ADHERENCIA TERAPÉUTICA DESDE UNA

PERSPECTIVA SOCIAL Y DE GÉNERO: IMPLICACIONES PARA MUJERES CON VIH/SIDA VIVIENDO EN

SITUACIÓN DE POBREZA

MARCELA ARRIVILLAGA QUINTERO. Ps. MEd. PhD.

CONTENIDO DE LA PRESENTACIÓN

1. INTRODUCCIÓN

2. REFERENTES CONCEPTUALES

3. OBJETIVO

4. MÉTODO

5. RESULTADOS: Específicos para mujeres viviendo en situación de pobreza.

6. DISCUSIÓN

7. CONCLUSIÓN

INTRODUCCIÓN

• Adherencia como tema prioritario de compañías farmacéuticas,

académicos, investigadores, profesionales, instituciones y sistemas de

salud.

• Tendencia dominante: perspectiva individual.

• Concepto alternativo de adherencia terapéutica desde una perspectiva

social y de género.

• Enfoque de DETERMINACIÓN SOCIAL DE LA SALUD con perspectiva

crítica. (Breilh, 2003).

REFERENTES CONCEPTUALES

GÉNERO

POSICIÓN SOCIAL

ADHERENCIA

TERAPÉUTICA

MODO DE VIDA

Construcción y proceso social y cultural.

Determina roles distintos en la sociedad

y ante la producción.

Sociedad Patriarcal y “Triple carga

femenina” (Breilh, 1999).

Inequidad de género / Inequidad de

género en salud (Gómez, 2002).

Concepto que proviene de la teoría social

marxista: prácticas sociales cotidianas.

Formas de “andar por la vida”

Se reconstruye diariamente (Heller, 1989)

Modo de vida como concepto destacado por

varios autores de la Salud Pública

“Lugar” o estrato social de una persona

dentro de la sociedad en la que vive. Se

deriva de un contexto social concreto.

(Diderichsen et al., 2001)

No es: nivel socio-económico, estatus socio-

económico ni clase social

Las inequidades en salud:

Estratificación social

Exposición diferencial

Vulnerabilidad diferencial

Consecuencias diferenciales

Beneficios de la TAR

VIH/SIDA es una condición crónica.

Adherencia en tasas óptimas por

encima del 95%

Tasas de cumplimiento sub-óptimas:

37-88% (DiMatteo, 2004).

MUJER

Y

VIH/SIDA

Estado de la conceptualización y la investigación en

Adherencia Terapéutica en VIH/SIDA:

Perspectiva Individual

AUTOR (ES) DEFINICIONES

Meichenbaum y Turk

(1991)

Hace referencia a una implicación más activa y de colaboración voluntaria del

paciente en un curso de comportamiento aceptado de mutuo acuerdo, con el fin de

producir un resultado preventivo o terapéutico deseado.

Amigó, Fernández y Pérez

(1998)

Incorporación (puntual, si se trata de una prescripción para un problema agudo; o

definitiva, en caso de intervenciones preventivas o trastornos crónicos) en las

rutinas cotidianas de la persona de nuevos hábitos (simples o complejos, novedosos

o conocidos) beneficiosos para el sujeto; para ello debe tener diferentes habilidades

con diferentes niveles de complejidad.

Basterra

(1999)

Da cuenta de una interacción entre el profesional de la salud y el paciente, donde el

profesional ofrece unas indicaciones específicas y las conductas del paciente

dependerían de ellas.

Zaldívar

(2003)

Conjunto de conductas como aceptar la participación en un programa de

tratamiento, practicar permanentemente las recomendaciones médicas, evitar

conductas de riesgo e incorporar estilos de vida saludables; estas conductas se

desarrollan principalmente en la interacción del paciente con los profesionales de la

salud.

Remor (2002) Basado en modelos

socio-cognitivos (Ajzen y Fishbein, 1980, Bandura,

1977, Rosenstock, 1974).

Decisión del paciente que está mediada por sus diferentes creencias frente a la

enfermedad (duración, consecuencias, nivel de control) y frente al tratamiento

(consecuencias de no tomarlo); además por las creencias que le trasmiten al

paciente sus familiares, amigos o médicos.

OMS

(2004)

Grado en que el comportamiento de una persona (tomar el medicamento, seguir

un régimen alimentario y ejecutar cambios en el estilo de vida) corresponde

con las recomendaciones acordadas de un prestador de asistencia sanitaria.

AUTOR (ES) DEFINICIONES

Meichenbaum y Turk

(1991)

Hace referencia a una implicación más activa y de colaboración voluntaria del

paciente en un curso de comportamiento aceptado de mutuo acuerdo, con el fin de

producir un resultado preventivo o terapéutico deseado.

Amigó, Fernández y Pérez

(1998)

Incorporación (puntual, si se trata de una prescripción para un problema agudo; o

definitiva, en caso de intervenciones preventivas o trastornos crónicos) en las

rutinas cotidianas de la persona de nuevos hábitos (simples o complejos, novedosos

o conocidos) beneficiosos para el sujeto; para ello debe tener diferentes habilidades

con diferentes niveles de complejidad.

Basterra

(1999)

Da cuenta de una interacción entre el profesional de la salud y el paciente, donde el

profesional ofrece unas indicaciones específicas y las conductas del paciente

dependerían de ellas.

Zaldívar

(2003)

Conjunto de conductas como aceptar la participación en un programa de

tratamiento, practicar permanentemente las recomendaciones médicas, evitar

conductas de riesgo e incorporar estilos de vida saludables; estas conductas se

desarrollan principalmente en la interacción del paciente con los profesionales de la

salud.

Remor (2002) Basado en modelos

socio-cognitivos (Ajzen y Fishbein, 1980, Bandura,

1977, Rosenstock, 1974).

Decisión del paciente que está mediada por sus diferentes creencias frente a la

enfermedad (duración, consecuencias, nivel de control) y frente al tratamiento

(consecuencias de no tomarlo); además por las creencias que le trasmiten al

paciente sus familiares, amigos o médicos.

OMS

(2004)

Grado en que el comportamiento de una persona (tomar el medicamento, seguir un

régimen alimentario y ejecutar cambios en el estilo de vida) corresponde con las

recomendaciones acordadas de un prestador de asistencia sanitaria.

CONCEPTUALMENTE

PREDOMINIO DE DEFINICIONES CENTRADAS

EN RESPUESTAS y CONDUCTAS INDIVIDUALES

En términos de la investigación…

SOCIO-

DEMOGRÁFICOS

Nivel de Ingresos

Nivel Educativo

Raza/Etnia

Sexo/Género

SISTEMA DE SALUD

Condiciones de acceso

Barreras geográficas

Satisfacción

Calidad de la atención

Relación personal

de salud-paciente

PSICOSOCIAL

Impacto del Diagnóstico

Estilos de Afrontamiento

Depresión

Ansiedad

Estrés

Apoyo Familiar

Apoyo Social

Abuso de Sustancias

TRATAMIENTO

FARMACOLÓGICO,

VIH /SIDA

Complejidad del Régimen

Efectos Adversos

Tiempo de Dx.

Estado inmunológico

Comorbilidades

OBJETIVO GENERAL

Analizar las relaciones entre la posición social y el modo de vida

relacionado con la adherencia terapéutica en mujeres con VIH/SIDA

en TAR, para avanzar en el desarrollo de un concepto alternativo de

adherencia desde una perspectiva social.

MACRO-PROYECTO

PERSPECTIVA SOCIAL DE LA ADHERENCIA

TERÁPEUTICA

MÉTODO

• TIPO Y DISEÑO DE INVESTIGACIÓN

– Estudio mixto con diseño cualitativo-cuantitativo.

– Complementariedad y Triangulación

– Aprobación de comités de ética:

• Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia

• Pontificia Universidad Javeriana Cali.

– Consentimiento Informado.

– Contacto: Personal de las instituciones de salud participantes.

“LA IMAGEN DEL DISEÑO”

CUALITATIVA

Entrevistas en

profundidad

Grupos focales

DISCUSIÓN:

TRIANGULACIÓN

DE RESULTADOS

Complementación

y Validación

CUANTITATIVA

Encuesta y Cuestionario

EXPLORATORIA

Entrevistas

Semi-

estructuradas

Proceso y Secuencialidad

Duración recolección de datos: 11 meses

FASE CUANTITATIVA

MUESTRA: 269 mujeres: Cali, Bogotá,

Medellín, Pasto, Villavicencio y otros

INSTRUMENTOS

ANALISIS DE DATOS

Muestreo no probabilístico, conveniencia

Criterios Inclusión/Exclusión

Cuestionario de Características

Clínicas y Socio-Demográficas. 11 ITEMS

Procedimientos descriptivos

correlacionales y analíticos.

Cuestionario MV- Adherencia Terapéutica

21 ITEMS / =0.812. Anal. Fact. Explorat. -3 componentes-

Encuesta de Posición Social

16 ITEMS

Validación de Contenido:

11 Jueces Expertos y Prueba Piloto con10 mujeres

RESULTADOS

Cali y Municipios del Valle

Bogotá

Villavicencio

Pasto y Municipios de Nariño

Medellín

Otros Municipios

126 (47%)

43 (16%)

40 (15%)

35 (13%)

17 (6%)

8 (3%)

CARACTERÍSTICAS PARTICIPANTES

FASE CUANTITATIVA

n= 269

CARACTERÍSTICAS

SOCIO-DEMOGRÁFICAS Y CLINICAS RELEVANTES:

CARACTERÍSTICAS

n=269FRECUENCIA Y

PORCENTAJE

EDAD 18-25 años

26-40 años

30 (11%)

140 (52%)

ESTADO CIVIL Casadas o Unión Libre 141 (52%)

HIJOS CON VIH/SIDA Si 51 (19%)

PAREJAS CON VIH/SIDA Si 136 (51%)

TIEMPO DE DIAGNÓSTICO Más de 2 años 210 (78%)

CARGA VIRAL Más de 400 copias/ml. 99 (37%)

MEDICAMENTOS ARV MÁS

USADOS

Lamivudina + Zidovudina (3TC) 236 (88%)

1

POSICIÓN SOCIAL BAJA y BAJA ADHERENCIA p valorOR

[IC 95%]

Desempleada 0.0471 1.702

Sin acceso al crédito 0.0194 2.431

Nivel de ingresos inferior a los $400.000 mensuales 0.0133 2.070

Estrato socio-económico 1 y 2 0.0070 2.246

Perfil ocupacional/laboral A 0.0030 2.768

Nivel de educación en secundaria incompleta o menos 0.0003 2.850

POS-Subsidiado o Vinculada <0.0001 4.142

Sin propiedades 0.0782 1.933[IC 90%]

Todas las variables de PS estuvieron altamente correlacionadas entre si

Todas las variables de PS estuvieron asociadas con la AT

Sigue regresión bivariada PSB …

Ser mujer de PSB

aumenta significativamente la probabilidad presentar baja AT

Wald gl Error

Estándar p valor OR [IC 95%]

Intercepto )( 0 -1.7427 18.0960 1 0.4097 <0.0001

Posición Social Baja )( 1 1.7319 15.8323 1 0.4353 <0.0001 5.651

[2.408-13.262]

El OR de 5.651 indica que al comparar dos mujeres que sólo se diferencien en

que una es de PSB y la otra es de PS media o alta, el riesgo estimado de

presentar baja AT de la mujer de PSB respecto al riesgo de la de PS media o alta

se multiplica por 5.

Sigue Regresión Múltiple…

Un modelo general compuesto por las variables:

Tipo de afiliación al sistema de salud

Presencia de hijos con VIH

Carga viral

Estadísticamente confiable para predecir la AT

Variable Wald gl p valor OR [IC 95%]

Intercepto -1.1936 27.6470 1 <.0001

Vinculadas/Régimen Subsidiado 1.2465 18.0501 1 <.0001 3.478 [1.957-6.181]

Hijos con VIH/SIDA 0.7317 2.9675 1 0.0850 2.079 [0.904-4.779]

Carga Viral mayor de 400 copias/ml 0.5128 2.8939 1 0.0889 1.670 [0.925-3.015]

Las tres variables involucradas en este modelo se

asocian con la baja AT

La asociación es diferencial:

Mayor asociación con baja AT: Tipo de afiliación al sistema de salud

(Confianza del 99%)

Presencia de hijos con VIH y carga viral (Confianza del 90%)

Sigue Hijos VIH…

Variable Wald gl p valor OR [IC 95%]

Intercepto -1.1936 27.6470 1 <.0001

Vinculadas/Régimen Subsidiado 1.2465 18.0501 1 <.0001 3.478 [1.957-6.181]

Hijos con VIH/SIDA 0.7317 2.9675 1 0.0850 2.079 [0.904-4.779]

Carga Viral mayor de 400 copias/ml 0.5128 2.8939 1 0.0889 1.670 [0.925-3.015]

Las mujeres actúan como madres, esposas y abuelas,

encargadas de cuidar a sus familias; además se

encargan del trabajo doméstico y del trabajo fuera del

hogar, cuando lo tienen.

En la rutina cotidiana priorizan el cuidado de sus hijos

por encima de su propio cuidado.

Lo paradójico en relación con el autocuidado es que a

pesar de que las mujeres piensan que ellas deben

vivir para cuidar a sus hijos, fallan sistemáticamente

en sus prácticas de adherencia.

El tener hijos con VIH/SIDA se asocia con la baja AT, lo

que afecta más a las mujeres de PSB.

PRIMERO LOS HIJOS!

LA PARADOJA DEL

CUIDADO

MUJERES DE PSB CON AT BAJA

Variable

Baja

Adherencia

Alta

AdherenciaChi

Cuadrado

(χ2)

p valor

Frec % Frec %

Hijos con VIH/SIDA

SI 30 28 15 14

6.331 0.012

No 77 72 92 86

Venta de medicamentos

ARV para satisfacer

necesidades

económicas

Siempre o

Frecuentemente12 11 0 0

12.592 <0.0001

Nunca 96 89 107 100

MUJERES DE PSB CON AT BAJA

Variable

Baja

Adherencia

Alta

AdherenciaChi

Cuadrado

(χ2)

p valor

Frec % Frec %

Hijos con VIH/SIDA

SI 30 28 15 14

6.331 0.012

No 77 72 92 86

Venta de medicamentos

ARV para satisfacer

necesidades

económicas

Siempre o

Frecuentemente12 11 0 0

12.592 <0.0001

Nunca 96 89 107 100

“LO QUE ME DAN POR LAS PASTILLAS ME ALCANZA

A MI Y A MIS HIJOS PARA COMER POR UN MES”

“Cuando el doctor me pregunta: “¿Qué pasa con el

tratamiento que no está funcionando?”… he tenido que

confesarle: “Usted que haría doctor si tiene tres hijos, no

tuviera marido ni trabajo, usted vendería la droga o no?”

DISCUSIÓN

I. POSICIÓN SOCIAL

• La relación entre estatus socio-económico y AT en casos de VIH/SIDA ha sido un

tema tratado por la literatura científica de forma diversa y con resultados disímiles.(Falagas et al., 2008).

• Datos que muestran asociación entre:

– Adherencia: nivel educativo / Nivel de ingresos / Desempleo

– Variables socio-demográficas. Análisis aislados y poca fuerza explicativa.

• Pobreza, Mujeres y VIH/SIDA. (Farmer, 1996, 2000; Wingood & Diclemente, 2000; Herrera &

Campero, 2002; Rao, 2004; ICW, 2005)

– Dificultades para obtener y mantener el tratamiento (Amaro et al., 2001; Rao, 2004)

– Continuar satisfactoriamente cualquier tipo de TAR (ICW, 2005; Stillwagon, 2006).

II. ROL DEL CUIDADO

• Las mujeres con VIH: estresores específicos y son frecuentemente sobrecargadascon el cuidado de la familia.

(Goldzeiner et al., 1996; Roberts & Mann, 2000; Hackl, Somlai, Kelly & Kalichman, 2000; Mocroft et al., 2001; Gurung, Taylor, Kemeny y Myers, 2004; Hudson et al., 2003; Garcia,

2005; Bell, 2005; Merenstein, Schneider, Cox et al, 2008).

Priorización del cuidado de los

Hijos

“Paradoja del Cuidado”

Estigma Social

“Mujeres que infectan a sus

hijos”

Afrontamiento centrado

en la culpa

CONCLUSIÓN

POSICIÓN SOCIAL

SISTEMA DE SALUD

MODO DE VIDA

ADHERENCIA TERAPÉUTICA

Zona de residencia

Tipo de afiliación al

sistema de salud

Educación

Estrato socio-económico

Nivel de ingresos

Trabajo o

“formas de ganarse

la vida”

Acceso a recursos

económicos

Derecho al tratamiento

oportuno,

integral y

continuo

Atención

Integral

Recurso Humano

Calificado

Conjunto articulado de

prácticas, significados

y condiciones de vida

especialmente

relacionados con la AT

POSICIÓN SOCIAL

SISTEMA DE SALUD

MODO DE VIDA

ADHERENCIA TERAPÉUTICA

Trayectorias de Vida

& Afrontamiento

Rol de cuidadoras

Hijos con VIH/SIDA

ENFOQUE

DE

GÉNERO

Arrivillaga, M. et al. (2009). Social position,

gender role, and adherence to treatment

among Colombian women with HIV/AIDS:

Social Determinants of Health Approach.

Pan American Journal of Public Health, 26,

6, 502-10

La Adherencia Terapéutica como…

Proceso dinámico, que transita en un continuo entre procesos

críticos de determinación general y procesos críticos de

determinación singular/individual.

“Comportamiento complejo que

promueve la adaptación, el ajuste, el

autocuidado y la calidad de vida

durante el proceso de la infección por

VIH/SIDA, acorde con el modo de vida,

la posición social y las posibilidades

dadas en los sistemas de salud en los

que se inscriben las personas

afectadas”

(Arrivillaga et al, 2009. Pan American

Journal of Public Health)

“Grado en que el comportamiento

de una persona (tomar el

medicamento, seguir un

régimen alimentario y ejecutar

cambios en el estilo de vida)

corresponde con las

recomendaciones acordadas con

un prestador de asistencia

sanitaria”

(OMS, 2004)

Arrivillaga, M. et al. (2009). Políticas públicas,

sistema de salud y mujeres con VIH/Sida en

Colombia: Un análisis crítico. Revista Gerencia y

Políticas de Salud, 8(16), 58-71.

AGRADECIMIENTOS

• Instituciones, Líderes y Directores de Fundaciones, Profesionales y Personal de la Salud.

• Dra. Martha Lucia Alzate. U. Nacional de Colombia.

• Dr. Michael Ross y Dr. Bernardo Useche. Escuela de Salud Pública. U. Texas. Houston. EU.

• Grupo Salud y Calidad de Vida PUJ Cali: Diego Correa y Paula Andrea Hoyos.

• COLCIENCIAS.

• Pontificia Universidad Javeriana de Cali.

A cientos de mujeres,

rostros diversos,

algunos visibles, otros ocultos,

rostros solitarios, rostros valientes

GRACIAS

marceq@javerianacali.edu.co