % de los pacientes con epilepsia han tenido su primera crisis antes de los 20 años.

• Mortalidad baja.

INTRODUCCION

• Epilepsia: describe un trastorno en el que una persona tiene convulsiones recurrentes debido a un proceso crónico subyacente.

• Convulsión: es un fenómeno paroxístico producido por descargas anormales, excesivas e hipersincrónicas de un grupo de neuronas del SNC.

MECANISMOS FISIOPATOGENICOS

• Las convulsiones son la consecuencia de un desequilibro entre la excitación e inhibición dentro del SNC.

• Muchas causas distintas.

KASPER D, BRAUNWALD E. Principios de Medicina Interna. 16th edición. McGraw Hill. 2006. Cap 348.

MECANISMOS FISIOPATOGENICOS• El cerebro normal, bajo determinadas

circunstancias es capaz de sufrir una convulsión. (Umbral).

• Algunos procesos tienen muchas probabilidades de producir un trastorno convulsivo crónico. (epileptogénesis).

• Las convulsiones son episódicas. (factores Desencadenantes).

KASPER D, BRAUNWALD E. Harrison ,Principios de Medicina Interna. 16th edición. McGraw Hill. 2006. Cap 348.

Actuación ante una primera crisis

• 1. Historia clínica y examen físico: Descripción de la crisis, factores precipitantes, síntomas durante la convulsión, fármacos, exploración física.

• 2. Causas: 1 de 6 pacientes.

• Trastorno precipitante agudo Vs preexistente.

An. Sist. Sanit. Navar. 2008; 31 (Supl. 1): 61-73.


• Causas:Hipertiroidismo.HipoglucemiaHipocalcemia.Hiponatremia.Uremia.Hipoxia.Deprivación alcoholica.

AIT.Tumores cerebrales.Malformaciones

congénitas cerebrales. Fiebre elevada.TCE.ECV. Infecciones del SNC. Fármacos.



• EEG:29% significativa anormalidad.Riesgo de recurrencia.

Recomendación:

Debe ser considerado como estudio en la evaluación de pacientes en primera crisis.

Neurology. 2007;69:1996–2007


• TAC – RMN:Tumor cerebral.ECV.Neurocisticercosis.MAV.Lesiones estructurales.

Recomendación:

Neuroimagenes deben ser consideradas como parte de la evaluación inicial.

Neurology. 2007;69:1996–2007


• Laboratorios: (hemograma, glucemia, electrolitos) No hay pruebas suficientes para recomendar o

rechazar las pruebas de rutina de la glucosa sanguínea, hemograma y electrolitos.

Recomendación: Especialmente el sodio puede ser útil en determinadas

circunstancias clínicas, pero son insuficientes los datos para apoyar o refutar la realización de rutina.

Neurology. 2007;69:1996–2007


• Punción lumbar:

8% anormalidades.

Recomendación:

• No se recomienda de forma rutinaria. Está indicada en pacientes con historia o examen físico sugestivo de infección del SNC y en pacientes inmunocomprometidos en los que la crisis epiléptica puede ser la única manifestación de una infección del SNC.

Neurology. 2007;69:1996–2007


• Toxicología:No se recomienda de rutina.

Recomendación:

En situaciones clínicas especiales.

Neurology. 2007;69:1996–2007


• Tratamiento: Tasa de recurrencias tras una primera crisis no

provocada es próxima al 50% tras 2 años de seguimiento.

En ciertas situaciones en las que el riesgo de recurrencia tras una única crisis es mayor, puede ser aceptable el inicio precoz de un tratamiento30.

(historia previa de ictus, trauma craneal, infección del SNC, tumores cerebrales, etc.).

Neurology. 1993; 43(3 Pt 1): 478-483.


• En adolescentes y adultos, si se encuentran estables y la exploración neurológica y el TC craneal son normales, se remite al paciente a consulta externa de Neurología para completar estudio y valorar inicio de tratamiento.

• Si existe daño estructural en TC craneal se aconseja inicio de tratamiento.

• En caso de crisis parciales se aconseja siempre tratamiento por alta probabilidad de recurrencia.

National Institute for Clinical Excellence. Epilepsy NICE guideline october 2004. www.nice.org.uk


• Si se ha realizado EEG en Urgencias que apoya el diagnóstico de epilepsia, o se trata de un paciente que por sus antecedentes médicos o por su profesión aconsejen al tratamiento, se debe iniciar medicación antiepiléptica.

• Si el paciente ha presentado dos o más crisis convulsivas, la probabilidad de recurrencia es cercana al 75% en el primer año, por lo que lo indicado es iniciar tratamiento.

National Institute for Clinical Excellence. Epilepsy NICE guideline october 2004. www.nice.org.uk


• Las benzodiacepinas son la primera línea de tratamiento: Diazepam, 0,1-0,3 mg/kg i.v.



• Hospitalización:

Primera crisis convulsiva con estado postictal prolongado.

Estado epiléptico.

Enfermedad sistémica subyacente.

Traumatismo craneoencefálico.

Sospecha de no cumplimiento terapéutico.


ACTUACION ANTE CRISIS EN PACIENTE CONOCIDO

• 25-50%.

• Abandono, olvido, nueva medicación, proceso infeccioso.

• Exploración complementaria.

• Niveles sanguíneos del fármaco.

• Se realizará TC craneal si existe un déficit neurológico focal nuevo, persiste alteración del nivel de conciencia, cefalea persistente, traumatismo craneal reciente, neoplasia conocida, tratamiento anticoagulante o infección por VIH.


ACTUACION ANTE CRISIS EN PACIENTE CONOCIDO

• Tratamiento:

Si se trata de una única crisis "típica" por abandono u olvido de la medicación y el paciente se encuentra asintomático, se deberá reiniciar el tratamiento habitual.

Si ha presentado más de una crisis lo indicado es dejar al paciente 24 horas en observación reintroduciendo su medicación, hasta la recuperación completa.

Se considerará hospitalización en el paciente que a pesar de la toma correcta de su medicación anticomicial y sin desencadenante alguno presenta crisis repetidas, con el fin de asegurarse un control adecuado de éstas.


ACTUACION ANTE ESTADO EPILEPTICO

• 7%.

• Daño neuronal 30-60 min de actividad convulsiva.

• Abortar crisis y tratar factores predisponentes. Mortalidad 20%.



• Suspensión o mal tratamiento.

• Daño estructural cerebral.

• Daño cerebral antiguo o crónico.

• Alteraciones metabólicas.

• Sobredosificación de fármacos.



• Complicaciones:

Rabdomiolisis, acidosis láctica, neumonía por broncoaspiración, edema pulmonar neurogénico e insuficiencia respiratoria.

Analitica, monitoreo, protección de vía aérea.



• Tratamiento:

Diazepam, 0,1-0,3 mg/kg i.v.

Acido valproico: bolo inicial de 15-20 mg/kg, seguido de una infusión continua a dosis de 1 mg/kg/h.

Fenitoína: bolo inicial de 15-20 mg/kg, seguido 6 mg/kg/día.



Fenobarbital: dosis inicial de 20 mg/kg con una velocidad máxima de infusión de 100 mg/minuto. 2da dosis de 10 mg/kg. Mantenimiento 1-4 mg/kg/hora.

Si continua: midazolam, propofol, tiopental sódico.


CONCLUSIONES

• Historia clínica y examen físico.

• Definir episodio convulsivo.

• Tratamiento.

• Manejo ambulatorio.

GRACIAS

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