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La adherencia al Tratamiento Antirretroviral en Personas con VIH. Información para el equipo de salud. La adherencia al Tratamiento Antirretroviral en Personas con VIH. Información para el equipo de salud. 1 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA DE CUBA. PROGRAMA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LAS ITS/VIH/sida. Dirección Nacional de Asistencia Médica. LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN PERSONAS CON VIH INFORMACIÓN PARA EL EQUIPO DE SALUD Junio de 2009 48 32. Dragsted UB, Gerstoft J, Youle M, et al. A randomized trial to evaluate lopinavir/ritonavir versus saquinavir/ritonavir in HIV- 1-infected patients: the MaxCmin2 trial. Antivir Ther, 2005. 10(6):735-43. 228 33. Dubé MPL, Stein JH, Aberg JA, et al. Guidelines for the evaluation and management of dyslipidemia in human immunodeficiency virus (HIV)-infected adults receiving antiretroviral therapy: Recommendations of the HIV Medical Association of the Infectious Disease Society of America and the adult AIDS Clinical Trials Group. Clin Infect Dis 2003 37:613-627. 34. 28. Eron J Jr, Yeni P, Gathe J Jr, et al. The KLEAN study ofç fosamprenavir-ritonavir versus lopinavir-ritonavir, each in combination with abacavir- lamivudine, for initial treatment of HIV infection over 48 weeks: a randomised non-inferiority trial. Lancet, 2006. 368(9534):476-82. 35. Gallant JE, De Jesus E, Arribas JR, et al. Tenofovir DF, emtricitabine, and efavirenz vs. zidovudine, lamivudine, and efavirenz for HIV. N Engl J Med. 2006. 354(3):251-60. 36. Gallant JE, Rodriguez AE, Weinberg WG, et al. Early virologic nonresponse to tenofovir, abacavir, and lamivudine in HIVinfected antiretroviral- naïve subjects. J Infect Dis, 2005. 192(11):1921-30. 229 37. Grinspoon S. CarrA. Cardiovascular risk and body-fat abnormalities in HIV-infected adults. N Engl J Med 2005; 352:48-62. 38. Grinsztejn B, Nguyen BY, Katlama C, et al. Potent antiretroviralç effect of MK-0518, a novel HIV-1 inte- grase inhibitor, in patients with triple-class resistant vi- rus. 13th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; Feb 5-8, 2006; Denver, CO. Abstract 159LB.

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    1

    MINISTERIO DE SALUD PBLICA DE CUBA.PROGRAMA NACIONAL DE PREVENCIN Y CONTROL DE LAS ITS/VIH/sida.

    Direccin Nacional de Asistencia Mdica.

    LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTOANTIRRETROVIRAL EN PERSONAS CON VIHINFORMACIN PARA EL EQUIPO DE SALUD

    Junio de 2009

    48

    32. Dragsted UB, Gerstoft J, Youle M, et al. Arandomized trial to evaluate lopinavir/ritonavir versussaquinavir/ritonavir in HIV- 1-infected patients: theMaxCmin2 trial. Antivir Ther, 2005. 10(6):735-43. 228

    33. Dub MPL, Stein JH, Aberg JA, et al. Guidelinesfor the evaluation and management of dyslipidemiain human immunodeficiency virus (HIV)-infected adultsreceiving antiretroviral therapy: Recommendations ofthe HIV Medical Association of the Infectious DiseaseSociety of America and the adult AIDS Clinical TrialsGroup. Clin Infect Dis 2003 37:613-627.

    34. 28. Eron J Jr, Yeni P, Gathe J Jr, et al. TheKLEAN study of fosamprenavir-ritonavir versuslopinavir-ritonavir, each in combination with abacavir-lamivudine, for initial treatment of HIV infection over48 weeks: a randomised non-inferiority trial. Lancet,2006. 368(9534):476-82.

    35. Gallant JE, De Jesus E, Arribas JR, et al.Tenofovir DF, emtricitabine, and efavirenz vs.zidovudine, lamivudine, and efavirenz for HIV. N EnglJ Med. 2006. 354(3):251-60.

    36. Gallant JE, Rodriguez AE, Weinberg WG, etal. Early virologic nonresponse to tenofovir, abacavir,and lamivudine in HIVinfected antiretroviral- navesubjects. J Infect Dis, 2005. 192(11):1921-30. 229

    37. Grinspoon S. CarrA. Cardiovascular risk andbody-fat abnormalities in HIV-infected adults. N Engl JMed 2005; 352:48-62.

    38. Grinsztejn B, Nguyen BY, Katlama C, et al. Potentantiretroviral effect of MK-0518, a novel HIV-1 inte-grase inhibitor, in patients with triple-class resistant vi-rus. 13th Conference on Retroviruses and OpportunisticInfections; Feb 5-8, 2006; Denver, CO. Abstract 159LB.

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    Autores

    Dra. Isis Cancio Enrique.Dra. Tania Massip Nicot.Dra. Niurka Rocha Fraga.Dr. Jorge Rodrguez Casas.

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    weeks in the Randomized Evaluation of StrategicIntervention in multidrug resistant patients withTipranavir (RESIST) studies: an 231 analysis of combineddata from two randomised open-label trials. Lancet.2006 Aug 5;368 (9534):466-75.

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    Introduccin.

    Actualmente la adherencia y/o la no adherencia alTratamiento Antirretroviral (TARV) en la infeccin porel VIH constituyen una preocupacin constante en elactuar tanto de los profesionales de la salud como delos pacientes, lo que ha generado debates y discusio-nes en diversos medios y foros cientficos as comonumerosas actuaciones socio sanitarias.

    El grado de cumplimiento de las indicacionesteraputicas es habitualmente interpretado por elpersonal mdico que prescribe la medicacinpercibiendo las dificultades que el mismo ocasionade forma muy diferente a como la percibe el paciente.

    Se plantea que, en todo caso, cualquier valoracinen relacin al cumplimiento o no de una indicacinmdica debera de realizarse de forma individualizadapor parte del equipo mdico, de conjunto con elpaciente.

    Diversos factores han sido asociados al grado deadherencia al Tratamiento Antirretroviral, entre ellosespecficamente, lo relacionado a la complejidad osimplicidad del esquema teraputico, si tenemos encuenta que de por s, el mismo pudiera convertirse enun factor favorecedor de no adherencia.

    Uno de los puntos bsicos a considerar en elmomento de la implementacin del esquema deAntirretrovirales, sobre todo en aqullos pacientesque comienzan por primera vez, incluye el nmero de

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    18. Darminio A, Sabin Ca, Phillips An et. al. Cardioand cerebrovascular events in HIV infected persons.AIDS 2004;18:1811-1817.

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    20. Grinspoon S. CarrA. Cardiovascular risk andbody-fat abnormalities in HIV-infected adults. N Engl JMed 2005; 352:48-62.

    21. Grinsztejn B, Nguyen BY, Katlama C, et al.Potent antiretroviral effect of MK-0518, a novel HIV-1integrase inhibitor, in patients with triple-class resistantvirus. 13th Conference on Retroviruses andOpportunistic Infections; Feb 5-8, 2006; Denver, CO.Abstract 159LB.

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    24. Hammer, SM, Saag, MS, Schechter, M, et al.Treatment for Adult HIV Infection. 2006Recommendations of the International AIDS SocietyUSA Panel. JAMA. 2006;296:827- 843

    25. Hicks CB, Cahn P, Cooper DA, et al. Durableefficacy of tipranavir-ritonavir in combination with anoptimised background regimen of antiretroviral drugsfor treatmentexperienced HIV-1-infected patients at 48

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    frmacos y/o tabletas que lo componen, lafrecuencia, el sabor, el tamao y su coincidencia conayunos o ingestin de alimentos a lo que se lesumara la ocurrencia, no poco frecuente con mayoro menor intensidad, de los efectos adversos y txicosasociados a los mismos, independientemente delcarcter indefinido de la prescripcin.

    No obstante no siempre se cuenta con un arsenalde medicamentos que puedan hacer posible lasimplicidad del mismo, lo que ocasiona disyuntivas ycomplejiza la eleccin del esquema y su mayor o menorgrado de aceptacin entre mdicos y pacientes.

    No menos importante sera considerar como laseleccin y conformacin del esquema modificara elestilo de vida de la persona, dificultando susdiferentes actividades y rutina cotidianas, a lo queespecialistas en el tema han denominado intrusividad.Se plantea que a mayor intrusividad mayor es laprobabilidad de incumplimiento y/o abandono deltratamiento.

    Otro punto sera la presencia o ausencia desntomas y signos debido a que en la mayora de lasocasiones se hace imprescindible para la superviven-cia del paciente implementar TARV antes de que estosse presenten y slo el conteo de linfocitos CD 4inferior o en cifras cercanas a 350 x mm3 indica lanecesidad del mismo.

    Se ha comprobado que a pesar de estos factores,el proporcionar un mayor conocimiento e informa-cin acerca del pronstico y las complicaciones de

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    10. Carr A. HIV lipodystrophy: risk factors,patognesis, diagnosis and management AIDS 2003;17:S141-S148. Heath KV, Montaner JS, Bondy G,Singer J et al. Emerging Drug Toxicities of Highly Acti-ve Antiretroviral therapy for Human ImmunodeficiencyVirus Infection. Current Drug Targets. 2003; 4:13-22.

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    16. Cingolani A, Antinori A, Rizzo MG, et al.Usefulness of monitoring HIV drug resistance andadherence in individuals failing highly activeantiretroviral therapy: a randomized study (ARGENTA).AIDS, 2002. 16(3):369-79.

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    la infeccin por VIH en ausencia de la TerapiaAntirretroviral, las reacciones adversas y la manerade combatirlas, constituiran factores que puedenoptimizar considerablemente la adherencia, lo cualeleva a un rango importante la relacin de confianzadel equipo de salud con el paciente.

    La adherencia debe de considerarse como uncompromiso previamente establecido (incluso antesde que sea necesaria la implementacin de la TARV)entre el mdico y el paciente para el inicio y manteni-miento del tratamiento y alrededor del cual gira elresto de los involucrados del equipo de salud:personal de enfermera, farmacia, grupos de apoyo(PVs, amigos y familiares).

    Otro punto de vista alude a que las consecuenciasde la inadecuada o de la no adherencia no slorepercuten negativamente en la evolucin de lainfeccin sino que tambin repercute negativamenteen los profesionales y en el sistema de salud engeneral debido a el grado de frustracin queocasiona en los primeros y por las consecuenciaseconmicas que acarrean los gastos que se producendebido al costo todava elevado de no pocosAntirretrovirales.

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    I. Adherencia.

    Como concepto la adherencia ha sido definidapor diferentes autores que transitan desde la implica-cin activa de la persona en escoger y mantener elrgimen y la persona solamente asuma un papelprotagnico en la toma de decisiones, hasta aque-llos que aaden que la adherencia ocurre en el mar-co de una estrategia teraputica en alianza,involucrando a todos los componentes del equipo desalud y redes de apoyo quienes de conjunto contribu-yen a alcanzar y a mantener resultados exitosos.

    VENTAJAS

    - Mxima supresin del VIH.- Evita la resistencia.- Previene el dao al sistema inmunolgico.- Aumento de la supervivencia.- Evita la progresin hacia el sida (disminuye incidencia de Enfermedades Oportunistas).- Mejora de la calidad de vida.

    DESVENTAJAS

    - Aparicin de resistencias.- Interaccin con otras drogas.- Cantidad de tabletas a tomar .- Efectos en el embarazo.- Restricciones dietticas.- Horarios estrictos de toma de las tabletas.- Reacciones secundarias y adversas.- El estigma.

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    El mejor esquema, es el inicial.

    El rea de salud es considerada el marco principalpara la atencion y cuidados a personas seropositivas,el inicio y mantenimiento de la TARV. Ejecutar accio-nes que favorezcan la adecuada adherencia, asi comodesplegar estrategias encaminadas hacia la atencionindividualizada con una vision integral y con laparticipacin de todos los sectores incluyendo a losEAM.

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    II. FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA ADHERENCIA:

    1. Factores relacionados con el individuo.2. Factores relacionados con la enfermedad.3. Factores relacionados con los regmenes tera- puticos.4. Factores relacionados con el equipo asistencial.

    II.1. Factores relacionados con el individuo

    Algunos estudios han relacionado la adherencia conla edad, el sexo, la raza, el nivel cultural y lasituacin econmica, a pesar que de manera generallas caractersticas sociodemogrficas parecen noinfluir en cuan adherente o no sea una persona alTARV. Por otra parte el hecho de disponer dedomicilio fijo y soporte social se ha visiblementerelacionado con una mejor adherencia. Los factorespsicolgicos desempean un papel fundamental; laansiedad, la depresin y el estrs dificultan el logrode una adherencia adecuada por lo que la interven-cin psicolgica se toma como parte importante delequipo de asistencia.

    Es necesario tener en cuenta la manera en que elpaciente percibe la necesidad de recibir TratamientoAntirretroviral ya que muchas veces lo consideran comouna accin que favorece el estigma hacia las PVs, olo consideran como una responsabilidad nica,adems de un factor de culpabilidad porque favore-ce el juicio de valores entre adherentes y no adherentes,muchas veces presentan temor a los posibles cambioscorporales que se manifestaran dentro del resto de

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    Debe ser lo suficientemente potente como para conseguir que la carga viral sea no detectable a los 3-6 meses.

    Tener en cuenta que la medicacin es de por vida y hasta la fecha ininterrumpidamente, por lo cual la decisin de un inicio de tratamiento debe de ser colegiada y bien fundamentada.

    Siempre que sea posible simplificar las dosis.

    No debe incluir frmacos de los tres grupos fundamentales en la actualidad (ITIAN, IP y ITINAN), con la finalidad de preservar opciones para el futuro, si son necesarias.

    Debe tenerse cuidado con las posibles incompa- tibilidades e interacciones medicamentosas.

    No se debe insistir en la prescripcin de trata- mientos tericamente superiores, pero imposibles de tomar para los pacientes, por algn motivo.

    Todos los componentes de la TARV deben co- menzar a tomarse el mismo da.

    Evitar la mono o la biterapia.

    Se discutirn con el paciente las ventajas y los inconvenientes de la TARV.

    Incorporar esquemas de TARV que mejor se adap- ten a los hbitos del paciente.

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    las reacciones adversas y como consecuencia de unadecuado cumplimiento del TARV, o la posibilidad deque puedan ponerse al corriente en su familia, grupode amigos o en su vecindad de su estatus deseropositivo al recoger medicamentos en los estable-cimientos destinados para ello.

    La adiccin a drogas y/o alcohol tambin ha sidoidentificada como factor de riesgo relacionado con elmal cumplimiento.

    Por ltimo, las actitudes y creencias de los pacien-tes respecto a la medicacin, la enfermedad unida ala percepcin que se ha formado de la competenciadel equipo asistencial son factores indiscutibles a lahora de aceptar el tratamiento propuesto y cumplirlode forma correcta.

    II.2. Factores relacionados con la Enfermedad.

    La infeccin por el VIH puede cursar de formaasintomtica o sintomtica y la aceptacin yadherencia al tratamiento pueden ser diferentes encada una de estas fases. De acuerdo a datos quehan sido publicados los pacientes en estadio B o Cpresentan una mejor adherencia que los pacientes enestadio A.

    II.3. Factores relacionados con los regmenes tera- puticos:

    En numerosos estudios se ha demostrado que laadherencia al tratamiento antirretroviral disminuyecuando aumenta la complejidad del mismo.

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    1. DDI - Dosis en base a > de 60 kg para persona < 60 kg 125mg por dosis.

    2. D4T - Dosis en base a > de 60 kg para personas < 60 kg 30mg por dosis.

    3. No usar AZT en pacientes con anemia Hb< 8gm/dl, ni en neutropenia con conteo de neutrofilos < 750/mm3.

    4. DDI - Dosis en base a > de 60 kg para persona < 60 kg125mg por dosis.

    5. D4T - Dosis en base a > de 60 kg para personas < 60 kg 30mg por dosis.

    6. Los esquemas a base de d4t mas ddi en el momento actual no se recomiendan debido a la toxicidad mitocondrial que producen y la potenciacin de la polineuritis en casos trata- dos con estos esquemas.

    7. Las personas que usan indinavir deben de inge- rir abundantes lquidos, no menos de 3 litros de agua al da.

    * P* P* P* P* Preferentemente recomendados para los tresreferentemente recomendados para los tresreferentemente recomendados para los tresreferentemente recomendados para los tresreferentemente recomendados para los tresniveles de Atencin.niveles de Atencin.niveles de Atencin.niveles de Atencin.niveles de Atencin.

    PPPPPrincipios para escoger inicio de Trincipios para escoger inicio de Trincipios para escoger inicio de Trincipios para escoger inicio de Trincipios para escoger inicio de TARVARVARVARVARV:::::

    Contar con la disponibilidad del medicamento que se prescribir.

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    La interferencia con los hbitos, bien en el horario detrabajo o en ciertos momentos englobados en el con-texto de la vida social del paciente, motiva que algu-nos de ellos dejen de tomar la medicacin o que lohagan en un horario incorrecto.

    Otro factor que aumenta la complejidad deltratamiento son los requerimientos dietticos.Determinados frmacos requieren una pauta muyestricta de dosificacin porque su absorcin seencuentra altamente condicionada a la presencia oausencia de alimentos en el momento de la toma. Laaparicin de efectos adversos, constituye un factorrotundamente relacionado con la adherencia. Unelevado porcentaje de pacientes abandona eltratamiento para evitar la sintomatologa que lesproducen las reacciones adversas, independientementede la relevancia clnica que puedan tener.

    En lo relacionado al esquema teraputico, algunosautores recomiendan un declogo bsico paramejorar la adherencia:

    1- Facilitar la confianza en el primer contacto mdico paciente entorno agradable, informar adecuadamente al paciente sobre los medica- mentos. Entenderlo y conocerlo.2- Preparar al paciente para al TARV antes de que este lo necesite (*fase previa)*fase previa)*fase previa)*fase previa)*fase previa), permitirle reflexio- nar acerca del mismo despus de ser adecua- damente informado acerca de una terapia efectiva, a pesar de que sta pueda ser comple- ja, pero que precisa de un elevado cumplimien- to. Se debe evaluar individualmente cada caso.

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    ALGORITMO DE TRATAMIENTO CONANTIRRETROVIRALES DE PRODUCCION NACIONALPARA PERSONAS CON LA INFECCION POR VIH/SIDAEN CUBA.

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    3- Atender adecuadamente por el profesional de la salud que corresponda los factores que pue- den predecir una mala adherencia.

    4- Establecer alianzas estratgicas. (*negociar). (*negociar). (*negociar). (*negociar). (*negociar)

    5- Implementar de conjunto con el paciente (en la medida de lo posible) un esquema teraputico que se adapte a las rutinas y estilo de vida del paciente. Menor intrusividadMenor intrusividadMenor intrusividadMenor intrusividadMenor intrusividad

    6- Brindar asistencia mdica de fcil accesibilidad y lo ms cercana posible al paciente. Facilitan- do la resolucin inmediata de problemas rela- cionados con el tratamiento. rea de salud,rea de salud,rea de salud,rea de salud,rea de salud, policlnico. policlnico. policlnico. policlnico. policlnico.

    7- Suministrar los medicamentos de manera progresiva y convenientemente en cortos pero- dos de tiempo.

    8- Utilizar material educativo que facilite al paciente mantenerse informado.

    9- Mantener sistemticamente citas y visitas de controles peridicos.

    10- Garantizar la informacin y la preparacin del personal de salud que habitualmente se encuen- tra ms cerca del paciente.

    (P(P(P(P(Personal de enfermera, personal de farmacia,ersonal de enfermera, personal de farmacia,ersonal de enfermera, personal de farmacia,ersonal de enfermera, personal de farmacia,ersonal de enfermera, personal de farmacia, trabajadores sociales). trabajadores sociales). trabajadores sociales). trabajadores sociales). trabajadores sociales).

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    Aspectos a cons iderar para la adecuadaAspectos a cons iderar para la adecuadaAspectos a cons iderar para la adecuadaAspectos a cons iderar para la adecuadaAspectos a cons iderar para la adecuadaadherencia.adherencia.adherencia.adherencia.adherencia.

    Drogas ARV disponibles en Cuba.Drogas ARV disponibles en Cuba.Drogas ARV disponibles en Cuba.Drogas ARV disponibles en Cuba.Drogas ARV disponibles en Cuba.

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    II.4. Factores relacionados con el equipo asistencial.

    Equipo asistencial: Grupo de personas trabajandode manera coordinada en la ejecucin de un proyec-to donde:

    1. Cada miembro est especializado en un readeterminada.

    2. Cada miembro es responsable de un cometidoy solo si todos cumplen su funcin ser posible cum-plir los objetivos.

    3. El equipo responde al resultado final y no acada uno de sus miembros de forma independiente.

    La relacin que se establece entre el equipoasistencial y el paciente es de vital importancia. Laconfianza, continuidad, accesibilidad, flexibilidad yconfidencialidad son factores que influyen de manerafavorable. Probablemente los factores msimportantes son el suministro de una informacindetallada y realista y la toma de decisiones conjuntasen un marco de confianza mutuo.

    Una buena relacin entre el mdico y el pacientees fundamental para mejorar la adherencia, y laentrevista directa constituye el mejor sistema deinteraccin. Con ella es posible evaluar aspectosrelacionados con la motivacin de la persona y almismo tiempo establecer una vinculacin quepermita una adecuada comunicacin entre ambos.

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    5- Lopinavir/ ritonavir (Kaletra)

    Diarrea, nausea, vmitosDislipidemiaElevacin de las funciones hepticas.Alteracin del gusto.

    Disponible en tabletas y en solucin oral.Las tabletas no requieren refrigeracin.La solucin oral contiene 42 % de alcohol.(el alcohol en la solucin oral puede producir reacciones por disulfiram.)Prohibir el uso de metronidazol y disulfiram.

    6- Nelfinavir Diarreas, nauseas y vmitos.Elevacin de las enzimas hepticas.Fatiga.

    La diarrea es muy comn puede ser usualmente tratada con antidiarreicos del tipo de la loperamida, difenoxilatos y/o atropina.

    7- Ritonavir Nauseas, vmitos, diarreas y dolor abdominal.Elevacin de las enzimas hepticas.Fatiga.Altaracion del gusto.Hiperuricemia.

    Requiere de refrigeracin.No combinar con metronidazol y disulfiram.El contenido de alcohol en la solucin oral puede causar reacciones similares al disulfiram.Presenta significativas interacciones con diversos medicamentos.

    8- Saquinavir Nauseas, vmitos, diarrea. Elevacin de las enzimas hepticas.Cafalea.Ulceraciones bucales.

    Disponible en capsulas duras y en tabletas.Puede ser utilizado en combinacin con bajas dosis de Ritonavir.

    9- Tipranavir Nauseas, vmitos, diarrea. Elevacin de las enzimas hepticas.Elevacin del colesterol total y de los trigliceridos.Rash cutneo.Hemorragia Intracraneal.(*)

    Debe de administrarse en conjunto con Ritonavir. Debe ingerirse con alimentos. Should be taken with food.En pacientes sensibles a las sulfas puede causar rash.(*) La asociacin con la hemorragia Intracraneal no esta bien establecida.Abundantes interacciones medicamentosas.

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    En cada consulta deben reforzarse las estrategiasencaminadas a mejorar la adherencia: orientacinefectiva, talleres informativos y vivenciales de laspersonas candidatas a tratamiento ARV y deaquellos que estn en seguimiento clnico, amplia-cin de la informacin sobre los ARV y la enfermedadpor medio de consejeras, materiales educativos,aclaracin de dudas, y desmitificacin de ideas ycreencias, aspectos que deben ser de fcil acceso parael paciente bajo TARV

    Es fundamental tomarse el tiempo necesario paraprescribir el esquema adecuado considerando el estilode vida de la persona y no precipitando el inicio deltratamiento, as como la identificacin de conjuntode factores que predicen la buena o mala adheren-cia.

    Es de considerable importancia el papel quejuegan el personal de enfermera y el personal de lasfarmacias donde se dispensan ARV, porque constitu-yen un punto seguro de contacto entre el paciente y elequipo de salud.

    FFFFFactores que pudieran predecir la no adherenciaactores que pudieran predecir la no adherenciaactores que pudieran predecir la no adherenciaactores que pudieran predecir la no adherenciaactores que pudieran predecir la no adherencia

    1. Enfermedad mental no tratada2. Deficiencias cognoscitivas3. Aislamiento y rechazo social4. Efectos adversos de los medicamentos (reales o percibidos)5. Alcoholismo6. Tratamientos que producen grandes cambios de conducta o estilos de vida

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    Inhibidores de las Proteasas.

    1- Amprenavir Diarreasnauseas, VmitosElevacin de la funcin heptica.Rash

    Rash en pacientes intolerantes a las sulfas Cosiderar el uso de fosamprenavirNo debe de utilizarse combinado con metronidazol ni con disulfiram.

    2- Atazanavir Hiperbilirubinemia,IcteroElevacin de la funcin heptica.Prolongacin del Intervalo PR

    Contraindicado su uso con inhibidores de los protones, medicamentos anticidos y bloqueadores de los receptores H2.La Hiperbilirubinemia Indirecta no requiere la descontinuacin del medicamento.Su uso con otros inhibidores de las proteasas puede tener efecto sobre los lpidos.

    Diarreas.nauseas, Vmitos,Elevacin de las funciones Hepticas.Rash

    Puede causar rash en pacientes sensibles y/o intolerantes a las sulfonamidas.

    4- Indinavir (Crixivan) Nefrolitiasis,

    dolores en las fosas lumbares.HiperbilirrubinemiaElevacin de la funcin Heptica.Alopecia, Piel seca, deformidad en las uas. InsomnioAlteracin del gusto.

    Para reducir el riesgo de nefrolitiasis el paciente debe ingerir 1.5 lts de lquidos al da.Si se utiliza dentro de un esquema con un slo inhibidor de Proteasas, debe de ingerirse con el estmago vaco o 1 hora antes o 2 horas despus de los alimentos y cada 8 horas exactamente ( No 3 veces al da)

    Droga Efectos Adversos Consideraciones

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    ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA ADHERENCIA ALTRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL

    Estrategias de apoyo y ayuda Estrategias de intervencin. Estrategias en la pauta teraputica.

    Estrategias de apoyo y ayudaEstrategias de apoyo y ayudaEstrategias de apoyo y ayudaEstrategias de apoyo y ayudaEstrategias de apoyo y ayuda

    Las estrategias deben estar dirigidas al paciente,independientemente de su nivel de adherencia, y estarcentradas en la educacin sanitaria, la comunicaciny el apoyo psicosocial.

    En las estrategias de apoyo resulta fundamentalla capacidad de trabajo conjunto y coordinado detodos los integrantes del equipo multidisciplinario deatencin al paciente VIH.

    Sern ms exitosas, si los pacientes se involucrancon el equipo de salud y sean concientes de suresponsabilidad y de la importancia de:

    - Relacin pacienteprofesional de salud- Negociacin del plan teraputico.- Manejo de la toma de medicamentos teniendo en cuenta las actividades cotidianas.

    Entablar alianzas y vnculos de apoyo con la familia y allegados.

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    Inhibidores no Nuclosidos de la ReversoTranscriptasa.

    FatigaHepatitis y elevacin de la funcin hepticaNauseasDiarreas

    Las tabletas de 100 Mg. se pueden disolver en agua.Su uso es menos potente que otros No Nuclosidos.

    2- Efavirenz

    Iniciar el Tratamiento con 200 Mg. al da durante los primeros 14 das y continuar con 200 Mg. 2 V da para prevenir la aparicin del Rash.Aparece el Rash durante las primeras 6 semanas del Tratamiento, mayor frecuencia en las mujeres.La Hepatotoxicidad aparece con mayor frecuencia con cifras de CD 4 superiores a 200 cels/ L, en mujeres y en pacientes con hepatitis B o C.Monitoreo estrecho de la funcin heptica durante las primeras 16 semanas de Tratamiento.

    Elevacin de la funcin Heptica, hepatitis, Fallo Heptico

    Elevacin de la funcin heptica.Trastornos del sueo y pesadillas.Enlentecimiento y confusin.Hiperlipidemia

    Los sntomas del Sistema Nervioso Central son comunes y tienden a disminuir en 2-4 semanas.Prohibido su uso durante el embarazo o en mujeres que deseen embarazarse por su efecto teratognico.

    Droga Efectos Adversos Consideraciones

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    Estrategias de intervencin:Estrategias de intervencin:Estrategias de intervencin:Estrategias de intervencin:Estrategias de intervencin:

    Est demostrado que las intervenciones quecombinan los componentes cognitivos, conductualescognitivos, conductualescognitivos, conductualescognitivos, conductualescognitivos, conductualesy afectivos y afectivos y afectivos y afectivos y afectivos son ms eficaces que las que se centranen uno slo de estos aspectos.

    Informacin y educacin del paciente.

    El tratamiento directamente observado (TDO) esotra estrategia para mejorar la adherencia.

    Las estrategias de intervencin individualizadas,basadas en estrategias psicoeducativas y de asesora-miento personal, con capacidad para adaptar elesquema del tratamiento antirretroviral a los hbitosde vida del paciente y proporcionando estrategias deresolucin de problemas.

    FFFFFases en la Estrategia de Intervencin:ases en la Estrategia de Intervencin:ases en la Estrategia de Intervencin:ases en la Estrategia de Intervencin:ases en la Estrategia de Intervencin:

    a) Fase informativa:

    1. Preparar al paciente para que comprenda la necesidad del inicio del tratamiento cuando lo necesite.

    2. Discutir con l las diferentes opciones de trata- miento existentes.

    3. Explicar los beneficios y las consecuencias de la no adherencia y que % de adherencia es nece- sario.

    35

    3. Lamivudina Cefalea, sequedad bucal.

    Los efectos adversos son infrecuentes.Droga activa contra el virus de Hepatitis B. Ajustar la dosis en caso de Insuficiencia renal acorde al grado de la misma.

    4. Stavudina Neuropata Perifrica.PancretitisDislipemias Diarreas

    Alto riesgo de Lipodistrofia y toxicidad mitocondrial.Alto riesgo de acidosis lctica, esteatoisis heptica y neuropata perifrica cuando se combina con didanosina, especficamente durante el embarazo. (esta combinacin debe ser evitada)Considerar el ajuste de la dosis en caso de neuropata perifrica, y en la insuficiencia renal.

    5. Tenofovir Flatulencia, nausea, diarreas, molestias abdominales.Astenia.Insuficiencia renal aguda.Sindrome de Fanconi. Insuficiencia renal crnica.

    A pesar de que es activa contra la hepatitis B no ha sido aprobada el uso de la misma por la FDA para el Tratamiento de la hepatitis BLos sntomas gastrointestinales pueden empeorar en pacientes con intolerancia a la lactosa.En caso de Insuficiencia renal se debe ajustar la dosis.

    Anemia, neutropeniafatiga, cefalea nausea, vmitosmialgias, miopataHiperpigmentacin de la piel y las uas

    La dosis de dos veces al da ofrece mayor beneficio que tres veces al da.Fatiga, nausea, cefalea y mialgia suele resolver de 2 a 4 semanas despus del inicio del tratamiento.En caso de insuficiencia renal: ajustar la dosis.

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    b) Fase de consenso y compromiso.

    1. Se recomienda iniciar tratamiento en los pacientes convencidos y en los que se ha conse- guido consenso.2. Se hace necesaria en algunos casos una adecuada valoracin psiquitrica, antes de ini- ciar el tratamiento.3. Individualizar y simplificar las pautas de trata- miento.4. Rgimen en dosis ptimas.5. Manejo y comprensin de los efectos secunda- rios.6. Apoyo de la familia o de las personas ms prximas.

    c) Fase de mantenimiento y apoyo

    1. Programar adecuadamente las consultas y visitas de terreno.2. Verificar cumplimiento y tolerancia3. Comunicar avances virolgicos e inmunolgicos4. Investigar las causas y buscar soluciones en caso de mal cumplimiento5. Entorno familiar y social6. Intercambiar informacin con el personal de las farmacias.

    Estrategias en las pautas teraputicas:Estrategias en las pautas teraputicas:Estrategias en las pautas teraputicas:Estrategias en las pautas teraputicas:Estrategias en las pautas teraputicas:

    - La co-formulacin de varios principios activos en una sola forma de dosificacin.

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    RRRRReacciones Adversas relacionadas con los ARVeacciones Adversas relacionadas con los ARVeacciones Adversas relacionadas con los ARVeacciones Adversas relacionadas con los ARVeacciones Adversas relacionadas con los ARV.....

    Inhibidores Nuclosidos de la Reverso Transcriptasa.

    Droga Efectos Adversos Consideraciones

    1. Abacavir Sndrome de Hipersensibilidad (fiebre, mialgias nauseas, vmitos, Sntomas sugestivos de infeccin respiratoria alta, anorexia); Rashcefalea, vmitos y diarreas.

    Reaccin de hipersensibilidad ocurre usualmente dentro de las primeras 6 semanas de tratamiento, su grado de severidad con la dosis de una vez al da. El riesgo de hipersensibilidad puede estar relacionado con ciertos factores genticos.La Consejera al paciente puede ser muy beneficiosa en cuanto a los signos de hipersensibilidad.En caso de sndrome de hipersensibilidad debe ser descontinuado de manera permanente y documentado en la Historia clnica del paciente.

    2. Didanosina Pancreatitis,neuropata, perifrica,nauseas, diarreas

    El uso de bebidas alcohlicas aumenta el riesgo de Pancreatitis.

    Las diarreas pueden disminuir su frecuencia con el uso de cpsulas con cubierta entrica.

    La combinacin con Stavudine aumenta el riesgo de acidosis lctica y esteatosis heptica la combinacin debe evitarse en la medida de lo posible especialmente durante el embarazo.

    El riesgo de neuropata perifrica aumenta si se combina con Stavudine.En caso de insuficiencia renal ajustar la dosis al grado de la misma.

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    - Disponibilidad de medicamentos que pueden administrarse una vez al da.

    - Estrategias para favorecer la recordacin sobre la toma de los medicamentos: pastilleros, las alar- mas, los sistemas de beepers, adicional a una serie de formatos que se han diseado para faci- litar la adherencia a los mismos.

    Mtodos para controlar la Adherencia.Mtodos para controlar la Adherencia.Mtodos para controlar la Adherencia.Mtodos para controlar la Adherencia.Mtodos para controlar la Adherencia.

    Como controlar la adherencia

    1. Establecer un compromiso previo al TARV.2. Evaluar los resultados del CD 4 y de la carga viral, despus de haber iniciado TARV.3. Investigar la asistencia de los pacientes a la recogida sistemtica de los ARV, a travs de la visita mensual del Especialista de la Consulta Municipal para4. Controlar, por el personal de farmacia, la exis tencia de los medicamentos y la notificacin inmediata de bajas coberturas.5. Controlar el registro de recogida de medica- mentos.6. Notificar, por parte del personal de farmacia al especialista de la Consulta Municipal la au- sencia a la recogida del esquema teraputico inmediatamente que se detecte.7. Visitar al paciente por la enfermera encuestadora del rea de salud mensualmente.8. Garantizar el control en la consulta mdica.

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    mtodos electrnicos, conteo de pastillas, surtido derecetas en farmacias y medicin de los nivelesplasmticos del frmaco, ya sea programados orealizados aleatoriamente. Todos estos mtodostienen limitaciones importantes y deben utilizarse enfuncin de las condiciones propias del centro deatencin.

    La estimacin que el propio mdico tiene sobre elpaciente tambin es un instrumento limitado, ya quelas diversas estrategias como el contador de tabletas,los reportes de movimientos en farmacia y los conta-dores electrnicos incorporados a los recipientes delos medicamentos han mostrado enormes diferenciasen diversos estudios.

    Otros factores relacionados con el sistemasanitario como la accesibilidad al centro, disponibi-lidad de transporte, disponibilidad de guarderas yconveniencia con los horarios tambin pueden influiren la adherencia.

    FFFFFactores que influyen aumentando la adherencia:actores que influyen aumentando la adherencia:actores que influyen aumentando la adherencia:actores que influyen aumentando la adherencia:actores que influyen aumentando la adherencia:

    El paciente cree que la enfermedad es suficien- temente seria y que ellos son susceptibles Apoyo de la familia /amigos Previa historia de buena adherencia Las expectativas del paciente han sido cubiertas El paciente est satisfecho Supervisin de la toma del medicamento El paciente recibe tratamiento no fragmentado

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    Algunos autores definen otros mtodos paraAlgunos autores definen otros mtodos paraAlgunos autores definen otros mtodos paraAlgunos autores definen otros mtodos paraAlgunos autores definen otros mtodos paraevaluar la Adherenciaevaluar la Adherenciaevaluar la Adherenciaevaluar la Adherenciaevaluar la Adherencia

    A) Mtodos directos.

    1. Concentraciones plasmticas de frmacos

    Es el mtodo ms objetivo a pesar de que exis- ten variables individuales que condicionan la cintica de los antirretrovirales. Se necesitan varias determinaciones en cada paciente. Requiere tcnicas analticas caras y complejas, por lo que no es aplicable de rutina.

    2. Valoracin del profesional sanitario

    La valoracin de forma directa y subjetiva porLa valoracin de forma directa y subjetiva porLa valoracin de forma directa y subjetiva porLa valoracin de forma directa y subjetiva porLa valoracin de forma directa y subjetiva por parte del equipo de salud. parte del equipo de salud. parte del equipo de salud. parte del equipo de salud. parte del equipo de salud.

    B) Mtodos indirectos.

    1. Recuento de medicacin. Calcula el % de adherencia segn la frmula

    siguiente:

    % de adherencia = n. unidades dispensadas - n. unidades devueltas

    n. unidades prescritas

    2. Registro de dispensacin.

    El paciente no puede tomar la medicacin queEl paciente no puede tomar la medicacin queEl paciente no puede tomar la medicacin queEl paciente no puede tomar la medicacin queEl paciente no puede tomar la medicacin queno le es dispensada y que si toma de formano le es dispensada y que si toma de formano le es dispensada y que si toma de formano le es dispensada y que si toma de formano le es dispensada y que si toma de formaadecuada aquella que se le dispensa.adecuada aquella que se le dispensa.adecuada aquella que se le dispensa.adecuada aquella que se le dispensa.adecuada aquella que se le dispensa.

    X 100

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    se sustente no slo en una buena relacin con elmdico, sino en el trabajo estructurado de un equipomultidisciplinario que ofrezca orientacin durante eltratamiento, con participacin del rea de salud mental(atencin psicolgica), trabajo social, enfermera yuna persona con VIH con experiencia en la toma demedicamentos. Este ltimo permite ofrecer orienta-cin entre pares, lo que favorecer un incremento enel factor de xito.

    3. Tomar el tiempo necesario para una adecuadaorientacin con motivo del tratamiento, para poderinformar al paciente sobre el padecimiento, explicar-le los objetivos del tratamiento, acordar el manejo acorto, mediano y largo plazo, determinar los efectossecundarios e interacciones medicamentosas, y ponerde manifiesto las consecuencias del mal apego, todoello en coordinacin con el equipo multidisciplinario.

    4. Involucrar a personas del medio familiar o socialque apoyen al paciente.

    5. Usar estrategias que faciliten la toma oportunade los medicamentos, posiblemente con el apoyo deherramientas tales como despertadores, alarmas,llamadas telefnicas, pastilleros, etc., incorporandolos medicamentos a los hbitos cotidianos delpaciente.

    6. Buscar ayuda externa por medio de grupos deapoyo.

    Los mtodos para medir apego son poco precisos.Se han utilizado cuestionarios de autoreporte,

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    La dispensacin de la medicacin no es sin-La dispensacin de la medicacin no es sin-La dispensacin de la medicacin no es sin-La dispensacin de la medicacin no es sin-La dispensacin de la medicacin no es sin-nimo de cumplimiento correcto.nimo de cumplimiento correcto.nimo de cumplimiento correcto.nimo de cumplimiento correcto.nimo de cumplimiento correcto.

    COMPLICACOMPLICACOMPLICACOMPLICACOMPLICACIONES DEL TRACIONES DEL TRACIONES DEL TRACIONES DEL TRACIONES DEL TRATTTTTAMIENTAMIENTAMIENTAMIENTAMIENTOOOOOANTIRRETROVIRALANTIRRETROVIRALANTIRRETROVIRALANTIRRETROVIRALANTIRRETROVIRAL

    Al igual que cualquier medicamento para eltratamiento de enfermedades crnicas (como losproblemas con la presin arterial, la diabetes y elcorazn) entre otras, los medicamentos usados paratratar el VIH/sida, son indicados con el propsitoespecfico de controlar la enfermedad. Todos losdems efectos que aparezcan, son consideradossecundarios. Algunos son leves, como el dolor decabeza; otros pueden ser severos e incluso graves,como lo es el dao del hgado. Algunos duran pocosdas o semanas y otros continan durante todo eltratamiento e incluso despus de haberlo terminado.Esto no significa que todas las personas que tomen unmedicamento o combinacin de medicamentosexperimentarn efectos secundarios.

    La terapia antirretroviral (ARV) para la infeccin porVIH ha mejorado considerablemente. Los frmacosARV tienen ventajas as como desventajas. Su uso estasociado con complicaciones a corto y largo plazoque deben tenerse en cuenta desde el momento de laseleccin del esquema ARV. Los efectos adversos hansido reportados con el uso de casi todos los ARV.

    Existen complicaciones agudas que ponen enpeligro la vida, como toxicidad heptica, acidosislctica y pancreatitis, entre otras; complicaciones quetienen efectos a largo plazo, especialmente en el ries-

    31

    Comportamientos No Adherentes:Comportamientos No Adherentes:Comportamientos No Adherentes:Comportamientos No Adherentes:Comportamientos No Adherentes:

    Retardo en la bsqueda de cuidado mdico Fallar al tomar la medicina No entrar a tratamiento No cumplir sus citas Terminacin prematura del tratamiento No tomar las medidas preventivas recomendadas Sustituir el rgimen mdico por su propio rgimen

    Caractersticas que pueden predecir la falta deCaractersticas que pueden predecir la falta deCaractersticas que pueden predecir la falta deCaractersticas que pueden predecir la falta deCaractersticas que pueden predecir la falta deadherencia:adherencia:adherencia:adherencia:adherencia:

    Trastorno mental no tratado - Psicosis. - Paranoia. - Desrdenes de personalidad. - Depresin. Dficit cognoscitivo. Aislamiento social. Efectos adversos (reales o percibidos). Alcoholismo, uso de otras drogas. Tratamientos que requieren un alto grado de cambio de comportamiento.

    Las estrategias que se recomiendan para lograrLas estrategias que se recomiendan para lograrLas estrategias que se recomiendan para lograrLas estrategias que se recomiendan para lograrLas estrategias que se recomiendan para lograrun buen apego son:un buen apego son:un buen apego son:un buen apego son:un buen apego son:

    1. Negociar un plan de tratamiento que el pacientecomprenda y acepte, que se adapte a sus condicio-nes generales de vida y tenga en cuenta sus limitantes.

    2. Establecer una comunicacin efectiva queresponda a todas las inquietudes del paciente y que

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    go de patologa cardiovascular: hiperlipidemia,resistencia a la insulina, cambios seos, etc., ycomplicaciones que afectan la calidad de vida delpaciente a corto y largo plazo, como intoleranciagastrointestinal, neuropata perifrica y alteracionesen la distribucin de grasa.

    Complicaciones agudas que ponen en peligro la vidaComplicaciones agudas que ponen en peligro la vidaComplicaciones agudas que ponen en peligro la vidaComplicaciones agudas que ponen en peligro la vidaComplicaciones agudas que ponen en peligro la vida

    TTTTToxicidad hepticaoxicidad hepticaoxicidad hepticaoxicidad hepticaoxicidad heptica

    En los pacientes con VIH la toxicidad heptica hasido la complicacin asociada a frmacos msfrecuentes, aunque esta toxicidad se debe a mltiplescausas, como la coinfeccin con virus hepatotxicos,la ingesta de otros medicamentos, trastornosmetablicos, degeneracin grasa, enfermedadesoportunistas o neoplasias que afectan al hgado. A lamayora de los antivirales se les ha atribuido unpotencial hepatotxico, pero la frecuencia, gravedady mecanismos de esto son variables. En casos decoinfeccin con el virus de la hepatitis B o C, alcoho-lismo, uso ilcito de drogas txicas o de otros frmacoshepatotxicos, el riesgo aumenta.

    Aunque los Inhibidores de la Reversotranscriptasaanlogos nuclesidosnuclesidosnuclesidosnuclesidosnuclesidos ( ( ( ( (ITRNN) pueden causar estaalteracin, los casos ms graves se han producidocon Nevirapina que generalmente se presentan entrela 4-6 semana tras el inicio del medicamento. Estareaccin es ms comn en mujeres embarazadas queiniciaron este frmaco con CD4 >250/dl y en algu-nos hombres con CD4 >400/dl. El perodo crtico deun dao potencialmente fatal es ms importante en

    30

    puedan recibir y transmitir los impulsos elctricoscausados por las sensaciones, y por lo tanto no sepueden enviar stos al cerebro. Todos estos daospueden ocasionar dolor en las zonas afectadas y unasensacin parecida a cuando se duerme una extremi-dad.

    Dentro de los muchos sntomas asociados al VIH/sida y su tratamiento, la neuropata perifrica (NP)puede ser uno de los ms dolorosos y debilitantes. Secalcula que alrededor del 30% de las personasseropositivas padecen NP en algn momento duranteel curso de la enfermedad. sta suele aparecer porefectos del propio virus en las neuronas, la actividaddel sistema inmunolgico asociado al VIH, lesionesnerviosas a consecuencia de enfermedadesoportunistas, o por medicamentos para tratar laenfermedad.

    Causas ms comunes para la falta de Adherencia:Causas ms comunes para la falta de Adherencia:Causas ms comunes para la falta de Adherencia:Causas ms comunes para la falta de Adherencia:Causas ms comunes para la falta de Adherencia:

    No creer que el tratamiento funcionar. No querer mejorarse. Ganancias secundarias por la enfermedad. No sentirse auto-eficaz. Negacin de la situacin mdica. Vergenza y aislamiento por la enfermedad. No sentirse enfermo o sentirse mejor. No entender las instrucciones. Efectos secundarios. Olvidarse. Abuso de sustancias. Trastornos cognoscitivos.

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    las primeras 6 semanas tras el inicio de NVP por loque se recomienda monitoreo cercano hasta lasemana 18. La mayor parte de las veces, la toxicidadheptica por ARV (Nevirapina y Abacavir masfrecuentemente) no justifica la realizacin de biopsiaheptica, pero la suspensin del medicamento esnecesaria. En algunas excepciones, como la fallaheptica fulminante (PFH), definida como la eleva-cin de ms de diez veces en los niveles detransaminasas y de fosfatasa alcalina o de ms decinco veces la bilirrubina directa, respecto a los valo-res basales, es indicativo de recontinuacin de losARV. La presencia de hiperbilirrubinemia indirectaasociada con uso del Indinavir y el Atazanavir no setraduce en daos hepticos significativos ni ameritamayor estudio diagnstico o modificacin deltratamiento.

    Numerosos autores plantean que la hepatotoxicidadpor antirretrovirales es frecuente aunque excepcional-mente grave, afecta a una poblacin que habitual-mente presenta factores concomitantes de riesgo parasu desarrollo (Ej. VHC, VHB), puede ser por cualquierantirretroviral y puede condicionar o limitar el usoposterior de otros frmacos aunque no necesariamentesiempre existe toxicidad cruzada entre frmacos deuna misma familia. Patognicamente puede serdebido a efecto txico acumulativo directo,inmunomediado (Ej. reconstitucin inmune) o alrgicoy al suspender el frmaco suele desaparecer latoxicidad.

    29

    veces al da, en lugar de comer dos o tres comidascompletas cada da, comer despacio y beber lasbebidas lentamente.

    Neuropata perifricaNeuropata perifricaNeuropata perifricaNeuropata perifricaNeuropata perifrica

    Es una complicacin del uso prolongado dealgunos ITRAN, como la Zalcitabina (esta toxicidadaumenta si el paciente es diabtico), la Didanosina yla Estavudina. Puede ser un factor importante quelimite el apego adecuado al tratamiento, y enocasiones resulta incapacitante. Se presenta comohipoestesia en los pies (menos frecuentemente en lasmanos), seguido de dolor ardoroso. El manejoptimo es con sustitucin del frmaco responsable y,en caso necesario, el uso de gabapentina,antidepresivos tricclicos y opiceos.

    En trminos generales, la neuropata perifricaconsiste en la aparicin de enfermedades o lesionesde los nervios perifricos. stos son todos los nerviosdel cuerpo, excepto los del cerebro y la mdulaespinal. Los nervios estn formados por neuronas quetransmiten impulsos elctricos al cerebro, llevando lassensaciones que a diario experimentamos (comodolor, calor fro, tacto, etc.). stos a su vez estncubiertos por una capa protectora, parecida alrecubrimiento de un cable elctrico, llamada mielina.Si se pierde esta capa (desmielinizacin), se afecta lacapacidad de las neuronas para transmitir estosimpulsos al cerebro, apareciendo los sntomas. Enotras ocasiones lo que ocurre es ruptura de lasterminaciones nerviosas (axones) impidiendo que se

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    Acidosis lcticaAcidosis lcticaAcidosis lcticaAcidosis lcticaAcidosis lctica

    La acidosis lctica est relacionada con toxicidadmitocondrial producida por el uso de ITRAN comoZidovudina y, en especial, la combinacin deEstavudina + Didanosina, y conlleva una mortalidadmayor del 55%. Los ARV ms relacionados con laacidosis lctica son: ddC, ddI, d4T, 3TC, ABC, TDF.El diagnstico se realiza por las manifestacionesclnicas inespecficas, tales como nuseas, vmitos,fatiga severa, polipnea, dolor abdominal, mialgias,choque y alteraciones de laboratorio, aumento deenzimas hepticas, incluida la lactato deshidrogenasa,aumento del cido lctico, o bien mediante ladeterminacin de la brecha inica o anion gap.Clnicamente se manifiesta con taquipnea, apnea,fatiga generalizada, debilidad neuromuscular, mialgiasy sntomas gastrointestinales como nusea, vmito,diarrea, dolor abdominal, anorexia y prdidainexplicable de peso,

    Se recomienda la suspensin inmediata de los ARVy la atencin en una unidad de cuidados intensivos,cuando la hiperlactatemia se encuentra entre 5 a 10mmol/l.

    PPPPPancreatitisancreatitisancreatitisancreatitisancreatitis

    La pancreatitis aguda es una complicacin graveasociada al uso de ITRAN, especialmente conZalcitabina, Didanosina y Estavudina. Se ha presen-tado en 2 a 3% en estudios controlados. Un nivelelevado de triglicridos puede dar lugar a pancreatitis

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    Por ltimo, pueden coexistir en un mismo pacienteambas formas de distribucin anormal de grasacorporal (lipoatrofia y lipohipertrofia) y por lo generalse presenta asociada con efectos metablicos(diabetes e hiperlipidemia), siendo un efectocombinado de ITRAN e IP. La sustitucin de ITRNNpor IP mejora los valores de lpidos en sangre, perono revierten los cambios corporales.

    Intolerancia gastrointestinalIntolerancia gastrointestinalIntolerancia gastrointestinalIntolerancia gastrointestinalIntolerancia gastrointestinal

    La diarrea es una manifestacin observada con eluso de Nelfinavir y menos frecuentemente conLopinavir/ritonavir. Suele manejarse fcilmente conagentes antimotilidad, y es raro que se tenga quesuspender el ARV por esta razn. Las naseas y losvmitos son sntomas frecuentes con prcticamentetodos los ARV, pero especialmente con la Zidovudinay los IP. Pero es de sealar que estos sntomasdesaparecen por lo general en un perodo de entre 4y 6 semanas. Aunque son sntomas benignos, supresencia est asociada con mal apego a tratamien-to, por lo que es crucial detectar su presencia ytratarlos con antiemticos, de ser posible, sustituir porotro ARV. Los anticidos deben usarse con precau-cin, ya que disminuyen la absorcin de los IP,especialmente del Atazanavir.

    Se le debe sugerir al paciente con estasintomatologa evitar los olores fuertes, comidaspicantes y grasosas, productos lcteos, los irritantesgstricos como la cafena, el alcohol y el tabaco, quetomen los alimentos en pequeas porciones de 4 a 5

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    y asociarse con acidosis lctica. Requiere la suspen-sin de los ARV y el tratamiento de la pancreatitis. Almomento de reiniciar el tratamiento ARV se debenevitar los frmacos asociados con toxicidadmitocondrial.

    Medicamentos como: Rebetal (ribavirin):Rebetal (ribavirin):Rebetal (ribavirin):Rebetal (ribavirin):Rebetal (ribavirin): usado enel tratamiento de la hepatitis C, PPPPPentamidina:entamidina:entamidina:entamidina:entamidina: usadoen el tratamiento del PCP, pueden causar pancreatitis.

    Reacciones de hipersensibilidadReacciones de hipersensibilidadReacciones de hipersensibilidadReacciones de hipersensibilidadReacciones de hipersensibilidad

    Las reacciones de hipersensibilidad sonidiosincrsicas para un frmaco o familia de frmacos,y suponen de 5 a 10% de todas las reacciones txicasmedicamentosas.

    La reaccin de hipersensibilidad aguda asociadacon el Abacavir se presenta en el 8% de los pacien-tes, habitualmente en las primeras seis semanas detratamiento, y se manifiesta por fiebre, exantema yotros sntomas sistmicos.

    En los pacientes que han presentado hipersensibili-dad al Abacavir, la reexposicin al frmaco se asociacon una reaccin severa potencialmente mortal quese desarrolla a las pocas horas. Se ha reportado elsndrome de Stevens-Johnson con la exposicin aNevirapina, Efavirenz y, menos frecuentemente, alAmprenavir.

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    Efectos adversos que comprometen la calidad devida a largo plazo

    . Distribucin anormal de la grasa corporalDistribucin anormal de la grasa corporalDistribucin anormal de la grasa corporalDistribucin anormal de la grasa corporalDistribucin anormal de la grasa corporal

    El uso prolongado de ARV est asociado convarios sndromes de distribucin anormal de la grasa.La lipoatrofia perifrica y la acumulacin anormal degrasa visceral son los ms frecuentes.

    Son manifestaciones de instalacin lenta y a largoplazo, y pueden evaluarse subjetivamente o conmediciones de relaciones de dimensiones corporales,as como mediante estudios que valoran la grasavisceral como la tomografa computada y laabsorciometra de doble emisin de rayos X.

    La lipoatrofia se presenta como prdida de grasafacial (carrillos y mejillas) y de las extremidades, enlas cuales aparecen trayectos venosos prominentes.La lipoatrofia est asociada con el uso prolongadode analgos timidnicos (Estavudina y Zidovudina). Lamejor estrategia de tratamiento y prevencin es lasustitucin del ITRAN responsable por alguno con pocoefecto en lipoatrofia, como Abacavir o Tenofovir.

    La lipohipertrofia cursa con acumulacin de grasavisceral en el abdomen y est asociada con el usoprolongado de IP. La asociacin de los IP con la gibadorsal es ms controversial, pues algunos estudios nohan mostrado una asociacin entre la exposicin aARV y la giba dorsal. La lipohipertrofia se asocia a laresistencia a la insulina ms que la lipoatrofia.

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    MielosupresinMielosupresinMielosupresinMielosupresinMielosupresin

    La Zidovudina puede asociarse con supresinmedular, que se manifiesta en las primeras semanasde uso del frmaco; se presenta como anemia seve-ra o leucopenia grave. El riesgo es mayor para laspersonas con enfermedad avanzada que comienzana tomar Zidovudina, as como para quienes recibentratamientos con comitantes con frmacos inmunosupresores. Esta complicacin se maneja sustituyendola Zidovudina con Estavudina, Abacavir o Tenofovir.

    Complicaciones con consecuencias a largo plazoComplicaciones con consecuencias a largo plazoComplicaciones con consecuencias a largo plazoComplicaciones con consecuencias a largo plazoComplicaciones con consecuencias a largo plazo

    DislipidemiasDislipidemiasDislipidemiasDislipidemiasDislipidemias

    Los ITRNN y los IP, excepto el Atazanavir, estnasociados con aumento de triglicridos y colesterol-LDL, y disminucin de colesterol HDL, con elconsiguiente incremento en el riesgo cardiovascular.

    Ms recientemente se ha demostrado la asociacinentre el uso de Estavudina y la hipertrigliceridemia y,en menor grado, la hipercolesterolemia. Para elmanejo de la dislipidemia, es importante reconocer ymodificar otros factores de riesgo cardiovascularpresentes, el principal es el tabaquismo seguido porhipertensin arterial, antecedentes de enfermedadescardiovasculares, edad, nivel de colesterol, presen-cia de diabetes y factores genticos.

    El mejor tratamiento de esta complicacin es lasustitucin del IP por frmacos que no tengan efectossobre los lpidos (ITRNN o Atazanavir). En caso de

    26

    El tratamiento y la prevencin de este trastorno nodifieren de las recomendaciones aprobadas para lapoblacin general.

    OsteonecrosisOsteonecrosisOsteonecrosisOsteonecrosisOsteonecrosis

    Aunque an controversial la fisiopatogenia, sesugiere que la alteracin del metabolismo lipdicopodra ser la causa de la oclusin vascular; se haasociado el uso de los IP con un mayor riesgo denecrosis avascular, la cual se presenta en articulacio-nes coxofemorales y requiere tratamiento quirrgicocon reemplazo de la articulacin. La edad, el uso decorticosteroides, el alcohol y la diabetes son factoresque aumentan el riesgo.

    Efectos adversos que comprometen la calidad deEfectos adversos que comprometen la calidad deEfectos adversos que comprometen la calidad deEfectos adversos que comprometen la calidad deEfectos adversos que comprometen la calidad devida a corto plazovida a corto plazovida a corto plazovida a corto plazovida a corto plazo

    Efectos sobre el sistema nervioso centralEfectos sobre el sistema nervioso centralEfectos sobre el sistema nervioso centralEfectos sobre el sistema nervioso centralEfectos sobre el sistema nervioso central

    El Efavirenz se asocia con una serie de manifesta-ciones neurolgicas que aparecen en las primerassemanas de tratamiento. Se caracterizan porinsomnio, somnolencia, dificultad para concentrar-se, sueos anormales y depresin. Parece haber unproceso de adaptacin con el paso del tiempo, pueslos sntomas desaparecen gradualmente despus dedos a cuatro semanas. Si esto no ocurre y el efectotiene un impacto significativo en la calidad de vidade la persona tratada, debe razonarse la suspensino sustitucin de este frmaco.

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    utilizar hipocolesterolemiantes, las estatinas quepueden usarse porque no tienen interaccionesfarmacolgicas significativas con los IP son lapravastatina como droga de eleccin y laatorvastatina. La hipertrigliceridemia >500 mg/dlrequiere manejo farmacolgico con fibratos(fenofibrato, bezafibrato, gemfibrozilo).

    Debe evitarse la combinacin de fibratos(gemfibrozilo) con estatinas por el mayor riesgo detoxicidad heptica, muscular y renal.

    Resistencia a la insulina/diabetesResistencia a la insulina/diabetesResistencia a la insulina/diabetesResistencia a la insulina/diabetesResistencia a la insulina/diabetes

    La resistencia a la insulina se presenta en ms del30% de las personas tratadas con IP y se asocia a unincremento de los cidos grasos, que contribuye alipodistrofia. En algunos pacientes puede asociarse aaterosclerosis prematura.

    La aparicin de diabetes se ha observado en 1 a11% de las personas con tratamiento ARV a base deIP, en general aquellas que ya tenan factores genticospredisponentes. Esta complicacin se presentadespus de algunos meses de tratamiento, frecuente-mente despus de dos. Sustituir el IP por un ITRNN esla mejor estrategia de tratamiento. Si esta opcin noes viable, se pueden usar hipoglucemiantes orales,metformina o insulina. En forma paralela dieta yejercicio.

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    NefrotoxicidadNefrotoxicidadNefrotoxicidadNefrotoxicidadNefrotoxicidad

    El Indinavir y el Tenofovir estn asociados con unaelevacin de la creatinina srica que se presenta enlos primeros meses de tratamiento y es reversible alsuspender el agente.

    La toxicidad renal por Indinavir cursa con nefrolitiasisy dao tubulointersticial, mientras que la del Tenofovircursa con dao tubulointersticial, acidosis tubularrenal y sndrome de Fanconi.

    En personas que tomen Indinavir o Tenofovir debevigilarse la funcin renal y evitar el uso concomitantede otros medicamentos nefrotxicos. En caso deelevacin progresiva de azoados se deben sustituirestos frmacos. No se recomienda el uso de Tenofoviren pacientes con neuropata preexistente con creatinina>1.3 y depuracin menor de 80 ml/min.

    Osteopenia y osteoporosisOsteopenia y osteoporosisOsteopenia y osteoporosisOsteopenia y osteoporosisOsteopenia y osteoporosis

    La prdida de masa sea conlleva un mayor riesgode fracturas. En los ltimos aos se ha descrito unafrecuencia de entre 20 y 50% en pacientes bajotratamiento antirretroviral. Algunos autores hanencontrado relacin entre osteopenia y osteoporosiscon el uso de IP, aunque parece ser que no todos losIP ejercen el mismo efecto sobre el hueso. Eso anno es claro. Por otra parte, el TARAA parece estarasociado a un aumento en el recambio seo, astambin la propia infeccin por el VIH podra teneruna accin directa debido al efecto de ciertas citocinasmediadas por los linfocitos T activados.