Laporan Pendahuluan HEMATEMESIS MELENA

Pengertian

Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran faeses atau tinja yang berwarna hitam seperti ter yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas. Warna hematemesis tergantung pada lamanya hubungan atau kontak antara drah dengan asam lambung dan besar kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerah-merahan dan bergumpal-gumpal.

Biasanya terjadi hematemesis bila ada perdarahan di daerah proksimal jejunun dan melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan hematemesis. Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml, baru dijumpai keadaan melena. Banyaknya darah yang keluar selama hematemesis atau melena sulit dipakai sebagai patokan untuk menduga besar kecilnya perdarahan saluran makan bagian atas. Hematemesis dan melena merupakan suatu keadaan yang gawat dan memerlukan perawatan segera di rumah sakit.

Penyebab perdarahan saluran makan bagian atas

Kelainan esofagus: varise, esofagitis, keganasan.

Kelainan lambung dan duodenum: tukak lambung dan duodenum, keganasan dan lain-lain.

Penyakit darah: leukemia, DIC (disseminated intravascular coagulation), purpura trombositopenia dan lain-lain.

Penyakit sistemik lainnya: uremik, dan lain-lain.

Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik: golongan salisilat, kortikosteroid, alkohol, dan lai-lain.

Penting sekali menentukan penyebab dan tempat asal perdarahan saluran makan bagian atas, karena terdapat perbedaan usaha penanggulangan setiap macam perdarahan saluran makan bagian atas. Penyebab perdarahan saluran makan bagian atas yang terbanyak dijumpai di Indonesia adalah pecahnya varises esofagus dengan rata-rata 45-50 % seluruh perdarahan saluran makan bagian atas (Hilmy 1971: 58 %)

Diagnosis

Anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium

Dilakukan anmnesis yang teliti dan bila keadaan umum penderita lamah atau kesadaran menurun maka dapat diambil aloanamnesis. Perlu ditanyakan riwayat penyakit dahulu, misalnya hepatitis, penyakit hati menahun, alkoholisme, penyakit lambung, pemakaian obat-obat ulserogenik dan penyakit darah seperti: leukemia dan lain-lain. Biasanya pada perdarahan saluran makan bagian atas yang disebabkan pecahnya varises esofagus tidak dijumpai adanya keluhan rasa nyeri atau pedih di daerah epigastrium dan gejala hematemesis timbul secara mendadak. Dari hasil anamnesis sudah dapat diperkirakan jumlah perdarahan yang keluar dengan memakai takara yang praktis seperti berapa gelas, berapa kaleng dan lain-lain.

Pemeriksaan fisik penderita perdarahan saluran makan bagian atas yang perlu diperhatikan adalah keadaan umum, kesadaran, nadi, tekanan darah, tanda-tanda anemia dan gejala-gejala hipovolemik agar dengan segera diketahui keadaan yang lebih serius seperti adanya rejatan atau kegagalan fungsi hati. Disamping itu dicari tanda-tanda hipertensi portal dan sirosis hepatis, seperti spider naevi, ginekomasti, eritema palmaris, caput medusae, adanya kolateral, asites, hepatosplenomegali dan edema tungkai.

Pemeriksaan laboratorium seperti kadar hemoglobin, hematokrit, leukosit, sediaan darah hapus, golongan darah dan uji fungsi hati segera dilakukan secara berkala untuk dapat mengikuti perkembangan penderita.

Pemeriksaan Radiologik

Pemeriksaan radiologik dilakukan dengan pemeriksaan esofagogram untuk daerah esofagus dan diteruskan dengan pemeriksaan double contrast pada lambung dan duodenum.

Pemeriksaan tersebut dilakukan pada berbagai posisi terutama pada daerah 1/3 distal esofagus, kardia dan fundus lambung untuk mencari ada/tidaknya varises. Untuk mendapatkan hasil yang diharapkan, dianjurkan pemeriksaan radiologik ini sedini mungkin, dan sebaiknya segera setelah hematemesis berhenti.

Pemeriksaan endoskopik

Dengan adanya berbagai macam tipe fiberendoskop, maka pemeriksaan secara endoskopik menjadi sangat penting untuk menentukan dengan tepat tempat asal dan sumber perdarahan. Keuntungan lain dari pemeriksaan endoskopik adalah dapat dilakukan pengambilan foto untuk dokumentasi, aspirasi cairan, dan biopsi untuk pemeriksaan sitopatologik. Pada perdarahan saluran makan bagian atas yang sedang berlangsung, pemeriksaan endoskopik dapat dilakukan secara darurat atau sedini mungkin setelah hematemesis berhenti.

Pemeriksaan ultrasonografi dan scanning hati

Pemeriksaan dengan ultrasonografi atau scanning hati dapat mendeteksi penyakit hati kronik seperti sirosis hati yang mungkin sebagai penyebab perdarahan saluran makan bagian atas. Pemeriksaan ini memerlukan peralatan dan tenaga khusus yang sampai sekarang hanya terdapat dikota besar saja.

Terapi

Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas harus sedini mungkin dan sebaiknya diraat di rumah sakit untuk mendapatkan pengawasan yang teliti dan pertolongan yang lebih baik. Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas meliputi :

1. Pengawasan dan pengobatan umum

· Penderita harus diistirahatkan mutlak, obat-obat yang menimbulkan efek sedatif morfin, meperidin dan paraldehid sebaiknya dihindarkan.

· Penderita dipuasakan selama perdarahan masih berlangsung dan bila perdarahan berhenti dapat diberikan makanan cair.

· Infus cairan langsung dipasang dan diberilan larutan garam fisiologis selama belum tersedia darah.

· Pengawasan terhadap tekanan darah, nadi, kesadaran penderita dan bila perlu dipasang CVP monitor.

· Pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit perlu dilakukan untuk mengikuti keadaan perdarahan.

· Transfusi darah diperlukan untuk menggati darah yang hilang dan mempertahankan kadar hemoglobin 50-70 % harga normal.

· Pemberian obat-obatan hemostatik seperti vitamin K, 4 x 10 mg/hari, karbasokrom (Adona AC), antasida dan golongan H2 reseptor antagonis (simetidin atau ranitidin) berguna untuk menanggulangi perdarahan.

· Dilakukan klisma atau lavemen dengan air biasa disertai pemberian antibiotika yang tidak diserap oleh usus, sebagai tindadakan sterilisasi usus. Tindakan ini dilakukan untuk mencegah terjadinya peningkatan produksi amoniak oleh bakteri usus, dan ini dapat menimbulkan ensefalopati hepatik.

2. Pemasangan pipa naso-gastrik

Tujuan pemasangan pipa naso gastrik adalah untuk aspirasi cairan lambung, lavage (kumbah lambung) dengan air , dan pemberian obat-obatan. Pemberian air pada kumbah lambung akan menyebabkan vasokontriksi lokal sehingga diharapkan terjadi penurunan aliran darah di mukosa lambung, dengan demikian perdarahan akan berhenti. Kumbah lambung ini akan dilakukan berulang kali memakai air sebanyak 100- 150 ml sampai cairan aspirasi berwarna jernih dan bila perlu tindakan ini dapat diulang setiap 1-2 jam. Pemeriksaan endoskopi dapat segera dilakukan setelah cairan aspirasi lambung sudah jernih.

3. Pemberian pitresin (vasopresin)

Pitresin mempunyai efek vasokoktriksi, pada pemberian pitresin per infus akan mengakibatkan kontriksi pembuluh darah dan splanknikus sehingga menurunkan tekanan vena porta, dengan demikian diharapkan perdarahan varises dapat berhenti. Perlu diingat bahwa pitresin dapat menrangsang otot polos sehingga dapat terjadi vasokontriksi koroner, karena itu harus berhati-hati dengan pemakaian obat tersebut terutama pada penderita penyakit jantung iskemik. Karena itu perlu pemeriksaan elektrokardiogram dan anamnesis terhadap kemungkinan adanya penyakit jantung koroner/iskemik.

4. Pemasangan balon SB Tube

Dilakukan pemasangan balon SB tube untuk penderita perdarahan akibat pecahnya varises. Sebaiknya pemasangan SB tube dilakukan sesudah penderita tenang dan kooperatif, sehingga penderita dapat diberitahu dan dijelaskan makna pemakaian alat tersebut, cara pemasangannya dan kemungkinan kerja ikutan yang dapat timbul pada waktu dan selama pemasangan.

Beberapa peneliti mendapatkan hasil yang baik dengan pemakaian SB tube ini dalam menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas akibat pecahnya varises esofagus. Komplikasi pemasangan SB tube yang berat seperti laserasi dan ruptur esofagus, obstruksi jalan napas tidak pernah dijumpai.

5. Pemakaian bahan sklerotik

Bahan sklerotik sodium morrhuate 5 % sebanyak 5 ml atau sotrdecol 3 % sebanyak 3 ml dengan bantuan fiberendoskop yang fleksibel disuntikan dipermukaan varises kemudian ditekan dengan balon SB tube. Tindakan ini tidak memerlukan narkose umum dan dapat diulang beberapa kali. Cara pengobatan ini sudah mulai populer dan merupakan salah satu pengobatan yang baru dalam menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas yang disebabkan pecahnya varises esofagus.

6. Tindakan operasi

Bila usaha-usaha penanggulangan perdarahan diatas mengalami kegagalan dan perdarahan tetap berlangsung, maka dapat dipikirkan tindakan operasi . Tindakan operasi yang basa dilakukan adalah : ligasi varises esofagus, transeksi esofagus, pintasan porto-kaval.

Operasi efektif dianjurkan setelah 6 minggu perdarahan berhenti dan fungsi hari membaik.

Prognosis

Pada umumnya penderita dengan perdarahan saluran makan bagian atas yang disebabkan pecahnya varises esofagus mempunyai faal hati yang buruk/.terganggu sehingga setiap perdarahan baik besar maupun kecil mengakibatkan kegagalan hati yang berat. Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis penderita seperti faktor umur, kadar Hb, tekanan darah selama perawatan, dan lain-lain. Hasil penelitian Hernomo menunjukan bahwa angka kematian penderita dengan perdarahan saluran makan bagian atas dipengaruhi oleh faktor kadar Hb waktu dirawat, terjadi/tidaknya perdarahan ulang, keadaan hati, seperti ikterus, encefalopati dan golongan menurut kriteria Child.

Mengingat tingginya angka kematian dan sukarnya dalam menanggulangi perdarahan sakuran makan bagian atas maka perlu dipertimbangkan tindakan yang bersifat preventif terutama untuk mencegah terjadinya sirosis hati.

PENGKAJIAN HEMATEMESIS DAN MELENA

A. Riwayat Kesehatan

Riwayat mengidap :

Penyakit Hepatitis kronis, cirrochis hepatis, hepatoma, ulkus peptikum

Kanker saluran pencernaan bagian atas

Riwayat penyakit darah, misalnya DIC

Riwayat penggunaan obat-obat ulserogenik

Kebiasaan/gaya hidup :

Alkoholisme, kebiasaan makan

B. Pengkajian Umum

Intake : anorexia, mual, muntah, penurunan berat badan.

Eliminasi :

· BAB :

konstipasi atau diare, adakah melena (warna darah hitam, konsistensi pekat, jumlahnya)

· BAK :

warna gelap, konsistensi pekat

Neurosensori :

adanya penurunan kesadaran (bingung, halusinasi, koma).

Respirasi :

sesak, dyspnoe, hipoxia

Aktifitas :

lemah, lelah, letargi, penurunan tonus otot

C. Pengkajian Fisik

1. Kesadaran, tekanan darah, nadi, temperatur, respirasi

2. Inspeksi :

Mata : conjungtiva (ada tidaknya anemis)

Mulut : adanya isi lambung yang bercampur darah

Ekstremitas : ujung-ujung jari pucat

Kulit : dingin

3. Auskultasi :

Paru

Jantung : irama cepat atau lambat

Usus : peristaltik menurun

4. Perkusi :

Abdomen : terdengar sonor, kembung atau tidak

Reflek patela : menurun

5. Studi diagnostik

Pemeriksaan darah : Hb, Ht, RBC, Protrombin, Fibrinogen, BUN, serum, amonoiak, albumin.

Pemeriksaan urin : BJ, warna, kepekatan

Pemeriksaan penunjang : esophagoscopy, endoscopy, USG, CT Scan.

D. Pengkajian Khusus

Pengkajian Kebutuhan Fisiologis

1. Oksigen

Yang dikaji adalah :

· Jumlah serta warna darah hematemesis.

· Warna kecoklatan : darah dari lambung kemungkinan masih tertinggal, potensial aspirasi.

· Posisi tidur klien : untuk mencegah adanya muntah masuk ke jalan nafas, mencegah renjatan.

· Tanda-tanda renjatan : bisa terjadi apabila jumlah darah > 500 cc dan terjadi secara kontinyu.

Jumlah perdarahan : observasi tanda-tanda hemodinamik yaitu tekanan darah, nadi, pernapasan, temperatur. Biasanya tekanan darah (sistolik) 110 mmHg, pernafasan cepat, nadi 110 x/menit, suhu antara 38 - 39 derajat Celcius, kulit dingin pucat atau cyanosis pada bibir, ujung-ujung ekstremitas, sirkulasi darah ke ginjal berkurang, menyebabkan urine berkurang.

2. Cairan

Keadaan yang perlu dikaji pada klien dengan hematemesis melena yang berhubungan dengan kebutuhan cairan yaitu jumlah perdarahan yang terjadi. Jumlah darah akan menentukan cairan pengganti.

Dikaji : macam perdarahan/cara pengeluaran darah untuk menentukan lokasi perdarahan serta jenis pembuluh darah yang pecah. Perdarahan yang terjadi secara tiba-tiba, warna darah merah segar, serta keluarnya secara kontinyu menggambarkan perdarahan yang terjadi pada saluran pencernaan bagian atas dan terjadi pecahnya pembuluh darah arteri. Jika fase emergency sudah berlalu, pada fase berikutnya lakukan pengkajian terhadap :

· Keseimbangan intake output. Pengkajian ini dilakukan pada klien hematemesis melena yang disebabkan oleh pecahnya varices esofagus sebagai akibat dari cirrochis hepatis yang sering mengalami asites dan edema.

· Pemberian cairan infus yang diberikan pada klien.

· Output urine dan catat jumlahnya per 24 jam.

· Tanda-tanda dehidrasi seperti turgor kulit yang menurun, mata cekung, jumlah urin yang sedikit. Untuk klien dengan hemetemesis melena sering mengalami gangguan fungsi ginjal.

3. Nutrisi

Dikaji :

· Kemampuan klien untuk beradaptasi dengan diit : 3 hari I cair selanjutnya makanan lunak.

· Pola makan klien

· BB sebelum terjadi perdarahan

· Kebersihan mulut : karena hemetemesis dan melena, sisa-sisa perdarahan

· \dapat menjadi sumber infeksi yang menimbulkan ketidaknyamanan.\

4. Temperatur

Klien dengan hematemesis melena pada umumnya mengalami kenaikan temperatur sekitar 38 - 39 derajat Celcius. Pada keadaan pre renjatan temperatur kulit menjadi dingin sebagai akibat gangguan sirkulasi. Penumpukan sisa perdarahan merupakan sumber infeksi pada saluran cerna sehingga suhu tubuh klien dapat meningkat. Selain itu pemberian infus yang lama juga dapat menjadi sumber infeksi yang menyebabkan suhu tubuh klien meningkat.

5. Eliminasi

Pada klien hematemesis melena pada umumnya mengalami gangguan eliminasi. Yang perlu dikaji adalah :

· Jumlah serta cara pengeluaran akibat fungsi ginjal terganggu. Urine berkurang dan biasanya dilakukan perawatan tirah baring.

· Defikasi, perlu dicatat jumlah, warna dan konsistensinya.

6. Perlindungan

Latar belakang sosio ekonomi klien, karena pada hematemesis melena perlu dilakukan beberapa tindakan sebagai penegakan diagnosa dan terapi bagi klien.

7. Kebutuhan Fisik dan Psiologis

Perlindungan terhadap bahaya infeksi. Perlu dikaji : kebersihan diri, kebersihan lingkungan klien, kebersihan alat-alat tenun, mempersiapkan dan melakukan pembilasan lambung, cara pemasangan dan perawatan pipa lambung, cara persiapan dan pemberian injeksi IV atau IM.

Perlindungan terhadap bahaya komplikasi :

· Kaji persiapan pemeriksaan endoscopy (informed concern).

· Persiapan yang berhubungan dengan pengambilan/pemeriksaan darah.

8. Diagnosa Keperawatan yang biasa muncul adalah:

· Defisit volume cairan sehubungan dengan perdarahan (kehilangan secara aktif)

· Potensial gangguan perfusi jaringan sehubungan dengan hipovolemik karena perdarahan.

· Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan asites dan menurunnya pengembangan diafragma.

· Potensial inferksi sehubungan dengan berkurangnya sel darah putih.

· Gangguan rasa nyaman: nyeri sehubungan dengan rasa panas/terbakar pada mukosa lambung dan rongga mulut. atau spasme otot dinding perut.

· Kurangnya pengetahuan sehubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakitnya.

· Kecemasan sehubungan dengan penyakitnya.

· Risiko tinggi terjadinya gangguan kesadaaran.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA

KEPERAWATAN T U J U A N INTERVENSI RASIONAL

Resiko Tinggi kurang volume cairan sehubungan dengan perdarahan

Data Subyektif :

Klien puassa , merasa haus, sering berkeringat

Data Obyektif : mukosa mulut kering, muntah darah sering (3 kali) dirumah sakit, berak darah campur kencing berwarna merah kecoklatan.

Kebutuhan cairan terpenuhi i.

Kriteria :

* Tanda vital dalam batas normal.

* Turgor kulit normal.

* Membran mukosa lembab.

* Produksi urine output seimbang

* Muntah darah dan berah darah berhenti

Ukur dan catat pemasukkan dan pengeluaran.

Monitor vital sign

laborasi :

· Monitor cairan parentral

Dokumentasi yang akurat membantu meng-identifikasi kehilangan cairan atau memenuhi kebutuhan cairan dan mempengaruhi tindakan selanjutnya.

Hipotensi, tachikardi, peningkatan respirasi merupakan indikasi kekurangan cairan.

Keluarnya darah yang berlebihan dapat menyebabkan hipovelemia, kolaps sirkulasi.

Penurunan volume cairan petensial untuk terjadinya dehidrasi, kolaps kardiovaskuler tidak seimbangnya cairan dan elektrolit.

Anemia, Hct rendah terjadi akibat kehilangan cairan pada saat muntah darah dan berak darah

· Monitor laboratorium ; Hb, Hct

Daftar Pustaka

Soeparman: Ilmu penyakit dalam Jilid II, FK-UI, Jakarta. 1984

Long, Phips, Medical surgical nursing, Philadelphia, WB. Sounders. 1991

Junadi, P. et all, Kapita selekta, Media Aesculapius, FK-UI, Jakarta. 1984

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASKEP HEMATEMESIS MELENA (HM)

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

HEMATEMESIS MELENA (HM)

I. KONSEP DASAR

A. Pengertian

Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang berwarna hitam seperti teh yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas. Warna hematemesis tergantung pada lamanya hubungan atau kontak antara darah dengan asam lambung dan besar kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerah-merahan dan bergumpal-gumpal. (Sjaifoellah Noer, dkk, 1996)

B. Etiologi

Hematemesis Melena terjadi bila ada perdarahan di daerah proksimal jejenum dan melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan hematemesis. Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml, baru dijumpai keadaan melena. Banyaknya darah yang keluar selama hematemesis atau melena sulit dipakai sebagai patokan untuk menduga besar kecilnya perdarahan saluran makan bagian atas. Hematemesis

dan melena merupakan suatu keadaan yang gawat dan memerlukan perawatan segera di rumah sakit. (Sjaifoellah Noer, dkk, 1996) Etiologi dari Hematemesis melena adalah :

1. Kelainan esofagus : varise, esofagitis, keganasan.

2. Kelainan lambung dan duodenum: tukak lambung dan duodenum, keganasan dan lain-lain.

3. Penyakit darah: leukemia, DIC (disseminated intravascular coagulation), purpura trombositopenia dan lain-lain.

4. Penyakit sistemik lainnya: uremik, dan lain-lain.

5. Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik: golongan salisilat, kortikosteroid, alkohol, dan lain-lain.

Penting sekali menentukan penyebab dan tempat asal perdarahan saluran makan bagian atas, karena terdapat perbedaan usaha penanggulangan setiap macam perdarahan saluran makan bagian atas. Penyebab perdarahan saluran makan bagian atas yang terbanyak dijumpai di Indonesia adalah pecahnya varises esofagus dengan rata-rata 45-50 % seluruh perdarahan saluran makan bagian atas (Hilmy 1971: 58 %)

C. Patofisiologi

D. Gejala Klinis

Gejala terjadi akibat perubahan morfologi dan lebih menggambarkan beratnya kerusakan yang terjadi dari pada etiologinya. Didapatkan gejala dan tanda sebagai berikut :

1. Gejala-gejala intestinal yang tidak khas seperti anoreksia, mual, muntah dan diare.

2. Demam, berat badan turun, lekas lelah.

3. Ascites, hidratonaks dan edemo.

4. Ikterus, kadang-kadang urin menjadi lebih tua warnanya atau kecoklatan.

5. Hematomegali, bila telah lanjut hati dapat mengecilkarena fibrosis. Bila secara klinis didapati adanya demam, ikterus dan asites, dimana demam bukan oleh sebab-sebab lain, ditambahkan sirosis dalam keadaan aktif. Hati-hati akan kemungkinan timbulnya prekoma dan koma hepatikum.

6. Kelainan pembuluh darah seperti kolateral-kolateral didinding, koput medusa, wasir dan varises esofagus.

7. Kelainan endokrin yang merupakan tanda dari hiperestrogenisme yaitu:

- Impotensi, atrosi testis, ginekomastia, hilangnya rambut axila dan pubis.

- Amenore, hiperpigmentasi areola mamae

- Spider nevi dan eritema

- Hiperpigmentasi

8. Jari tabuh

E. Pemeriksaan penunjang

1. Laboratorium

a. Darah : Hb menurun / rendah

b. SGOT, SGPT yang meningkat merupakan petunjuk kebocoran dari sel yang mengalami kerusakan.

c. Albumin, kadar albumin yang merendah merupakan cerminan kemampuan sel hati yang kurang.

d. Pemeriksaan CHE (kolineterase) penting dalam menilai kemampuan sel hati. Bila terjadi kerusakan kadar CHE akan turun.

e. Pemeriksaan kadar elektrolit penting dalam penggunaan diuretik dan pembatasan garam dalam diet.

f. Peninggian kadar gula darah.

g. Pemeriksaan marker serologi pertanda ureus seperti HBSAg/HBSAB, HBeAg, dll

2. Radiologi

a. USG untuk melihat gambaran pembesaran hati, permukaan splenomegali, acites

b. Esofogus untuk melihat perdarahan esofogus

c. Angiografi untuk pengukuran vena portal

F. Penatalaksanaa

1. Istirahat cukup ditempat tidur

2. Diet rendah protein, rendah garam, diit tinggi kalori

3. Antibiotik

4. Memperbaiki keadaan gizi, bila perlu dengan pemberian asam amino esensial berantai cabang dan glukosa.

5. Robansia vitamin B kompleks

II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Identitas pasien, meliputi :

Nama, Umur (biasanya bisa usia muda maupun tua), Jenis kelamin (bisa laki-laki maupun perempuan), Suku bangsa, Pekerjaan, Pendidikan, Alamat, Tanggal MRS, dan Diagnosa medis

2. Keluhan utama

biasanya keluhan utama kx adalah muntah darah atau berak darah yang datang secara tiba-tiba.

3. Riwayat kesehatan

a. Riwayat kesehatan sekarang

keluhan utama kx adalah muntah darah atau berak darah yang datang secara tiba-tiba .

b. Riwayat kesehatan dahulu

Biasanya kx mempunyai riwayat penyakit hepatitis kronis, sirosis hepatitis, hepatoma, ulkus peptikum, kanker saluran pencernaan bagian atas, riwayat penyakit darah (misal : DM), riwayat penggunaan obatulserorgenik, kebiasaan / gaya hidup (alkoholisme, gaya hidup / kebiasaan makan).

c. Riwayat kesehatan keluarga

Biasanya apabila salah satu anggota keluarganya mempunyai kebiasaan makan yang dapat memicu terjadinya hematemesis melena, maka dapat mempengaruhi anggota keluarga yang lain

4. Pola-pola fungsi kesehatan

a. Pola perspsi dan tata laksana hidup sehat

Biasanya klien mempunyai kebiasaan alkoholisme, pengunaan obat-obat ulserogenik

b. Pola nutrisi dan metabolisme

Terjadi perubahan karena adanya keluhan pasien berupa mual, muntah, kembung, dan nafsu makan menurun, dan intake nutrisi harus daam bentuk makanan yang lunak yang mudah dicerna

c. Pola aktivitas dan latihan

Gangguan aktivitas atau kebutuhan istirahat, kekurangan protein (hydroprotein) yang dapat menyebabkan keluhan subjektif pada pasien berupa kelemahan otot dan kelelahan, sehingga aktivitas sehari-hari termasuk pekerjaan harus dibatasi atau harus berhenti bekerja

d. Pola eliminasi

Pola eliminasi mengalami gangguan,baik BAK maupun BAB. Pda BAB terjadi konstipasi atau diare. Perubahan warna feses menjadi hitam seperti petis, konsistensi pekat. Sedangkan pada BAK, warna gelap dan konsistensi pekat.

e. Pola tidur dan istirahat

Terjadi perubahan tentang gambaran dirinya seperti badan menjadi kurus, perut membesar karena ascites dan kulit mengering, bersisik agak kehitaman.

f. Pola hubungan peran

Dengan adanya perawatan yang lama makan akan terjadi hambatan dalam menjalankan perannya seperti semula.

g. Pola reproduksi seksual

Akan terjadi perbahan karena ketidakseimbangan hormon, androgen dan estrogen, bila terjadi pada lelaki (suami) dapat menyebabkan penurunan libido dan impoten, bila terjadi pada wanita (istri) menyebabkan gangguan pada siklus haid atau dapat terjadi aminore dan hal ini tentu saja mempengaruhi pasien sebagai pasangan suami dan istri.

h. Pola penaggulangan stres

Biasanya kx dengan koping stres yang baik, maka dapat mengatasi masalahnya namun sebaliknya bagi kx yang tidak bagus kopingnya maka kx dapat destruktif lingkungan sekitarnya.

i. Pola tata nilai dan kepercayaan

Pada pola ini tidak terjadi gangguan pada klien.

1.Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum

Keadaan umum klien Hematomesis melena akan terjadi ketidak seimbangan nutrisi akibat anoreksia, intoleran terhadap makanan / tidak dapat mencerna, mual, muntah, kembung.

b. Sistem respirasi

Akan terjadi sesak, takipnea, pernafasan dangkal, bunyi nafas tambahan hipoksia, ascites.

c. Sistem kardiovaskuler

Riwayat perikarditis, penyakit jantung reumatik, kanker (malfungsi hati menimbulkan gagal hati), distritnya, bunyi jantung (S3, S4).

d. Sistem gastrointestinal.

Nyeri tekan abdomen / nyeri kuadran kanan atas, pruritus, neuritus perifer.

e. Sistem persyaratan

Penurunan kesadaran, perubahan mental, bingung halusinasi, koma, bicara lambat tak jelas.

f. Sistem geniturianaria / eliminasi

Terjadi flatus, distensi abdomen (hepatomegali, splenomegali. asites), penurunan / tak adanya bising usus, feses warna tanah liat, melena, urin gelap pekat, diare / konstipasi.

B. Diagnosa Keperawatan (Lynda Juall Carpenito)

1. Resiko terjadi syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan dilambung

2. Pola pernafasan tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru.

3. Perubahan nutrisi (kurang dari kebutuhan) berhubungan dengan ketidakmampuan untuk memproses (mencerna) makanan.

4. Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang perawatan pennyakitnya.

5. Intoleransi aktivitas berhubugnan dengan kelemahan

C. Perencanaan / Intervensi

1. Diagnosa Kep. I : Resiko terjadi syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan dilambung

Ø Tujuan : Tidak terjadi syok hipovolemik

Ø Kriteria Hasil : - Perdrahan berkurang / berhenti

- Nadi teratur dan pengisian kuat (60 – 100 x/mnt)

- Tekanan darah menurun (110/70 – 120/80 mmHg)

- Akral hangat

Ø Rencana Tindakan

a. Observasi TTV dan tanda-tanda syok hipovolemik tiap 30 menit

R / Deteksi dini terhadap perubahan kondisi pasien sehingga dapat menentukan tindakan yang lebih tepat.

b. Bila ada tanda-tanda syok hipovolemik beri posisi kepala lebih rendah dari kaki..

R / Mencegah terjadinya hipoksia

c. Observasi intake dan out put cairan

R / Menjaga kebutuhan keseimbangan cairan tetap adekuat

d. Observasi adanya perdarahan

R / Deteksi dini terhadap perubahan kondisi pasien

e. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian plasma expander

R / Mengganti plasma yang keluar akibat muntah dan BAB darah

2. Diagnosa Kep II : Pola pernafasan tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru.

Ø Tujuan : Sesak nafas berkurang

Ø Kriteria Hasil : - Frekuensi pernafasan normal (RR 16 – 20 x/menit).

- Tidak terdapat bunyi nafas tambahan.

- Kx tidak hipoksia.

Ø Rencana Tindakan

a. Observasi TTV klien (terutama RR).

R / Mengetahui tk skala sesak Kx.

b. Auskultasi bunyi nafas Kx.

R / Mengetahui ada tidaknya bunyi nafas tambahan.

c. Berikan posisiyang nyaman pada Kx seperti semi fowler.

R / Mengurangi rasa nyeri.

d. Kolaborasi dengan tim dokter dalam memberikan teraepi obat.

R / Melaksanakan fungsi independent.

3. Diagnosa Kep. III : Perubahan nutrisi (kurang dari kebutuhan) berhubungan dengan ketidakmampuan untuk memproses (mencerna) makanan.

Ø Tujuan : Kebutuhan pasien terpenuhi

Ø Kriteria Hasil : - Tidak ada nyeri tekan abdomen

- Mual / muntah berkurang

- BB meningkat

- Nafsu makan bertambah

Ø Rencana Tindakan

a. Timbang BB Kx setiap hari.

R / Sebagai indikator / status nutrisi Kx tercukupi atau belum.

b. Erikan HE pada Kx dan keluarga tentang pentingnya makanan / nutrisi bagi diri Kx.

R / Kx dapatkooperatif dan mau makan.

c. Motivasi Kx agar mau makan.

R / Meningkatkan nafsu makan.

d. Kolaborasi dengan tim ahli gizi dalam pemberian nutrisi.

R / Melaksanakan fungsi independent

DAFTAR PUSTAKA

H. M. Syaifoellah Noer. Prof. dr, dkk., Ilmu Penyakit Dalam, FKUI, Jakarta, 1996.

Marlyn E. Doenges dkk, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta. 2000.

Lynda Juall Carpenito, Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC, Jakarta, 1999.

Contoh ASKEP

Analisa Data

DATA PENYEBAB MASALAH

S: Dikeluhkan muntah darah 2x @ 1 cangkir, berak darah 4 x, mual-mual dan nafsu makan menurun.

O: Akral dingin, tekanan darah 100/70 mmhg, nadi 96x, suhu 37.

S: Mengeluh pusing, dan lemah

Muntah dan berak darah

Intake cairan menurun

Voluma cairan menurun

Keringat dingin

Perdarahan esofagus

HB menurun

Resiko kekurangan voluma cairan.

Gangguan perfusi jaringan

O: HB=6gr%, konjungtiva pucat, keringat dingin, akral dingin.

S: Klien dan keluarga sering menanyakan keadaan penyakitnya.

O: Klien nampak cemas, nadi 94x,

S: Mengeluh mual

O: Terpasang NGT, status puasa

Oksigen dan glukosa menurun

Perfusi terganggu

Perdarahan

Dan kelemahan fisik

Ancaman

Perdarahan esofagus

Penumpukan darah dilambung

Rangsangan HCL

Cemas

Resiko gangguan pemenuhan nutrisi.

Mual

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan kadar hemoglobin akibat perdarahan.

2. Resiko tinggi gangguan keseimbangan cairan berhubungan dengan perdarahan esofagus dan intake tidak adekuat.

3. Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan oleh karena perdarahan dan penurunan kondisi tubuh.

4. Resiko gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan status puasa, mual-mual dan penurunan nafsu makan.

RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TINDAKAN RASIONAL

1 Resiko gangguan keseimbangan cairan b.d. perdarahan aktif dan intake tak adekuat.

Tujuan: setelah diberi perawatan selama 2 jam, kebutuhan cairan terpenuhi:

1.Catat karakteristik muntah/ drainase.

2.Awasi tanda-tanda vital.

3.Catat respon fisiologis klien

1.Membantu dalam membedakan distres gaster.

2.Sebagai indikasi perkembangan kebutuhan cairan.

3.Mengukur berat/lamamya

2

Kriteria hasil:

- Tanda vital stabil

- Akral hangat

- Turgor baik

- Mukosa lembab

Gangguan perfusi jaringan b.d. hipovolemia dan penurunan kadar hemoglobin

Tujuan: setelah perawatan 1 x 24 jam perfusi jaringan adekuat.

terhadap perdarahan.(gelisah, pucat, berkeringat, takipnea, takikardia).

4.Awasi masukan dan haluaran casiran.

5.Pertahankan tirah baring dan tinggikan kepala tempat tidur.

6.Kolaborasi:

-Berikan cairan RL 20 tetes

-Masukan selang NG dan lakukan lavase dengan air dingin tiap 6 jam

-Berikan obat-obatan: Transamin 3 x 1 amp, Vitamin K 3 x 1 amp.

1.Observasi keluhan pusing, kesadaran.

2. Lakukan pengukuran tanda vital tiap 2 jam

episode perdarahan.

4.memberikan pedoman penggantian cairan.

5.Mengurangi tekanan intra abdominal dan mencegah refluks gaster.

1.Perubahan menunjukan ketidakadekuatan perfusi cerebral.

2.Menunjukan indikasi adekuatnyan keseimbangan cairan.

3

Krietria hasil:

- tanda vital stabil

- Akral hangat

- GDA normal

- Haluaran urine adekuat.

Cemas berhubungan berhubungan dengan perubahan status kesehatan dan ancaman terhadap perdarahan

Tujuan: setelah diberi tindakan selama 2 jam, klien bebas dari kecemasan

Kriteria hasil:

- mampu mengungkapkan perasaan .

- Menunjukan rileks.

Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d.

3.Kaji keadaan kulit: dingin, sianosis, keringat, pengisian kapiler.

4.Catat haluaran urine

5.Kolaborasi:

- Berikan oksigen

- Berikasn cairan IV

- Siapkan transfusi

1.Awasi respon fisiologis: takipnea, palipitasi, pusing.

2.Catat perubahan perilaku: gelisah, menolak, depresi.

3.Dorong untuk mengungkapkan tentang kecemasan dan ketakutan.

4.Jelaskan tentang proses penyakitnya, program pengobatan dan rencana

3.Vasokontriksi adalah respon sinpatis terhadap penurunan vuloma sirkulasi.

4.Penurunan perfusi dapat menyebabkan gagal ginjal.

1.Mengidentifikasi tingakt kecemasan.

2.Mengidentifikasi penyimpangan perilaku.

3.Memudahkan dalam membantu memecahklan masalah.

4.meningkatkan pemahaman klien.

5.Dapat memberikan dorongan moril terhadap

4.

penurunan nafsu makan, mual dan masukan tidak adekuat.

Tujuan: setelah diberi perawatan 2 x 24 jam, kebutuhan nutrisi terpenuhi

Kriteria hasil:

- BB stabil.

- Menunjukan peningkatan nafsu makan.

tindakan.

5.Libatkan keluarga dalam membantu perawatan.

6.Motivasi melakukan relaksasi dengan nafas dalam.

1.Kaji karakteristik cairan NG

2.Selama puasa, pertahankan cairan Intra vena dengan tetesan 20 tetes.

3.Apabila cairan NG jernih 4 x, berikan makanan bubur halus secara bertahap

4.Jadwalkan diet tinggi kalori dan protein

5.kolaborasi

- Rujuk ke ahli gizi.

klien.

6.Mengurangi ketegangan dan membantu koping klien.

1.Identifikasi perdarahan.

2.Pengganti intake nutrisi dan cairan.

3.Pemberian bubur halus mencegah distensi lambung.

4.Memenuhi kebutuhan tubuh dan meningkatkan daya tahan tubuh.

5.Perlu perencanaan diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.

TINDAKAN DAN EVALUASI PERAWATAN

TGL DIAGNOSA TINDAKAN EVALUASI

7/11 1.Resiko gangguan keseimbangan cairan beruhubungan dengan perdarahan dan intake yang tidak adekuat.

2.Gangguan perfusi jaringan berhubungan

1.Momonitor perdarahan: lewat NG dan melena. Hasil: NG + sisa, dan melena + ( 7X).

2.Mengobservasi vital sign: T 100/70, nadi 94x, suhu 37.

3.Mengawasi tetesan infus. Infus RL netes 20 tetes.

4.Memonitor perubahan fisiologis: akral dingin, berkeringat dingin +.

5.Memonitor keadaan kulit dan mukosa: turgor baik, mukosa agak kering.

1. Menobservasi tingkat kesadaran: kesadaran compos mentis, orientasi baik.

2.Menobservasi keadaan kulit:

dengan keurangan voluma cairan dan penurunan kadar hemoglobin.

3.Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan dengan adanya perdarahan.

4.Resiko perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status puasa,

akral dingin, keringat dingin, sianosis-.

3.Memberikan transfusi PRC 2 kolf.

Darah I reaksi +, II _.

4.Mengecek hemoblobin, HB 6.

1.Menjelaskan tentang proses terjadinya perdarahan.

2.memotivasi keluarga agar tetap mendampingi dan mendoakan agar klien cepat sembuh.

3.memotivasi klien untuk menyampaikan perasaannya.

4.Mengevaluasi keadaan tidur dan istirahat.

1.Menjelaskan tujuan dan lamanya puasa.

2.Mengobservasi keadaan mual dan keluhan perut. Mual+, nyeri perut +.

Tanggal 7/11, pukul 19.00

S: menyatakan pemahaman terhadap keadaan penyakitnya.

O: klien nampak rileks.

A: Kecemasan berkurang

P: Monitor perkembangan tidur, istirahat dan ekspresi klien.

8/11

mual dan penurunan nafsu makan.

1.Resiko gangguan keseimbangan cairan beruhubungan dengan perdarahan dan intake yang tidak adekuat.

2.Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan keurangan voluma cairan dan penurunan kadar hemoglobin.

3.Mempertahankan cairan lewat infus

4.memotivasi agar bed rest .

1.Momonitor perdarahan: lewat NG dan melena. Hasil: NG – 3x, dan melena + sedikit..

2.Mengobservasi vital sign: T 120/80, nadi 88x, suhu 37.

3.Mengawasi tetesan infus. Infus RL netes 20 tetes.

4.Memonitor perubahan fisiologis: akral hangat, keringat dingin -

5.Memonitor keadaan kulit dan mukosa: turgor baik, mukosa agak kering

1..Menobservasi keadaan kulit: akral hangat, sianosis-.

2.Memberikan transfusi PRC 2 kolf.

Tanggal 8/11, pukul 13.00

S: -

O: perdarahan berkurang, T 120/80, nadi 88, suhu 37, akral hangat, keringat dingin -, mukosa agak kering

A: Masalah sebagian teratasi.

P: pertahankan cairan IV, monitor perkembangan perdarahan.

4.Resiko perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status puasa, mual dan penurunan nafsu makan.

Reaksi -.

3.Mengecek hemoblobin, HB 6,3.

4.Menyiapkan transfusi

1.Menjelaskan tujuan dan lamanya puasa.

2.Mengobservasi keadaan mual dan keluhan perut. Mual+, nyeri perut +.

3.Mempertahankan cairan lewat infus

4.memotivasi agar bed rest .

Tanggal 8/11, pukul 13.00

S: Keluluhan pusing berkurang

O: Akral hangat, keringat dingin-, sianosis -, kesadaran CM. HB 6,3

A: Masalah sebagian teratasi.

P: Monitor HB, perdarahan dan siapkan transfusi.

Tanggal 9/11,

S:

O:

A:

P: