LAPORAN KASUS

“MELENA”Oleh: Diatri Eka Denta – 2101210033

Pembimbing: dr. Bondan, Sp.PD, M.Kes

IDENTITAS Nama : Tn. S.

Usia : 59 tahun

No. RM: 381628

Alamat: Ngajum

Pekerjaan : Petani

Pendidikan : Tidak Sekolah

Agama: Islam

Suku : Jawa

Status : Menikah

ANAMNESA KU: BAB sedikit-sedikit cair warna hitam petis sejak 5 hari

RPS:

BAB sedikit-sedikit warna hitam petis sejak 5 hari disertai lendir dan tidak

keras. BAB sehari bisa lebih dari empat kali. Mual (+), muntah (-). BAK

normal tidak ada gangguan.

Pasien sebelum sakit mengatakan makan makanan sehari-hari saja. Terdapat

nyeri di bagian ulu hati terutama ketika perut kosong, namun ketika diberi

makan pasien merasa sesak.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Gastritis : +

Gangg. Paru : disangkal

Gangg. Ginjal: disangkal

Hepatitis : disangkal

Diabetes : disangkal

Hipertensi : +

Sakit yang sama: disangkal

Riwayat Pengobatan :

Pasien sering mengkonsumsi obat linu. Pasien jarang kontrol untuk penyakit hipertensinya.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Penyakit yang sama: disangkal

PEMERIKSAAN FISIK Tanda-tanda Vital

Kesadaran: Compos mentis

Tekanan darah :120/80 mmHg

Nadi :103 x/menit, isi cukup, reguler, simetris

Suhu : 37 °C

Pernapasan :18 x/menit, dalam, reguler, abdominotorakal

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Status Generalis

Kepala : Nyeri tekan kepala -, rambut tidak mudah

dicabut, alopecia -.

Wajah : Nyeri tekan sinus -.

Mata : Konjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/-, RCL

+/+, RCTL +/+, diameter pupil 3mm/3mm.

Telinga : Nyeri tekan tragus -/-, nyeri tekan mastoid -/-,

serumen -/-, sekret -/-, membran timpani intak/intak.

Hidung : Sekret -/-, deviasi septum -, mukosa

hiperemis -.

Mulut : Tonsil T1/T1, mukosa hiperemis -, uvula di

tengah, arkus faring simetris.

Leher :

KGB : Tidak teraba.

Tiroid : Tidak terdapat pembesaran.

JVP : 5-2 cmH2O.

Dada :

Paru :I: Pergerakan dinding dada simetris, retraksi iga -, pectus excavatum -, pectus carinatum -, spider nevi -, sikatriks -.

P: Krepitasi -, massa -, fremitus lapang paru kiri=kanan.

P: Sonor pada seluruh lapang paru.

A: Bunyi napas pokok vesikuler +/+, bunyi napas tambahan -.

Jantung :I: Ictus cordis tidak terlihat

P: Ictus cordis teraba di ICS 5 linea midklavikula kiri

P:Batas jantung kiri di ICS 5 linea midklavikula kiri, batas jantung kanan di ICS 5 linea sternalis kanan.

A: S1, S2 normal

Punggung:I: Pergerakan dinding punggung simetris, kelainan kolumna vertebra -.

P: Krepitasi -, massa -, fremitus lapang paru kiri=kanan.

P: Sonor pada seluruh lapang paru.

A: Bunyi napas pokok vesikuler +/+, bunyi napas tambahan -.

Abdomen:I: Abdomen datar, caput medusa -, sikatriks -, venektasi -.

P: Dinding abdomen supel, nyeri tekan + regio epigastrium, nyeri tekan McBurney -, hepar dan lien tidak teraba, ballotement -/-, nyeri ketok CVA -/-.

P: Ascites -.

A: Bising usus +, 6 kali per menit.

Ekstremitas: CRT <2”, clubbing finger -, edema pretibia -/-, refleks patella +2/+2, sianosis perifer -, eritema palmar +/+

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium:

Hb : 4,9

HCT : 16,6

Eritrosit : 2,22

Trombosit : 1.350.000

GDS : 81

SGOT : 28

SGPT : 39

Ureum : 64

Natrium : 134

Kalium : 5,6

Cl : 106

WORKING DIAGNOSA

Observasi Melena

Diagnosis Banding:Melena e.c. suspek gastritis erosif dd ruptur varises esofagus

Rencana Pemeriksaan Tambahan:

Endoskopi, Aspirasi isi lambung

PenatalaksanaanIVFD NaCl 0,9% 500 ml/12 jamOmeprazole 2x40 mg, IVSukralfat 4x15 ccLactulac 3xCI laktulosaTransamin 3x500 mg, IVTransfusi PRC dengan target Hb 10 g/dl

Prognosis:Quo ad vitam :dubia ad bonamQuo ad functionam :

dubia

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI

Perdarahan saluran cerna bagian atas (didefinisikan sebagai perdarahan

yang terjadi di sebelah proksimal ligamentum Treitz pada duodenum distal.

Sebagian besar perdarahan saluran cerna bahagian atas terjadi sebagai

akibat penyakit ulkus peptikum (PUD, peptic ulcer disease) (yang

disebabkan oleh H. Pylori atau penggunaan obat-obat anti-inflamasi non-

steroid (OAINS) atau alkohol).

GAMBARAN UMUMPerdarahan saluran cerna bagian atas dapat bermanifestasi klinis mulai dari yang seolah ringan, misalnya perdarahan tersamar sampai pada keadaan yang mengancam hidup.

Hematemesis adalah muntah darah segar (merah segar) atau hematin (hitam seperti kopi) yang merupakan indikasi adanya perdarahan saluran cerna bagian atas atau proksimal ligamentum Treitz.

Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA), terutama dari duodenum dapat pula bermanifestasi dalam bentuk melena.

Hematokezia (darah segar keluar per anum) biasanya berasal dari perdarahan saluran cerna bagian bawah (kolon). Maroon stools (feses berwarna merah hati) dapat berasal dari perdarahan kolon bagian proksimal (ileo-caecal).

ETIOLOGI Duodenal ulcer (20 – 30 %)

Gastric atau duodenal erosions (20 – 30 %)

Varices (15 – 20 %)

Gastric ulcer (10 – 20 %)

Mallory – Weiss tear (5 – 10 %)

Erosive esophagitis (5 – 10 %)

Angioma (5 – 10 %)

Arteriovenous malformation (< 5 %)

Gastrointestinal stromal tumors

NSAID

GEJALA KLINIS1. Hematemesis

2. Hematochezia

3. Melena

Disertai gejala anemia, yaitu: pusing, syncope, angina atau dyspnea.

PENEGAKKAN DIAGNOSA

Inspeksi muntahan pasien

atau pemasangan selang

nasogastric (NGT,

nasogastric tube) dan

deteksi darah yang jelas

terlihat; cairan bercampur

darah, atau “ampas kopi”

Pada semua pasien dengan perdarahan saluran gastrointestinal (GIT) perlu dimasukkan pipa nasogastrik dengan melakukan aspirasi isi lambung

1. Menentukan tempat perdarahan

2. Memperkirakan jumlah perdarahan dan apakah perdarahan telah berhenti

3. Conventional radiographic imaging biasanya tidak terlalu dibutuhkan

4. Mempertahankan saluran nafas paten dan restorasi volume intravascular

ENDOSKOPI

Indikasi : perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA), dyspepsia, disfagia, odinofagia, nyeri epigastrium kronis, kecurigaan obsruksi outlet, survey endoskopi, curiga keganasan, dan nyeri dada tidak khas.

Kontra Indikasi Absolut: tidak kooperatif, psikopat, alergi obat premedikasi, syok, infark miokard akut, respiratori distress, dan perdarahan masif

Kontra Indikasi Relatif: kelainan kolumna vertebralis, gagal jantung, sesak nafas, gangguan kesadaran, infeksi akut, aneurisma aorta torakalis, tumor mediastinum, stenosis esofagus, gastritis korosif akut, dan gastritis flegmonosis.

PENEGAKKAN DIAGNOSA

Peptic Ulcer

GAMBARAN ENDOSKOPI

Gambaran endoskopi pada pasien gastric ulcer akibat penggunaan NSAIDs dan test H.Pylori negative.

Gambaran endoskopi pada pasien duodenal ulcer dengan test H.Pylori positif tetapi tidak ada riwayat penggunaan NSAIDs

Duodenal Ulcer

GAMBARAN ENDOSKOPI

Mallory-Weiss Tear Gastroesophageal Varices

GAMBARAN ENDOSKOPI

Gambaran endoskopi dari gastric varices dan esophageal variceal ligation-related ulcers

Jika hasil endoskopi negatif, perlu dipertimbangkan

adanya tumor intestinal (schwannoma, leiomioma,

limfoma maligna, karsinoma). Modalitas pencitraan

lain yang dapat digunakan adalah radiografi dengan

foto polos abdomen, CT scan, MRI, atau endoskopi

kapsul dan double balloon enteroscopy.

DIAGNOSA BANDING

PENATALAKSANAAN Pertama-tama harus dilakukan

resusitasi hemodinamik dengan darah atau cairan yang diberikan secara intravena

Akses IV dilakukan dengan pemasangan IV line. Resusitasi dilakukan dengan melakukan penambahan volume intravaskular dengan normosalin atau larutan Ringer laktat, transfusi PRC setelah dilakukan crossmatching hingga dicapai kadar Hb target 10 g/dl pada kasus ruptur varises dan 12 g/dl pada kasus non ruptur varises, serta koreksi koagulopati dengan transfusi fresh frozen plasma atau konsentrat trombosit hingga kadar trombosit >50.000/mm3

Apabila terdapat hematemesis

PENATALAKSANAAN

Bilas lambung dengan NGT sembari dilakukan intubasi untuk melindungi jalan napas apabila terjadi syok, hematemesis masif, atau penurunan kesadaran

Terapi Lanjutan(sesuai penyebab)

melena

ruptur varises esofagus

oktreotida dan antibiotik ditambah dengan endoskopi terapeutik (ligasi varises esofagus)

non ruptur varises

sitoprotektor berupa sukralfat atau teprenon, antasida, serta injeksi vitamin K pada pasien dengan penyakit hepar kronik atau sirosis hepar

ulkus peptikum inhibitor pompa proton (omeprazole) dan

endoskopi terapeutik (injeksi epinefrin, kauterisasi, dan penjepitan pembuluh darah)

gastritis erosif

inhibitor pompa proton atau antagonis H2.

Terapi cairan inisial NaCl 0,9% → meningkatkan volume cairan intravaskular

pengukuran kadar Hb

Jika ↓ (pada kasus ini) → transfusi darah hingga dicapai target Hb 10 g/dl pada kasus ruptur varises atau 12 g/dl pada kasus non ruptur varises