isquemia miocardica
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ISQUEMIA MIOCARDICA. Isquemia Miocárdica. Trastorno en que parte de miocardio recibe cantidad insuficiente de oxígeno. Surge por un desequilibrio entre necesidades y aportes. Su causa más frecuente es la oclusión por un ateroma. CAUSAS:. 1. Reducción en el aporte de oxígeno - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
ISQUEMIA
MIOCARDICA
Isquemia Miocárdica
Trastorno en que parte de
miocardio recibe cantidad
insuficiente de oxígeno Surge por un
desequilibrio entre
necesidades y aportes
Su causa más frecuente es la oclusión por un
ateroma
CAUSAS:
1. Reducción en el aporte de oxígenoA) Alteraciones en los vasos coronarios
oAteroesclerosisoTrombosis, emboliaoVasoespasmooAgregación plaquetaria
B) Alteraciones en la presión de perfusión coronaria. 2. Aumento en la demanda de oxígenoa) Factores hemodinámicosb) Factores metabólicos
Objetivo de la terapia de un paciente con isquemia miocárdica:
Mejorar el aporte de oxigeno a través de la perfusión.
Objetivos del tratamiento
Detener la crisis
Reducir el número de
eventos
Mejorar la perfusión
miocárdica
• Nitroglicerina sintetizada por primera vez por Sobrero Observo que una pequeña cantidad colocada en la lengua originaba dolor de cabeza intenso.1646
• T. Lauder Brunton y Edinburgh administraron por inhalacion Nitrito de amilo, un vasodepresor originadaba alivio en el dolor anginoso en transcurso de 30 a 60 seg.
• William Murrell establecio uso de nitroglicerina sublingual para aliviar el ataque agudo de angina.
1847
• Robert Furchgott, Louis Ignarro y Ferid Murad importantancia del NO como una molecula de señalamiento en el sistema cardiovascular.1998
NITRATOS ORGANICOSHISTORIA
Mecanismos de acciónformación del radical libre
reactivo oxido nitritico (NO).
NO activa la guanilciclasa
Aumenta la concentracion celular de GPM
ciclico
Farmacocinetica
Efectos CardiovascularesEfectos Hemodinamicos
Los nitrovasodilatadores promueven la
relajación del musculo liso
vascular.
Concentraciones bajas de
nitroglicerina dilatan de
preferencia las venas mas que las arteriolas.
Estos venodilatadores
disminuye el tamaño de los ventriculos y las presiones diastolicas
finales
Las dosis de nitroglicerina
que no modifican la
presión arterial de la circulación general suelen
causar dilatación
arteriolar en la cara y el cuello,
que da por resultado rubor o dilatación de
los vasos arteriales
meníngeos y origina dolor de
cabeza
Dosis mas altas de nitratos
orgánicos causan mayor
estancamiento
La isquemia constituye un
potente estimulo para
la vasodilatación coronaria y el flujo regional se ajusta por
medio de mecanismos
autoreguladores.
En general se acepto que los nitratos aliviaban el dolor anginoso
Mediante dilatacion de las coronarias, y con ello, el incremento del flujo sanguineo coronario.
Efectos sobre el flujo sanguíneo coronario total y regional
Tambien incrementan el GMP ciclico en plaquetas
El efecto neto de los nitratos consiste en disminuir el consumo miocárdico de oxigeno.
No alteran directamente el estado inotrópico o cronotrópico del corazón.
disminuyen la precarga y la poscarga como resultado de la dilatación de los vasos de capacitancia venosa y de resistencia arteriolar
Diversos factores que son considerados en las categorías de “precarga” y “poscarga” afectan la tensión de pared ventricular.
Los principales determinantes del consumo miocárdico de oxigeno son: tensión de la pared ventricular izquierda, frecuencia cardiaca y contractilidad del miocardio.
Los nitratos orgánicos también reducen la demanda miocárdica de oxigeno
Efectos sobre los requerimientos miocárdicos de oxigeno
Nitroglicerina: Se encuentran concentraciones plasmáticas máximas de nitroglicerina hacia 4 min luego de la administración sublingual; tiene una semivida de 1 a 3 min
Dinitrato de isosorbida: La administración sublingual produce cifras plasmáticas máximas del medicamento hacia los 6 min; tiene una semivida alrededor de 45 min.
Mononitrato de isosorbida: Su biodisponibilidad después de la administración oral es excelente. Tiene una semivida mucho mas prolongada.
Absorción, Biotransformación Y Excreción
Los nitratos orgánicos por vía sublingual deben tomarse en el
momento de una crisis de angina, o cuando se anticipa ejercicio o estrés.
La tolerancia puede ser consecuencia de la
incapacidad del musculo liso de vasos de convertir
nitroglicerina en oxido nitrico, que seria la tolerancia vascular
verdadera
Tolerancia
Aplicaciones Terapeuticas
NITRATOS
*Disminuyen el consumo de Oxigeno por el miocardio
*Disminuyen el esfuerzo de la pared ventricular
*Disminuyen el vasoespasmo Nitroglicerina I.V. + bloqueador de Calcio
ANGINA VARIANTE (DE PRINZMETAL)
Tratamiento inicial• Pacientes fumadores: eliminar los cigarrillos.• No comer excesivamente• Corregir HTA e hiperlipidemia• Ingesta diaria de acido acetilsalicílico o clopidrogel
Administracion oral• Los nitratos VO se utilizan en profilaxis contra crisis de
angina en pacientes que tienen angina ocasional.• Efectos máximos en 60-90 minutos. Duran 3-6 horas.
Via sublingual y Cutanea• Mas frecuente la NITROGLICERINA
ANGINAAplicaciones terapeuticas
Tratamiento inicial• Pacientes fumadores: eliminar los cigarrillos.• No comer excesivamente• Corregir HTA e hiperlipidemia• Ingesta diaria de acido acetilsalicílico o clopidrogel
Administracion oral• Los nitratos VO se utilizan en profilaxis contra crisis de
angina en pacientes que tienen angina ocasional.• Efectos máximos en 60-90 minutos. Duran 3-6 horas.• Poteguer las tabletas de la luz y renovarse cada 6 meses
Via sublingual y Cutanea• Mas frecuente la NITROGLICERINA
ANGINA DE ESFUERZO
Pacientes con infarto de miocardio asociado a hipertensión arterial o con signos de congestion pulmonar
Disminucion de precarga ventricular por vasodilatacion
Disminucion de la depresión del segmento ST.
Disminucion de arritmias ventriculares
Disminucion de Shock cardiogenico e incidencia de insuficiencia cardiaca
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
• Pulsatiles• Al comienzo del tx• Debido a la acción vasodilatadora del
medicamento.• Se suspende o disminuye la dosis del fármaco.• Desaparecen 1-2 semanas
Cefaleas25-50%
• Por la disminución en el retorno venoso• Administrar medicamento con el paciente
sentado.*Mareos *sudoración fría *Hipotension ortostatica
• Nitroglicerina sublingual• Puede confundirse con sincope
Bradicardia e Hipotension
TODOS LOS NITRATOS ORGANICOS EN OCASIONES ORIGINAN EXANTEMA MEDICAMENTOSO
Efectos Adversos
• Erupciones o dermatitis exfoliativaReacciones cutaneas
• Nauseas, vomitos, dolor abdominal.
G.I
• En tx prolongados• < 1%
Metahemoglobinemia y anemia
hemolitica
Efectos Adversos
Nitratos aumentan acción de: Diureticos Alcohol Fenotiacinas Otros vasodilatadores
• Inhibidores de fosfodiesterasa 5:– Disminuyen la Presion sistólica
hasta 25 mmHg– Sildenafilo (Viagra), Tadalafilo y
Vardenafilo
Interacciones
Pacientes con antecedentes de hipersensibilidad al medicamento.
Hipotension arterial o Shock
Hipovolemia
Infarto agudo de miocardio con baja presión de llenado ventricular.
Primer trimestre de embarazo
Pacientes que utilizan inhibidores de fosfodiesterasa 5
Contraindicaciones
Ancianos
Pacientes con anemia
Hipotiroidismo
Hipertension intracraneal
Estenosis aortica o mitral
Pericarditis constrictiva
Infarto de ventrículo derecho
Precaución
Mecanismo de Accion
Nitroglicerina
Dilatador potente del músculo liso
vascular
conduce a disminución de
la precarga cardiaca.
Reduce el gasto cardiaco
Reduce el consumo de
oxígeno por el miocardio.
Via de administración
Sublingual
Aerosol
Cutáneo
Parches
Intravenoso
Farmacocinetica• Metabolismo hepático• Excrecion Renal
Inicio de acción• IV: 1-2 minutos.• Sublingual: 1-3 minutos.• VO: 1 hora.• Tópica: 30 minutos.
Resistencia a Heparina en pacientes que usan nitroglicerina
Aumento de biotransformacion hepática Disminucion de biodisponibilidad del
activador tisular de plasminogeno Sildenafil: Hipotension Tadalafil: Aumenta efectos vasodilatadores de
nitroglicerina
Interacciones
• Mecanismo de acciónRelajación de la fibra muscular lisa, que se traduce por intensa vasodilatación venosa central, y en menor grado, periférica.
Dinitrato De Isosorbide
Profilaxis y tratamiento de angina de pecho.
Tratamiento sintomático de ICC resistente al tratamiento habitual.
Indicaciones Terapéuticas
Hipersensibilidad
Hipotensión pronunciada
1 er trimestre de embarazo
Shock
Colapso cardiocirculatorio
IAM con descenso del llenado ventricular
Contraindicaciones
Hipotensión ortostática
Dolor de cabeza
Ruborización
Trastornos digestivos
Vértigo
Debilidad.
Reacciones Adversas
Mecanismo de acción
Produce una relajación directa de la fibra muscular lisa vascular
Monohidrato De Isosorbida
• Vía de administración Oral 20 mg 2 veces al día
60-240 mg una vez al día
Profilaxis y tratamiento de la angina de pecho.
Indicaciones Terapéuticas
Hipersensibilidad
Hipotensión pronunciada
Colapso cardiocirculatorio
Shock
IAM con baja presión de llenado ventricular
Anemia marcada
Traumatismo cerebral o hemorragia cerebral
Contraindicaciones
Hipotensión
Taquicardia
Cefalea
Mareos
Sensación de debilidad
Náuseas
Astenia
Reacciones adversas
Antagonistas
De Los Canales De
CALCIO
Concepto
Los antagonistas del canal de Ca+2, tambien denominados bloqueadores de entrada del Ca+2, inhiben la funcion del canal de calcio. (Fármacos bloqueantes de los canales de calcio dependientes de voltaje (CCDV) de tipo L)
historia
Fleckenstein y Godfraid: en 1960 fueron en punto de partida del concepto de que los farmacos modifican la contraccion cardiaca y del musculo liso.
1962: Hass y Hartfelder investigaron el verapamilo.
1967: Fleckenstein sugirio que el efecto ionotropico – dependia de la inhibicion del acoplamiento entre la excitación y contraccion.
Clasificación de Antagonistas de Ca+
Dihidropiridinas:
• Nifedipina
• Amlodipina
• Nicardipina
• Felodipina
• Isradipina
• Nimodipina
• Nisoldipina.
Fenilalquilaminas:
• Verapamilo
• Gallopamilo.
Benzotiazepinas
• Diltiazem
Diarilaminopropilamina
• Bepridilo
Mecanismo de acción
Bloqueantes de los canales tipo L de calcio. Se unen dentro del canal del calcio a la subunidad alfa (asociado a los dominios III y IV) impidiendo de esa forma el desplazamiento del ion por el mismo.
Los bloqueadores fenilalquilaminicos de canales de calcio se ligan al segmento 6 del dominio IV (IVS6)
Los bloqueadores benzotiazepinicos se une al puente citoplasmático entre los dominios III Y IV
Los bloqueadores dihidropiridinicos se unen al los dominios III (IIIS6) Y IV (IVS6)
Propiedadesfarmacológicas
Efectos
cardiovasculares
• T. vascular: relajación de M. liso, no afecta la precarga.
• C. cardiacas: Inotrópico negativo.
Efectos
hemodiná
micas
• Disminución de la resistencia vascular coronaria.
• Aumento del flujo sanguíneo coronario.
Las dihidropiridinas son los vasodilatadores mas potentes.
El verapamilo es mas potente que el diltiazem, los efectos varían dependiendo la vía de administración y difusión del ventrículo izquierdo.
Absorción, biotransformacion y excreción
Los efectos se manifiestan en el transcurso de 30 a 60 min V.O.
Todos tienen alto grado de afinidad a proteínas plasmáticas (70 a 98%)
Semividas: variables entre 1.3 a 64 h.
Indicaciones terapéuticas
Angina de esfuerzo
Angina inestable
Infarto de miocardio
Valvulopatia periférica.
Cardiovasculares
Partos prematuros.
Espasmo esofágicoCefaleas migrañosas.
No cardiovascula
res
Contraindicaciones
Ins. Cardiaca
por disfunción sistólica
Embarazo
Síndrome de
excitación previa
Ins. Venosa grave
Bradicardia
ANTAGONISTAS DE RECEPTORES B
Concepto
Los bloqueadores beta es una clase de medicamentos utilizados para diferentes indicaciones, pero en particular para el manejo de las arritmias cardiacas, infarto de miocardio después de cardioprotección (ataque al corazón), y la hipertensión.
Ejemplos de bloqueadores B
El acebutolol, betaxolol, bisoprolol, esmolol, propranolol, atenolol, labetalol, carvedilol, metoprolol, y nebivolol.
Se ha demostrado que el timolol, metoprolol, atenolol y propanolol generan efectos cardioprotectores.
β-receptor de antagonismo Estimulación de β por la epinefrina:
Receptores β 1
Corazón: cronotropico
positivo, aumento vel. De
conducción
Riñón: liberación de
renina.
β-receptor de antagonismo Estimulación de β por la epinefrina
• Relajación del M. liso, temblor en el M. esquelético, y aumenta la glucogenólisis en el hígado y el M. esquelético.
Receptores β-2
• Lipolisis. Receptore
s β-3
Reducen el efecto de la excitación / ejercicio físico sobre la frecuencia cardiaca y la fuerza de contracción, dilatación de los vasos sanguíneos y la apertura de los bronquios, y también reducir el temblor y la degradación del glucógeno.
Tiene acción antihipertensivas por disminución del gasto cardiaco.
Bloqueadores Beta
Efectos
• Cronotropico negativo e inotropico
• Disminuye el trabajo cardiaco y la demanda de oxigeno
Antianginoso
• Disminución de la presión arterial por la reducción de sodio y agua.
Antihipertensivo
• Prolongación del periodo refractario por depresión del nódulo sinusal y auriculoventricu-lar
Antiarritmico
Tratamiento combinado
Nitratos + antagonistas del
receptor adrenérgico B
Angina de esfuerzo típica.
Bloqueadores de canal de Ca +
antagonistas del receptor
adrenérgico B
Paciente con cardiopatía.
Bloqueadores de canales de Ca +
nitratos:
Angina de esfuerzo o
vasoespastica grave.
Px con angina de esfuerzo que no se
controla con dos tipos de
antianginosos.
Bloqueadores canales Ca +
antagonistas recep. B + nitratos
Otros efectos
Los bloqueadores beta disminuyen la liberación de melatonina nocturna, quizás en parte la contabilidad de las alteraciones del sueño causadas por algunos agentes.
•Los bloqueadores beta pueden afectar a la relajación del músculo bronquial (mediada por beta-2) y por lo tanto deben ser evitados por los asmáticos.
•También se puede utilizar para tratar el glaucoma, ya que disminuyen la presión intraocular mediante la reducción de la secreción del humor acuoso.
ANTIPLAQUETARIOS,ANTIINTEGRINAS Y ANTITROMBOTICOS
Aspirina(acido acetilsalicílico):
Aminora la incidencia de IM y mortalidad en pacientes con angina inestable.
A dosis bajas disminuye la incidencia de IM en pacientes con angina estable.
La adición con clopidogrel disminuye la mortalidad en enfermos con síndromes coronarios agudos.
Dosis: 160 a 325 mg al inicio del Tx del IM
ASPIRINA FARMACOCINETICA
ABSORCION: se absorben con rapidez en el estómago, pero sobre todo en el intestino delgado superior.
METABOLIZACION: En el hígado
EXCRECION: Renal
Efectos Adversos: irritación gástrica.
ANTIPLAQUETARIOS,ANTIINTEGRINAS Y ANTITROMBOTICOS
Heparina:
Su forma no fraccionada y como heparina de peso molecular bajo disminuye los síntomas y previene un infarto en angina inestable.
ANTIPLAQUETARIOS,ANTIINTEGRINAS Y ANTITROMBOTICOS
Inhibidores de la trombina:
Hirudina y Bivalirudina:
Inhiben de manera directa la trombina unida al coaguló.
Actúan de modo independiente de la antitrombina III.
Los trombolíticos no tienen beneficio en la angina inestable.
Bivalirudina
inhibidor de la trombina indicada para el tratamiento de la angina inestable (es decir como profilaxis del infarto de miocardio) en pacientes sometidos a angioplastia percutánea (PTCA).
se administra intravenosa o subcutáneamente, Las concentraciones máximas en el plasma después de una dosis i.v. se alcanzan a los 2 minutos, La biodisponibiidad por vía subcutánea es del 40% eliminada del plasma por hidrólisis proteolítica y eliminación renal.
