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CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO EN ASMA PERSISTENTE ¿CÓMO MEDIRLO?

ACTUALIZACIÓN EN ASMA

Elena Elguezabal Bilbao. MIR 4 de Neumología. CHUAC


ÍNDICE

▸ Introducción

▸ Definición y componentes

▸ Factores influyentes

▸ Tipos de no adherencia

▸ Métodos de medición

▸ Adherencia vs control

▸ Estrategias de mejoría

▸ Conclusiones

INTRODUCCIÓN


ASMA

▸ Enfermedad respiratoria crónica MÁS PREVALENTE

▸ 358,2 millones de personas en el mundo (2015)

▸ 4,8% población global

▸ Aumento de prevalencia 12.6% (1990-2015)

▸ Disminución de mortalidad 25% (1990-2015)

▸ Mejoría del TRATAMIENTO

Global, regional, and national deaths, prevalence, disability-adjusted life years, and years lived with disability for chronic obstructive pulmonary disease and asthma, 1990–2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet Respir Med 2017; 5: 691–706


ASMA

▸ Problema: MAL cumplimiento terapéutico


NO ADHERENCIA TERAPÉUTICA

▸ WHO 2003

▸ Adherence to Long-Term Therapies: Evidence for Action

▸ 50% no adherencia al tratamiento en enfermedades crónicas

▸ Asma

1. WHO Adherence to Long-Term Therapies: Evidence for Action, 2003



▸ Actualidad mundial

▸ Elevada tasa de NO adherencia

▸ Variabilidad 20-70%

▸ <50% 1. Lee J et al. Nonadherence in the era of severe asthma biologics and thermoplasty. Eur Respir J. 2018;51,pii1701836

2. Bender BG. Nonadherence to Asthma Treatment: Getting Unstuck. J Allergy Clin Immunol Pract. 2016;4:849-51Van Dulmen S, Sluijs E, Van Dijk L, De Ridder D, Heerdink R, Bensig J. Patient adherence to medical treatment: a review of reviews. BMC Health Serv Res. 2007;7:55.

3. Braido F, Baiardini I, Puggioni F, Garuti S, Pawankar R, Walter Canonica G. Rhinitis: adherence to treatment and new technologies. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2017 ;17:23–7

4. Mäkelä MJ, Backer V, Hedegaard M, Larsson K. Adherence to inhaled therapies, health outcomes and costs in patients with asthma and COPD. Respir Med. 2013;107:1481–90.

5.Williams LK, Pladevall M, Xi H, et al. Relationship between adherence to inhaled corticosteroids and poor outcomes among adults with asthma. J Allergy Clin Immunol 2004;114(6):1288–93.

6. Cochrane MG, Bala MV, Downs KE, Mauskopf J, Ben Joseph RH. Inhaled corticosteroids for asthma therapy: patient compliance, devices, and inhalation technique. Chest 2000;117:542-50

7. Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med 2005;353:487–497.



▸ España

▸ Adherencia correcta en asma

▸ 31-50% (1)

▸ 28% (2)

▸ NO adherencia elevada

2. Validation of the ‘Test of the Adherence to Inhalers’ (TAI) for asthma and COPD patients. J Aerosol Med Pulm Drug Deliver. 2016;29:142–52.

1. A. López Viña et al. Multidisciplinary Consensus on the Nonadherence to Clinical Management of Inhaled Therapy in Spanish asthma patients Clinical Therapeutics/Volume 39, Number 8, 2017



▸ Galicia

▸ Estudio ATAUD (1)

▸ Adherencia correcta

▸ >80% dosis prescrita

▸ 42% de pacientes

1. Carlota Rodríguez-Garcíaa, Tamara Lourido-Cebreiroa, Francisco-Javier González-Barcala. Estudio ATAUD: la necesidad de mejorar la adherencia. Archivos de Bronconeumología. Marzo 2019

https://www.archbronconeumol.org/es-estudio-ataud-necesidad-mejorar-adherencia-avance-S0300289619300250?referer=buscador#aff0005

https://www.archbronconeumol.org/es-estudio-ataud-necesidad-mejorar-adherencia-avance-S0300289619300250?referer=buscador#aff0005



FRECUENTE en ASMA

DEFINICIÓN Y COMPONENTES


CUMPLIMIENTO Y ADHERENCIA

▸ Cumplimiento terapéutico

▸ Medida en que los pacientes siguen las indicaciones médicas y prescripciones (1)

▸ Adherencia

▸ Grado en que el comportamiento de una persona se corresponde con las recomendaciones acordadas con un técnico de asistencia sanitaria (2)

1. Sabate E. WHO Adherence Meeting Report. Geneva, World Health Organization, 2001

2. WHO Adherence to Long-Term Therapies: Evidence for Action, 2003


ADHERENCIA TERAPÉUTICA

▸ Adherencia

▸ Consenso médico y paciente

▸ Comunicación adecuada

▸ Implicación del paciente


ADHERENCIA TERAPÉUTICA: COMPONENTES

▸ Iniciación: toma de la primera dosis

▸ Implementación: grado en que el paciente toma la dosis en tiempo y pauta prescritos

▸ Persistencia: tiempo desde inicio hasta suspensión

▸ No persistencia: tiempo desde suspensión hasta fin de prescripción

▸ Suspensión: toma de última dosis

▸ Fin de prescripción 1. Vrijens B, De Geest S, Huges DA, Przemyslaw K, Demonceau J, Ruppar T, et al. A new taxonomy for describing and defining adherence to medications. Br J Clin Pharmacol 2012;73:691-705.

2. Vrijens B, Dima AL, Van Ganse E, Van Boven JF, Eakin MN, Foster JM, et al. What We Mean When We Talk About Adherence in Respiratory Medicine. J Allergy Clin Immunol Pract. 2016;4:802–12.


Iniciación

Fin de prescripción

Suspensión

Última dosisPrimera dosis

No persistencia Persistencia

Implementación

ADHERENCIA TERAPÉUTICA

Dosis tomada Dosis no tomada

Vrijens B, De Geest S, Huges DA, Przemyslaw K, Demonceau J, Ruppar T, et al. A new taxonomy for describing and defining adherence to medications. Br J Clin Pharmacol 2012;73:691-705.

FACTORES INFLUYENTES


ADHERENCIA TERAPÉUTICA: FACTORES INFLUYENTES

PACIENTE

TRATAMIENTO

SOCIOECONÓMICOS

SISTEMA SANITARIO

ENFERMEDAD

WHO Adherence to Long-Term Therapies: Evidence for Action, 2003


ADHERENCIA TERAPÉUTICA: FACTORES INFLUYENTES

Socio económicos Tratamiento Paciente Enfermedad Sistema

sanitario

✓ Pobreza ✓ Educación ✓ Inestabilidad ✓ Inaccesibilidad

✓Manejo de dispositivos

✓ Pautas complejas ✓ Efectos

secundarios ✓ Coste

✓ Conocimiento enfermedad

✓ Importancia tratamiento

✓ Percepción tto-beneficio

✓ Comprensión ✓ Habilidad ✓ Estilo de vida

✓ Cronicidad ✓ Síntomas ✓ Gravedad ✓ Comorbilidad

✓ Accesibilidad ✓ Financiación

WHO Adherence to Long-Term Therapies: Evidence for Action, 2003

TIPOS DE NO ADHERENCIA


TIPOS DE NO ADHERENCIA TERAPÉUTICA

▸ Intencional o consciente

▸ Decisión deliberada del paciente a no tomar la medicación

▸ No intencional o inconsciente

▸ Toma inadecuada del tratamiento de forma no deliberada

▸ Errático (se le olvida)

▸ Involuntario (lo toma mal)

MÉTODOS DE MEDICIÓN



SUBJETIVOS OBJETIVOS

Entrevista clínica

Cuestionarios

Bases de datos farmacéuticas

Dispositivos electrónicos

FeNO

Niveles de fármacos

Tratamiento Directamente Observado (TDO)



SUBJETIVOS

Entrevista clínica

Cuestionarios


ENTREVISTA CLÍNICA

▸ Seguimiento clínico (consulta)

▸ Anamnesis

▸ Exploración física

▸ Estrategia de CONSENSO

▸ Comprobación y refuerzo del tratamiento

▸ Dosis y pauta

▸ Técnica inhalatoria

2. Haskard K., Robin M. Physician Communication an Patient Adherenceto Treatment: A Meta-analysis. Med Care 2009 August; 47(8): 826-834

1. Pollard S, Bansback N, FitzGerld JM, Bryan S. The burden of nonadherence among adults with asthma: a role for shared decision-making. Allergy 2017; 72: 705–712.


▸ Relación médico-paciente

▸ Comunicación no verbal

▸ Conversación interactiva

▸ Diálogo sobre adherencia

▸ Dudas y preocupaciones

▸ Plan terapéutico: comprobación y adaptación

▸ Refuerzo POSITIVO

ENTREVISTA CLÍNICA



SUBJETIVOS

Entrevista clínica

Cuestionarios


CUESTIONARIOS AUTORREFERIDOS

▸ 8-item Morisky Medication

Adherence Scale (MMAS-8)

▸ Medication Adherence Report

Scale for Asthma (MARS-A)

▸ Test de Adhesión a los

Inhaladores (TAI)


▸ Morisky-Green-Levine Test

▸ 1986. Inicialmente creado para tratamiento antihipertensivo

▸ 8 preguntas sí/no: sí=1 punto, no=0 puntos

▸ Suma de puntos:

▸ <6: adherencia baja

▸ 6-8: adherencia media

▸ 8: adherencia elevada

CUESTIONARIOS AUTORREFERIDOS: 8-ITEM MORISKY MEDICATION ADHERENCE SCALE (MMAS-8)

Morisky DE, Green LW, Levine DM. Concurrent and predictive validity of a self reported measure of medication adherence. Med Care. 1986;24:67–74Morisky DE, Ang A, Krousel-Wood M, Ward HJ (2008) Predictive validity of a medication adherence measure in an outpatient setting. J Clin Hypertens (Greenwich) 10: 348–354

MJanezˇič A, Locatelli I, Kos M (2017) Criterion validity of 8-item Morisky Medication Adherence Scale in patients with asthma. PLoS ONE 12(11): e0187835


1. ¿Alguna vez se le olvida tomar su medicación?

2. La gente a veces no toma su tratamiento por otras razones además del olvido. En las últimas dos semanas, ¿ha habido algún día en el que no ha tomado su medicación?

3. ¿Alguna vez ha disminuido o suspendido la dosis del tratamiento sin informar a su médico, por sentirse peor al tomarlo?

4. Cuando viaja o sale de casa, ¿alguna vez se le ha olvidado llevar su medicación?

5. ¿Tomó todo su tratamiento ayer?

6. Cuando siente que sus síntomas no están controlados, ¿alguna vez suspende la medicación?

7. Tomar la medicación a diario supone un obstáculo para mucha gente. ¿Alguna vez ha tenido dificultades para mantener la pauta de tratamiento?

8. Cuántas veces tiene dificultad para recordar tomar todo el tratamiento? Nunca/raramente, de vez en cuando, algunas veces, frecuentemente, siempre.

CUESTIONARIOS AUTORREFERIDOS: 8-ITEM MORISKY MEDICATION ADHERENCE SCALE (MMAS-8)


▸ MARS-A

▸ 10 preguntas

▸ 1. Siempre

▸ 2. Frecuentemente

▸ 3. A veces

▸ 4. Raramente

▸ 5. Nunca

▸ Media de puntuación: >4.5 adherencia elevadaCohen JL, Mann DM, Wisnivesky JP, Horne R, Leventhal H, Musumeci-Szabó TJ, et al. Assessing the validity of self-reported medication adherence among inner-city asthmatic adults: the Medication Adherence Report Scale for Asthma. Ann Allergy, Asthma Immunol. 2009; 103(4): 325-31.

CUESTIONARIOS AUTORREFERIDOS: MEDICATION ADHERENCE REPORT SCALE FOR ASTHMA (MARS-A)

1. Únicamente utilizo mi tratamiento (X) cuando lo necesito

2. Únicamente lo utilizo cuando siento falta de respiración

3. Decido no tomar una dosis

4. Intento evitar usarlo

5. Olvido tomarlo

6. Modifico la dosis

7. Suspendo el tratamiento por un tiempo

8. Lo utilizo como rescate, en caso de que mi otro tratamiento no funcione

9. Lo utilizo previo a realizar algo que me pueda producir falta de respiración

10.Lo tomo menos de lo prescrito


CUESTIONARIOS AUTORREFERIDOS: MEDICATION ADHERENCE REPORT SCALE FOR ASTHMA (MARS-A)


▸ Test de Adhesión a los Inhaladores (TAI)

▸ 12 preguntas: 1 (menor adherencia) a 5 (mejor adherencia)

▸ Puntuación TOTAL:

▸ 50: adherencia BUENA

▸ 46-49: adherencia INTERMEDIA

▸ ≤ 45: adherencia BAJA

CUESTIONARIOS AUTORREFERIDOS: TEST DE ADHESIÓN A LOS INHALADORES (TAI)

1. Plaza V, Fernández-Rodríguez C, Melero C, Cosío BG, Entrenas LM, De Llano LP, et al.; TAI Study Group. Validation of the ‘Test of the Adherence to Inhalers’ (TAI) for Asthma and COPD Patients. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2016;29:142–52


▸ Detección del TIPO de NO ADHERENCIA

▸ Errático:

▸ Preguntas 1-5: <24 puntos

▸ Consciente:

▸ Preguntas 6-10 (<24 puntos)

▸ Involuntario:

▸ Preguntas 11-12 (<3 puntos)

▸ Médico/enfermera


ERRÁTICO

CONSCIENTE

INVOLUNTARIO

<24

<24

<3


▸ TAI vs MMAS-8

▸ Correlación test-adherencia:

▸ Comparación con Morisky Test

▸ Diferencia estadísticamente significativa

▸ Detección del tipo de no adherencia

▸ Adecuación de estrategia de mejoría


1. Plaza V, Fernández-Rodríguez C, Melero C, Cosío BG, Entrenas LM, De Llano LP, et al.; TAI Study Group. Validation of the ‘Test of the Adherence to Inhalers’ (TAI) for Asthma and COPD Patients. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2016;29:142–52



OBJETIVOS

Bases de datos farmacéuticas

Dispositivos electrónicos

FeNO

Niveles de fármacos

Tratamiento Directamente Observado (TDO)


BASES DE DATOS FARMACÉUTICAS

▸ Receta electrónica

▸ Objetivación de dispensación del tratamiento

▸ Características de recogida de medicamentos

▸ Identificación y solución de posibles causas de no adherencia (estacionalidad, etc.)


DISPOSITIVOS ELECTRÓNICOS

▸ Instalados en inhaladores

▸ Número, dosis, fecha y hora de administración

▸ Patrones de no adherencia

VENTAJAS

▸ Control estrecho

▸ Auto-control (apps)

▸ Feedback

▸ Informatización

INCONVENIENTES

▸ Dosis: inhalación o descarga accidental

▸ Coste elevado

▸ Diversidad softwares

▸ Fallos técnicos

William C. Anderson. Incorporating technology to advance asthma controller adherence. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2017, 17:153 – 15


DISPOSITIVOS ELECTRÓNICOS

2. Kikidis et al. The Digital Asthma Patient: The History and Future of Inhaler Based Health Monitoring Devices. Journal of Aerosol Medicine and pulmonary Drug Delivery. Volume 29, Number 0, 20161. Patel M, Pilcher J, Travers J, Perrin K, Shaw D, Black P, et al. Use of metered-dose inhaler electronic monitoring in a real-world asthma randomized controlled trial. J Allergy Clin Immunol: In Practice 2013;1:83-91.


Honkoop PJ, et al. MyAirCoach: the use of home- monitoring and mHealth systems to predict deterioration in asthma control and the occurrence of asthma exacerbations; study protocol of an observational study BMJ Open 2017;7:e013935


▸ Home telemonitoring and remote feedback between clinic visits for asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016

▸ No evidencia de mejoría en control o adherencia

▸ Mejores resultados en cuestionarios de calidad de vida (ACQ)

DISPOSITIVOS ELECTRÓNICOS Y TELEMONITORIZACIÓN

Kew KM, Cates CJ. Home telemonitoring and remote feedback between clinic visits for asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 8. Art. No.: CD011714


▸ Incorporating technology to advance asthma controller adherence Curr Opin Allergy Clin Immunol 2017

▸ Futuras herramientas

▸ Optimización terapéutica y adecuación de escalera de tratamiento

▸ Asma severa

▸ Asma de difícil control

DISPOSITIVOS ELECTRÓNICOS Y TELEMONITORIZACIÓN

William C. Anderson. Incorporating technology to advance asthma controller adherence. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2017, 17:153 – 15


FENO

▸ Asma de difícil control

▸ Medición en momentos aleatorios

▸ Elevación secuencial

▸ Reflejo de no adherencia

▸ No tanta utilidad en asma bien controlada1. Myron Zitt. A Perspective on Fractional Exhaled Nitric Oxide Measurement for Adherence Monitoring. J Allergy Clin Immunol Pract 2017;5:523-4.2213-2198

2. Klok T, Brand PLP. Can exhaled nitric oxide fraction (FeNO) predict adherence to inhaled corticosteroids in atopic and nonatopic children with asthma? J Allergy Clin Immunol Pract 2016.

Nitric oxide

3. KlHeaney LG, Busby J, Bradding P, Chaudhuri R, Mansur AH, Niven R, et al. Remotely Monitored Therapy and Nitric Oxide Suppression Identifies Non-Adherence in Severe Asthma. Am J Respir Crit Care Med. Octubre 2018


MÉTODOS DE MEDICIÓN: ¿CUÁL ES EL MEJOR?


▸ COMBINACIÓN de varios métodos

MÉTODOS DE MEDICIÓN: ¿CUÁL ES EL MEJOR?

A. López Viña et al. Multidisciplinary Consensus on the Nonadherence to Clinical Management of Inhaled Therapy in Spanish asthma patients Clinical Therapeutics/Volume 39, Number 8, 2017

Entrevista clínica Cuestionarios Receta

electrónica+ +

ADHERENCIA VS CONTROL


ADHERENCIA VS CONTROL

▸ Importante diferenciar

▸ Adherencia

▸ Control

▸ Recordar:

▸ Paciente con buena adherencia: mal control

▸ Subir escalón terapéutico

▸ Paciente con mala adherencia: mal control

▸ Insisitir en cumplimiento terapéutico

ESTRATEGIAS DE MEJORÍA


SOLUCIONES

▸ Educación

▸ Monitorización de adherencia

▸ Seguimiento estrecho

▸ Simplificación de pautas

▸ Adaptación del tratamiento al paciente

▸ Consenso de decisiones

▸ Alertas/recordatorios

▸ Programas de auto-control

▸ Intervención multidisciplinar

CONCLUSIONES

CONCLUSIONES

▸ NO adherencia en el asma es elevada

▸ CONSENSO con el paciente para el tratamiento

▸ Importancia de MEDICIÓN de adherencia

▸ Identificación de CAUSAS y TIPOS de no adherencia

▸ COMBINACIÓN de MÉTODOS: entrevista + cuestionarios + receta electrónica

▸ Propuesta de SOLUCIONES


MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN

Elena


cumplimiento terapÉutico en asma persistente … · 5.williams lk, pladevall m, xi h, ......

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