lapsus rm baru
TRANSCRIPT
7/27/2019 Lapsus RM Baru
http://slidepdf.com/reader/full/lapsus-rm-baru 1/14
STATUS MAHASISWA KEPANITERAAN KLINIK SENIOR
BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF / REHABILITASI MEDIK
SEORANG WANITA 49 TAHUN DENGAN
HERNIA NUKLEUS PULPOSUS VERTEBRAE L3-4, L4-5, L5-S1
Diajukan untuk melengkapi syarat Kepaniteraan Klinik Senior
Bagian Ilmu Penyakit Saraf
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Disusun oleh:
Inne Pratiwi Farissa 2.2010.1122.10167
Inneke Elysia Lavender 2.2010.1122.00168
Isnia Rahmi Roosdhantia 2.2010.1122.10170
BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF / REHABILITASI MEDIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2013
7/27/2019 Lapsus RM Baru
http://slidepdf.com/reader/full/lapsus-rm-baru 2/14
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN KASUS PRU
SEORANG WANITA 49 TAHUN DENGAN HERNIA NUKLEUS
PULPOSUS VERTEBRAE L3-4, L4-5, L5-S1
Disusun oleh:
Inne Pratiwi Farissa 2.2010.1122.10167
Inneke Elysia Lavender 2.2010.1122.00168
Isnia Rahmi Roosdhantia 2.2010.1122.10170
Telah disetujui oleh:
Dokter Rehabilitasi Medik Dokter Pembimbing
Dr. Retno Dr.
Koordinator Koas
Dr. Maria Ardelia
7/27/2019 Lapsus RM Baru
http://slidepdf.com/reader/full/lapsus-rm-baru 3/14
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. ES
Umur : 49 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Kawin/tidak : Kawin
Pendidikan : SMA sederajat
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Jl. Genuk Karanglo RT 002/ RW 001, Semarang
Nomor CM : C443969
Tanggal masuk : 9 Oktober 2013Tanggal pemeriksaan : 9 Oktober 2013
II. DAFTAR MASALAH
NO MASALAH AKTIF TANGGAL NO MASALAH PASIF TANGGAL
1. Nyeri pinggang dijalarkan
ke tungkai kanan
9 Oktober 2013
2. Hernia nucleus pulposus
VL3-4 L4-5 L5-S1
9 Oktober 2013
III. SUBJEKTIF
ANAMNESIS
1. Keluhan utama : Nyeri pinggang dijalarkan ke tungkai kanan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Lokasi : Pinggang kanan sampai tungkai kanan
Onset : ± 10 bulan yang lalu
Kualitas : Nyeri dirasakan hilang timbul dari pinggang kanan menjalar
ke tungkai kanan terutama pada pagi hari saat bangun tidur
dan saat meregangkan punggung.
Kuantitas : ADL masih dapat dilakukan sendiri.
7/27/2019 Lapsus RM Baru
http://slidepdf.com/reader/full/lapsus-rm-baru 4/14
Kronologi : + sejak 10 bulan yang lalu, pasien mengeluh
sering merasakan nyeri pinggang hilang timbul dijalarkan ke
tungkai kanan. Nyeri timbul terutama saat bangun tidur,
meregangkan punggung, selain itu nyeri juga dirasakan setelah
duduk, berdiri lama dan berjalan jauh. BAB dan BAK dalam
batas normal. Oleh pasien diperiksakan ke dokter spesialis
penyakit dalam dan diterapi menggunakan sinar infra merah
selama 1 bulan. Setelah itu pasien merasa keluhan berkurang
dan pasien memutuskan untuk tidak melanjutkan terapi.
+ 7 bulan yang lalu nyeri muncul kembali dan oleh pasien
dipijatkan ke tukang pijat saraf, kemudian nyeri dirasa
berkurang, sehingga pasien berhenti terapi pijat.
+ 2 minggu yang lalu atas saran tetangga, pasien pergi ke
tukang pijat alternatif. Keesokan harinya saat bangun tidur,
nyeri dirasakan kembali, bertambah berat dan terus menerus
sampai pasien tidak bisa bangun, kelemahan otot (-) tebal-
tebal (-) kesemutan (-) BAB BAK dbn. Kemudian pasien
berobat ke dokter spesialis saraf dan disarankan untuk MRI.
Dari hasil MRI ditemukan HNP di vertebra L3-4, L4-5, L5-S1
kemudian pasien disarankan untuk operasi tetapi pasien
menolak, kemudian pasien diresepi obat Na diclofenak dan
Ranitidin sebagai pereda nyeri sementara kemudian dirujuk ke
RSDK. Di poli saraf RSDK, dilakukan pemeriksaan, dan
disarankan kembali untuk operasi tetapi pasien menolak
sehingga oleh dokter poli, pasien dikonsulkan ke bagian
rehabilitasi medik untuk fisioterapi.
Faktor memperingan : istirahat, diberi voltaren.
Faktor memperberat : jalan jauh, berjinjit, dan meregangkan punggung.
Gejala penyerta : Rasa tebal (-)
Kesemutan (-)
Kelemahan otot (-)
3. Riwayat Penyakit dahulu
7/27/2019 Lapsus RM Baru
http://slidepdf.com/reader/full/lapsus-rm-baru 5/14
- Pasien baru pertama kali sakit seperti ini.
- Riwayat trauma disangkal.
- Riwayat darah tinggi, sakit jantung, stroke, penyakit gula, asam urat disangkal.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
- Tidak ada keluarga dengan keluhan serupa.
- Riwayat darah tinggi, sakit jantung, stroke, penyakit gula, asam urat dalam
keluarga disangkal.
5. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai karyawan swasta bagian administrasi. Suami merupakan PNS.
Pasien memiliki 1 orang anak yang belum mandiri. Pembiayaan pengobatan dengan
ASKES. Kesan sosial ekonomi cukup.
IV. OBJEKTIF
1. STATUS PRAESENS
Kesadaran : Composmentis, GCS 15 E4M6V5, VAS 6-7
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 75 kali/menit
RR : 17 kali / menit
Suhu : 36,80C
Kepala : mesosefal
Leher : simetris, pembesaran nnll. coli (-), kaku kuduk (-)
Dada : bentuk normal, simetris statis dan dinamis
Jantung : I : ichtus cordis tak tampak
Pa : ichtus cordis teraba di SIC V 2cm medial LMCS
Pe : konfigurasi jantung dbn
Au : BJ I-II murni, gallop (-), bising (-)
Paru : I : simetris statis dan dinamis
Pa : stem fremitus kanan = kiri
Pe : sonor seluruh lapangan paru
Au : SD vesikuler +/+ ST ronkhi -/- wheezing -/-
Perut : I : datar, venektasi (-)
Pa : supel, nyeri tekan (-), hepar lien tak teraba
7/27/2019 Lapsus RM Baru
http://slidepdf.com/reader/full/lapsus-rm-baru 6/14
Pe : timpani, pekak sisi (+) N, pekak alih (-)
Au : bising usus (+) N
Alat kelamin : tidak diperiksa
2. STATUS PSIKIKUS
Cara berpikir : realistik
Perasaan hati : euthimik
Ingatan : cukup
Kecerdasan : cukup
3. STATUS NEUROLOGIKUS
A. Kepala
Bentuk : mesosefal
Simetri : (+)
Nyeri tekan : (-)
Pulsasi : (-)
B. Leher
Sikap : lurus
Pergerakan : bebas
Kaku kuduk : (-)
C. Susunan Saraf Pusat
N I (OLFAKTORIUS) Kanan Kiri
Subyektif : N N
Obyektif : tidak diperiksa
N II (OPTICUS) Kanan Kiri
Tajam penglihatan : >3/60 >3/60
Lapangan penglihatan : sama dengan pemeriksa
Melihat warna : N N
Fundus okuli : tidak diperiksa
N III (OCULOMOTORIUS) Kanan Kiri
Sela mata : 1,5 cm 1,5 cm
Pergerakan bulbus : bebas bebas
7/27/2019 Lapsus RM Baru
http://slidepdf.com/reader/full/lapsus-rm-baru 7/14
Strabismus : (-) (-)
Nystagmus : (-) (-)
Eksoftalmus : (-) (-)
Pupil Diameter : 2,5 mm 2,5 mm
Bentuk : bulat, reguler, isokor bulat, reguler, isokor
Reflek terhadap sinar : (+) (+)
Reflek konvergensi : (+) (+)
Reflek konsensual : (+) (+)
Melihat kembar : (-) (-)
N IV (TROCHLEARIS) Kanan Kiri
Pergerakan mata : (+) (+)
Sikap bulbus : sentral sentral
Melihat kembar : (-) (-)
N V (TRIGEMINUS) Kanan Kiri
Membuka mulut : (+) (+)
Mengunyah : (+) (+)
Menggigit : (+) (+)
Reflek kornea : (+) (+)
Sensibilitas muka : (+) (+)
N VI (ABDUSCENS) Kanan Kiri
Pergerakan mata ke lateral : (+) (+)
Sikap Bulbus : sentral sentral
Melihat kembar : (-) (-)
N VII (FACIALIS) Kanan Kiri
Menutup mata : (+) (+)
Memperlihatkan gigi: (+) (+)
Bersiul : (+) (+)
Mengerutkan dahi : (+) (+)
Perasaan lidah2/3 depan: (+) (+)
7/27/2019 Lapsus RM Baru
http://slidepdf.com/reader/full/lapsus-rm-baru 8/14
N VIII (VESTIBULOKOKLEARIS) Kanan Kiri
Tes gesekan : (+) (+)
Detik arloji : (+) (+)
Suara berbisik :
Test Rinne : tidak
Test Weber : diperiksa
Test Swabach :
N IX (GLOSSOPHARYNGEUS) Kanan Kiri
Perasa lidah 1/3 belakang : (+) (+)
Sensibilitas pharinx : (+) (+)
N X (VAGUS)
Arcus pharynx : simetris
Bicara : disfoni (-) hoarness (-)
Menelan : (+)
Okulokardiak : tidak diperiksa
N XI (ACCESORIUS) Kanan Kiri
Mengangkat bahu : (+) (+)
Memalingkan kepala : (+) (+)
N XII (HYPOGLOSSUS)
Pergerakan lidah : (+)
Tremor lidah : (-)
Artikulasi : disartria (-)
Deviasi : (-)
D. Badan dan Anggota Gerak
I. Badan
Motorik
Respirasi : thoracoabdominal
Duduk : tegak, lurus
7/27/2019 Lapsus RM Baru
http://slidepdf.com/reader/full/lapsus-rm-baru 9/14
Bentuk columna vertebralis : dalam batas normal
Pergerakan Columna Vertebralis : bebas
Nyeri tekan m. paravertebral : (-)
Nyeri tekan prosesus spinosus : (+) L3-5
Refleks Kanan Kiri
Refleks kulit perut atas :
Refleks kulit perut tengah : tidak
Refleks kulit perut bawah : diperiksa
Sensibilitas Kanan Kiri
Sensibilitas taktil : (+) (+)
Perasaan Nyeri : (+) (+)
Termal : (+) (+)
Diskriminasi dua titik : (+) (+)
Perasaan Lokalis : (+) (+)
Posisi : (+) (+)
Perasaan Getar : (+) (+)
ROM
Leher : dbn
Fleksi punggung : dbn
Ekstensi punggung : dbn, nyeri (+)
Laterofleksi punggung : dbn
II. Anggota Gerak Atas (lengan)
Motorik Kanan Kiri
Pergerakan : (+) (+)
Kekuatan : 5/5/5 5/5/5
Tonus : Normotonus Normotonus
Trofi : Eutrofi Eutrofi
Refleks Kanan Kiri
Refleks biceps : ++ ++
7/27/2019 Lapsus RM Baru
http://slidepdf.com/reader/full/lapsus-rm-baru 10/14
Refleks triceps : ++ ++
Refleks radius : ++ ++
Refleks ulna : ++ ++
Refleks Hoffmann : (-) (-)
Refleks Tromner : (-) (-)
Sensibilitas Kanan Kiri
Sensibilitas taktil : (+) (+)
Nyeri : (+) (+)
Termal : (+) (+)
Deskriminasi dua titik : (+) (+)
Perasaan Lokalis : (+) (+)
Perasaan Getar : (+) (+)
Perasaan Posisi : (+) (+)
ROM
Bahu : dbn
Siku : dbn
Pergelangan tangan : dbn
III. Anggota gerak bawah
Motorik Kanan Kiri
Pergerakan : (+) (+)
Kekuatan : 5-5-5 5-5-5
Tonus : (+) (+)
Trofi : Eutrofi Eutrofi
Refleks Kanan Kiri
Refleks Patella : ++ ++
Refleks Achilles : ++ ++
Refleks Babinsky : (-) (-)
Refleks Chaddock : (-) (-)
Refleks Schaefer : (-) (-)
Refleks Oppenheim : (-) (-)
7/27/2019 Lapsus RM Baru
http://slidepdf.com/reader/full/lapsus-rm-baru 11/14
Refleks Gordon : (-) (-)
Refleks Gonda : (-) (-)
Refleks Bing : (-) (-)
Refleks Mendel-Bechterew : (-) (-)
Refleks Rossolimo : (-) (-)
Klonus Paha : (-) (-)
Klonus Kaki : (-) (-)
Test Lasegue : <70 >70
Test Kernig : <135 >135
Sensibilitas Kanan Kiri
Sensibilitas taktil : (+) (+)
Nyeri : (+) (+)
Suhu : (+) (+)
Diskriminasi dua titik : (+) (+)
Perasaan Lokalis : (+) (+)
Perasaan Getar : (+) (+)
Perasaan Posisi : (+) (+)
ROM
Panggul : dbn
Lutut : dbn
E. Koordinasi, GAIT, dan Keseimbangan
Cara berjalan : dbn
Test Romberg : tidak diperiksa
Ataxia : tidak diperiksa
Disdiadokokinesia : tidak diperiksa
Rebound phenomenon : tidak diperiksa
Dismetri : tidak diperiksa
F. Gerakan-gerakan abnormal
Tremor : (-)
Athethose : (-)
7/27/2019 Lapsus RM Baru
http://slidepdf.com/reader/full/lapsus-rm-baru 12/14
Myocloni : (-)
Chorea : (-)
G. Alat Vegetatif
Miksi : dbn
Defekasi : dbn
H. Test Tambahan
Test Nafziger : (-/-)
Test Valsava : (-/-)
Tes Patrick : (-/-)
Tes Kontra Patrick : (-/-)
Tes Cichard : (-/-)
Tes Brachard : (-/-)
V. RINGKASAN
Seorang wanita, 49 tahun, + sejak 10 bulan yang lalu mengeluh sering merasakan nyeri
pinggang hilang timbul dijalarkan ke tungkai kanan terutama saat bangun tidur,
meregangkan punggung, berdiri lama, dan setelah berjalan jauh. Telah diperiksakan
dilakukan pengobatan ke dokter spesialis penyakit dan tukang pijat keluhan masih hilang
timbul. + 3 minggu yang lalu, pasien pergi ke pijat alternatif dan nyeri kembali timbul,
bertambah berat dan terus menerus, lalu pasien berobat ke dokter spesialis saraf dan
disarankan untuk MRI. Dari hasil MRI ditemukan HNP di vertebra L3-4, L4-5, L5-S1 dan
disarankan untuk operasi. Karena pasien menolak operasi, oleh dokter poliklinik saraf
RSDK, dikonsulkan ke bagian rehabilitasi medik untuk fisioterapi.
Pemeriksaan
Kesadaran : Composmentis, GCS 15 E4M6V5
Keadaan umum : Baik, VAS 6-7
Tensi : 130/90 mmHg
Suhu : 36,80 C
Nadi : 75 x / menit
Pernafasan : 17 x / menit
Kepala : mesosefal
Leher : pembesaran nnll. coli (-), kaku kuduk (-), sikap lurus, gerak bebas
7/27/2019 Lapsus RM Baru
http://slidepdf.com/reader/full/lapsus-rm-baru 13/14
Nn. Cranialis : dalam batas normal
Motorik Superior Inferior
Gerakan : (+) / (+) (+) / (+)
Kekuatan : 5-5-5/5-5-5 5-5-5/5-5-5
Tonus : N/N N /N
Trofi : E/E E/E
Ref. Fisiologis : ++ / ++ ++ / ++
Ref.Patologis : (-) / (-) (-) / (-)
Klonus paha : (-) / (-)
Klonus kaki : (-) / (-)
Sensibilitas : (+) / (+) (+) / (+)
Vegetatif : dalam batas normal
ROM : dbn
Tes tambahan : Test Lasegue : <70 / >70
Test Kernig : <135 / >135
Test Patrick : -/-
Test Kontra Patrick : -/-
Test Cichard : -/-
Test Brachard : -/-
VI. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinik : Low back pain
Diagnosis Topis : Vertebra L3-S1
Diagnosis Etiologis : HNP V L3-4, L4-5, L5-S1
VII. PROBLEM REHABILITASI MEDIK
1. Impairment : HNP V L3-4, L4-5, L5-S1
2. Dissability :Nyeri bila bangun tidur, meregangkan punggung, duduk, berdiri
lama, berjalan jauh
3. Handicap : -
VIII. PROGRAM REHABILITASI MEDIK
7/27/2019 Lapsus RM Baru
http://slidepdf.com/reader/full/lapsus-rm-baru 14/14
Ip. Dx : S : -
O : -
Ip. Tx :
1. Fisioterapi
Program : TENS regio lumbal 2x seminggu
- Infrared regio lumbal 2x seminggu
Evaluasi setelah 4x terapi
2. Ortotik Prostetik
Program : korset lumbal
3. HP : Mc Kenzie exercise
Ip. Mx : ROM, progresifitas penyakit, efek terapi.
Ip. Ex :
- Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit yang diderita, pemeriksaan yang akan
dilakukan dan terapi yang akan dilakukan.
- Memotivasi pasien untuk mengikuti program rehabilitasi medik secara teratur dan
sesuai jadwal.
PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad sanam : ad bonam
Quo ad fungsionam : ad bonam