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  • Por Guillermo Crdenas Guzmn

    La vigilancia epidemiolgica

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    Alrededor de 1833, en la Ciudad de los Palacios como llam Alexander Von Humboldt a la antigua capital de la Nueva Espaa, para entonces convertida en centro de la naciente Repblica Fede-ral, tras la cada de Iturbide habitaban unas 130 000 personas. Las condiciones de higiene eran precarias, sobre todo en los barrios de la periferia habitados por poblaciones pobres mayoritariamente indgenas. No existan vacunas ni anti-biticos y a las secuelas de la guerra hambre, hacinamiento, escasez de agua se aada una deficiente infraes-tructura urbana, donde las atarjeas eran ms comunes que los inodoros, el drenaje no tena desa ge directo y los pantanos y muladares que rodeaban al centro de la capital constituan una fuente c on t i nu a d e olores pes-tilentes. En

    semejante escenario no resulta sorpren-dente que un brote de clera morbus registrado ese mismo ao haya diezmado aproximadamente al 5% de la poblacin citadina ms de 6 000 personas, segn el clculo de la historiadora Mara del Pilar Velasco en su libro La epidemia de clera de 1833 y la mortalidad en la Ciudad de Mxico.

    Hoy es relativamente simple diag-nosticar el clera y otras enfermedades infecciosas. Pero en aquella poca, donde no haba exmenes bacterioscpicos (no hay evidencias de su uso antes de 1880), esa y otras plagas que se atribuan incluso a causas sobrenaturales atemorizaban a la poblacin. Hoy, adems de las inmuniza-ciones y los medicamentos, existen herra-mientas moleculares para caracterizar con detalle los agentes patgenos infecciosos.

    Adems, el trabajo de una amplia red de vigilancia epidemiolgica per-

    mite a las autoridades alertar de una epidemia y actuar en casos de emergencia.

    Vigilancia constante La aparicin de un nuevo virus de influenza en 2009, el A/H1N1, marc un punto de inflexin en el sistema de salud pblica en Mxico; sin embargo, el inicio de la vigilancia epidemiolgica de la influenza se remonta a 1957, segn explica el doctor Cuitlhuac Ruiz Matus, director general de Epidemiologa de la Secretara de Salud: Se haca con una tcnica de vigilancia epidemiolgica con-vencional, pero en el laboratorio se usaban aislamientos del virus en cultivos celulares con inmunofluorescencia indirecta, que entonces era un mtodo de vanguardia. Este mtodo hace posible detectar las protenas del agente patgeno con una especie de marcadores biolgicos forma-dos de anticuerpos unidos a una sustancia fluorescente.

    Otro hito en el pas, segn Ruiz, ocurri en 1974, cuando se estableci el Laboratorio de Virus Respiratorios en el Instituto de Salubridad y Enfermedades Tropicales, que exista desde 1939 co-

    En un entorno globalizado, virus y bacterias reemergentes o de nueva cepa siguen poniendo en jaque la salud comunitaria. Por fortuna hoy tenemos mejores armas para vigilarlos y enfrentarlos. Virus H1N1.

    Bacteria del clera.

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    mo antecesor del actual INDRE (Instituto de Diagnstico y Re-ferencia Epidemio-lgicos, a cargo de coordinar la Red Na-cional de Laborato-rios de Salud Pblica). Apoyado en una red que hace fluir la informacin que le reportan todos los das 20 000 unidades de salud desde los niveles local y estatal hasta el federal, el INDRE realiza una labor delicada: caracterizar e investigar los microorganismos patgenos conocidos, as como detectar males emergentes que puedan significar una amenaza para la sa-lud pblica. Cmo se ejecuta esta labor? Ruiz Matus aclara que no es un asunto de accin y reaccin ante un microbio, sino de supervisin sistemtica guiada por protocolos especficos. Por ejemplo, en los casos de vigilancia de poliomielitis y sarampin, se busca en primera instancia saber si hay nios con sntomas externos que pudiesen corresponder con esas en-fermedades. Si la red detecta nios con sntomas como parlisis flcida (en la polio) o fiebre y erupciones de la piel (en el caso del sarampin) se activa un protocolo que incluye la revisin clnica por parte de un equipo de especialistas, as como el anlisis de muestras del enfermo en un laboratorio para descartar o confirmar la presencia del agente causal. Luego se le da seguimiento a la enfermedad, que no se detiene aunque sta no constituya ya una amenaza comunitaria. Es el caso de la polio, erradicada en Mxico en 1990.

    Antes y despus del A/H1N1 Quienes vivimos en 2009 la alerta sanitaria por el virus de influenza A/H1N1 que es ahora estacional recordamos las esce-nas de calles semivacas en numerosas ciudades, usuarios del transporte pblico con cubrebocas y clases supendidas en las escuelas (ver Cmo ves? Nm. 127). Tuvimos suerte, pues a pesar de ser muy contagioso, el virus result ser de baja patogenicidad; esto es, su capacidad de producir una enfermedad. Mas no todo es cuestin de suerte: aos antes se llev a cabo, y se sigue haciendo, la labor de pre-vencin y monitoreo que al final permiti enfrentar la emergencia, pues no se saba si el virus poda ser tan letal como el de la

    famosa gripe espaola de 1918 tambin del tipo H1N1 que dej 50 millones de muertos. Desde 2006, por ejemplo, las ins-tituciones del sector salud presentaron el Plan Nacional de Preparacin y Respuesta ante una Pandemia de Influenza, el cual se revisa y actualiza constantemente.

    El sistema (de vigilancia epidemiol-gica) actualmente funciona bien, aunque s hay un antes y despus de la epidemia de gripe H1N1, afirma el doctor Samuel

    Ponce de Len, jefe de la Sub-divisin de Investigacin

    Clnica de la Facultad de Medicina de la UNAM.

    Una excepcin son los casos de enfer-medades de reporte

    inmediato, donde el sistema no es muy eficien-

    te dice el acadmico. Tambin seala que la vigilancia de enfermedades infecciosas y su reporte sigue un curso que puede tomar demasiado tiempo, a veces con un desfase de hasta dos meses. Por esta razn explica Ponce de Len el seguimiento de situaciones especiales tiene que apoyar-se con frecuencia en reportes casi directos de los servicios de atencin clnica.

    Ruiz sostiene, por el contrario, que Mxico posee uno de los sistemas de

    En toda la historia se han registrado infecciones mortferas; sin embargo la sobre-poblacin en las urbes, las guerras y el desarrollo de los medios de transporte han facilitado la dispersin de plagas en proporciones pandmicas. stas son algunas de las ms devastadoras:

    Pesteomuertenegra(1348). Esta epidemia medieval, considerada la primera de magnitud global, aniquil a unos 25 millones de personas en Europa y entre 40 y 60 millones en Asia (ver Cmo ves? Nm. 12). Su agente causal fue la bacteria Yersinia pestis.

    Viruela (1510). A partir del siglo XV se hizo tristemente clebre como causa de gran mortalidad entre las poblaciones prehispnicas, que no tenan defensas para esta plaga trada a Amrica por los europeos. Produjo entre cinco y 10 millones de defunciones entre los nativos. Gracias a campaas masivas de vacunacin se erradic en 1977 y hoy el virus slo se conserva en algunos laboratorios (ver Cmo ves? Nm. 45).

    Clera (siglo XIX). Si bien las poblaciones de la India han vivido con esta infec-cin provocada por la bacteria Vibrio cholerae desde la antigedad, fue en el siglo antepasado cuando comenz a propagarse a otros continentes. Han existido desde entonces seis brotes pandmicos sucesivos, el ms reciente en Hait (ver Cmo ves? Nm. 19).

    Gripeespaola(1918). Tambin conocida como la gran influenza, surgi a partir de un rearreglo gentico de un virus A/H1N1, probablemente de origen aviar, para el cual las poblaciones no tenan defensas. Provoc unas 50 millones de muertes en el mundo (ver Cmo ves? Nm. 51).

    VIH-sida (1981). Produce una deficiencia del sistema inmunitario, que vuelve al organismo vulnerable a infecciones oportunistas. El investigador francs Luc Mon-tagnier encontr que el agente causal es el virus de la inmunodeficiencia humana. Desde 1981 ha matado a unos 25 millones de personas.

    Tuberculosis. Las evidencias de esta infeccin, que ataca sobre todo los pulmones, se han hallado incluso en momias egipcias. En 1600 arras poblaciones en Europa. El siglo pasado se desarrollaron antibiticos contra ella, como la estreptomicina, pero ha resurgido en aos recientes por la aparicin de bacilos resistentes o por enfermedades como el sida. Infecta a ocho millones de personas cada ao.

    Pandemias histricas

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    vigilancia epidemiolgica ms robus-tos; desde 2003 comenz a aplicarse la Reaccin en Cadena de la Polimerasa en tiempo real (RCP) para el anlisis de muestras de microorganismos. Esta tc-nica permite obtener en laboratorio ml-tiples copias de fragmentos de material gentico. Cuando se descubri el nuevo virus de influenza en 2009 recuerda el funcionario de la Secretara de Salud no se tena la RCP en toda la red nacional. Adems se tomaban muestras a cualquier persona que tuviese los sntomas y eso rebas la capacidad de respuesta. As que fue necesario pedir apoyo a los Centros de Prevencin y Control de Enfermeda-des en Estados Unidos para el anlisis molecular. Sin embargo, asegura Ruiz Matus, esa situacin se subsan, pues desde entonces la RCP comen

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