laporan pendahuluan melena ll
DESCRIPTION
laporan pendahuluan melenaTRANSCRIPT
BAB I
PENDAHULUAN
1. Pengertian
Melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang berwarna hitam seperti ter
yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas. BAB darah atau
biasa disebut hematochezia ditandai dengan keluarnya darah berwarna merah terang
dari anus, dapat berbentuk gumpalan atau telah bercampur dengan tinja. Sebagian
besar BAB darah berasal dari luka di usus besar, rektum, atau anus. Warna darah
pada tinja tergantung dari lokasi perdarahan. Umumnya, semakin dekat sumber
perdarahan dengan anus, semakin terang darah yang keluar. Oleh karena itu,
perdarahan di anus, rektum dan kolon sigmoid cenderung berwarna merah terang
dibandingkan dengan perdarahan di kolon transversa dan kolon kanan (lebih jauh dari
anus) yang berwarna merah gelap atau merah tua.
2. Tanda dan gejala
a. Syok (denyut Jantung, Suhu Tubuh),
b. Penyakit hati kronis (sirosis hepatis),
c. Demam ringan 38-39°C,
d. Nyeri di perut,
e. Hiperperistaltik,
f. Penurunan Hb dan Hmt yang terlihat setelah beberapa jam,
g. Peningkatan kadar urea darah setelah 24-48 jam karena pemecahan protein
darah oleh bakteri usus.
3. Etiologi
a. Adanya luka atau pendarahan di lambung atau usus.
b. Tukak lambung .
c. Wasir.
d. Disentri.
e. Minuman beralkohol.
4. Patofisiologi
Pada gagal hepar sirosis kronis, kematian sel dalam hepar mengakibatkan
peningkatan tekanan vena porta. Sebagai akibatnya terbentuk saluran kolateral dalam
submukosa esopagus dan rektum serta pada dinding abdomen anterior untuk
mengalihkan darah dari sirkulasi splenik menjauhi hepar. Dengan meningkatnya
teklanan dalam vena ini, maka vena tersebut menjadi mengembang dan membesar
(dilatasi) oleh darah (disebut varises). Varises dapat pecah, mengakibatkan
perdarahan gastrointestinal masif. Selanjutnya dapat mengakibatkan kehilangan darah
tiba-tiba, penurunan arus balik vena ke jantung, dan penurunan curah jantung. Jika
perdarahan menjadi berlebihan, maka akan mengakibatkan penurunan perfusi
jaringan. Dalam berespon terhadap penurunan curah jantung, tubuh melakukan
mekanisme kompensasi untuk mencoba mempertahankan perfusi. Mekanisme ini
merangsang tanda-tanda dan gejala-gejala utama yang terlihat pada saat pengkajian
awal. Jika volume darah tidak digantikan , penurunan perfusi jaringan mengakibatkan
disfungsi seluler. Sel-sel akan berubah menjadi metabolsime anaerobi, dan terbentuk
asam laktat. Penurunan aliran darah akan memberikan efek pada seluruh sistem
tubuh, dan tanpa suplai oksigen yang mencukupi sistem tersebut akan mengalami
kegagalan.
5. Penatalaksanaan
a. 02
b. Infus RL
c. Eticlaf 2x1
d. Acran 2x1
e. Antrain 3x1
f. Kalnex 3x1
g. Trovensif 3x1
h. Drip N 5000 2x1
i. O/P ultilox syr c/r 3x1
BAB II
Asuhan Keperawatan Pada Ny.Saini Dengan Dx Hematemesis Melena Di Ruang
Marwah D3 RSIM SUMBERREJO BOJONEGORO
No. RM :01-50-27
Tanggal MRS :09 – 8 – 2012 jam : 12.15 WIB
Tanggal Pengkajian :09 – 8 – 2012 jam : 12.55 WIB
Tanggal pulang :11 - 8 - 2012 jam : 10.10 WIB
Ruang :Marwah D3
Pengkajian Oleh : Laily oktavia anggraini
1. Pengkajian
A. Biodata pasien
Nama :Ny. S
Usia :90 Tahun
Jenis Kelamin :Perempuan
Alamat :Jamberejo- Kedung Adem - Bojonegoro
Suku/Bangsa :Indonesia
Status Perkawinan :Kawin
Agama :Islam
Pekerjaan :Rumah Tangga
Diagnosa Medik : Melena
B. Penanggung Jawab
Nama :Tn.S
Usia : 60 th
Jenis Kelamin :laki-laki
Alamat : Jamberejo- Kedung Adem - Bojonegoro
Suku/Bangsa :Indonesia
Status Perkawinan :Kawin
Agama :Islam
Pekerjaan :pedagang
Hub. Dengan klien :anak kandung
2. Keluhan Utama
Keluarga Mengatakan bahwa pasien nyeri perut,badan lemes,mual,muntah,sesak
nafas,anemis,BAB cair warna hitam 7x
3. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami nyeri perut dan BAB cair hitam
sudah 5 hari yang lalu,nyerinya hilang timbul dibagian perut sebelah kiri,
mual ,muntah dan badan terasa lemas. Pada hari minggu tanggal 9 juli 2012
dibawa ke RSIM Sumberjo pada jam 12.15. pasien diterima dari IGD. Riwayat
kesehatan dulu
B. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai
penyakit keturunan.
Genogram :
Keterangan : : Laki-laki : Pasien Ny. S ------ : Tinggal satu rumah
: Perempuan : Penghubung
4. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum
Pasien terlihat lemah
B. Tanda – tanda Vital
Suhu : 36B C
Nadi :90 x / menit
RR :29 x / menit
TD :170 / 80 mmHg
GCS :4-4-5
C.Kesadaran :composmetis
5. Pemeriksaaan umum
a) Kepala dan Rambut
I : pertumbuhan rambut merata,berubandan bersihP: tidak ada benjolan pada kepala maupun lesi.
b) HidungI: bentuk hidung Simetris, terdapat ekspirasi memanjang,pernafasan 29 x/menit
c) MataI : kelopak mata bisa menutup sempurna, lapang pandang kabur,Sklera putih
terdapat gambaran tipis pembuluh darah, konjungtiva anemis.
Fungsi :pandangan kabur
d) Telinga
I :tidak ada serumen dan lesi
Fungsi pendengaran kurang baik
e) Mulut
I : tidak ada stomatitis,bibir tampak kering
f) Gigi
I : terdapat karies gigi,sebagian gigi depan bawah atas bawah sudah
tanggal.warna kuning keputihan.
g) Leher
P:Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar tyroid,
tidak ada bendungan vena jugularis
h) Dada
I: Bentuk dada simetris pernafasan panjang 29 x per menit
P :tidak ada nyeri tekan
Pe :terdengar suara sonor
A :Suara nafas ada ronchi ataupun wheesing
i) Paru-parugerakan pernafasan reguler, pola pernafasan dyspnea, ekspansi dada maksimal,
suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan, tidak ada retraksi otot
bantu pernafasan, tidak ada nyeri tekan.
j) Pemeriksaan Jantung
I: ictus cordis tidak tampak pada ICS 4-5 midclavikula line sinistra
P: ictus cordis teraba pada ICS 4-5 midsclavikula line sinistra dengan pukulan
sedikit kuat
Pe: suara pekak
A: dengan menggunakan stetoskope pada intercosta V midclavikula line sinistra
suara jantung S1, S2 normal
k) Abdomen
I :Bentuk agak cembung
P :ada nyeri tekan pada perut daerah perut bagian kiri
Pe :Terdapat suara pekak abdomen
A :Bising usus terdengar 7 x per menit
l) IntegumentKuku : I :kotor,warana kehitaman,tidak terdapat sianosisKulit :
I :Turgor kembali dalam waktu >1 detik,warana kulit sawo matang
6. Pola fungsional
a. Pola eliminasi
Sebelum sakit
Keluarga mengatakan pasien BAB 2x dengan konsistensi lembek dan bau khas
feses.dan BAK 3x sehari dengan warna kuning bau amoniak.
Saat sakit
Keluarga mengatakan pasien BAB 7x dengan konsistensi cair warna hitam.dan
BAK 2x sehari dengan warna kuning bau khas amoniak
b. Pola nutrisi
Sebelum sakit:
Selera makan :sehari 3x dengan porsi 1 porsi.
Menu makan dalam 24 jam : nasi tempe , sayur, kadang ikan laut dan telur.
Cara makan : sendirian, tapi sering ditemani keluarga,
: kalau makan menggunakan piring dan jarang
memekai sendok.
Minum :5-7 gelas per hari
Saat sakit :
Selera makan : sehari makan 2x dengan porsi ¼ porsi, pasien
tampak mual dan ingin muntah.
Menu makanan : ditentukan rumah sakit (bubur halus).
Cara makan : disuapin sama keluarga.
Minum :2-4 gelas per hari
c. Pola istirahat dan istirahat
Sebelum sakit :
Pasien tidur dengan suasana ruangan yang sunyi dan tidur mulai jam 21.00 –
04.30 wib, pasien tidur kurang lebih 8 jam, pasien jarang tidur siang.
Saat sakit :
Pasien mengatakan bisa tidur walau suasana ruangan ramai atau banyak orang.
Pasien tidur malam mulai pukul 21.00 – 04.30.
.
d. Pola hygiene
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan setiap hari mandi 2x / hari, cuci rambut 2x seminggu, gosok
gigi tiap mandi dan ganti baju 1x sehari.
Saat sakit :
Pasien mengatakan disibini 2x / hari dan ganti baju 1x / hari.bbelum gosok gigi.
e. Pola aktivitas
Sebelum sakit
Keluagra Klien mengatakan klien aktivitas dirumah biasa dikerjakan walau
dengan pelan-pelan.
Saat sakit
keluraga Klien mengatakan klien tidak bisa aktifitas seperti biasa akibat
distennsi abdomen
7. Test Diagnostik
Pemeriksaan Hasil Normal
Darah Lengkap :
HB
BBS
Leucocyte
Erythrocyte
Dif Counth :
Eos
Bas
4,6 %
-
5.600 ul
2,34 juta ul
Lk:13,5-18, Pr: 12-14 gr%
Lk:0-15 mm/jam, Pr: 0-20
mm / jam
Lk:4.500-10.000 ul , Pr:
4.000-8.000ul
Lk:4,6-6,2 juta ul , Pr: 4,2-5
juta ul
36-66%
22-40%
Step
Segm
Lymp
Mono
Hematrocit
Trombocyte
Widal :
Typhoid O
Typhoid H
Paratyphoid A
Paratyphoid B
Faal lemak :
Triguverida
Cholestrol
Faal Ginjal :
S.Creatinin
BUN
Uric acid
Faal Hati :
Bilirubin direk
Bilirubin total
SGOT / AST (opt)
SGPT / AST (opt)
Albamin
-
-
-
70 %
18%
2 %
15,8 %
436.000
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
-
3-8%
Lk:40-48 , Pr:37-43 vol %
150.000-450.000
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
140 mg/dl
75-165 mg/dl
200-250 mg/dl
Lk:0,6-1,1, Pr:0,5-0,9 mg/dl
10-20 mg/dl
Lk:3,0-7, Pr:2,5-60 mg/dl
0,1-0,25 mg/dl
0,2-1,0 mg/dl
Lk:37,Pr:31 ul
Lk:37,Pr:31 ul
3,5-5,5 g/dl
6,2-8,4 g/dl
Negatif
Total protein
HBSAG
Golongan Darah :
Urine Lengkap :
Warna
Kekeruhan
B.D
Ph
Protein
Nitrit
Keton
Reduksi
Urobilinogen
Leulocyte
Ertrocyte
Cylinder
Epitel
Krsital
Bakteri
-
1,2
14,0
3,2
-
-
-
-
-
-
-Negatif
B
Kuning
-
-
-
-
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
0 – 2 / lp
0 – 2 / lp
0 - 1 / lp
0 – 3 /lp
Negatif
Negatif
Jernih
1 – 30
5,0
Positif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
0 – 2 / lp
0 – 2 / lp
-
3 – 5 / lp
Negatif
Negatif
8. Therapy Saat Ini
Tanggal Therapy
9 agustus 2012 02
Infus RLEticlaf 2x1Acran 2x1Antrain 3x1
10 agustus 2012
Kalnex 3x1Trovensif 3x1Drip N 5000 2x1O/P ultilox syr c/r 3x1
02
Infus RLEticlaf 2x1Acran 2x1Antrain 3x1Kalnex 3x1Trovensif 3x1Drip N 5000 2x1O/P ultilox syr c/r 3x1
9. Analisa Data
No Data fokus Etiologi Masalah
1 Ds: Keluarga mengatakan pasien
BAB 7x dengan konsistensi cair
warna hitam.dan BAK 2x sehari
dengan warna kuning bau khas
amoniak
Do:Pasien tampak lemas,turgor kembali >1 detik,anemis,lemas,HB:4,6 %TTV Suhu : 36B CNadi :90 x / menitRR :29 x / menitTD :170 / 80 mmHg
Perdarahan di
lambung / usus
Defisit volume
cairan dan
elektrolit kurang
dari kebutuhan
tubuh
10. Diagnosa keperawatan
a) Defisit volume cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan output cairan yang berlebihan.
11. Rencana Keperawatan
No Dx T dan KH Intervensi Rasional
1 1 Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
diharapkan
Devisit cairan
dan elektrolit
teratasi.
KH:
Tanda-tanda
dehidrasi tidak
ada, mukosa
mulut dan bibir
lembab, balance
cairan
seimbang.
1.Lakukanpendekatan therapeutik pada klien.
2.Berikan penjelasan
sebab-sebab dan akibat
terjadinya dehidrasi.
3.Observasi tanda-tanda
vital.
4.Observasi tanda-tanda
dehidrasi.
5.Hitung input dan
output cairan (balance
cairan).
6.Kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
therapi cairan,
pemeriksaan
lababoratorium
1Agar lebih mudah
melakukan tindakan
keperawatan.
2.Agar pasien mengerti
dan dapat menghindari
penyebab.
3.untuk mengetahui perkembangan pasien.
4.untuk mengetahui indikator dehdrasi dan penggantian cairan
5.untuk penggantian cairan.
6.untuk menentukan terapi obat dan tindakan selanjunya.
elektrolit.
7.Kolaborasi dengan
tim gizi dalam
pemberian cairan
rendah garam.
7.menentukan menu makanan yang diberikan
12. Implementasi keperawatan
Tgl dx Jam Implementasi hasil
9/8/12 1 12.55
13.10
13.40
13.45
13.55
14.00
1.Melakukanpendekatan therapeutik pada klien.
2.Memberikan penjelasan sebab-sebab dan akibat terjadinya dehdrasi.
3.mengobservasi tanda-tanda vital.
4.mengkajii tanda-tanda dehidrasi.
5.menghitung input dan output cairan (balance cairan).
1.Klien merasa lebih nyaman
2.Klien mengerti sebab dan akibat dehidrasi
3.TD :170/80 mmHgS :36 cN :90 x/menitRR :29 x/mnt4.turgor kulit kembali < 15 detik,Bibir kering,tampak anemis
5.ouput > input
6.Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapi cairan, pemeriksaan lababoratorium elektrolit.
6.pemberian infus RL tetesan secara cepat
13. Evaluasi keperawatan
Tgl Dx Jam Evaluasi
9-8-12 1 13.55 S : Klien mengatakan masih BAB sebanyak 5x dg konsistensi cair dan berwarna hitamO : Klien tampak lemas.A : Masalah belum teratasiP : intervensi dilanjutkan
10-8-12 1 20.45 S : Klien mengatakan masih BAB sebanyak 3x dg konsistensi cair dan berwarna hitamO : Klien tampak lemas.A : Masalah belum teratasiP : intervensi dilanjutkan :
- Kolaborasi dengan dokter transfusi PRC 3 kolf karena Hb 4,6 gr%
11-8-12 1 07.00 S : Klien mengatakan masih BAB sebanyak 3x dg konsistensi cair dan berwarna hitamO : Klien tampak lemes.A : Masalah belum teratasiP : intervensi dihentikan pasien Pulang paksa menolak tambah darah PRC 3 kolf.
R/pulang :
Kalnex 3x1
Firofor 2x1
Kontrol 3 hari lagi di poli umum jam 09.00WIB
Ultilox 2x1
DAFTAR PUSTAKA
Mansjoer Arief. M, dkk.( 2001 : 492) Kapita Selekta Kedokteran, edisi 3. media ausculapius FKUISoeparman, Waspadji Sarwono (2001 :127), Buku Ilmu Penyakit Dalam edisi 3, Balai penerbit FKUI Jakarta, Diana (Bovahnam dan Johann C Hoevolly ) (1996) Keperawatan medikal bedah. EGC JakartaDoenges, EM(2000). Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta. EGC.Carpenito,LJ(2000).Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan.Jakarta.ECG
Judith,Wilkinson (2002).Buku Saku Keperawatan.Jakarta.ECGTucker, SM(2003). Standar Perawatan Pasien. Jakarta. EGC.