isquemia coronaria rmc - seram
TRANSCRIPT
Isquemia CoronariaRMC
Fernando R. Gutiérrez, MD
Profesor Asociado de Radiología
Mallinckrodt Institute of Radiology
St. Louis, Missouri
USA
Temas
Epidemiología Técnicas, retos en adquisición de
imágenes Cambios morfológicos en isquemia Infarto agudo Viabilidad miocárdica ARM
RM, TC se están desarrolladoparalelamente para estudioscardiacos
Radiólogos tienen oportunidadparticipar en este campomedicina.
Necesidad de estrechacolaboración cardiólogos..
Cambios tecnológicos significativosrecientes han permitido la posibilidadde un estudio comprensivo delmiocardio con RMC
MorfologíaFunciónPerfusiónViabilidad
One stop shop
One-Stop ShopCardiac Morphology Cardiac Function Myocardial Perfusion
Myocardial ViabilityMRA
diastole systole
ENFERMEDADCORONARIA
Enfermedad coronaria causa 42% de 2.3millones de muertes en USA
25% ($260 B) costo servicios de salud 32% presupuesto imagenologìa
(Medicare) 1,022,000 angiografìas coronarias en 1993 Feroz competencia fabricantes, médicos
por medios no invasivos.AJR:170, Abril 1998
RMC
Problemas de ImagenologíaCardiaca
Motilidad del músculo cardiacoSincronización ECG
Técnicas ultrarápidas
Motilidad diafragmática respiratoriaApnea,gradientes alto rendimimiento,eco navegante
Artefactos por flujoSecuencias imagen rápida, contraste
Fisipatología IsquemiaCoronaria
Obstrucción Desequilibrio aporte/consumo O2
Disminución función contráctil
Miocardio “aturdido” si no hay daño permanenteReperfusión puede limitar tamaño del infarto
Si isquemia es mayor ocurre necrosis que progresa desubencodardio a subepicardio (3-6 hrs). Puedenconvertirse en cambios irreversibles.
Miocardio Hibernado
Mecanismo de autoprotección músculocuando disminuye metabolismo.
Existen cambios disfuncionales, anatómicos. Revascularización puede ofrecer mejora de
función, salvar miocardio.
Codificación faseocurre aintervalo
constate de R
Sincronización Cardiaca
Desventajas:Resolución temporal limitadaAdquisición prolongada
Imagenes Ultrarápidas
Fast-Spin Eco (FSE) modificadas Single shot (SSFSE ó HASTE)
permite abarcar corazón en unperíodo de apnea.
IR FSE para anular magnetizaciónde sangre y grasa.
Imágenes de SangreBrillante
Imágenes rápidas de gradiente (GRE) Imagenes rápidas GRE de espacio
segmentado-k Técnica FISP/SSFP (steady-state free
precesion)Contraste es proporcional a T2 permitiendo
mejor descriminación sangre/endocardioque GRE.
TSE T1 GRE
Volúmenes Ventriculares
Volumen: Areamultiplicada por grosor ydistancia entre cortes(Simpson)
Fraccion eyección, gastocardiaco…
Permite medir volumenesen VD, aurículas sinsupuestos geométricos.
Regla de Simpson
Rademakers
A B
Función Ventricular
RMC se considera el estándar dereferencia para determinar fraccióneyección, volumenes ventriculares, ymasa del miocardio
FE es el parámetro mas frecuentementeutilizado en estudio del miocardio.Sinembargo no determina disfunciónregional.
RM permite información sobre volumen ventricular, masamiocárdica de forma fiable y no invasiva.
DiastoleSístole
Area de infarto posterolateral
A B
*
Cardiomiopatía Hipertrófica Obstructiva
Concentric Hypertrophy
IHSS
IHSS
Fracción Eyección
1. Reposo/EstrésAdenosina, dipiridamol
2. FE no tiene enconsideracióndisfunción contractilregional
Contracción Ventricular
A Engrosamiento
B Acortamientocircunferencial
C Acortameitnolongitudinal
Rademakers
Tagging permite observar estrés de fibrassubendocárdicas, intramiocárdicas,
subepicárdicas en 3 dimensiones (radial,circunferencia, longitudinal )
Rademakers
A B
Normal and Shear Strains
F.E. Rademakers
Courtesy - Allegheny General Hospital, Pittsburgh
Myocardial Tagging
Técnica de Tagging
Mas efectivo en cálculo de funciónsegmentaria que análisis deengrosamiento de miocardio.
Sens: 92% vs 69% Espec: 99% vs 92% No son utilizadas clinicamente
debido a largo posprocesado.
Stress Calculations MRI images
Carotid arterypressure tracing
Stress MapFinite Element Analysis
Numeric approximation approachComplex structures are dividedinto simple geometric subunits(elements)Algebraic equations derived thatdescribe relationship of forcesand displacements within eachelementSolve equations subject toboundary and loading conditionsacting on each element
lower higher
Strain Calculations Transmural
myocardial pointdisplacements Strain map
End Diastole
End Systole
lower higher
A B
A B
Perfusión del Miocardio
Mejor resolución que MN Primer pase (Gd-DTPA) de fase
dinámica del miocardio. Sequencias híbridas: GRE rápidas
con EPI .Tiempo adquisición cortoBuen contraste T1
Perfusión del Miocardio Miocardio con alta concentración: Normal Areas de poca señal: Isquemia. Estrés farmacológico (adenosina,dipiridamole)
Mejora la sensibilidad del estudioTiempo de tránsito medio (TTM)Refuerzo de contraste medio (RCM)Indice reserva perfusión (IRPM)
ASAN Medical Center, Seoul, S. Korea
Breathhold T2pre-contrast
Subendocardial Infarct
Myocardial Perfusion
Grid tagging
Regional wallmotion deficit
STIR
Focal edema
DynamicPerfusion
Focal perfusiondeficit
William Beaumont Hospital
Combination ofDifferent
RapidTechniques
Evaluation of Acute MyocardialInfarction
Viabilidad Miocárdica
Disfunción reversible
Expontaneamente(M. aturdido)Luego revascularización (M. hibernante)
Mejora función ventricular
Mejora pronòstico, supervivencia.
Viabilidad del Miocardio
Identificando areas de viabilidadpermite seleccionar aquellos pts quese benefician de revascularización.
FDG-PET Thallium 201 Tc-sestamibi Estrés eco
RMC en Viabilidad
Cine sin contraste para determinargrosor pared en sístole, diástole enreposo.(Sens. 92%, Esp 56%)
Estrés con dobutamina (Esp. 94%) Contraste con Gd-DTPA
Viabilidad Miocárdica
Gd-DTPA…20 seg.. Dism. Infarto 10-20 min…superefuerzo en infarto no
viable (“bright is dead”) Permite localizar areas subendocárdicas
pequeñas mejor que eco, MN.
Kim RJ et al Circulation 1999;100:1992-2002
RM contrastada en infarto
territorio DA
Kim et al NEJM Nov. 2000
Relación extensión transmural refuerzo
vs aumento contractilidad post revascularización en 804 segmentos
Relación inversa refuerzo y mejora contractilidad
Stenosis in a branch vesselof the circumflex coronary artery
MyocardialViability
Northwestern University, Chicago
Wall Motion Study Viability Study
Viability Results withBreathhold Cine
Northwestern University, Chicago
Wall Motion Study
Viability Study
Wall Motion Study
Viability Study
Ultrafast Techniquesfor Tissue Characterization
Kerckhoff Heart Klinik,Germany
Identification of fatty infiltration in the infarcted region
fatsuppressed
T1breathhold
ARM Coronaria
2-4 mm, geometría compleja, enmovimiento constante…
Adquisiciones en 2D, 3D con y sincontraste.
Nuevas secuencias en desarrollo. Futuro incierto…
Techniques
3D Breathhold with or withoutcontrast 3D Navigator (respiratory gated) 2D BreathholdGRE Cine can be useful for
assessing bypass graft patency
posi
tion
time
diaphragm position is selected as gating “center”Navigator scan to
detect diaphragm position
Imaging volume centered overproximal coronary vessels
Navigator Echo RespiratoryGating
RCA
Estenosis Descendente Anterior
Angina, cateterismo “normal”
Coronaria derecha nace de seno izquierdo luegocruza entre aorta y VD
Curso coronario anormal
MPR obtenido de set volumétricoadquirido con tecnica de 3D en apnea
LAD
RCA Occlusion
Inferior MI
R. Kim, D. Li; NorthwesternUniversity
RCA Occlusion
3D SEPI localizer MPCE-VCATS (40 mlProhance)
RCALAD
Diag
Courtesy of Debiao Li, Ph.D.,
Northwestern
MRA with Newer Agents
Kim et al NEJM Dic 2001
ARM Coronaria109 pacientes
Primer estudio multi-institucionalprospectivo comparando ARM/angio.
Sens: 100%, espec.: 85%, certeza: 87% enpts con enfermedad coronaria.
41% pts sin enfermedad significativa convalor predictivo negativo de 100%.
Ventaja identificar pts pararevascularización.
NEJM Dic. 2001
Problemas
Selección de pacientes alto riesgo. Limitado a 3-5 cm proximales Visualización pobre LAD, LCX Tiempo promedio estudio 70 min. Difícil determinar al presente los pts
que se beneficiarían del estudio.
ARM Coronaria
Anomalías Congénitas By-pass coronario Aneurismas
Uso clínico rutinario limitado. TAC parece tener aplicación similar.
RM se ha utilizado durante muchos añosen estudios anatómicos cardiacos talescomo cardiopatías congénitas y tumores.
Hoy se hace posible estudios funcionalestales como fracción de eyección,viabilidad…
Estudios mas rápidos con mejorresolución temporal/espacial
Cardiac Morphology Cardiac Function
diastole systole
Myocardial Perfusion
MRAMyocardial Viability
One-Stop Shop