PRESENTASI KASUS

MELENA

Diajukan kepada Yth:

dr. Rachmad Aji S., M.Sc., Sp. PD

Disusun oleh :

Meta Mukhsinina P. G4A014087

Ulfah Izdihar G4A014088

SMF ILMU PENYAKIT DALAMRSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN PURWOKERTO

2015

LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS

MELENA

Disusun Oleh :

Meta Mukhsinina P. G4A014087

Ulfah Izdihar G4A014088

Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti Kepaniteraan Klinik di

bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo

Telah disetujui dan dipresentasikan

Pada tanggal : 2015

Dokter Pembimbing :

dr. Rachmad Aji S., M.Sc., Sp. PD

1

BAB I PENDAHULUAN

Saluran cerna bagian atas merupakan tempat yang sering mengalami

perdarahan. Dari seluruh kasus perdarahan saluran cerna sekitar 80% sumber

perdarahannya berasal dari esofagus, gaster dan duodenum. Penampilan klinis

pasien dapat berupa hematemesis yaitu muntah darah berwarna hitam seperti

bubuk kopi, melena yaitu buang air besar berwarna hitam seperti ter atau aspal,

hematemesis dan melena, serta hematosezia yaitu buang air besar berwarna

merah marun, biasanya dijumpai pada pasien-pasien dengan perdarahan masif

dimana transit time dalam usus yang pendek. Penampilan klinis lainnya yang

dapat terjadi adalah sinkope, instabilitas hemodinamik karena hipovolemik dan

gambaran klinis dari komorbid seperti penyakit hati kronis, penyakit paru,

penyakit jantung, penyakit ginjal, dan lain-lain.

Di negara barat insidensi perdarahan akut saluran cerna bagian atas

mencapai 100 per 100.000 penduduk/tahun, laki-laki lebih banyak dari wanita.

Insidensi ini meningkat sesuai dengan bertambahnya usia. Di Indonesia

kejadian yang sebenarnya di populasi tidak diketahui. Dari catatan medik

pasien-pasien yang dirawat di bagian penyakit dalam RS Hasan Sadikin

Bandung pada tahun 1996-1998, pasien yang dirawat karena perdarahan

saluran cerna bagian atas (SCBA) sebesar 2,5% - 3,5% dari seluruh pasien

yang dirawat di bagian penyakit dalam.

Berbeda dengan di negara barat dimana perdarahan karena tukak peptik

menempati urutan terbanyak maka di Indonesia perdarahan karena ruptura

varises gastroesofagei merupakan penyebab tersering yaitu sekitar 50-60%,

gastritis erosiva hemoragika sekitar 25- 30%, tukak peptik sekitar 10-15% dan

karena sebab lainnya < 5%. Mortalitas secara keseluruhan masih tinggi yaitu

sekitar 25%, kematian pada penderita ruptur varises bisa mencapai 60%

sedangkan kematian pada perdarahan non varises sekitar 9-12%. Sebagian

besar penderita perdarahan saluran cerna bagian atas meninggal bukan karena

perdarahannya itu sendiri melainkan karena penyakit lain yang ada secara

bersamaan seperti penyakit gagal ginjal, stroke, penyakit jantung, penyakit hati

kronis, pneumonia dan sepsis.

2

BAB II

STATUS PENDERITA

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. R

Umur : 60 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Sumbang RT 2/3

Agama : Islam

Status : Menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tanggal masuk : 28 Mei 2015

Tanggal pemeriksaan : 5 Juni 2015

B. ANAMNESIS

Keluhan Utama : BAB warna hitam seperti bubur

Keluhan Tambahan : Sesak nafas dan tubuh lemas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSMS dengan keluhan BAB berdarah dan

berwarna kecoklatan sejak 2 hari yang lalu. Sebelumnya darah segar keluar

menetes saat BAB, namun sekarang sudah tidak lagi. BAB lebih dari lima

kali sehari dengan konsistensi lembek seperti bubur. Setelah BAB pasien

merasa anus terasa perih. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut di bagian

perut tengah bagian atas dan tubuh terasa lemas.

Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat keluhan yang sama : Disangkal

2. Riwayat hipertensi : Disangkal

3. Riwayat DM : Disangkal

4. Riwayat penyakit jantung : Disangkal

5. Riwayat alergi : Disangkal

6. Riwayat mondok : Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

3

1. Riwayat keluhan yang sama : Disangkal

2. Riwayat sakit kuning : Disangkal

3. Riwayat hipertensi : Disangkal

4. Riwayat DM : Disangkal

5. Riwayat penyakit jantung : Disangkal

6. Riwayat penyakit ginjal : Disangkal

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Compos Mentis

3. Vital sign

3 Juni 2015

Tekanan Darah : 130/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Respiration Rate : 24 x/menit

Suhu : 37 0C

4 Juni 2015

Tekanan Darah : 150/80 mmHg

Nadi : 88 x/menit

Respiration Rate : 24 x/menit

Suhu : 38,4 0C

5 Juni 2015

Tekanan Darah : 140/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Respiration Rate : 24 x/menit

Suhu : 38,6 0C

4. Status generalis

a. Pemeriksaan kepala

1) Bentuk kepala

Mesocephal, simetris, venektasi temporalis (-)

2) Rambut

4

Warna rambut hitam sedikit beruban, tidak mudah dicabut dan

terdistribusi merata

3) Mata

Simetris, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

4) Telinga

Discharge (-), deformitas (-)

5) Hidung

Discharge (-), deformitas (-) dan napas cuping hidung (-)

6) Mulut

Bibir sianosis (-), lidah sianosis (-)

b. Pemeriksaan leher

Deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)

Palpasi : JVP 5+2 cm

c. Pemeriksaan thoraks

Paru

Inspeksi : Dinding dada tampak simetris, tidak tampak

ketertinggalan gerak antara hemithoraks kanan dan

kiri, kelainan bentuk dada (-)

Palpasi : Vokal fremitus lobus superior kanan = kiri

Vokal fremitus lobus inferior kanan = kiri

Perkusi : Perkusi orientasi selurus lapang paru sonor

Batas paru-hepar SIC V LMCD

Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+

Ronki basah halus -/-

Ronki basah kasar -/-

Wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : Ictus Cordis tampak di SIC V 2 jari medial LMCS

Pul epigastrium (-), pul parasternal (-).

Palpasi : Ictus Cordis teraba pada SIC V 2 jari medial LMCS

dan kuat angkat (-)

Perkusi : Batas atas kanan : SIC II LPSD

5

Batas atas kiri : SIC II LPSS

Batas bawah kanan : SIC IV LPSD

Batas bawah kiri : SIC V 2 jari medial LMCS

Auskultasi : S1>S2 reguler; Gallop (-), Murmur (-)

d. Pemeriksaan abdomen

Inspeksi : Datar

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi : Timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-)

Palpasi : Nyeri tekan (+), undulasi (-), nyeri Ketok CVA (-)

Hepar : Tidak teraba

Lien : Tidak teraba

e. Pemeriksaan ekstremitas

Pemeriksaan Ekstremitas

superior

Ekstremitas inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Edema - - - -

Sianosis - - - -

Akral dingin - - - -

Reflek fisiologis + + + +

Reflek patologis - - - -

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium darah tanggal 1 Juni 2015

Hemoglobin : 11.4 g/dL

Leukosit : 13.570 /uL

Hematokrit : 35 %

Eritrosit : 4x106 /uL

Trombosit : 534.000 /uL

E. RESUME

6

1. Anamnesis

Keluhan Utama : BAB hitam

Keluhan Tambahan : Sesak nafas dan tubuh lemas

RPS : Pasien datang ke IGD RSMS dengan keluhan

BAB berdarah dan berwarna kecoklatan sejak 2

hari yang lalu. Sebelumnya darah segar keluar

menetes saat BAB, namun sekarang sudah tidak

lagi. BAB lebih dari lima kali sehari dengan

konsistensi cair. Setelah BAB pasien merasa

anus terasa perih. Pasien juga mengeluhkan nyeri

perut di bagian perut tengah bagian atas dan

tubuh terasa lemas.

RPD : Keluhan yang sama disangkal

RPK : Disangkal

2. Pemeriksaan fisik

- Keadaan umum : Baik

- Kesadaran : Compos Mentis

- Vital sign

Vital Sign 3 Juni 2015 4 Juni 2015 5 Juni 2015

Tekanan

Darah

130/80 150/80 140/80

Nadi 80 88 80

Respiratory

Rate

24 24 24

Suhu 37 38,4 38,6

- Leher : JVP 5+ 2 cmH2O

- Jantung : Ictus Cordis teraba pada SIC V 2 jari medial LMCS dan

kuat angkat (-)

3. Pemeriksaan penunjang

7

- Hemoglobin : normal

- Hematokrit : normal

- Eritrosit : normal

F. DIAGNOSIS KERJA

Melena e.c ulkus gaster

G. TERAPI

Farmakologis:

1. IVFD RL 20 tpm

2. Inj. Omeprazol 1 amp/12 jam

3. Inj. Kalnex 500 mg

4. Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam

5. Inj. Ketorolac 2x30 mg K/P

6. Adona drip

7. P.o. inpepsa syr 3x1 cth

8. P.o. sanmol 3x1 tab

H. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad malam

Ad sanationam : dubia ad malam

Ad functionam : dubia ad malam

8

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Melena adalah keluarnya tinja (feses) berwarna gelap dan lengket

dikarenakan bercampur dengan asam lambung. Biasanya mengindikasikan

perdarahan saluran pencernaan bagian atas . Warna merah gelap atau hitam

berasal dari konversi Hb menjadi hematin oleh bakteri setelah 14 jam. Melena

dapat disertai gejala anemia, yaitu: pusing, syncope, angina atau dyspnea

(Porter, R, 2008; Price, 2006).

B. Etiologi

1. Kelainan di esophagusa. Varises Esofagus

Pada umumnya sifat perdarahan timbul spontan dan masif

(Riechter, 1999).

b. Karsinoma Esofagus

Karsinoma esofagus sering memberikan keluhan melena. Pasien

mengeluh disfagia, badan mengurus, dan anemis. Pada pemeriksaan

endoskopi jelas terlihat gambaran karsinoma yang hampir menutup

esofagus dan mudah berdarah yang terletak di sepertiga bawah

esofagus (Hadi, 2002).

c. Sindroma Mallory Weiss

Mallory- Weiss Tear muncul pada bagian distal esophagus di

bagian gastroesophageal junction. Perdarahan muncul ketika luka

sobekan telah melibatkan esophageal venous atau arterial plexus.

Pasien dengan hipertensi portal dapat meningkatkan resiko daripada

perdarahan oleh Mallory-Weiss Tear dibandingkan dengan pasien

hipertensi non-portal (Jutabha et al., 2003).

d. Esofagitis dan tukak Esofagus

Esofagitis bila sampai menimbulkan perdarahan lebih sering

bersifat intermitten atau kronis dan biasanya ringan, sehingga sering

timbul melena. Tukak di esofagus jarang sekali mengakibatkan

9

perdarahan jika dibandingkan dengan tukak lambung dan duodenum

(Hadi, 2002).

2. Kelainan di Lambung

a. Gastritis erosiva hemoragika

Penyebab terbanyak adalah akibat obat-obatan yang mengiritasi

mukosa lambung atau obat yang merangsang timbulnya

tukak (ulcerogenic drugs). Pada endokopi tampak erosi di angulus,

antrum yang multipel, sebagian tampak bekas perdarahan atau masih

terlihat perdarahan aktif di tempat erosi. Di sekitar erosi umumnya

hiperemis, tidak terlihat varises di esophagus dan fundus lambung

(Hadi, 2002; Riechter, 1999).

b. Tukak Lambung

Penderita mengalami dispepsi berupa mual, muntah, nyeri ulu

hati (Hadi, 2002).

c. Karsinoma Lambung

Insidensi karsinoma lambung di negara kita tergolong sangat

jarang dan pada umumnya datang berobat sudah dalam fase lanjut,

dan sering mengeluh rasa pedih,nyeri di daerah ulu hati, sering

mengeluh merasa lekas kenyang, dan badan menjadi lemah (Hadi,

2002).

3. Kelainan Darah

Polisetimia vera, leukimia, anemia, hemofili, trombositopenia purpura

C. Faktor Risiko

Menurut organisasi The American Society for Gastrointestinal

Endoscopy (ASGE), beberapa faktor resiko yang menyebabkan kematian

pada perdarahan saluran cerna bagian atas yaitu; perdarahan berulang,

kebutuhan akan endoskopi hemostasis ataupun operasi terutama pada usia

lebih dari 60 tahun, comorbidity berat, perdarahan aktif (contoh,

hematemesis, darah merah per nasogastric tube , darah segar per rectum),

hipotensi, dan coagulopathy berat (Caestecker, 2011).

10

D. Penegakan Diagnosis

Prinsip-prinsip  penegakan  diagnosis ditegakkan berdasarkan

anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang (Djumhana, 2011).

1. Anamnesis :

Riwayat muntah darah (hematemesis) sebelumnya, riwayat penyakit

hati kronis, riwayat dispepsia, riwayat mengkonsumsi NSAID, alkohol,

obat untuk penyakit jantung, riwayat penyakit ginjal, riwayat penyakit

paru, dan adanya perdarahan ditempat lainnya.

2. Pemeriksaan fisik:

Dalam pemeriksaan fisik yang pertama harus dilakukan adalah

penilaian ABC (Airway-Breathing-Circulation) pasien. Khusus untuk

penilaian hemodinamik (keadaan sirkulasi) perlu dilakukan evaluasi

jumlah perdarahan.

a. Perdarahan < 8% : hemodinamik stabil

b. Perdarahan 8%-15% : hipotensi ortostatik

c. Perdarahan 15-25% : renjatan (shock)

d. Perdarahan 25%-40% : renjatan + penurunan kesadaran

e. Perdarahan >40% : moribund

Pemeriksaan fisik lainnya yang penting yaitu mencari stigmata

penyakit hati kronis (ikterus, spider nevi, asites, splenomegali, eritema

palmaris, edema tungkai), massa abdomen, nyeri abdomen, penyakit paru,

penyakit jantung, penyakit rematik. Pemeriksaan colok dubur (rectal

toucher) juga dapat dilakukan karena warna feses itu sendiri mempunyai

nilai prognostik.

3. Pemeriksaan Penunjang :

Dalam prosedur diagnosis ini pemeriksaan endoskopi merupakan gold

standard. Tindakan endoskopi selain untuk diagnostik dapat dipakai pula

untuk terapi. Prosedur ini tidak perlu dilakukan segera (bukan prosedur

emergensi), dapat dilakukan dalam kurun waktu 12 - 24 jam setelah pasien

masuk dan keadaan hemodinamik stabil. Tidak ada keuntungan yang nyata

bila endoskopi dilakukan dalam keadaan darurat. Dengan pemeriksaan

11

endoskopi ini lebih dari 95% pasien-pasien dengan melena dapat

ditentukan lokasi perdarahan dan penyebab perdarahannya.

Pada beberapa keadaan dimana pemeriksaan endoskopi tidak dapat

dilakukan, pemeriksaan dengan kontras barium (OMD) dapat dilakukan.

Untuk pasien yang tidak mungkin dilakukan endoskopi dapat dilakukan

pemeriksaan dengan angiografi atau skintigrafi. Pemeriksaan lain yang

sering dilakukan antara lain laboratorium darah lengkap, faal hemostasis,

faal hati, faal ginjal, gula darah, elektrolit, golongan darah, rontgen

thoraks, dan elektrokardiografi.

2. Patofisiologi

Gambar 1. Patofisiologi Melena (Porter et al., 2008).

12

Ulkus peptikum,Gastritis erosifVarises esofagus, Ruptur mukosa esofagogastrika

Erosi

Perdarahan masif di proksimalPertahanan mukosa menurun

Barier terhadap asam lambung menurun

Pembentukan hematin 6-8 jam dengan perdarahan sebanyak 50-100 cc

Kontak darah dengan asam hidroklorida dan bakteri melewati traktus

gastrointestinal Konversi

Sekresi mukus sedikit

BAB berwarna hitam

3. Penatalaksanaan

Pengelolaan pasien dengan melena meliputi tindakan umum dan

tindakan khusus antara lain (Djumhana, 2011):

a. Tindakan umum:

Tindakan umum terhadap pasien diutamakan untuk ABC. Terhadap

pasien yang stabil setelah pemeriksaan dianggap memadai, pasien dapat

segera dirawat untuk terapi lanjutan atau persiapan endoskopi. Untuk

pasien-pasien risiko tinggi perlu tindakan lebih agresif seperti:

1) Pemasangan IV line paling sedikit 2 dengan jarum (kateter) yang

besar minimal no 18. Hal ini penting untuk keperluan transfusi.

Dianjurkan pemasangan CVP.

2) Oksigen sungkup/ kanula. Bila ada gangguan A-B perlu dipasang

ETT.

3) Mencatat intake output, harus dipasang kateter urine

4) Memonitor tekanan darah, nadi, saturasi oksigen dan keadaan

lainnya sesuai dengan komorbid yang ada.

5) Transfusi untuk mempertahankan hematokrit > 25%

6) Pemberian vitamin K, obat penekan sintesa asam lambung (PPI), dan

terapi lainnya sesuai dengan komorbid

7) Melakukan bilas lambung agar mempermudah dalam tindakan

endoskopi

b. Tindakan Khusus

1) Varises gastroesofageal

Terapi medikamentosa dengan obat vasoaktif.

i. Otreotid

ii. Somatostatin

iii. Glipressin (Terlipressin)

Terapi mekanik dengan balon Sengstaken Blackmore atau

Minesota

Terapi endoskopi

i. Skleroterapi

ii. Ligasi

13

Terapi secara radiologik dengan pemasangan TIPS (Transjugular

Intrahepatic Portosystemic Shunting) dan Perkutaneus obliterasi

spleno – porta.

Terapi pembedahan

i. Shunting

ii. Transeksi esofagus + devaskularisasi + splenektomi

iii. Devaskularisasi + splenektomi

2) Tukak peptik

Terapi medikamentosa

i. PPI

ii. Obat vasoaktif

Terapi endoskopi

i. Injeksi (adrenalin-saline, sklerosan, glue, etanol)

ii. Termal (koagulasi, heatprobe, laser)

iii. Mekanik (hemoklip, stapler)

Terapi bedah.

4. Komplikasi

a. Intraktibilitas, yaitu ulkus yang membandel, yang berarti bahwa terapi

medik telah gagal mengatasi gejala-gejala secara adekuat. Penderita dapat

terganggu tidurnya oleh nyeri, kehilangan waktu untuk bekerja, sering

memerlukan perawatan di RS atau hanya tidak mampu mengikuti cara

pengobatan.

b. Perdarahan, feses dapat positif akan darah samar atau mungkin hitam dan

seperti ter (melena). Perdarahan massif dapat mengakibatkan hematemesis

(muntah darah), menimbulkan syok dan memerlukan transfusi darah dan

pembedahan darurat.

c. Syok hipovolemik, menurunnya volume intravaskuler oleh karena

perdarahan yang dapat berlanjut menjadi penurunan kesadaran (Davey,

2006).

d. Gagal Ginjal Akut, terjadi akibat dari syok yang tidak teratasi dengan baik.

14

BAB IV

KESIMPULAN

1. Melena adalah keluarnya tinja (feses) berwarna gelap dan lengket

dikarenakan bercampur dengan asam lambung yang menunjukkan perdarahan

saluran pencernaan bagian atas .

2. Etiologi melena dapat berasal dari adanya gangguan di esofagus dan

lambung. Kelainan di esophagus antara lain adanya varises esofagus,

karsinoma esofagus, sindroma Mallory Weiss, esofagitis, dan tukak Esofagus.

Sedangkan kelainan di lambung seperti gastritis erosif hemoragika, tukak

lambung, dan karsinoma lambung.

3. Prinsip-prinsip  penegakan  diagnosis melena dapat ditegakkan berdasarkan

anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Dalam prosedur

diagnosis ini pemeriksaan endoskopi merupakan gold standard.

4. Tindakan umum terhadap pasien diutamakan untuk ABC. Terhadap pasien

yang stabil setelah pemeriksaan dianggap memadai, pasien dapat segera

dirawat untuk terapi lanjutan atau persiapan endoskopi.

15

DAFTAR PUSTAKA

Caestecker, J.d., 2011. Upper Gastrointestinal Bleeding Clinical Presentation, Hahnemann University. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/187857 clinical#a0216 (Accesed 1 Mei 2011)

Davey, Patrick. 2006. At A Glance: Medicine. Jakarta: Penerbit Erlangga.

Djumhana, A. 2011. Perdarahan Akut Saluran Cerna Bagian Atas. Makalah.

Bandung: Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran.

Jutabha, R., et al. 2003. Acute Upper Gastrointestinal Bleeding dalam Current

Diagnosis & Treatment in Gastroenterology 2 ed. USA: McGraw-Hill

Companies.

Hadi, S. 2002. Gastroenterologi. Bandung: PT Alumni.

Laine, L., 2008. Gastrointestinal Bleeding dalam Harrison’s Principles of

Internal Medicine: 17th ed. Vol 1. USA: McGraw-Hill Companies.

Porter, R.S., et al., 2008. The Merck Manual of Patient Symptoms. USA:

Merck Research Laboratories.

Price, Sylvia A. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit

Edisi 6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Richter, J.M. & K.J. Isselbacher. 1999. Harrison (Prinsip Ilmu Penyakit

Dalam) Jilid I. Jakarta : EGC.

16