case rm i paling baru print

CASE REPORT

SEORANG WANITA USIA 60 TAHUN DENGAN POST-ORIF CLOSE FRAKTUR INTERCONDYLER

LATERAL ET MEDIAL HUMERI SINISTRA

Oleh:M. Yadi Mahendra J 500080066Khubay Alvia Shonafi J 500080069Hafidz Amri Hakim J 500080111

Pembimbing:dr. Siswarni. Sp.KFR

KEPANITERAAN KLINIK REHABILITASI MEDIKFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2013

1

CASE REPORT

SEORANG WANITA USIA 60 TAHUN DENGAN POST-ORIF CLOSE FRAKTUR INTERCONDYLER LATERAL ET MEDIAL HUMERI

SINISTRA

Yang diajukan Oleh :

M. Yadi Mahendra (J500080066)

Khubay Alvia (J500080069)

Hafidz Amri Hakim (J500080111)

Tugas ini dibuat untuk memenuhi persyaratan Program Profesi Dokter

Pada hari Rabu, tanggal 22 Mei 2013

Pembimbing

dr. Siswarni Sp.KFR (...............................)

KEPANITERAAN KLINIK REHABILITASI MEDIKFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2013

2

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. W

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 60 tahun

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Alamat : Karanganyar

Tanggal Masuk RS : 13 Mei 2013

Tanggal Pemeriksaan : 16 Mei 2013

II. ANAMNESIS

Data diperoleh berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesi pada hari Kamis,

16 Mei 2013.

1. Keluhan utama :

Nyeri pada siku sebelah kiri setelah pemasangan ORIF

2. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke RSO Prof. DR. R. Soeharso pada tanggal 13 Mei

2013 dengan keluhan nyeri pada siku sebelah kiri. Keluhan ini dirasakan ±

1 hari SMRS setelah pasien terjatuh saat berusaha menggapai daun pisang,

pasien terjatuh ke tanah, dengan posisi pertama siku kiri menekuk dan

menopang tubuh. Setelah terjatuh pasien merasa nyeri, susah digerakkan

dan bengkak pada siku kiri, pingsan (-), pusing (-). Lalu pasien dibawa ke

puskesmas oleh anak pasien. Setelah dibawa ke puskesmas, pasien

mendapat rujukan untuk dibawa ke RSO.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat trauma sebelumnya : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat TB tulang : disangkal

Riwayat Pengobatan Jangka Panjang : disangkal

Riwayat kelainan tulang bawaan : disangkal

3

4. Status Fungsional

a. Mobilitas : Terganggu

b. Aktivitas Kehidupan Sehari-hari : Terganggu

c. Kognisi : Baik

d. Komunikasi : Baik

e. Pekerjaan : IRT

5. Status Psikososoial

a. Dukungan Keluarga : Baik

b. Situasi Lingkungan : Baik

c. Riwayat Psikiatri : Tidak ada riwayat gangguan mental

6. Riwayat penyakit keluarga

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat TB tulang : disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum : Baik, kesadaran compos mentis.

b. Vital sign :TD : TD= 130/90 mmHg

N = 84 x/mnt

R = 22 x/mnt,

S = 36,2oC

c. Kepala : Mesochepal, tanda inflamasi (-), deformitas (-)

d. Mata : Konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-), reflek

cahaya (+/+)

e. Mulut : Bibir kering (-), lidah kotor (-),sianosis (-)

f. Telinga : Secret (-), tanda-tanda inflamasi (-)

g. Tenggorokan : Hiperemis (-), dendritus (-)

h. Leher : Peningkatan JVP (-), pembesaran KGB (-)

4

i. Thorak

Pulmo

Inspeksi : Simetri (+/+), retraksi intercostae (-/-)

Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri

Perkusi : Sonor (+/+)

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (- / -), ronkhi (- / -)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : Bunyi jantung I-II: reguler, bising jantung (-)

Abdomen:

Inspeksi : Sejajar dinding dada, distended (-), venektasi (-).

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi : Timpani, pekak beralih (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar, lien dan ren tidak teraba

j. Genetalia : BAK dan BAB (+) normal

k. Ekstremitas :

Ekstremitas Atas

Regio Brachii Kanan Kiri

Look Dbn Dbn

Feel Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Move Nyeri tekan (-)

ROM : pada articulatio

humeri flexi-ekstensi,

abduksi-adduksi normal

Nyeri tekan (-)


humeri flexi-ekstensi,

abduksi-adduksi normal

Regio

Antebrachii

Kanan Kiri

Look Dbn Tertutup elastic band,

oedem (+)

5




cubiti flexi-ekstensi

normal

Nyeri tekan (-)


cubiti flexi-ekstensi

sulit dievaluasi

Regio Carpal Kanan Kiri

Look Dbn Tertutup elastic band,

oedem (+)




radioulnaris dan articulatio

radiocarpalis flexi-ekstensi

maksimal

Nyeri tekan (-)


radioulnaris dan

articulatio radiocarpalis

flexi-ekstensi sulit

dievaluasi

Ekstremitas Bawah

Regio

Femoralis

Kanan Kiri

Look Dbn Dbn

Feel Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (+), hangat

Move Nyeri gerak (-)


coxae fleksi-ekstensi

maksimal, abduksi-

adduksi maksimal

Nyeri gerak (+)


coxae fleksi-ekstensi

maksimal, abduksi-

adduksi maksimal

Regio Cruris Kanan Kiri

Look Dbn Dbn

6




genu fleksi- ekstensi,

maksimal

Nyeri gerak (-)


genu fleksi-ekstensi,

maksimal

Regio Tarsal Kanan Kiri

Look Dbn Dbn



ROM : dorsofleksi dan

plantar fleksi maksimal

Nyeri gerak (-)

ROM : dorsofleksi dan

plantar fleksi maksimal

Range Of Motion (ROM)

Neck Aktif Pasif

Fleksi 0-70 o 0-70o

Ekstensi 0-40o 0-40o

Rotasi ke

kanan

0-90o 0-90o

Rotasi ke kiri 0-90o 0-90o

Ekstremitas

superior

Dextra Sinistra

Aktif Pasif Aktif Pasif

S

houlder

Flexi 0-180o 0-180o 0-180o 0-180o

Ekstensi 0-30o 0-30o 0-30o 0-30o

Abduksi 0-150o 0-150o 0-150o 0-150o

Adduksi 0-150o 0-75o 0-150o 0-75o

Internal

fiksasi

0-90o 0-90o 0-90o 0-90o

7

Eksternal

fiksasi

0-90o 0-90o 0-90o 0-90o

Elbow Flexi 0-135o 0-135o sde sde

Ekstensi 135-180o 135-180o sde sde

Supinasi 0-90o 0-90o sde sde

Pronasi 0-90o 0-90o sde sde

Wrist Flexi 0-80o 0-90o sde sde

Ekstensi 0-70o 0-80o sde sde

Ulnar

deviasi

0-30o 0-30o sde sde

Radius

deviasi

0-30o 0-30o sde sde

Finger MCP I

Flexi

0-90o 0-90o 0-90o 0-90o

MCP

II,III,IV

Flexi

0-90o 0-90o 0-90o 0-90o

DIP

II,III,IV

flexi

0-90o 0-90o 0-90o 0-90o

PIP

II,III,IV

flexi

0-100o 0-100o 0-100o 0-100o

MCP I

ekstensi

0-30o 0-30o 0-30o 0-30o

Trunk ROM Aktif Rom Pasif

Flexi sde Sde

Ekstensi sde Sde

Rotasi sde Sde

8

Ekstremitas Inferior Dextra Sinistra

Aktif Pasif Aktif Pasif

Hip Flexi 0-140o 0-140o 0-140o 0-140o

Ekstensi 0-30o 0-30o 0-30o 0-30o

Abduksi 0-45o 0-45o 0-45o 0-45o

Adduksi 0-45o 0-45o 0-45o 0-45o

Knee Flexi 0-130o 0-130o 0-130o 0-130o

Ekstensi 0o 0o 0o 0o

Ankle Dorsoflexi 0-20o 0-20o 0-10o 0-10o

Plantarflexi 0-50o 0-50o 0-30o 0-30o

Eversi 0-5o 0-5o 0-3o 0-3o

Inversi 0-5o 0-5o 0-3o 0-3o

Manual muscle testing (MMT)

Ekstremitas superior Dextra sinistra

Shoulder Flexor m.deltoideus

anterior

5 5

m.biceps

brachii

5 5

Ekstensor m.deltoideus

anterior

5 5

m.teres mayor 5 5

Abduktor m.deltoideus 5 5

m.biceps

brachii

5 5

Adduktor m.latisimus

dorsi

5 5

m.pectoralis

major

5 5

Rotasi m.teres major 5 5

9

eksterna

m.pronator

teres

5 5

Elbow Flexor m.biceps

brachii

5 Sde

m.brachialis 5 Sde

Ekstensor m.tricep

brachii

5 Sde

Supinator m.supinator 5 Sde

Pronator M,pronator

teres

5 Sde

Wrist Flexor m.flexor carpi

radialis

5 Sde

Ekstensor m.ekstensor

digitorum

5 Sde

Abduktor m.ekstensor

carpi radialis

5 Sde

Aduktor m.ekstensor

carpi ulnaris

5 Sde

Finger fleksor m.flexor

digitorum

5 Sde

ekstensor m.ekstensor

digitorum

5 Sde

Ekstremitas inferior Dextra Sinistra

Hip flexor m.psoas major 5 5

ekstensor m.gluteus max 5 5

abduktor m.gluteus

medius

5 5

adduktor 5 5

Knee flexor Hamstring

muscle

5 5

10

ekstensor Quadricep

femoris

5 5

Ankle flexor m.tibialis 5 5

ekstensor m.ekstensor 5 5

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Kesadaran : compos mentis

Kuantitatif : GCS E4V5M6

Kualitatif : tingkah laku baik, komunikasi baik, kemampuan

bicara baik, orientasi (tempat, waktu, orang) baik

Nervus cranialis : dbn

Reflek Fisiologis:

Biscep (++/tidak dapat dinilai)

Triceps (++/tidak dapat dinilai)

Patella (++/++)

Achilles (++/++)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Foto Rotgen

Foto Ro regio elbow Sinistra AP/L :

Displacement pada fragmen condilus

lateral dan medial dari os

humerus sinistra

Post ORIF :

11

2. Pemeriksaan Laboratorium

Data diperoleh dari Rekam medis, dimana merupakan hasil

pemeriksaan Pada tanggal 16 Mei 2012.

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hb 11.2 gr/dl 11,0-16,0

Eritrosit 3.78 106 uL 3,50 – 5,50

Hematokrit 33 % 37-50

Leukosit 11.3 103 uL 5,0-10,0

Trombosit 289 103 uL 100-300

Ureum 27 mg/dl 10-50

Creat 0.69 mg/dl 0,7-1,4

Gula Darah Sewaktu 144 mg/dl 60-115

SGOT 26 UI 0-38

SGPT 23 UI 0-40

APTT 26.7 detik 10,8-14

PT 12 detik 24-26

HbSag -

Gol Darah O

V. DIAGNOSIS

a. Diagnosis Klinis : Post ORIF pada Closed Fracture

Intercondiler Lateral dan Medial

Humeri Sinistra

b. Diagnosis Fungsional : Disabilitas dalam fungsi gerak pada

tungkai kiri

c. Diagnosis Etiologi : Trauma langsung

VI. PROBLEM MEDIS

Closed Fracture Intercondiler Lateral dan Medial Humeri Sinistra

12

VII. PROBLEM REHABILITASI MEDIK

a. Impairment :

Adanya nyeri gerak terjadi akibat luka sayatan operasi yang

menyebabkan ujung saraf sensoris teriritasi.

Penurunan luas gerak sendi elbow dan wrist terjadi karena

adanya nyeri di daerah sekitar fraktur dan back slab masih

terpasang.

Adanya penurunan kekuatan otot karena nyeri

b. Disabilitas:

Pada disabilitas terdapat keterbatas aktfitas fungsional terutama

dalam melakukan aktiftas fungsional sehari-hari.

c. Penanganan

Setelah post operasi ORIF dan juga setelah pelepasan back slab,

dilakukan rehabilitasi medik.

Exercise yang dibutuhkan adalah : Minggu 1-6 dilakukan

pelatihan ROM secara aktif pada bahu dan jari. Pada minggu

4-6 dilakukan pelepasan pin dan memulai pelatihan ROM

secara aktif dengan melakukan “fleksi-ekstensi” siku dan

“supinasi-pronasi” lengan bawah. Pada minggu 7 –9

melanjutkan latihan selama 3 minggu dengan gerakan hampir

kembali normal.

Obat analgetik masih tetap diperlukan untuk menekan nyeri

dan inflamasi.

VIII. PENATALAKSANAAN

1. Bedah (ORIF)

2. Medikamentosa

- Inf RL

- Cefazolin

- Ketorolac

- Ranitidin

13

3. Rehabilitasi Medik

- FT ROM dan strengthening exercise post ORIF

- OT ADL

a. Tujuan Rehabilitasi Medik :

1. Mengatasi rasa nyeri, edema dan deformitas pada siku kiri

2. Mempertahankan ROM dan kekuatan otot semaksimal

mungkin

3. Mengembalikan aktifitas fungsional

b. Program

Setelah operasi ORIF dilakukan immobilisasi selama 6 minggu,

dan setelah pelepasan back slab dilakukan rehabilitasi medik.

Exercise yang dibutuhkan adalah : Minggu 1-6 dilakukan

pelatihan ROM secara aktif pada bahu dan jari. Pada minggu

4-6 dilakukan pelepasan pin dan memulai pelatihan ROM secara

aktif dengan melakukan “fleksi-ekstensi” siku dan “supinasi-

pronasi” lengan bawah. Pada minggu 7 –9 melanjutkan latihan

selama 3 minggu dengan gerakan hampir kembali normal.

Program okupasi terapi yaitu melakukan latihan dalam

melakukan aktivitas sehari-hari.

IX. PROGNOSIS

a. Quo ad vitam : dubia ad bonam

b. Quo ad sanationam : dubia ad bonam

c. Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

X. ANALISIS KASUS

Pada kasus ini, pasien Ny.W mengalami:

Fraktur Intercondyler Medial et Lateral Humeri Sinistra

Ditegakkan berdasarkan anamnesis RPS, pemerksaan fisik dan radiologis :

1. Riwayat jatuh waktu berusaha memetik daun pisang pada 12 Mei

2013, posisi jatuh dengan siku kiri terlebih dahulu. Siku kiri nyeri,

bengkak dan tidak dapat digerakan

14

2. Tanggal 13 Mei 2013 masuk RSO Prof. Dr.Soeharso dilakukan

pemeriksaan fisik ditemukan nyeri (+), ROM shoulder dan digiti

manus full, ROM elbow dan wrist susah dievaluasi. Pemeriksaan

radiologis ditemukan gambaran fraktur intracondyler humeri dextra.

3. Pasien dilakukan pemasangan ORIF tanggal 14 Mei 2013.

4. Tanggal 16 Mei dilakukan pemeriksaan fisik, pada elbow sinistra

ditemukan :

- ROM Shoulder flexi full (180 derajat) dan extensi full (60 derajat)

- ROM elbow tidak dilakukan karena masih terpasang back-slab

- ROM wrist tidak dilakukan karena masih terpasang back-slab

- ROM finger dalam batas normal

Pembahasan :

Fraktur interkondilar humeri merupakan fraktur intraartikular pada

distal os humerus. Pada pasien ini terdapat nyeri dan riwayat jatuh dengan

siku kiri menopang terlebih dahulu. Fraktur interkondilar humeri terjadi

apabila seseorang jatuh dengan posisi tangan outstretched (membentang)

dan terjadi gaya kompresi secara langsung pada siku, akibatnya terjadi

tarikan pada otot ekstensor pada lengan bawah yang dapat menimbulkan

displaced hingga rotasi pada kondilus humeri (Appley, 1994).

Pada pemeriksaan fisik saat pasien pertama datang didapatkan

nyeri gerak, ROM shoulder dan digiti manus full, ROM elbow dan wrist

susah dievaluasi. Dan dari pemeriksaan radiologi didapatkan

displacement pada fragmen condilus lateral dan medial dari os humerus

sinistra. Displacement memiliki celah dengan jarak lebih dari 2 mm, dan

dilakukam pemasangan ORIF. Klasifikasi pada fraktur kondilar lateral

antara lain nondisplaced (celah kurang dari 2 mm), displaced minimal

(celah 2-4 mm dan tanpa rotasi), dan displaced komplit (lebih dari 4 mm

dan biasanya disertai rotasi dari fragmen distal), klasifikasi sangat penting

bagi untuk menentukan pilihan penatalaksanaan (Brotzman, 1996)..

Untuk penatalaksanaan Nondisplacement : dilakukan imobilisasi

dengan cast (gips) pada siku dengan posisi fleksi 900 dan lengan bawah

15

diposisikan seperti biasa (netral) atau diposisikan supinasi untuk

mengistirahatkan otot ekstensi pada pergelangan. Pada Minimally

displacement pada fraktur yang mengalami pergeseran 2 mm – 4mm

namun tidak ditemukan putaran (rotasi) dapan ditangani dengan pinning

perkutan ataupun dengan reduksi terbuka dan fiksasi internal (ORIF). Bila

pada fraktur terjadi putaran (rotasi), pinning perkutan tidak menjadi

pilihan. Begitu pula pada Complete Displacement juga dilakukan reduksi

terbuka menggunakan pendekatan “Kocher J”. Pada kasus ini pasien

dilakukan pemasangan ORIF karena terdapat displacement lebih + 5 mm.

Setelah post operasi ORIF dilakukan immobilisasi selama 6

minggu, dan setelah pelepasan back slab dilakukan rehabilitasi medik.

Oleh fisioterapis pasien dilatih melakukan exercise, yang dibutuhkan

adalah ROM dan strengthening elbow exercise, ROM wrist exercise,

untuk melatih pergerakan dan kekuatan sendi siku, pergelangan tangan dan

jari-jari tangan (Hoppenfeld, 2000; Brotzman, 1996).

Dalam protokol rehabilitasi pada minggu 1 – 6 perlu dilakukan

pelatihan ROM secara aktif pada bahu dan jari. Pada minggu 4 –6

dilakukan penghentian immobilisasi bila terdapat bukti adanya

penyembuhan pada gambaran radiografi, lalu dilakukan pelepasan pin dan

memulai pelatihan ROM secara aktif dengan melakukan “fleksi-ekstensi”

siku dan “supinasi-pronasi” lengan bawah. Pada minggu 7 –9 melanjutkan

latihan selama 3 minggu dengan gerakan hampir kembali normal. Bila

tidak tercapai, mulai dengan latihan ROM secara aktif maupun pasif

dibawah pengarahan dokter rehabilitasi fisik (Brotzman, 1996).

DAFTAR PUSTAKA

1. Apley AG & Solomon L. 1995. Apley’s System of Orthopaedics Fractures

17th Edision. Jakarta: Widya Medika.

2. Brotzman. 1996. Orthopadic Rehabilitation, USA: Lippincott Williams &

Wilkins.

16

3. Hoppenfeld S & Murphy VL. 2000. Treatment & Rehabilitation of

Fractur. USA: Lippincott Williams & Wilkins.

17

case rm i paling baru print

Documents