la entrevista psiquiatrica stevenson

8/17/2019 La Entrevista Psiquiatrica Stevenson

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LA ENTREVISTA PSIQUIATRICA

Ian Stevenson.

Traducción: Unidad de Psicoterapia Dinámica. Marzo 1996

Instituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz

Barak”.

La entrevista psiquiátrica, tal como se practica en la mayoría de los centros

psiquiátricos norteamericanos ha experimentado un marcado cambio durante los

pasados cincuenta años. Antiguamente, un tipo de entrevista de pregunta- y-

respuesta satisfacía los requerimientos del entrevistrs psiquiátrico, tal como lo

hacían, y lo siguen haciendo, aquellas entrevistas que recogen la historia médica

respecto a las enfermedades exclusivamente físicas. Pero la entrevista psiquiátrica

moderna, aunque incluye preguntas, pone mucho más énfasis en un intercambio

libre y fluído entre el psiquiatra y el paciente. Esta alteración en nuestra práctica ha

sido consecuencia de cambios en los tipos de información que queremos de los

pacientes y en nuestras ideas de cómo podemos obtener mejor esta información.

También hemos aprendido las limitaciones de las comunicaciones verbales. Ahora

no sólo atendemos lo que los pacientes dicen sino tambien su manera de decirlo,

ya que ésto puede mostrar lo que sus palabras encubren. Y también hemos

aprendido que cuando dos personas conversan, lo que dicen depende no sólo de

lo que quieran contarse sino también de lo que piensan la una de la otra. En lo que

sigue discutiremos primero la información que el psiquiatra usualmente desea

obtener en una entrevista inicial, luego cómo la relación del psiquiatra con el

paciente influye sobre lo que el paciente le dice, luego la actitud óptima del

psiquiatra y algunas técnicas que puedan incrementar el rendimiento de unaentrevista.

Los psiquiatras investigadores americanos prestan atención tanto a la

teoría como a la técnica del entrevistar psiquiátrico, aunque no tanto como

debieran. Podríamos esperar que a partir de sus esfuerzos emergieran cambios

tan buenos como aquellos que han surgido en los últimos cincuenta años. Esto,

requerirá, entre otras cosas, que cada uno de nosotros desafíe constantemente



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sus propios hábitos y permanezca renuente a practicar, por el resto de su vida,

sólo lo que sus profesores le han enseñado.

Abordaremos la entrevista psiquiátrica considerando, principalmente, la

evaluación inicial del paciente. A veces podemos lograr ésto en una entrevista,

pero a menudo necesitamos varias. Más aún, la entrevista o entrevistas iniciales

deberían combinarse con la evaluación psiquiátrica.

El siguiente capítulo trata sobre la evaluación psiquiátrica y los métodos de

incluir parte de éste en la entrevista psiquiátrica y en hacer la transición desde la

entrevista a una evaluación más definitiva. (Cap. 10).

LO QUE EL PSIQUIATRA QUIERE AVERIGUAR

El psiquiatra debería primero saber lo que generalmente el paciente más

quiere contar, es decir, una descripción de sus síntomas y la historia de su

comienzo y evolución. Después de e sto, la importancia de las tensiones vitales

para precipitar las enfermedades mentales requiere una detallada revisión del

ambiente actual del paciente. La revisión de esto puede llevar a hablar fácilmente

sobre el ambiente temprano del paciente y de ahí sobre su historia familiar. A partir

de ésto puede seguir naturalmente una narración de la propia vida personal

temprana del paciente.

La mayoría de los psiquiatras entienden la importancia de elicitar este

material en las entrevistas iniciales, y sólo dos puntos merecen mayor énfasis.

Primero, se debe asignar mucha importancia a un detallado registro de los

síntomas del paciente. Deberíamos tratar de imaginar lo que ha experimentado el

paciente y sus experiencias actuales. Deberíamos tratar de mirar el mundo comoél lo ve, pero sólo podemos hacer esto si le permitimos hablarnos con gran detalle.

Más aún, muchos síntomas psicológicos requieren un estudio no sólo como

experiencias directas del paciente sino también en relación al propósito de servir al

paciente a adaptarse a otra gente o a otras fuerzas dentro de sí mismo. En breve

entramos en detalle por lo que podemos saber qué funciones están alteradas y

cómo estas funciones se relacionan con otras. En segundo lugar, se debe enfatizar

el estudio del ambiente actual del paciente. Aunque todos reconocemos la



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importancia de grandes presiones de la vida en la precipitación de las

enfermedades mentales, a menudo omitimos, para nuestra desventaja y la del

paciente, un estudio cuidadoso de cómo vive el paciente. Solamente entrando en

su vida diaria, cómo era, podemos llegar a apreciar las sutiles pero, por

acumulación, poderosas relaciones entre el paciente y los otros cercanos a él. Y,

usualmente, sólo tal apreciación nos permitirá analizar las respectivas

contribuciones del paciente y de aquellos alrededor de él para provocar la tensión

que experimenta.

Mientras escucha la historia, el psiquiatra debería atender no sólo a los

meros datos de personas, lugares y eventos como son relatados por el paciente;

debe estudiar de igual forma el significado que tienen estos eventos para él y las

actitudes que mostró entonces hacia ellos y, si han cambiado, las actitudes que

muestra ahora hacia los mismos. Al estudiar las actitudes el psiquiatra debe incluir,

sumado a las palabras del paciente, la observación de sus emociones.

Existe otra razón importante para observar las emociones del paciente

cuando habla. La entrevista psiquiátrica empieza e incluye mucho de la evaluación

psiquiátrica. El relato que hace el paciente de sus quejas e historia entrega valiosa

información sobre su enfermedad. Pero esa enfermedad es un producto (en

muchos casos) de la acción de presiones en sensitividades. La entrevista

psiquiátrica debería, entonces, estudiar las especiales sensitividades y

vulnerabilidades del paciente. Mientras el paciente habla, el psiquiatra debería

explorarlo a él y a sus comentarios buscando señales de que ciertos eventos o

temas son de especial importancia para él. Las señales que revelan tales eventos

o temas merecen una breve revisión.

Uno podría preguntar al paciente directamente sobre los eventos, gente y

pensamientos que más lo incomodan. Más a menudo de lo que se hace

usualmente, deberíamos preguntar por esta información directamente. Al mismo

tiempo, deberíamos recordar la frecuente, y casi invariable, incapacidad de los

pacientes para dar una respuesta directa y completa a preguntas directas. Alestudiar enfermedades físicas podemos preguntarles sobre la ocurrencia de

náuseas, hemorragias, o pies hinchados y usualmente esperamos respuestas

razonables y valiosas. Pero no le podemos pedir a un paciente que nos cuente

sobre su matrimonio, sus padres o su jefe y esperar que las palabras que nos

devuelva puedan contener por sí solas todo lo que necesitamos saber. Varios

factores son responsables de esta diferencia. En primer lugar, nuestra sociedad

enfatiza fuertemente la importancia de que otras personas tengan una buena



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opinión de nosotros. Para los pacientes psiquiátricos esto llega a ser

especialmente importante, ya que usualmente tienen una pobre opinión de ellos

mismos y han llegado a ser doblemente dependientes de la aprobación de otras

personas. Cuando un paciente se encuentra a sí mismo en la oficina del

psiquiatra, tiene razones adicionales para ganar y preservar la opinión favorable

del psiquiatra. Por consiguiente, con sus palabras se esfuerza por retratarse ( a

menos que esté muy deprimido o autodescalificador ) como una persona que es

en todos los aspectos querible y "normal". En segundo lugar, incluso el paciente

más franco tiene dentro de sí mismo amplios e importantes aspectos de

pensamiento y comportamiento que están bastante fuera de su conciencia. Aún

con la mejor voluntad del mundo, no puede decir aquello que no sabe de sí

mismo. Y finalmente, aún cuando conociera mucho más, las palabras todavía

proporcionarían un débil canal para comunicar las experiencias más ricas de

vida, tanto de sufrimiento como de felicidad.

El psiquiatra, trabajando contra estas limitaciones de la comunicación

verbal, afortunadamente tiene otras claves para aquello que desea averiguar. Esto

reside en los varios signos de emoción mostrados por el paciente cuando habla,

ya que la mayoría de nuestras experiencias importantes se convierten en

continentes de emociones, o más precisamente ellas llegan a ser importantes

porque nos afectan profundamente.

Las emociones se muestran de muchas, y a veces inesperadas, maneras.

El orden y la manera que tiene el paciente de presentar sus relatos verbales

revelan mucho. El psiquiatra debería observar lo que el paciente dice primero

(tanto al inicio de la entrevista y subsecuentemente en respuesta a preguntas), de

lo que más habla, a lo que vuelve repetidamente y lo que omite o de lo que se

escurre rápidamente. Así, el psiquiatra necesita saber lo que el paciente quiere

hablar especialmente y lo que especialmente quiere evitar hablar. Una inusual

velocidad al hablar, titubeos, bloqueos, amnesias y confusiones, todos merecen

atención como señales de emoción y, por consiguiente, claves de la significanciade eventos o temas. El orden de los comentarios que hace el paciente merece

atención, y especialmente las conexiones de pensamientos asociados en una

frase o en frases contiguas. Las asociaciones verbales delatan lazos afectivos.

El psiquiatra debería notar cambios en el tono y timbre de la voz del

paciente cuando habla. Tales cambios expresan alteraciones en las tensiones de

los músculos esqueléticos, de las cuales muchos otros signos pueden aparecer

en la cara y miembros del paciente. Por consiguiente, el psiquiatra debería



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observar cómo se manifiesta la emoción en la cara del paciente, en la postura de

su cuerpo, y en los movimientos y gesticulaciones de sus miembros.

Cambios viscerales del paciente merecen igual atención ya que las

emociones afectan al sistema nervioso autónomo tan marcadamente como al

sistema nervioso central. El instrumental especial de fisiología ha revelado que

ocurren muchos cambios viscerales importantes durante perturbaciones

emocionales. No muchos de éstos están a la vista para el ojo sin ayuda del médico

entrevistador. Sin embargo, puede observar cambios en la respiración del paciente

y en su ritmo cardíaco, observado, quizás en el latido de la arteria carótida en el

cuello. Puede observar sonrojamiento o palidez en la cara y algunas veces sudor.

La boca del paciente se puede secar, o las lágrimas pueden brillar en sus ojos.

Durante una entrevista, los cambios emocionales pueden traer (y a veces remover)

los síntomas del paciente. Así, pueden ocurrir palpitaciones o un dolor de cabeza

puede desaparecer. Un paciente con una reacción psicofisiológica de la piel puede

rasguñar una sensible mancha en la piel cuando la conversación toca algo

sensible en su mente. Cada paciente tiene su propio y especial modo de expresar

sus emociones, casi tan característico como su forma de andar o sus huellas

digitales. Algunos pacientes, por ejemplo, restregan sus ojos, otros desvían la

mirada del entrevistador, e incluso otros tragan saliva cada vez que experimentan

ansiedad. El psiquiatra debería buscar los rasgos característicos del paciente

especialmente en los inicios de la entrevista, en parte porque es cuando el

paciente está frecuentemente más ansioso y, en parte, porque el psiquiatra puede

entonces usar lo que ha aprendido para identificar posteriores muestras de

ansiedad en la entrevista.

La identificación de una emoción importante sólo es el comienzo de su

estudio por el psiquiatra. Con técnicas descritas posteriormente, debería tratar de

abrir una discusión de los temas que han evocado la emoción aún cuando a

menudo deba postergarlo para un momento más apropiado. En esta discusión él

quiere averiguar de qué manera es importante este tema para el paciente y cómollegó a serlo. ¿Qué pensamientos exactamente tiene el paciente sobre el hecho,

persona o tema que causan estas fuertes emociones?. El psiquiatra no puede

considerar que el estudio de una emoción está completo a menos que haya

obtenido del paciente los detalles de los pensamientos que la acompañan. Por

esto regresa nuevamente a las palabras del paciente, las únicas (fuera del arte) a

través de las cuales éste puede comunicar sus pensamientos.



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El descubrimiento de una emoción durante la entrevista psiquiátrica

contribuye a la evaluación del paciente, la cual, como fue mencionado

recientemente, comienza al inicio de la entrevista y no puede ni debería ser

separada de ella. Durante la entrevista el psiquiatra tiene amplias oportunidades

para evaluar otros aspectos del funcionamiento mental del paciente, tal como será

descrito en el próximo capítulo.

Un último propósito de la entrevista psiquiátrica es la evaluación de cuán

dispuesto está el paciente para el tratamiento psiquiátrico y los esfuerzos

necesarios para mejorar esto cuando sea necesario. Ya que esto pertenece al

tratamiento psiquiátrico propiamente, se menciona aquí sin mayor discusión. Pero

el psiquiatra debería recordarlo durante sus entrevistas. Aunque las tareas que

tiene asignadas puedan parecerse a las de un malabarista manteniendo cinco

pelotas en el aire, a menos que el psiquiatra pueda hacerle un lugar en su técnica

a una evaluación y un reforzamiento de la motivación del paciente para el

tratamiento, podría realizar una entrevista superficial que no conduce a nada.

LA RELACION MEDICO-PACIENTE

Como se mencionó antes, el deseo del paciente de contar su historia está

frecuentemente interferido por el deseo de obtener y preservar la aprobación y

ayuda del psiquiatra. Esta interferencia es experimentada por todos los pacientes

en algún grado. Pero cada paciente varía de otro en las experiencias que los han

llevado a esta protección de sí mismos y a otros patrones de comportamiento. Y

cada psiquiatra difiere de todos los otros en su capacidad para estimular o reducir

tales patrones en sus pacientes.

Cuando el paciente era niño, como todos los demás aprendió de las

experiencias qué esperar que sus padres (y otros) harían. Luego generalizó

muchas de estas expectativas, aprendió con ciertas personas, a guiar sucomportamiento con los otros. Algunas veces sus generalizaciones lo guiaron

correctamente y otras veces inapropiadamente. Un perro condicionado a

responder a un sonido con una frecuencia de 512 ciclos por segundo puede

responder (a menos que haya sido cuidadosamente entrenado) a un rango de

sonido entre 475 y 550 ciclos por segundo. Mientras más cuidadoso y prolongado

sea el condicionamiento más discriminada será la respuesta del perro a diferentes

estímulos. Pero su discriminación puede debilitarse bajo stress o sin un apropiado



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reforzamiento. De manera muy similar, los seres humanos pueden discriminar

pobre o correctamente. Pueden responder a los médicos como si fueran

duplicados de sus padres. Tales percepciones equivocadas de parte de un

paciente nunca ocurren por primera vez en relación al psiquiatra, por el contrario,

han ocurrido a menudo antes y han contribuido de manera importante a las

dificultades del paciente con las otras personas. Pero el psiquiatra debería

observar especialmente cómo lo percibe el paciente, primero porque puede

estudiar esto directamente en vez de depender de observaciones de otras

personas, y segundo, porque las percepciones del paciente acerca del psiquiatra

proporcionan importantes claves acerca de sus dificultades con otra gente.

Mientras más cerca esté el psiquiatra de parecerse a personas significativas

de la vida temprana del paciente, evocará con mayor probabilidad el

comportamiento en el cual entrenaron al paciente. (La frecuencia de 512 ciclos por

segundo estimula al perro condicionado, mencionado antes, al máximo, aun

cuando pueda responder de manera menos importante a otras frecuencias).

Supongamos que el psiquiatra, después de estudiar en detalle el retrato del papá

del paciente o mejor aún una secuencia de película, se disfrazara cuidadosamente

para parecerse al papá del paciente. No podríamos culpar al paciente por

responder al psiquiatra-actor como si de algún modo su padre hubiera estado

dando vueltas en la oficina del psiquiatra y se hubiera sentado en su escritorio.

Después de un momento de sorpresa inicial, el paciente entraría en conversación,

así podría creerlo, con su padre. Ahora supongamos que el disfraz ha sido

preparado pobremente, y que el psiquiatra, de hecho, se ha puesto un bigote

como el padre pero no se ha afeitado la cabeza para imitar su calvicie o no ha

imitado su voz ronca o fumado sus cigarros baratos. Si entonces el paciente

todavía actúa como si el psiquiatra fuera su padre, el psiquiatra tendría importante

evidencia de una pobre discriminación.

Pareciéndose parcialmente a personas tempranas en la vida del paciente, el

psiquiatra puede estimular los reflejos condicionados de sus pacientes de muchasmaneras. Cada una merece una breve mención aquí y mucha atención en las

entrevistas. Primero, como ya dijimos, la apariencia física del psiquiatra influye las

respuestas del paciente. Especialmente el sexo y edad del psiquiatra, pero no

menos otros rasgos de apariencia, guían fuertemente lo que el paciente piense

que será útil o seguro revelar. En segundo lugar, el paciente responde al rol social

del psiquiatra tal como lo concibe. En esto mezcla su concepto del rol del médico.

Dos aspectos se confunden usualmente: los médicos tienen roles autoritarios en



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nuestra cultura, con poder para recomendar y ejecutar drásticos tratamientos o

para trasladar a ciertos hospitales. Este aspecto de nuestro trabajo lleva al

paciente a confundirnos con policías, sargentos, jueces, profesores, y, lo más

importante de todo, con los padres. Pero los médicos también tienen un rol de

socorrer al enfermo y débil; en esta conexión frecuentemente un paciente hace un

montaje mental entre el médico y su propia madre. En tercer lugar, nuestro

comportamiento puede también estimular en el paciente patrones de

comportamiento asentados en experiencias más tempranas. Parte de este

comportamiento deriva de nuestro trabajo profesional. Hacemos preguntas y así

recordamos al paciente su madre, que siempre le hacía a su pequeño hijo

preguntas exigentes, requiriendo respuestas dolorosas, cuando venía de vuelta del

colegio. A pesar de que es algo que hacemos, nuestro trabajo no lo requiere y

sería mejor si ello. Así supongamos que nosotros, como la madre del paciente,

tenemos una excesiva preocupación por el sexo, y le preguntamos al paciente

excesivamente sobre esto. Puede entonces reaccionar fuertemente, aunque no

necesariamente en forma irracional.

En todas estas variadas formas el médico puede evocar patrones de

comportamiento en el paciente que pueden interferir parcial, o algunas veces

completamente, con la parte del paciente que percibe al psiquiatra como un

experto que ayuda al cual debería contarle su historia. Los pacientes varían

ampliamente en sus capacidades para ver al psiquiatra como es y en el evitar

confundirlo con otra gente. Si el psiquiatra quiere estudiar la discriminación del

paciente, no solamente debe prestar atención a su comportamiento sino también

conocer tanto como pueda acerca de sí mismo. Si el paciente falsamente atribuye

un bigote al psiquiatra, el psiquiatra sólo puede evaluar la posible percepción

equivocada en esto si puede recordar si él mismo se ha afeitado durante los

últimos días. Debe conocer lo que él mismo trae como estímulo a la entrevista.

Debe recordar que el paciente responde tanto a lo que el psiquiatra hace como a

quien es.Una relación médico-paciente claramente no es fija o suceptible de una

descripción permanente. Es un cambiante complejo de comportamientos que

incluye cambios tanto en el paciente como en el médico. El paciente no

necesariamente persiste en sus percepciones equivocadas del psiquiatra, y su

velocidad para corregirlas constituye un importante punto de valor pronóstico.

Durante sus contactos posteriores, el psiquiatra y el paciente tienen la oportunidad

de corregir sus categorizaciones iniciales, frecuentemente falsas, el uno del otro.



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Si las primeras impresiones repelen, pueden descubrir-con el siempre refrescante

placer que esto trae-que el otro es, después de todo,una persona agradable

después de conocerla un poco. Más a menudo, las primeras impresiones atraen,

porque ambos muestran un comportamiento socialmente convencional. En una

situación nueva nuestro comportamiento al principio tiende a adaptarse a los roles

sociales que creemos nos están asignados por la situación. Después, el trato más

cercano puede traer los rasgos que en un principio fueron escondidos. Con la

creciente intimidad emergen varios patrones de comportamiento aprendidos en las

experiencias familiares menos uniformemente estructuradas. Así pasa que,

después de un tiempo, el psiquiatra hace algo o falla en hacer algo que frustra una

de las expectativas del paciente hacia él, o puede ofenderlo de muchas maneras.

También debe estudiar estos eventos cuidadosamente.

La usual atracción positiva inicial entre psiquiatra y paciente está

ampliamente sustentada por las fantasías de lo que cada uno pueda esperar del

otro. Cuando las fantasías son revisadas más profundamente, y cuando, al mismo

tiempo, el comportamiento íntimo empieza a reemplazar al comportamiento más

formal, la relación se puede debilitar. En este punto, un solo factor salva, por sí

solo, de la disolución a muchas de las relaciones médico-paciente. En el tiempo en

que las expectativas irracionales del paciente acerca de él empiezan a colapsar, el

psiquiatra tiene la oportunidad de mostrar, uno no debería decir desplegar, su real

competencia profesional. Así, a medida que el paciente averigua que el psiquiatra

no es lo que en un principio pensaba que era -quizás una madre chocha o un

padre eternamente paciente- puede descubrir que el psiquiatra, como un médico

que ayuda, puede ahora contribuir aún más que la madre o el padre. Esta

transición desde una tenue relación basada en la fantasía a una firme, basada en

una experiencia de competencia requiere que el psiquiatra le ofrezca al paciente

considerablemente algo más de lo que pueda encontrar en una relación social.

Las siguientes secciones de este capítulo ofrecen sugerencias en relación al

contenido de este "algo".La importancia de la relación médico-paciente para influír en lo que el

paciente le contará al psiquiatra y lo que el psiquiatra le debería decir al paciente

requiere que el psiquiatra constantemente evalúe esta relación. Debería observar

cuán prontamente el paciente habla y todo otro comportamiento del paciente hacia

él. Los psiquiatras observan minucias de la concucta social -por ejemplo,

puntualidad, vacilación al fumar, deferencia al pasar por las puertas- que sería y

deberían ser pasadas por alto o no tomadas en cuenta en otras situaciones. Pero



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en una entrevista los psiquiatras deberían observar todos estos items de

comportamiento como claves de las actitudes que tal comportamiento expresa. El

psiquiatra debería también ayudar al paciente a usar cualquier oportunidad que

que surja para plantear lo que él piensa del psiquiatra. En las entrevistas iniciales

muchos pacientes pueden no lograr mucha franqueza en tales comentarios. El

psiquiatra frecuentemente puede esperar fórmulas convencionales. Pero a

menudo, incluso en precavidos comentarios, el paciente puede decir algo

revelador y relevante. Al armarnos una imagen de los pensamientos del paciente

acerca de nosotros, si presionamos al paciente artificialmente frecuentemente sólo

incrementaremos su conformidad a las trivialidades socialmente aceptadas. De

cualquier modo, surgirán oportunidades naturales que podemos explotar. Si el

paciente se ha derivado él mismo o nos ha elegido entre varios psiquiatras,

podemos preguntarle, "¿Por qué usted me eligió a mi para consultar?" Si

generaliza acerca de médicos o psiquiatras, podemos decir, "¿Me está incluyendo

en eso?" Posteriormente, será discutido el valor especial y la importancia de

discutir los pensamientos del paciente acerca del psiquiatra cada vez que el

paciente se ponga excesivamente ansioso.

ACTITUD Y COMPORTAMIENTO OPTIMOS DEL PSIQUIATRA.

Fecuentemente deberíamos preguntarnos de qué maneras podemos ser

más útiles para nuestros pacientes que sus mejores amigos. La diferencia puede

radicar principalmente en el grado en que mostramos las cualidades ayudadoras

de un amigo y, sobre todo, en la tenacidad y paciencia que nos permite mantener

una relación relativamente estable con otra persona durante un largo período de

tiempo. Además se recomiendan otras cuatro cualidades para el psiquiatra:

interés, aceptación, desapego y flexibilidad.

Para su tarea, el psiquiatra ciertamente requiere interés por el paciente y

por sus dificultades. Este interés puede incluir hasta cierto grado la curiosidad deun biólogo por las maravillas de los organismos vivos, pero no podemos

permitirnos estar tan preocupados con los detalles de la anatomía y fisiología

patológicas que perdamos interés en el paciente como un todo. Nuestra

especialidad se preocupa particularmente de las respuestas del hombre completo.

Nuestro interés debe ser en y por el paciente; no debe perseguir, disfrazado de un

fervor diagnóstico, nuestras propias predilecciones y curiosidad. Difícilmente

podemos evitar que esto interfiera en lo que orienta nuestras entrevistas, pero al



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menos podemos intentar tomar conciencia de la manera en que el interés por

nosotros mismos puede oponerse a nuestro interés por los pacientes. El interés

que mostramos por los pacientes debería incluir, y derivar principalmente de, un

intento por comprenderlos. Nuesto limitado éxito en esta tarea puede ser menos

importante que nuestros esfuerzos por tratar y mejorar. Sabemos que un

estudiante de medicina, aún a tientas, puede aprender mucho de un paciente en

una entrevista psiquiátrica. Actualmente hay tan poca diferencia en habilidad entre

el peor y el mejor de nosotros que escasamente podemos considerar que el deseo

de comprender sea menos importante que la comprensión misma; ya que, de

cualquier manera, los pacientes responden bien a ambos. Por último, nuestro

interés debe incluir siempre prestar atención a los recursos del paciente así como

a sus deficiencias y dificultades. A este aspecto de nuestro interés también

responden favorablemente los pacientes y con esto podemos ayudarlos a

contarnos más libremente acerca de sus sufrimientos.

El psiquiatra debería luego intentar alcanzar la completa aceptación de sus

pacientes. Nuestra profesión no pide que aprobemos todo lo que hagan los

pacientes o que abandonemos nuestros principios éticos en favor de un

relativismo moral. Pero sí mejoramos nuestra habilidad cuando podemos aceptar a

los pacientes sin reserva, sin importar que lo que digan o hagan podría ser algo

ofensivo en cualquier otro contexto. El psiquatra tiene más oportunidad que nadie

de llegar a ver cuán ofensiva puede llegar a ser la gente. Sin embargo, también

puede aprender más fácilmente cuán importante es, para todos nosotros, el ganar

y mantener el afecto de otros, a pesar de nuestros defectos. Aquí frecuentemente

podemos ser de más ayuda que los parientes o amigos del paciente, ya que

generalmente ellos se han alienado por su comportamiento o por ellos mismos, de

tal manera que el paciente se siente sin los amigos que todos necesitamos; es por

esto que debemos tener grandes reservas de afecto.

Si el psiquiatra supera el desempeño de la familia y amigos en este punto,

frecuentemente debe su éxito al cultivo de una tercera cualidad requerida en estetrabajo. Podemos llamarle desapego, separándolo radicalmente de la frialdad con

la que ha sido a veces confundido. Debido a que vivimos fuera del círculo de

amigos y familiares del paciente, no estamos tan cercanamente, y por lo tanto

emocionalmente, involucrados como ellos en las dificultades del paciente. Lo que

el paciente haga no puede afectarnos demasiado. Debe afectarnos de alguna

manera o no querríamos ni podríamos ayudarlo, pero no hasta tal punto que la

fuerza de nuestras emociones perturbe nuestro juicio de la manera que la fuerza



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de sus emociones ha perturbado su juicio. Sus ansiedades le impiden pensar

claramente. Necesita una mente menos perturbada para ayudarlo a corregir sus

percepciones y razonamientos errados. Aquí, nuevamente, podemos establecer

máximas con más facilidad que seguirlas y por esta misma razón los psiquiatras

deben conocerse a sí mismos lo mejor que puedan.

Todo internista que toma una historia y hace un examen físico descubre

que omite menos si sigue un orden de procedimiento rutinario. El estudio del

psiquiatra de su paciente debe ser igual de cuidadoso y usualmente más largo.

Pero el psiquiatra no puede imponer una forma rígida a sus entrevistas y

examenes. Aunque preocupado de pensar y preguntar sobre todo lo que pueda

tener relación con los síntomas o dificultades del paciente, no debe esperar

averiguar las cosas siempre en el mismo orden. Tampoco debe esperar averiguar

las mismas cosas en toda entrevista, ya que diferentes síntomas requieren

enfatizar diferentes aspectos en la discusión. La falta de espacio impide hacer aquí

una revisión de las variaciones comunes de las entrevistas que ocurren, por

ejemplo, con pacientes con depresión, hipocondriasis, esquizofrenia, estados de

ansiedad y reacciones psicofisiológicas. Ya para estas variaciones la flexibilidad

pasa a ser otro atributo deseable para un entrevistador exitoso, pero también se

necesita esta cualidad especial para manejar las resistencias que frecuentemente

le impiden a los pacientes hablar libremente sobre temas importantes. Algunos

pacientes pueden hablar con facilidad de sus esposas pero no sobre sus padres.

Otros pueden lanzar un torrente de información sobre sus padres y cerrarse como

una bóveda de banco cuando el psiquiatra les pregunta por sus esposas. En las

resistencias hay variaciones infinitas, pero el médico puede contar con que

siempre encontrará alguna. Afortunadamente el tiempo ayuda al psiquiatra. El

hablar por sí solo predispone al paciente a hablar más. Si el médico inicialmente

se rinde a la reticencia de un paciente a hablar sobre ciertos temas puede

mantener al paciente discutiendo otros puntos y así irlo preparando para

eventualmente volver al material previamente evitado. Esto no quiere decir que sele deba permitir al paciente tomar y mantener el control de las entrevistas, por el

contrario, el médico debe preservar su guía y, si es necesario, explicitárselo al

paciente, pero no debe usar su habilidad y poder para confrontar prematuramente

al paciente con temas que son seriamente perturbadores. Esto puede dificultar e

incluso impedir el desarrollo de una atracción positiva del paciente por el médico.

El flujo de los comentarios del paciente está a veces delicadamente balanceado

entre el deseo de ser ayudado y el temor a ser dañado en las manos de aquellos a



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los que ha dado su confianza. Si experiementa muchas emociones dolorosas muy

tempranamente puede (y no poco razonablemente) confirmar sus expectativas de

que podría ser dañado, a pesar de que el entrevistador no diga nada pensando

herirlo. Todos evitamos el dolor y frecuentemente nos alejamos de los que

asociamos al dolor, incluso cuando han tratado de ayudarnos. Así es que el

médico debe dejar que las cosas salgan suave y naturalmente, tal vez

aprendiendo esta lección de hábiles obstetras.

LA TECNICA DE ENTREVISTAR.

Arreglos Para la Entrevista.

En cualquier entrevista, los estímulos no sólo alcanzan al paciente desde el

médico sino desde todo el setting en el que ésta tiene lugar. El psiquiatra

encontrará valioso el estudio del setting de sus entrevistas aunque, y tal vez

especialmente si, no puede cambiar el setting. Son absolutamente esenciales la

privacidad y una comodidad razonable para el paciente y el médico. Una pieza

separada asegura mejor una completa privacidad, pero no si ruidos de teléfonos y

secretarias entran y salen. Un recinto público con todo su parloteo y barullo, da

más privacidad que una pieza semi-privada. Las luces no deben encandilar al

paciente mientras habla. Médico y paciente deben sentarse de manera que

puedan mirarse el uno al otro sin estar obligados a hacerlo contínuamente si

prefieren no hacerlo. El psiquiatra debe reservar tiempo suficiente para una

entrevista satisfactoria. En el estado actual de nuestros conocimientos, cualquiera

que no reserve al menos 45 minutos o una hora para una entrevista se identifica a

sí mismo como practicando alguna fórmula psiquiátrica que no incluye escuchar a

los pacientes. Entrevistas breves pueden tener lugar en medicina, cirugía e incluso

en ciertas psicoterapias autoritarias y directivas, pero no son útiles para entrevistas

psiquiatricas diagnósticas o terapéuticas (en una sección más adelante sediscuten las razones de esto). Es más, incluso una entrevista del largo sugerido

raramente es suficiente para una exploración acabada de las dificultades del

paciente, y usualmente el psiquiatra deberá arreglar varias citas posteriores.

El psiquiatra debe siempre tomar notas, durante o después de la entrevista.

Aparte del valor de tener algún registro de lo hablado, el proceso de hacer notas

implica pasar nuevamente el material por la mente del psiquiatra y se agrega a su

estudio de él. Si toma notas durante la entrevista, debe asegurarse que la toma de



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notas no interfiera con su propia espontaneidad. Algunos psiquiatras pueden pasar

esta prueba, otros no. También debe asegurarse que esto no moleste al paciente.

Acerca de esto, no debe esperar oirlo de los pacientes, ya que muchos comunican

sus objeciones indiractamente mas que con palabras.

Empezando la Entrevista.

Cuando psiquiatra y paciente se encuentran, la iniciativa queda en el

psiquiatra. El debe presentarse, guiar al paciente a su oficina, ofrecerle una silla y

comenzar la conversación. Se puede comenzar bien con un planteamiento

introductorio breve, tal como “De Ud. sólo se lo poco que el Dr. X me dijo. Así es

que lo mejor para Ud. es que me cuente con sus propias palabras lo que está

aproblemándolo”. Luego el médico deberá permanecer en silencio hasta que

termine la primera respuesta del paciente. Rápidamente puede determinar si el

paciente puede hablar libremente o necesita ayuda adicional. Si el paciente

necesita ayuda, el médico debe darla prontamente, sin dejar que el paciente se

bañe en el sudor de silencios tensos. A veces el paciente no sabe qué debiera dar

en forma de una historia. Debido a que los psiquiatras piden tipos de información

diferente a la que piden internistas y cirujanos el paciente puede simplemente

necesitar un poco de guía. Otras veces el monto de ansiedad del paciente es tan

alto que bloquea su libre expresión. En ese caso el médico puede canalizar la

conversación a algo menos doloroso para el paciente. Frecuentemente puede

reducir la ansiedad del paciente haciendo preguntas que lo liberan del temor a

decir demasiado y de la responsabilidad de dar énfasis a puntos importantes. Más

tarde el paciente puede relajarse lo suficiente como para hablar libremente. Si

tales medidas fallan, a menudo el psiquiatra debe preguntar al paciente por su

angustia y debe sugerir posibles orígenes para fomentar su expresión posterior.

Puede decir, por ejemplo, “ Ud. parece asustado.¿Puede decirme qué lo tiene

así?”. Si el paciente sigue bloqueado el médico puede sugerir: “Tal vez le asustacómo voy a reaccionar a las cosas que quisiera contarme. Es eso?”. El paciente

puede responder verbalizando los orígenes de su angustia inmediata y puede

luego continuar con otras partes de la entrevista.

Una vez que el paciente ha empezado a hablar, la tarea del médico

consiste en ayudarlo a hablar libremente y en guiarlo a hablar de los temas más

relevantes. Esto se discutirá separadamente, aunque en una entrevista todo está

naturalmente entremezclado.



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Cómo Ayudar al Paciente a Hablar Libremente.

Si el médico tiene un fuerte interés por sus pacientes puede influir en la

mayoría de ellos a hablar más libremente, ya que todos hablamos mejor a alguien

que escucha con interés que a alguien aburrido y reticente. El darse cuenta del

interés del psiquiatra refuerza el deseo de hablar del paciente y su convicción de

que el psiquiatra merece su confianza. Frecuentemente es difícil escuchar sin

interrumpir. El entrenamiento médico del psiquiatra lo impulsa a introducir

preguntas sobre lugares o fechas para estar seguro que tiene todos los datos. O

algo de lo que el paciente dice puede contagiarle un poco de su angustia o

depresión. Entonces puede de manera algo inconsciente desviar al paciente de

esos temas sensitivos (tal vez más para él que para el paciente) preguntándole

sobre alguna otra cosa. O la descripción del paciente de sus sufrimientos puede

evocar en el psiquiatra un deseo natural de apoyar, y hacer suaves pero gratuitos

comentarios para aliviar los temores del paciente. Debe intentar resistir todas estas

tendencias. No siempre lo va a lograr, debido a una muy fuerte tentación, pero el

esfuerzo de mantenerse en silencio y dejar hablar libremente al paciente puede

hacer de él un mejor entrevistador. Cada pequeña interrupción puede parecer

trivial, y generalmente lo es, pero al sumarse tienen un efecto acumulativo sobre el

paciente que le dice: “el doctor quiere algo de mi; ¿qué será?. ¿Cómo puedo

decirle lo que quiere saber?. Cuando un paciente empieza a preocuparse por

darnos la información que supone queremos, puede fácilmente olvidarse de

decirnos lo que quiere y necesita decir, de lo que hasta ahora no sabemos nada.

Cada vez que dejamos que el paciente hable lo que quiere, lo animamos a decir

algo más que, tal vez hasta ese momento, pensaba que nunca se lo confiaría a

alguien.

Las interrupciones del psiquiatra, además de inetrrumpir la línea de

pensamiento del paciente, le dicen al paciente más acerca del psiquiatra. Hayciertas ventajas en que el paciente sepa poco acerca del psiquiatra; mientras

menos sabe menos puede captar si lo que dice está de acuerdo o no con las

actitudes del psiquiatra. Esto puede permitirle una más libre revelación de sí

mismo.

¿Quiere decir esto que el psiquiatra no debría decir ni hacer nada mientras

el paciente habla?. Ciertamente no. Debe hacer y decir lo que sea necesario para

mantener y guiar el discurso del paciente. El silencio puede ser suficiente o no.



16

Tarde o temprano algunas respuestas se hacen necesarias o son una ayuda

adicional. Al ofrecerlas, el psiquiatra puede moverse desde el silencio hacia

niveles crecientes de actividad, cada uno diseñado para enfatizar al paciente más

firmemente su deseo de escuchar más. Ciertas exclamaciones como “aha” y el

inclinarse hacia adelante espectantemente estimulan al paciente un poco más, o a

veces mucho más que el silencio. Si estos gestos prueban ser inadecuados, el

psiquiatra puede repetir en forma de pregunta una palabra o frase de lo que el

paciente ha dicho. Luego pueden hacerse gentiles comentarios como “¿Qué pasó

después?”, “Continúe” y “me gustaría escuchar más acerca de eso”. Si esto fallara,

asumiendo que el paciente en general sabe de qué debe hablar, su ansiedad

hacia el psiquiatra probablemente ha interferido demasiado. El psiquiatra debería

entonces llevar esto a la discusión directamente, ayudar al paciente a verbalizarlo

y, si es apropiado, dar el apoyo necesario. Puede comenzar por decir, “algo hace

que sea difícil para ud. hablarme sobre este tema. ¿Puede decirme qué será?.

Frecuentemente el paciente responderá bien. Si no es así, el psiquiatra debería

sugerir posibles distorsiones de sí por parte del paciente (tal como se mencionó

antes para reducir la angustia inicial). Puede decir, por ejemplo: “Tal vez está

asustado de lo que yo vaya a pensar de ud.”. Si todos estos esfuerzos para soltar

la lengua del paciente fracasan, la tarea del psiquiatra usualmente incluye el

señalarle al paciente la responsabilidad compartida de sus dificultades para hablar.

El psiquiatra puede por ejemplo decir: “Estoy seguro de que ud. sabe que tenemos

que trabajar juntos en esto. Es una colaboración entre nosotros y puedo hacer

muy poco por ud. a no ser que me diga más acerca de ud.”. En este punto el

psiquiatra puede enterarse de la desconfianza del paciente en relación a la

privacidad de sus comunicaciones. En relación a esto y otras dudas similares, el

psiquiatra debería reasegurar firmemente basándose en su real manera de

proceder. No debería, por ejemplo, asegurarle al paciente que la información que

obtiene no va más allá y luego fijar una entrevista con sus padres sin que el

paciente sepa.Con este repertorio de técnicas que estimulan en forma creciente al

paciente a hablar, ¿cuándo debe el psiquiatra usar su influencia?. Creo que

necesita ponerse más activo en las siguientes circunstancias: para mostrar su

interés; para reducir la ansiedad del paciente, para alentar la expresión emocional

del paciente; para controlar la verborrea e irrelevancia y para canalizar la

entrevista hacia temas de la mayor importancia. Dejaré la discusión de estos dos



17

últimos puntos para una sección de cómo guiar la entrevista, pero los primeros tres

pertenecen a cómo ayudar al paciente a hablar libremente.

Algunos psiquiatras tienen más interés en sus pacientes de lo que

demuestran. Pienso que los psiquiatras jóvenes son más propensos a cometer

este tipo de error cuando erradamente aplican en las primeras entrevistas el

silencio, que es convencional y a veces útil en ciertas técnicas psicoterapéuticas.

Intentando mantenerse fuera del camino del paciente un psiquiatra puede decir

muy poco y dar la impresión de que es mudo. Algunos estudios han mostrado que

muchos pacientes dejan al psiquiatra después de una o dos entrevistas porque no

comprenden y se han sentido alienados por la falta de responsividad del

psiquiatra hacia ellos. Muchos pacientes han recibido entrenamiento de su

internista o cirujano en el método pregunta-respuesta para obtener la historia.

Pueden malinterpretar el silencio excesivo por parte del psiquiatra como simple

incompetencia. Es más, previamente personas importantes para él han expresado

a menudo su frialdad, indiferencia, desapobación o incluso su rabia hacia el

paciente en forma de silencio. El paciente puede confundir al psiquiatra con estas

personas y, si es así, la entrevista puede morir o ser innecesariamente incómoda

para el paciente así como menos productiva, ya que la ansiedad interfiere el

pensamiento y la expresión. Tiene entonces sentido que el psiquiatra permanezca

en silencio si no necesita hacer más, pero también ofrecer libremente signos de

interés si el paciente parece necesitarlo. Estas comunicaciones adicionales de

interés pueden ser fácilmente intercaladas con movimientos de la cabeza, con

“ahas” o con simples palabras como “seguro”, “naturalmente”, “por supuesto” y “ya

veo”. Las palabras importan menos que las actitudes. Con una actitud amistosa

podemos encontrar las palabras adecuadas, expresarlas en forma gentil y con una

cara afectuosa. El psiquiatra debería también ofrecer, de tanto en tanto, signos

más explícitos de estar comprendiendo lo que el paciente hizo o sintió con

comentarios como: “ Puedo ver lo duro que debe haber sido para ud.” o “ eso debe

haberlo hecho sentir mejor”. Este tipo de comentarios deberían articular lo que elpaciente ha expresado más o menos claramente y no deberían influenciarlo a

estar de acuerdo con la interpretación de los eventos del psiquiatra cuando va en

contra de su propio conocimiento. Cuando el psiquiatra no comprende lo que una

experiencia particular significó para el paciente debería averiguar más, pero

cuando comprende, si ocasionalmente hace eco de lo que el paciente dice puede

facilitar la entrevista.



18

La experiencia le enseñará al psiquiatra el nivel de ansiedad apropiado en

cada paciente para una entrevista fluida. Cuando la ansiedad de un paciente se

hace excesiva, el médico debería intentar reducirla con algunas de las técnicas

previamente señaladas. Como ya se mencionó la ansiedad excesiva durante una

entrevista habitualmente deriva de percepciones erradas del psiquiatra como más

amenazante de lo que es. La ansiedad sentida por el paciente en relación a otras

personas lo lleva a hablar, mientras que la ansiedad sentida hacia el psiquiatra

bloquea su discurso. El psiquiatra debería generalmente tratar de reducir o

mantener en un mínimo la ansiedad del paciente hacia él en las entrevistas

iniciales. Ciertamente debería notarla y luego permitir su total exposición, pero si el

paciente se pone muy ansioso en relación al psiquiatra antes de que se haya

desarrollado un vínculo fuerte puede bloquearse dañinamente o no poder volver.

Ya que el paciente está casi siempre hambriento de la aprobación del psiquiatra,

su ansiedad hacia el psiquiatra puede ser a menudo fácilmente reducida con

comentarios alentadores y reforzadores en relación a la exposición del paciente de

sus dificultades. Por ejemplo, el psiquiatra puede decir, en un momento en que el

paciente duda y lo mira inquisitivamente, “Continúe, lo está haciendo muy bien,

siga haciéndolo así”.

Es necesario recordar también que la ansiedad puede ser muy baja en una

entrevista. Médico y paciente pueden excluir sin proponérselo la ansiedad del

paciente de la posibilidad de expresión y estar de acuerdo de que él está mucho

mejor de lo que él mismo (o el médico que lo derivó) pensaba que estaba. Esto

sucede cuando el deseo humano de reducir el sufrimiento urge al psiquiatra a

ofrecer apoyo prematuramente. Al hacer esto, el psiquiatra se priva de la

oportunidad de rastrear la ansiedad del paciente a sus orígenes específicos. Por

ejemplo, supongamos que un paciente dice, “ Doctor, creo que me estoy volviendo

loco”. A esto el psiquiatra puede responder inmediatamente, “O no, usted no lo

está. Usted no tiene los síntomas”. Serían más útiles comentarios como, “¿Qué es

lo que quiere decir con loco?” o “¿Qué lo hace pensar que se está volviendoloco?”. A estas preguntas el paciente puede entonces responder con detalles

acerca de sus pensamientos angustiosos. Puede entonces resultar, tal vez, que

pensó que se estaba volviendo loco porque su memoria ha fallado últimamente y

una tía que murió en un hospital psiquiátrico también se quejó de esto alguna vez.

Posteriores indagaciones recuerdan al paciente que ella era, en todo caso, una tía

política. A estos detalles específicos el psiquiatra puede entonces proveer apoyo

específico. El mejor apoyo viene de la comprensión y la explicación. Los pacientes



19

pueden usualmente distinguir el apoyo basado en una investigación y explicación

cuidadosa de afirmaciones superficiales del tipo “todo va a estar bien”. Su

habilidad para penetrar en nuestras debilidades a este respecto es otra razón para

evitar el apoyo prematuro. Esos apoyos pueden cerrar posteriores exposiciones

del paciente. Puede pensar para sí mismo, “¿Por qué debería contarle mis

problemas a alguien que los minimiza tal como lo hace mi familia?”. Además, el

apoyo prematuro, cuando el paciente lo acepta, tiende a promover una excesiva

dependencia del psiquiatra por parte del paciente. Si decimos, “todo va a estar

bien” (y puede haber ocasiones y lugares en que deberíamos), deberíamos darnos

cuenta de que hemos entonces aceptado la responsabilidad de que va a ser así.

Cuando insistimos en que el paciente se una a nosotros en una exploración

cuidadosa de sus síntomas y dificultades, le comunicamos firmemente nuestra

expectativa de que también va a compartir la responsabilidad por su recuperación.

Podemos controlar más o menos bien el monto de ansiedad en el paciente

a través de cambios en la cantidad de intervenciones que hacemos. A medida que

el paciente habla más y el psiquiatra menos, la ansiedad del paciente tiende a

aumentar, por lo menos inicialmente, aunque después de la catarsis puede

disminuir nuevamente. El psiquiatra debería hablar para modificar la ansiedad del

paciente y no la propia, tanto como sea posible. Para hacer esto necesita recordar

que los pacientes a menudo toleran más o menos bien los silencios y

frecuentemente los usan para pensar antes de hablar. Un paciente que está

ocupado en contar su historia puede incluso no notar los silencios, y a veces

parece incluso no notar al entrevistador. Pero si un paciente usa un silencio para

eliminar algunos pensamientos repelentes, usualmente se da cuenta del silencio y

la ansiedad aumenta. Entonces, si el psiquiatra no ha hablado prematuramente

para disminuir su propia tensión, el paciente va a hablar para reducirla él mismo.

Una diferencia común entre las entrevistas de amateurs interesados, como

internistas sensibles, y psiquiatras experimentados está en el distinto grado que

permiten, alientan y facilitan la expresión de las emociones de sus pacientes.Siendo así, podríamos preguntar por qué es alentada la libre expresión de las

emociones. Lo hacemos en primer lugar porque, como mencioné antes, las

emociones dan importancia a una experiencia y al mismo tiempo comunican esa

importancia a otra gente. También deberían comunicar su importancia a la

persona misma. Y esto sucede cuando las emociones se hacen suficientemente

fuertes. Pero frecuentemente los pacientes no se han expresado libremente a

otras personas. Consecuentemente, las emociones asociadas pueden de alguna



20

manera retroceder, y el paciente puede pensarse no perturbado por ellas. Hablar

trae las emociones a la superficie, y si se hacen lo suficientemente fuertes, el

paciente puede quedar atónito de hasta qué punto ha sido afectado. Los

pacientes frecuentemente verbalizan esto con comentarios como “Yo nunca lloro

cuando pienso sobre estas cosas en la casa, pero cuando vengo acá y hablo

parece que llorara todo el tiempo”. Esto ilustra el comentario de Sir Charles

Sherrington de que, en la actividad motora, el hablar está a medio camino entre

pensar y actuar. Y nos lleva a una razón adicional para alentar la expresión de las

emociones del paciente: el beneficio terapéutico para él. A pesar de que este

tema en realidad pertenece a terapia más que a entrevistas diagnósticas, el

psiquiatra puede recordar que las entrevistas iniciales comienzan la terapia al

observar el beneficio simultáneo para diagnóstico y terapia de la expresión libre de

las emociones fuertes por parte del paciente. Es más, el alivio experimentado por

el paciente generalmente cimienta su apego al psiquiatra y hace que el paciente

desee hablar más en la próxima entrevista. Esto no siempre ocurre. A veces los

pacientes se retiran con rabia o culpa cuando descubren que han hablado muy

libremente y han mostrado algunas emociones que previamente condenaban e

imaginaban no podían experimentar. Un paciente puede resentir que el psiquiatra

lo oiga criticar a sus padres tal vez por primera vez, o verlo llorar, o elicitando la

confesión de alguna debilidad. Uno no puede predecir fácilmente qué pacientes

van a reaccionar de esta manera. Afortunadamente, los mejores resguardos están

en los pacientes, ya que los más propensos a quedar dañados por una liberación

de emociones muy rápida, son los que están más inhibidos en las primeras

entrevistas.

Ellos requerirán de varias o muchas entrevistas antes de hablar libremente,

pero el psiquiatra debería, de todas maneras, observar la reacción del paciente a

la entrevista y notar si el paciente muestra preocupación por las cosas que dice y

las emociones que despliega. Dentro de lo que el paciente tolere, el psiquiatra

debe alentarlo a la completa expresión de sus emociones. Emociones débiles,tales como un dolor leve, son frecuentemente de dudosa significación, pero las

emociones fuertes le dicen, tanto al psiquiatra como al paciente, que se está

trabajando sobre temas relevantes.

Algunas de las técnicas principales para alentar al paciente a expresar sus

emociones ya han sido mencionadas. El médico debería mantener y mostrar su

interés por al menos 45 minutos o una hora. En entrevistas breves el paciente muy

rara vez tiene tiempo para superar la casi invariable reserva inicial. En una



21

entrevista de 10 minutos, la discusión acerca del clima puede tomar 5; en una de

50 uno puede dar 5 al clima y todavía hacer mucho más aparte de eso. Además,

las emociones abren paso a pensamientos similares que, a su vez, traen

emociones más fuertes a la superficie. Mientras más largo habla uno sobre un

determinado tema, más emociones acompañan los pensamientos evocados. Las

emociones totalmente desarrolladas generalmente sólo ocurren en entrevistas más

largas, porque aquellas más cortas no permiten que el paciente se cargue

emocionalmente.

Más allá de los requerimientos de mostrar interés y dar bastante tiempo, el

médico puede además aumentar la expresión emocional del paciente con una

cuidadosa atención a algunos puntos técnicos adicionales. Estos son enfatizar

detalles en la narración del paciente, reforzar la emoción del paciente

comunicando comprensión de sus sentimientos, y nombrar la emoción

experimentada.

Cuando le hablamos a otros acerca de una experiencia pasada, revivimos

parcialmente los eventos que contamos y experimentamos parcialmente otra vez

las emociones que tuvimos entonces. La medida en que volvemos a sentir las

antiguas emociones depende de lo vívido del revivir. La gente sencilla, con poca

educación, fácilmente caen en un estilo de narración en tiempo presente, en el que

parecen estar reviviendo casi completamente lo que describen. Los pacientes con

más educación y más controlados, por otra parte, tienden a hablar en tiempo

pasado o a circunscribirse a enunciados generales. El psiquiatra debería presionar

al paciente para que entregue ejemplos específicos de lo que dice. Por ejemplo, si

el paciente dice, “Mi papá fue siempre malo conmigo”, el psiquiatra debería

preguntar, “ ¿Recuerda eso? ¿Qué es lo que recuerda?”. Debería también

preguntar frecuentemente, “¿Me puede dar un ejemplo de eso?” o “¿Como qué?”.

Tales preguntas obligan al paciente a focalizar en eventos específicos y, por lo

menos parcialmente, a revivirlos. Además, el ejercicio de fundamentar los

enunciados generales contribuye a la comprensión de paciente de las distorsionesen sus percepciones. Una vez que el paciente ha comenzado a contar acerca de

un incidente, el psiquiatra puede fácilmente dar más peso a la representación de

los detalles intercalando preguntas que buscan más detalles como, “¿Qué pasó

después?”, “¿Qué dijo su papá frente a eso?” y “¿ Qué hizo Ud. después que se

fue de la casa?”. Después de una pequeña guia de este tipo, el paciente

continuará dando detalles por si solo., en parte porque sabe lo que el psiquiatra



22

quiere y en parte porque empieza a experimentar el alivio de la catarsis que sólo

viene con el relato vívido

Recordando la influencia de la audiencia en cualquier expositor, el

psiquiatra puede incrementar la expresión emocional del paciente mostrando

comprensión de sus emociones y actitudes en los eventos narrados. Esto no

incluye ni implica un reforzamiento de la conducta del paciente; mas bien implica

un darse cuenta de que lo que hizo entonces era natural para él en ese momento.

Comentarios (dados en un tono de pregunta) como, “Así es que Ud. sintió que

nadie estaba de su lado”, y “En ese punto Ud. pensó que su padre estaba tratando

de controlarlo”, pueden mostrar al paciente que al fin él tiene alguien con quien

hablar que lo entiende, por lo que quiere hablar más.

Los pacientes frecuentemente se acercan a la expresión de emociones

fuertes sin permitirse hacerlo espontáneamente. Frecuentemente, temores acerca

de la reacción del psiquiatra frente a las emociones fuertes los inhiben. Cuando

una lágrima humedece el ojo del paciente, el psiquiatra puede beneficiosamente

decir al paciente que ha notado la emoción con un comentario como, “Puedo ver

que lo pone triste hablar de esto”. Un comentario como ese dice al paciente algo

así como “Está bien que llore aquí. Siga adelante”. Y frecuentemente esos

pequeños comentarios ayudarán al paciente a llorar o experimentar otras

emociones fuertes. El psiquiatra no saca nada si se adelanta mucho al paciente

usando esta técnica. Muchos pacientes tienen gran dificultar en reconocer y

mostrar rabia. Si el psiquiatra confronta demasiado rápidamente a un paciente así

con un nombre como “rabia” o “furia” para estas emociones, el paciente puede

retroceder en una negación horrorizada de que él pudiera albergar esos

sentimientos dentro de sí mismo. En ese caso, sin embargo, el psiquiatra no

necesita retroceder todo lo andado. Si se encuentra muy adelante del paciente y

se topa con la negación, aun puede decir, “Bueno, por supuesto que puedo estar

equivocado, pero pienso que casi cualquier persona en su situación habría estado

alterado con lo que a Ud. le pasó”. Esto provee al paciente de una señal de laaceptabilidad de algo de rabia que después puede desear utilizar.

A pesar de que se ha enfatizado la importancia del hablar libremente del

paciente, el psiquiatra debería retener el control general de la entrevista. El hablar

libremente no significa asociación libre ilimitada. El derecho del paciente a decir lo

que él quiera no conlleva también el derecho a balbucear tediosamente acerca de

temas irrelevantes. El psiquiatra tiene el derecho e incluso el deber de limitar los

comentarios circunstanciales e irrelevantes. Pero antes de hacerlo, debería



23

preguntarse (y tal vez al paciente) por qué el paciente se comporta de esta

manera. Hay diversas razones, y vale la pena averiguar cuál se aplica al caso. A

veces la charla irrelevante es el resultado de una prolongada incapacidad para

pensar claramente, como una forma de deficiencia mental. A veces indica una

falla en la memoria, y el paciente sustituye la agudeza del recuerdo por cantidad

de detalles. A veces el paciente habla acerca de otras cosas para posponer los

temas que más lo afectan, o para encubrirlo todo. Esto ocurre generalmente en la

descripción de quejas hipocondríacas en las que el paciente focaliza su atención y

la de todos los demás en su corazón o su estómago, retirándola así de su

matrimonio o de una situación financiera desastrosa. A veces el paciente con esa

charla excesiva trata de comunicar encubiertamente algo que piensa acerca de sí

mismo pero que no puede o no se atreve a articular explícitamente, o que incluso

ignora. El paciente que entrega detalles innecesarios puede no haber pensado

nunca que sus asuntos parecen menos importantes para los demás que para él.

O bien, cuando un paciente hace un recuento de aspectos de sus enfermedades

previas y operaciones con demasiados detalles, puede querer de esta manera que

sepamos lo mucho que ha sufrido y necesita nuestra compasión.

Antes de interrumpir al paciente, o al hacerlo, el psiquiatra debería

generalmente averiguar acerca del hablar excesivo. El puede decir, por ejemplo,

“Me doy cuenta que usted pasa mucho tiempo contándome acerca de sus

enfermedades pasadas. Puedo ver que son importantes para usted, pero creo

que no entiendo por qué. ¿Puede decirme cómo le importan en este momento?”.

Si esas preguntas resultan inútiles para parar el flujo de irrelevancias del paciente,

el psiquiatra puede entonces moverse suavemente, pero si es necesario con

firmeza, para desviar al paciente. Puede decir, por ejemplo, “Tal vez después

podemos volver a lo que Ud. está hablando. Pero ya que nuestro tiempo es

limitado, quisiera que pudiera contarme sobre esto y lo otro”. Esto nos lleva a

variadas técnicas para encauzar la entrevista hacia temas significativos.

Guiando la entrevista hacia temas significativos.

Así como alienta al paciente a hablar libremente, el psiquiatra debería guiar

la entrevista en forma encubierta cuando es posible y sólo secundariamente con

directrices más explícitas. A menudo, puede usar las estrategias mencionadas

previamente para mostrar mayor interés en un tema de especial importancia que el

paciente sólo menciona. Así el puede guíar al paciente hacia otro tema sin que el



24

paciente se de cuenta de su influencia. Pero el psiquiatra sí debería darse cuenta.

Debería saber que él está guíando al paciente, y por una razón definida. En

experimentos que todos los psiquiatras deberían estudiar, se la ha pedido a los

sujetos que digan al azar todas las palabras que se les ocurran. Mientras lo hacen

el investigador se queda detrás del sujeto experimental y murmura “mm” después

de cada palabra plural; estos sonidos tienen un efecto extraordinariamente

poderoso para aumentar el número de palabras plurales verbalizadas, siendo

mayor el efecto cuando el sujeto juzga que el investigador quiere comunicar

aprobación con sus “mm”. Ahora, el paciente siempre sabe o piensa que el

psiquiatra quiere algo y generalmente quiere satisfacerlo mucho más de lo que un

sujeto experimental quiere satisfacer a los psicólogos. Consecuentemente, si el

psiquiatra intercala sus “mm” inconscientemente y siguiendo su interés especial en

sexo, religión, dinero, o alguna otra cosa, el paciente casi con seguridad lo va

acompañar. Ambos pueden encontar entretenida la hora pero puede ser poco

beneficioso poner énfasis unilateral en el tema favorito de ambos.

Si los signos subliminales del interés aumentado del psiquiatra no guían al

paciente a hablar más de algún objeto significativo, entonces él debería dirigir al

paciente más abiertamente. Debería explotar todo lo posible las asociaciones y

referencias que el paciente ya ha entregado. Por ejemplo, supongamos que el

paciente dice, “Mis dolores de cabeza empeoran cada día, y mi esposa dice que

no puede soportarlo más”. El psiquiatra puede tomar la referencia a la esposa que

hace el paciente y preguntar, “¿Qué dice su esposa acerca de sus dolores de

cabeza?”. Esto abre el tema del matrimonio del paciente, y naturalmente surgen

otras preguntas e información. A veces el psiquiatra no debería interrumpir al

paciente para seguir una asociación en ese momento. Esto puede interferir con el

fluír del paciente hacia algo igualmente importante. Pero el psiquiatra puede tomar

nota mentalmente de la afirmación del paciente y volver a ella después. Puede

decir, por ejemplo, “Usted mencionó cinco minutos atrás que su esposa no podía

soportar sus dolores de cabeza. ¿Podría decirme algo más acerca de eso?”.Usando las propias asociaciones y referencias del paciente, un psiquiatra

experimentado puede conducir una completa y acabada entrevista de anamnesis

sin introducir nunca él mismo un nuevo tema. Ya que el paciente parece elaborar

siempre más allá sobre lo que él mismo dijo, no puede creer razonablemente que

el psiquiatra lo ha forzado a hablar de cosas que él no ha mencionado. Aún con el

uso más hábil de técnicas indirectas, el psiquiatra deberá, a veces, hacer

preguntas, traer nuevos temas, o investigar directamente por más detalles.



25

Aunque, como ya se mecionó, el psiquiatra debería postergar preguntas sobre

tiempo, lugares y detalles de eventos omitidos en el relato inicial del paciente,

eventualmente debría preguntar por los hechos que cree son necesarios para

satisfacer los requerimientos de una historia completa. La formulación adecuada

de tales preguntas merece atención. Pequeñas diferencias en la verbalización

pueden tener gran influencia en el paciente y sus respuestas. Si nuestros “mm”

pueden decir al paciente lo que queremos oír, nuestras preguntas explícitas

proveen una guía mucho más forzada y a veces dañina para el paciente. Las

preguntas formuladas deberían proveer ls menos claves posibles para las

respuestas esperadas y la menor canalización posible de las respuestas.Son

mucho más deseables las preguntas “abiertas” que indagan acerca de un tema en

general y a las cuales el paciente debe responder con una o varias frases. Las

preguntas menos deseables son preguntas dirigidas, a las que el paciente puede

contestar “si” o “no” y después permanecer en silencio. Comparemos, por ejemplo,

el diferente valor de preguntar al paciente, “¿Pelean a menudo Ud. y su señora?” y

“Cuénteme acerca de su matrimonio”. La primera pregunta, aparte de su

brusquedad que puede ofender, puede evocar un simple “no” del paciente y nada

más, aparte de irritación. La segunda pregunta invita y casi obliga al paciente a

responder con una frase o más. Además, no circunscribe al paciente en su

respuesta al tiempo presente. El psiquiatra puede aprender mucho atendiendo a lo

que el paciente selecciona para contar primero en respuesta a tal pregunta. Para

ilustrar más este importante principio, un ejercicio para un psiquiatra que desea

mejorar su técnica es agrupar en listas contrapuestas preguntas cerradas y otras

abiertas. Por ejemplo, uno puede preguntar al paciente, “¿Fue severo el dolor?”

pero una mejor pregunta sería, “¿Cómo fue su enfermedad?”. “¿Echó de menos a

su hija cuando ella se casó?” va a ser menos productiva que, “¿Cómo se sintió Ud.

cuando se casó su hija?”. Uno puede preguntar, “¿Tiene Ud. un mal

temperamento?” pero esto puede mejorar diciendo en cambio, “¿Cómo es su

temperamento?”. No planteo que se deban eliminar todas las preguntas directivasque focalizan agudamente en un punto específico, pero esto debría venir después

de que preguntas abiertas más generales han dado al paciente la posibilidad de

contstar libremente sin las sugerencias y guía de preguntas directivas.

Al hacer preguntas que abren nuevos temas el timing y el tacto aseguran al

entrevistador el cuidado extra que éstas requieren. La verbalización cuidadosa de

las preguntas puede mejorar mucho su utilidad. Por ejemplo, al hablarle a un

paciente desempleado, uno debe evitar decir, “¿Ha dejado usted muchos



26

trabajos?”. El paciente daría la misma y más información si se le pregunta, “¿Qué

es lo que lo ha llevado a cambiar varias veces de trabajo?”.

El estado de la relación psiquiatra-paciente debería influir nuestro timing

para preguntar y abrir nuevos temas para los cuales el paciente puede ser

sensitivo. A medida que paciente y psiquiatra se vinculan más, el paciente se

siente más libre para abrirse más y el psiquiatra se siente más libre de pedirle que

lo haga. Podemos hacer preguntas en los últimos cinco minutos de una entrevista

que no hemos podido hacer en los primeros cinco y podemos hacer preguntas en

la quinta entrevista que hubiera sido inapropiado hacer en la primera.

Podemos hacer que muchas preguntas sean menos dolorosas al incluirlas

en una matriz de otras preguntas para las cuales el paciente es menos sensitivo.

Así puede llevar uno a una paciente mujer a hablar fácilmente sobre relaciones

sexuales si uno averigua esto al final de una serie de preguntas sobre embarazos.

Al preguntar sobre futuros embarazos, el médico puede preguntar naturalmente si

las relaciones sexuales de la paciente han sido satisfactorias, y si no, por qué no.

Similarmente, uno puede hacer preguntas sobre el compromiso de la memoria

justo después de preguntar sobre los efectos de la enfermedad del paciente sobre

sus funciones vitales tales como el dormir y el apetito. Con la pregunta ubicada en

este contexto, el paciente está mucho menos propenso a creer que el psiquiatra

piensa que él está “loco” que si una pregunta sobre la memoria lo confronta

abruptamente como nuevo tema.

No se debe confundir, sin embargo, el tacto con timidez. El médico nunca

debería dudar, a pesar de la sensitividad del paciente, en formular una pregunta

que es necesaria para una evaluación completa. Al hablar con un paciente

depresivo, por ejemplo, el médico debería descubrir si el paciente ha tenido o no

pensamientos suicidas y la probabilidad de que los actúe. Frecuentemente puede

averiguar sobre estos pensamientos en forma indirecta, pero cuando no puede,

entonces debe hacer sus preguntas directamente. Una pregunta hecha

firmemente usualmente elicitará una respuesta más directa que una hecha enforma dubitativa.

El psiquiatra debería tratar de evitar hacer comentarios gratuitos e

interpretaciones que puedan obstaculizar al paciente mientras intenta contar su

historia. En lugar de esto, debe intentar hacer simples preguntas que, además de

pedir mayor información, alienten al paciente a seguir hablando. Por ejemplo,

supongamos que el paciente dice “Siento que necesito afecto y no puedo

obtenerlo”. Uno podría responder a esto con, “Bien, todos necesitamos afecto, y



27

usted no está solo en esto”. Una respuesta más útil sería “¿Qué le interfiere para

obtener afecto?”. Este segundo comentario reafirma al paciente que necesita

afecto pero también indaga más sobre qué podría hacer él para deprivarse de él.

O de nuevo, un paciente puede decir, “Tengo miedo de perder el control de mí

mismo”. A esto uno puede contestar con, “¿Sería malo eso?” pero una mejor

respuesta sería, “¿Qué cree usted que pasaría si lo perdiera?”. O como una

ilustración final, supongamos que un paciente dice, “Cuando niño le tenía miedo a

mis padres”. El psiquiatra podría responder apoyadoramente, “Sí, muchos niños

tienen miedo a sus padres”. Una respuesta más productiva, sin embargo, podría

ser, “¿Qué de ellos le daba miedo?”.

Terminando las entrevistas

Cuando los pacientes expresan emociones libremente, deberíamos darles

alguna advertencia sobre el término de una entrevista antes de que acabe. Esto le

permite al paciente recuperar cierta calma antes de dejar la oficina. Alrededor de

cinco minutos antes, podemos decir algo como, “Puedo ver que todo esto es

extremadamente importante para usted, y necesitamos hablar algo más sobre

esto. Pero pronto se nos acabará el tiempo por hoy y tendremos que posponer el

resto”.

Considero siempre útil preguntar al paciente al final de las entrevistas

diagnósticas si hay algo más que él quisiera decir o si tiene preguntas que le

gustaría hacer. En estos momentos finales los pacientes frecuentemente revelan

algún tema de gran importancia para ellos. Previamente, la ansiedad le impedía

tocar estos temas, pero a medida que ven la entrevista terminando,

frecuentemente deciden arriesgar la exposición. Generalmente, el tiempo no

permite entonces una completa discusión, pero el psiquiatra puede postergar esto

hasta la siguiente entrevista.

Mucho del mejor trabajo de la entrevista ocurre luego de que el paciente yel psiquiatra se han separado. El paciente (y también un buen psiquiatra) sigue

pensando sobre los temas de la entrevista. Nuevas asociaciones y

frecuentemente nuevas emociones salen a la superficie y proveen material

adicional en la próxima entrevista. Es útil que el psiquiatra le pida a los pacientes,

en la despedida, que piensen más sobre las cosas discutidas y que anoten estos

pensamientos adicionales. Estas instrucciones frecuentemente estimulan a

pacientes que han mostrado marcada resistencia a la exploración psicológica. En



28

la entrevista, su gran angustia frecuentemente les impide hablar o incluso pensar

libremente, y frecuentemente presentan negaciones defensivas y obviamente

incorrectas de síntomas y actitudes de las cuales existe abundante evidencia en

otros signos. Después de la entrevista y lejos del psiquiatra, muchos de estos

pacientes se relajan y luego empiezan a pensar constructivamente sobre los

temas discutidos. Al mismo tiempo, la imagen del psiquiatra se hace menos

imponente. Después de unas pocas horas o días de rumiación, el paciente podría

recibir bien y con avidez una segunda entrevista y podría hablar mucho más

libremente.

Al final de cualquier entrevista inicial, el psiquiatra debería discutir con el

paciente los planes para las siguientes entrevistas o para tratamiento.

Frecuentemente, el paciente lo presionará para una opinión diagnóstica inmediata.

El psiquiatra podría entonces tener que explicar que necesitará más entrevistas y

tal vez otros exámenes y tests antes de ofrecer una evaluación de la enfermedad

del paciente. El puede usualmente incluir algún apoyo inicial abarcando lo que

sabe hasta ese punto. El debe evitar un apoyo encubridor que después podría

tener que corregir y debería evitar ofrecer una opinión diagnóstica prematura o

recomendaciones para tratamiento. Pero siempre debería decirle al paciente lo

que planea hacer después. La atención a esos detalles de cortesía y cooperación

ayuda mucho a la transición desde las entrevistas diagnósticas iniciales al

tratamiento.

Pocas veces una sola entrevista revela suficientemente las dificultades del

paciente para la evaluación completa que una buena práctica requiere. No mucha

gente sana puede pasar de ser extraño a la intimidad con otra persona en una

hora, o incluso en varias. Por lo que no deberíamos esperar esto de pacientes

ansiosos o aproblemados. Por lo tanto, debemos buscar entrevistas adicionales e

informantes adicionales, siendo ambos casi siempre deseables. Con el

consentimiento del paciente (raras excepciones a esto ocurren en casos de

pacientes irracionales, psicóticos o niños pequeños) deberíamos entrevistarparientes importantes del paciente, de manera de poder beneficiarnos de sus

percepciones frecuenteme algo diferentes del paciente y de su enfermedad. Las

discrepancias entre la versión del paciente acerca de sí mismo y la de un pariente

frecuentemente nos sorprende y también nos recuerda cuan diferente aparece la

gente para distintos observadores. Nuestras entrevistas psiquiátricas pueden

mejorar si nosotros nos recordamos frecuentemente de sus limitaciones

significativas en darnos la información que necesitamos.



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la entrevista psiquiatrica stevenson

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