PASIEN PEREMPUAN 60 TAHUN DENGAN MELENA ET CAUSA GASTRITIS EROSIF ET CAUSA AINS, ANEMIA BERAT NORMOKROMIK NORMOSITIK, HIPOALBUMINEMIA, DM TIPE II TERKONTROL BAIK, SPONDILOSIS LUMBALIS, DAN OSTEOARTRITIS GENU BILATERAL

Oleh:Fitria Y G003099

Pembimbing:DR. dr. Hj. Noer Rachma Sp.RM

ANAMNESISIdentitas PasienNama: Ny. Marto SarijemUmur: 60 tahunJenias Kelamin: PerempuanAgama: IslamPekerjaan: Tidak bekerjaAlamat: Polokarto RT 2/4, Polokarto, SukoharjoStatus: KawinTanggal Masuk: 30 Oktober 2009Tanggal Periksa: 11 November 2009No CM: 978765

Keluhan Utama: Nyeri PerutRPS:Nyeri perut hilang timbul di ulu hati sejak 2 hari SMRS dan disertai mual dan muntah.BAB berwarna hitam seperti petis, lembek, lengket, dan berbau busuk dengan frekuensi 2 sampai 3 kali dalam sehari.Pinggang bagian belakangnya sering sakit hilang timbul sejak kurang lebih 10 tahun yang lalu. Kedua lutut pasien juga sering sakit bila dipakai jalan jauh. Kedua kaki pasien sering kesemutan. Sakit pinggangnya terasa berkurang sampai hilang bila pasien meminum obat flu yang pasien beli di warung.

RPD:Riwayat trauma sebelumnya: disangkalRiwayat Darah tinggi: sejak 2 tahun yang laluRiwayat DM: disangkalRiwayat Penyakit Jantung: disangkalRiwayat Alergi obat/makanan: disangkalRiwayat Mondok: disangkalRPKRiwayat Darah tinggi: disangkalRiwayat DM: disangkal

Riwayat Kebiasaan dan GiziRiwayat minum jamu-jamuan: disangkalRiwayat Olahraga: jarangRiwayat Sosial EkonomiPasien tinggal bersama anak laki-laki pertamanya yang sudah berkeluarga. Sehari-hari pasien tidak bekerja, hanya membantu mengurus 2 orang cucu dari anak laki-lakinya tersebut.

PEMERIKSAAN FISIKStatus GeneralisKeadaan umum sakit sedang, compos mentis GCS E4V5M6, gizi kesan baikTanda VitalTekanan Darah: 120/80 mmHgNadi: 68x/menitRespirasi: 20x/menitSuhu: 36,7 C

KulitWarna kuning, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), venectasi (-), spider naevi (-), striae (-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-), berkeringat (+)KepalaBentuk kepala mesochepal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut hitam , tidak mudah rontok, tidak mudah dicabut, atrofi otot (-).MataConjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung (+/+), pupil isokor (3mm/3mm), oedem palpebra (-/-), sekret (-/-).HidungNafas cuping hidung (+), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-).TelingaDeformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-).MulutBibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-).LeherSimetris, trakea di tengah, step off (-), JVP tidak meningkat, limfonodi tidak membesar, nyeri tekan (-), benjolan (-)

ThoraxBunyi Jantung I dan II intensitas normal, reguler, bising (-)ParuSuara dasar vasikular (+/+), ronki basah kasar (-/-), whezzing (-/-)AbdomenSupel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba

Ektremitas Oedem Akral dingin-- - -++ - -Status PsikiatriDeskripsi UmumPenampilan: Perempuan, tampak sesuai umur, perawatan diri baikKesadaran: Kuantitatif: Compos mentisKualitatif: tidak berubahPerilaku dan Aktivitas Motorik: Normoaktif

Afek dan MoodAppropiate, NormalGangguan PersepsiHalusinas & Ilusi tidak didapatkanProses PikirRealistik, waham (-), koherenSensorium dan KognitifDaya konsentrasi: baikOrientasi orang, waktu, tempat : baikDaya Ingat jangka pendek&Jangka pendek : baik

Daya Nilai: Daya nilai realitas dan sosial baikInsight: baikStatus NeurologisKesadaran: GCS E4V5M6 Fungsi Luhur: normalFungsi Vegetatif: terpasang iv lineFungsi Sensorik Eksteroseptik, Propioseptik, Kortikal : dBN

Fungsi Motorik dan ReflekTonus Reflek Fisiologis N N +2 +2 N N +2 +2Reflek Patologis - - - -

Nervus CranialisNervus I XI: dalam batas normalNervus XIIKananKiriAtrofi lidah (-) (-)Kekuatan dbn dbnPosisi diam di tengahPosisi dijulurkan di tengah

Status Ambulasi: Independent

Pemeriksaan Penunjang

Hb4,36,8Hct 1521AE1,522,28GDS162GDP128GD2JPP145Albumin3,23,0HbSAg(-)SI23

Foto Lumbosacral AP/LateralSpondilosis lumbalis & Coxitis sinistraFoto genu dextra et sinistra Ap/LateralMenyokong gambaran osteoartritis grade I IIUSG abdomenHepatomegali (causa ignota)

ASSESMENTMelena et causa gastritis erosif et causa AINS dd variceal bleedingAnemia berat normokromik normositik et causa perdarahan dd penyakit kronisHipoalbuminDM tipe II terkontrol baikSpondylosis lumbalisOsteoartritis genu bilateral tipe I II

DAFTAR MASALAHProblem Medis: Melena et causa gastritis erosif et causa AINS dd variceal bleedingAnemia berat normokromik normositik et causa perdarahan dd penyakit kronisHipoalbuminDM tipe II terkontrol baikSpondylosis lumbalisOsteoartritis genu bilateral tipe I II

Problem Rehabilitasi Medik :Fisioterapi: - Low Back Pain - Kedua lutut sering sakit bila dipakai berjalan lama - Kedua tungka sering kesemutan2.Speech Terapi: Tidak ada3.Okupasi Terapi: Sering merasa tidak nyaman ketika berjalan4.Sosiomedik:Tidak ada5.Ortesa-protesa: Memerlukan korset untuk stabilisasi6.Psikologi: Tidak ada

PENATALAKSANAANTerapi MedikamentosaBed rest tidak totalDiet TKTP lunak 1700 kalInfus Nacl 0,9% 20 tpmInj. Ceftriakson 2 gram/24 jamInj. Ranitidin 50 mg/12 jamSucraflat 2 x 500 mgOmeprazole 1 x 20 mgMetformin 3 x tab (850 mg)Asam folat 3 x IB complex 3 x I

Rehabilitasi Medik1. Fisioterapi :ImmobilisasiMetode untuk mengurangi beban sendi, meliputi :Perbaikan abnormalitas posturalOrtotikSepatu beralas seperti sepatu untuk lariPenggunaan tongkat atau alat bantu jalan lainnyaIstirahat yang cukupTerapi panas: Micro Wave DiathermiElektroterapi: TENS (Transcutaneus Electrical Nerve Strimulation)2. Speech Terapi: tidak dilakukan3. Okupasi Terapi: berpedoman pada proper body mechanic4. Sosiomedik: edukasi tentang biomekanik dan proteksi sendi kepada penderita dan keluarga5. Ortesa-protesa: korset lumbosacral yang rigid6. Psikologi: tidak dilakukan

TUJUANMengurangi pegal dan nyeriMemelihara dan menjaga luas gerak sendiMemelihara kekuatan ototMemperbaiki organ dan mengurangi kelemahan, ketidakmampuan, dan rintangan yang dialamiMencegah terjadinya komplikasi yang dapat memperburuk keadaan penderita /komplikasiPasien dapat menerima dan beradaptasi secara fisik, psikologi, dan fungsional terhadap penyakit yang dideritanya.

PROGNOSISAd vitam: dubia ad bonamAd sanam: dubia Ad fungsionam: dubia

ANEMIADefinisi:Anemia adalah pengurangan sel darah merah, kuantitas dan volume pada sel darah merah (hematokrit) per 100 ml darah.Klasifikasi anemia menurut morfologiAnemia normositik normokromikAnemia makrositik normokromikAnemia mikrositik hipokromik

Klasifikasi menurut etiologimeningkatnya kehilangan sel darah merah (2) penurunan atau gangguan pembentukan sel.

SPONDILOSIS LUMBALISDefinisi:Suatu gangguan degeneratif yang dapat menyebabkan hilanganya struktur dan fungsi normal tulang belakang. DiagnosisPemeriksaan Fisik:Palpasi, ROM, Pmx. NeurologisPemeriksaan laboratorium Pencitraan

PenatalaksanaanKonservatif- Medikamentosa- Imobilisasi orthose lumbal- Fisioterapi2. Pembedahan

OSTEOARTRITISDefinisi:Melemahnya tulang rawan pada sendi yang dapat terjadi di sendi manapun di seluruh tubuh. Tapi umumnya, penyakit ini terjadi pada siku tangan, lutut, pinggang dan pinggul. Faktor Resiko:Usia tuaJenis Kelamin wanitaCacat sendiCidera sendiObesitasPenyakit lain

Pemeriksaan: Sinar XTes DarahAnalisis cairan sendiArtroskopi

Pengobatan:Tak ada obat untuk menyembuhkan osteoartritis, yang ada hanyalah terapi untuk mengurangi nyeri dan ngilu serta menjaga pergerakan dan aktivitas sehari-hari.

DIABETES MELITUSDefinisi:Penyakit metabolisme yang ditandai oleh tingginya kadar plasma glukosa (hiperglikemia) yang disebabkan oleh gangguan sekresi insulin, aksi insulin atau keduanya.DM ada 2 jenis, yaitu :Tipe-1, Insulin Dependent Diabetes Melitus (IDDM) Tipe-2, Non Insulin Dependent Diabetes Melitus

Diagnosis dapat dipastikan dengan Penentuan Kadar Gula Darah.a. Bila kadar glukosa darah sewaktu 200 mg/dlb. Glukosa darah puasa 126 mg/dlc. Pada Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) didapatkan hasil pemeriksaan kadar gula darah 2 jam 200 mg/dl sesudah pemberian glukosa 75 gram.

GASTRITISDefinisi:Nyeri epigastrium yang hilang timbul / menetap dapat disertai dengan mual /muntah.

PenyebabPenyebab utama gastritis adalah iritasi lambung misalnya oleh makanan yang merangsang asam lambung, alkohol, obat atau stres.

Gambaran KlinisPenderita biasanya mengeluh perih atau tidak enak di ulu hati.Gastritis erosif akibat obat sering disertai pendarahan.Nyeri epigastrium, perut kembung, mual, muntah tidak selalu ada

Gastritis Erosif akibat AINSSebagian efek samping AINS pada saluran cerna bersifat ringan dan reversible. Hanya sebagian kesil yang menjadi berat yakni tukak peptic, perdarahan saluran cerna dan perforasi. Faktor resiko yang penting untuk mendapat efek samping AINS: usia lanjut, digunakan bersama-sama steroid, riwayat pernah mengalami efek samping AINS, dosis tinggi atau kombinasi lebih dari satu macam AINS.