PROCESUL NURSING

NGRIJIRI PREOPERATORII- Este ngrijirea fizic i emoional acordat naintea unei intervenii chirurgicale cu prevenirea complicaii poteniale n timpul sau dup intervenia chirurgical.

Dx. 1. Anxietate- datorit ameninrii conceptului de sine (desfigurare, pierderea unei pri a corpului), ameninarea cu moartea, ameninarea strii de sntate (intervenie ce relev o afeciune ce amenin viaa, durere i complicaii P.O.)- datorit ameninrii rolului (intervenie radical, modificarea stilului de via n urma unei invaliditi permanente) manifestat prin fric, diminuarea rspunsului la tratament i la instruciuni

Dx. 2. Frica- datorit spitalizrii i tratamentului, manifestat prin nelinite, tensiune, incapacitatea de a coopera la pregtirea preoperatorie. Scop: asigurarea confortului psihic preoperator. Ob: - reducerea anxietii i fricii n limite rezonabile evideniate prin capacitatea de a se relaxa i a dormi, expresia verbal a pacientului ca anxietatea a diminuat, funcii vitale n limite normale.IN. I. Apreciez (observ):a. nivelul anxietii al fricii i motivele lor.b. expresii non-verbale ale anxietii i fricii, agitaie, paloare, tensiunea corpului i a muchilor faciali, iritabilitate, palpitaii, dilatarea pupilelor. c. perceperea interveniei chirurgicale, a efectelor acesteia asupra stilului de via, mecanisme de aprare care permit clarificarea informaiilor i abilitatea de a face fa crizei actuale. d. sisteme de suport = un important aspect al ngrijirii n sensul bunstrii i pentru dezvoltarea mecanismelor de a face fae. rspunsul la informaii i tratament care accentueaz sau scad anxietatea.

II. Monitorizam funciile vitale.III. Administrm sedative, tranchilizante prescrise pentru a promova somnul i odihna din noaptea premergtoare operaiei. IV. a. Folosii o atitudine de acceptare i fii calm, nu v manifestai mnia i dezaprobarea, oferii suport emoional - mbuntete relaia asistenta-pacient, permite pacientului s controleze mediul. b. Asigurai un mediu fr stimuli adiionali pentru a reduce anxietatea.c. Orientai pacientul cu salonul, echipamentul, folosirea butonului de alarm, procedurilor, regulamentelor pentru a familiariza pac. cu mediul de spital i utilizarea oricrui echipament. SE OBINE SEMNTURA PENTRU CONSIMMNTUL SCRIS AL PACIENTULUI SAU AL UNEI PERSOANE RESPONSABILE DIN FAMILIE.d. introducei pacientul personalului de pe secie i de la sala de operaie. Se viziteaz sala de operaie i Reanimarea pentru a se putea acomoda cu personalul i cu mediul.e. asigurai-l c va primi calmante P.O., i tot tratamentul necesar pentru a putea preveni complicaiile sau o recuperare de lung durat, pentru a reduce anxietatea n legtur cu durerea i modificrile poteniale n starea de sntate i conceptul de sine. V. Educarea pacientului i familiei:a. n legtur cu tehnici de relaxare pentru a calma anxietatea. b. informaii adiionale celor date de chirurg, n ce privete procedura, efectele, proiectele n legtur cu convalescena pentru a clarifica concepiile greite.c. importana consimmntului scris - o modalitate legal naintea interveniei.d. motivele unor tehnici ca: ntreruperea alimentaiei i clisma, sonda nazo-gastric, perfuzia, teste de laborator, sonde, tratamentul i pregtirea pielii cu scopul ca pacientul s accepte ceea ce este necesar, chiar i tehnicile i tratamentele neplcute.

Dx. 3. Deficit de cunotine datorit lipsei expunerii la ngrijiri pre-operatorii, rezultnd creterea anxietii i complicaii postoperatorii. Scop: acumularea de cunotine preoperatorii. Ob: - educarea pacientului in legtura cu tehnicile preoperatorii- demonstrarea procedurilor ce se vor face postoperatorii, semnarea acceptului pentru anumite tehnici preoperatorii.INI. Apreciez: a. nivelul de educaie, de dezvoltare, dorina de a nva pentru a se orienta la strategiile de educaie. b. nivelul de cunotine despre delegaie, intervenia chirurgical, dac a mai fost operat i spitalizat pentru a nu repeta anumite informaii i a clarifica concepiile greite.II. Dac pacientul tie c organul va fi ndeprtat sau doar se intervine, riscurile i beneficiile: posibila modificare a funciilor i complicaiile ca rezultat al interveniei.III. Administrarea de analgezice i sedative preoperator: atropin pentru relaxare, somn i calmant al anesteziei. IV. a. asigurai mediul linitit propice nvrii i a preveni distragerea ateniei.b. oferii halat de spital, bonet, osete antiembolice, asigurarea mbrcmintei corecte pentru sala de operaiec. ndeprtai bijuteriile, clamele, protezele dentare (cu excepia verighetei) pentru a preveni pierderea sau traumatizarea. d. ntreruperea alimentaiei pentru a avea stomacul gol i a preveni aspiraia n timpul anesteziei, du sau baie cu antiseptic, curirea tegumentelor la locul viitoarei incizii.e. clism, sondaj pentru eliminarea scaunului i eliminarea coninutului vezicii urinare.V. Educarea pacientului si familieia. timpul interveniei chirurgicale, ct st la reanimare - reducerea anxietii familiei. b. obiectele de valoare trebuie depozitate la asistenta efa sau date familiei pentru a preveni pierderea.c. anestezistul va vizita pacientul n seara dinaintea interveniei pentru a-l informa despre anestezie.d. motivul i rezultatul testelor de laborator i al investigaiilor paraclinice care evideniaz afectarea organului respectiv.e. tehnici efectuate n preanestezie, drenuri posibile, sonde Pansom, linii iv pentru a informa pacientul la ce s se atepte.f. calmante mpotriva durerii, greii i a altor acuze.g. ex. de respiraie i de tuse n diferite poziii, utilizarea unei perne pentru a sprijini incizia, spirometrie.- ex. pentru M.I., ntoarcerea i schimbarea poziiei, ridicarea barelor laterale ale patului pentru a preveni complicaii P.O. ca atelectazie, tromboflebita P.O.h. poziia eznd n ortostatism i mobilizarea ncep n seara de dup intervenia chirurgical i progreseaz zilnic pentru a preveni accidentarea, asociat cu odihna la pat.i. lichidele administrate oral se pot administra n 48 h. depinznd de intervenie. Administrarea alimentaiei solide ncepe dup 48-72h pentru a favoriza vindecarea plgii i a menine starea nutritiv necesar acesteia.j. dac pacientul va face rahianestezie l educm s nu mite capul pentru a preveni cefaleea persistenta.

PROTOCOL OPERATOR.

NGRIJIRI POSTOPERATORII.PREVENIREA COMPLICAIILOR.

Dx. 1. Respiraie ineficient datorit anesteziei, medicaiei, durerii. Dx. 2. Curarea ineficient a CR datorit secreiilor traheobronice (sonda ng) vscozitatea secreiilor- afectrii perceptual-cognitive ca efect al anesteziei si medicaiei. - obstruciei traheo-bronice (laringospasm, aspirarea lichidului de vrstura)Scop: Permeabilizarea CRS, prevenirea complicaiilor (insuficien respiratorie acut, atelectazie pulmonar, pneumonie i bronhopneumonie, edemul glotei, laringotraheitei) postoperatorii. Ob: - revenirea respiraiei la normal, prin rat, amplitudine n limite normale.- fluidificarea secreiilor i ndeprtarea lor prin tuse n primele ore P.O. - reluarea progresiv a cunotinei.INI. Observ a. respiraia: (rata, amplitudine, felul ei, dispnee, utilizarea muchilor accesori, auscultaie pulmonara pentru raluri, wheezing), modificri care pot indica bronho- sau laringo- spasm i necesitatea aspiraiei. b. nivelul durerii i rspunsul la anestezice, analgezice, nivelul de contiina, scderea edemului, prevenirea reflexului de deglutiie; - durerea cauzeaz diminuarea expansiunii toracelui; - obstruarea CR de ctre limb.II. Monitorizai i notai rata i calitatea respiraiei din 15 n 15 min, sau la 30 de min. n primele 2 h, apoi la fiecare 2-4 h pentru a observa modificrile i posibilele complicaii sau insuficiena respiratorie.- monitorizm gazele arteriale pentru scderea parial a presiunii O2, care poate indica hipoventilaie i hipoxemie.

III. Adm.a. O2 pe sonda umidificat pentru a asigura oxigenarea b. spirometrie sau aerosoli la fiecare 2-4 h pentru efectul bronhodilatator, CR permeabile respiraiei amplec. mucolitice pentru a fluidifica secreiile i a le ndeprta mai uorIV.a. se menine dispozitivul de respiraie pn la revenirea reflexelor sau pn cnd acesta e pur i simplu dat afar din gur, hiperextensia mandibulei n caz de obstrucia CR de ctre limb, pentru a permeabiliza CR i a preveni obstrucia prin cderea limbii. b. schimbai poziia la fiecare 2 h pentru a permite expansiunea la maxim a toracelui, cu scopul de a facilita respiraia. - a cdea presiunea asupra diafragmei- a preveni aspirarea lichidului de vrstura sau a secreiilor. c. - exerciii de tuse si de respiraii adnci la fiecare 2-4 h. - drenaj postural dac se impune.- sprijinirea inciziei n timpul tusei cu scopul de a ndeprta secreiile; prevenirea formrii cheagurilor de mucoziti. d. ingestie de lichide pn la 2500 ml/zi cu scopul de a fluidifica secreiile i de a uura ndeprtarea lor prin tuse.e. umidifiem aerul pentru a preveni distrugerea mecanic a CR i a facilita ndeprtarea mucusului.f. aspiraie traheal dac e necesar pentru a ndeprta secreiile n exces care nu pot fi eliminate prin tuse sau respiraie ampla.

Dx. 3. Durere datorit traumatismului prin incizie.Scop: asigurarea confortului psihic post-operator. Ob: calmarea durerii n primele 2 h.I. Apreciai:a. descrierile verbale, inclusiv localizarea, severitatea, iradierea, tipul i durata, factori care accentueaz sau scad durerea; severitatea durerii se apreciaz pe o scal de la 1-10 la fiecare 2-3 h pentru a determina tipul analgezicului, i cnd s-l administreze pentru efect optim.b. descrieri non-verbale: - grimase, postur, gemete, agitaii, pumnii strni (la fiecare 2-3 h, care pot exprima durerea i sunt indicii pentru asistent)II. Monitorizm i notm F.V. la fiecare 2-4 h; valorile pot crete la durere sau ca rspuns la tratament.III. Administrm analgezice nainte ca durerea s devin sever i nu adm. narcotice (morfin) dac r < 12 / min., datorit aciunii deprimante asupra SNCIV.a. poziionm n poziie confortabil i schimbm poziia la 2-3 h pentru a preveni escarele i tensiunea la nivelul inciziei, b. sprijinim zona inciziei la modificarea poziiei, tusei, respiraiei adnci pentru a preveni accentuarea durerii.c. folosim tehnici de relaxare, respiraie, ghidarea imaginaiei, activiti distractive ca TV-ul, muzic, radio ca msuri nefarmacologice de calmare a durerii.c. utilizai o atitudine pozitiv pentru a fi eficient tratamentul d. planificai activiti cnd administrm antialgicele sau cnd acestea au efect maxim pentru ca pacientul s se simt mai confortabil.V. Educm pacientul i familia c durerea va fi mai sever timp de 48 h dup care va mai scdea n funcie de tipul interveniei pentru a reduce frica i anxietatea.

Dx. 4. Risc de deshidratare datorit pierderii lichidelor prin ci anormale (aspiraie gastric) ci normale (vrsturi), alterarea raportului (interzicerea alimentelor, perfuzii insuficiente, hemoragie P.O.)Scop: Prevenirea deshidratrii P.O.Ob. - monitorizarea B.H. de deshidratare;- meninerea F.V. n limite normale } = semne de deshidratare- meninerea B.H. n limite normale } = - // -IN.I. Apreciem pentru:a. - tegumente si mucoase uscate;- turgor slab, sete oligurie;- slbiciune, temperatura, semn si simptom de deshidratare.b. scderea TA, creterea P, R, tegumente reci = semn de hipovolemie, datorit pierderii de snge, trecerii lichidelor din al 3-lea spaiu n spaiul extravascular n timpul interveniei chirurgicale, administrarea insuficient de lichide n timpul i dup intervenie.II. a. Monitorizm i notm funciile vitale la 5-15 minute dup intervenie, apoi la fiecare 30 de minute timp de 4 h. Modificarea FV indic modificarea strii circulaiei i posibil oc.b. B.H., inclusiv lichidele iv, drenajul plgii, aspiratul gastric, colostomie, diureza, cantitatea de snge pierdut prin hemoragie la fiecare 1-4 h.c. cntrirea zilnic pe acelai cantar, cu aceleai haine, la aceeai or pentru a determina pierderea n greutate i deficitul de lichide sau creterea n greutate ca rspuns la intervenia chirurgical, cauzat de: - creterea aldosteronului, a cortizonului i ADH. d. recoltm ionograma pentru a vedea scderea K-ului = modificri care apar datorit deficitului de lichide sau hemoragie: - hemograma - albumine - osmolaritate - electrolii n urin- densitatea urinar - lichid de vrstur - scaun, drenaj.III. Administrm:a. perfuzie cu verificarea ritmului n fiecare or, pentru a preveni administrarea incorect sau suprancrcarea cu lichide.b. transfuzii, plasm, albumin uman, lichide care mresc volumul = pentru a nlocui deficitul de lichide sau al sngelui prin hemoragie, a mri volumul i a nlocui pierderile.IV. ingestie de lichide 2-3 l pe zi cnd se reia alimentaia pentru a menine un B.H. P.O.

Dx. 5. Alterarea circulaiei tisulare periferic datorit ntreruperii circulaiei, stazei venoase (cauzate de imobilizarea la pat) poziiei, hipovolemiei (cauzate de hemoragie).Scop: Asigurarea circulaiei tisulare periferice adecvate postoperatoriu.Ob. - absenta durerii i a inflamaiei postoperatoriu- prezena P la pedioas- tegumente calde i roz la extremiti postoperator INI. Apreciem pentru - durere, inflamaie, eritem- cldura la nivelul membrelor inf. sau tegumente reci- semn Haman pozitiv (durere la dorsiflexie)Acestea sunt s/s pentru tromboza venelor profunde ca rezultat al stazei venoase secundare imobilizrii la pat.

II. Administrm doze mici de anticoagulant (heparin, clexan) pentru a scdea factorii de coagulare i a efectua sinteza de vit. K.III. a. asigurai osete tromboembolice care se ndeprteaz n timpul scderii membrelor inf. i se reaplica dup ridicarea membrelor sup. la 10-15 timp de 10 min, pentru a preveni formarea trombilor i a permite obs. tegumentelor.b. se ridic membrele inf. sau extremitatea patului pentru a mbunti ntoarcerea venoas.c. facei exerciii ale membrele inf. i picioarelor la fiecare or, se msoar diametrul gambelor zilnic i se compar. Cnd contraciile musculare mbuntesc circulaia i pot indica tromboflebita.IV. Educarea pacientului i familiei:a. s evite ncruciarea picioarelor deoarece accentueaz presiune asupra venelor i produce vasoconstricie.b. evitai ortostatismul sau rmnerea n aceeai poziie pentru perioade lungi de timp deoarece favorizeaz staza venoasa.

Dx. 6. Alimentaie insuficient n cantitate i calitate datorit incapacitii de a ingera alimente (interzicerea alimentelor, grea, distensie abdominal, vrsturi). Scop. Asigurarea aportului nutritiv adecvat P.O. Ob. - reluarea progresiv a alimentaiei- recptarea apetitului i reluarea tranzitului intestinal. IN I. Apreciai:a. obs. pentru: G/V care pot rezulta datorit: durerii, distensiei, stimulrii nazale prin iritaie visceralb. distensie abdominal, absena zgomotelor scaunului, eliminarea gazelor, sentiment de plenitudine n abdomen la fiecare 2 h: gazele se pot acumula datorit scderii peristaltismului ca rezultat al modificrii scaunului prin efectul anesteziei.II. Monitorizm i notm greutatea zilnic care pot indica creterea sau scderea n greutate. III. Administrm: a. antiemetice im b. anticolinergice pentru a stimul motilitatea gastric. c. glucoza iv cel puin 72 h pentru a hrni cnd alimentaia este interzis.IV. a. - schimbm frecvent poziia i mobilizm timpuriu- sftuim pac. s se mite ncet - aceste IN stimuleaz pristaltismul i elimin flatulena- micarea stimuleaz chemoreceptorii din mduva spinriib. alimentam pe sonda ng i aspiraie n caz de distensie gastric sau dac vrstura continu i zgomotele scaunului sunt absente, pentru a preveni acumularea de gaze i lichide.c. ndeprtm mirosurile neplcute i lucrurile neplcute deoarece stimuleaz centrul nosmiei.d. administrm lichide clare, urmate de alimentaii moi i progresai pn la alimente generale dup toleran; includei alimente bogate n proteine, calorii i vitamine, pentru a favoriza vindecarea plgii, a menine greutatea i aportul caloric.e. numrai caloriile i ingestia cnd greutatea scade: indic necesitatea consultului unui dietetician sau utilizarea unei metode alternative de alimentaie.V. Educarea pacientului si familiei:a. s se odihneasc ntre mese pentru a preveni oboseala i vrsturileb. s bea lichide cldue pentru a stimula peristaltismulc. s evite guma de mestecat, bomboanele de zahar, caramel, buturile carbogazoase, fasolea boabe deoarece sunt flatulented. mese mici i dese i s mnnce ncet pentru a preveni vrsturile e. s se odihneasc dup fiecare mas cu capul patului ridicat pentru a preveni G/V.

Dx. 7. Risc mare de infecie datorit inciziei chirurgicale, a tehnicilor invazive (sond urinar).Scop: Absena s/s de infecie la nivelul plgii.Ob: - observarea zilnic a plgii;- observarea zilnic a sondei urinare, a locului de inserie a liniei venoase.- absenta semnelor de inflamaie la nivelul plgii locurilor de inserie ale sondelor;- obs. zilnic a aspectului urinei;- monitorizarea leucogramei, urocultura i cultura din lichidul drenat la nivelul plgii.IN.I. Obs. pentru:a. eritem, edem, cldur, drenaj purulent la nivelul plgii, inflamaie extern la nivelul punciei (perfuziei) = indica infecia.b. urina tulbure, urt mirositoare, disurie, polakiurie, tensiune, senzaii de arsur la miciune = semn ce indic infecia urinarc. creterea temperaturii i alte rspunsuri post-operatorii n primele 48 h- hipertermia poate s apar ca rspuns la stres (cel al interveniilor chirurgicale) intervine hipotermia ca rezultat al pierderii de cldura n timpul interveniei chirurgicale.II. Monitorizm i notm:a. temperatura la fiecare 4 h (febra e un semn de infecie)b. leucograma, culturi din lichidul de dren i din urocultur (leucocitoza indic infecia).III. Adm.a. AB, sulfamide care inhib sinteza membranei celulare sau interfereaz cu biosinteza proteinelor de ctre bacteriemie. b. antipiretice - pentru a reduce temperatura.IV. Administrma. - efectum pansament uscat utiliznd o tehnica strict aseptic, se cur cu soluie antiseptic dac e necesar- se recolteaz cultura din lichidul de drenaj = previne contactul cu microorganismele prin aciunea capilarb. schimbarea tubului de dren pentru a preveni traumatismul i introducerea bacteriilor favorizat de ntrebuinarea de lung durat c. punga de colectat urina, ngrijirea atent perineal i a sondei urinare, schimbarea sondei dup protocolul spitalului sunt aciuni profilactice pentru a preveni infeciad. splarea atent a minilor respectnd tehnicile de asepsie pentru a preveni transmiterea microbilorV. Educarea pacientului i familiei a. s evite s ating plaga i locul liniei iv pentru a nu contamina zonele sterile.b. n ceea ce privete ngrijirea plgii i schimbarea pansamentului pentru a-l putea efectua singur acas.c. s evite contactul cu persoanele cu infecii pentru a preveni transmiterea microorganismelord. n legtur cu tehnica splatului pe mini pentru a preveni contaminarea plgii la schimbarea pansamentului.

Dx. 8. Risc mare de afectarea integritii pielii datorit factorilor externi (excreiei i secreiei), factorilor interni (alterarea strii mentale) rezultnd n ntrzierea vindecrii i lezarea tegumentului. Scop - tegumentele s rmn intacte, vindecarea plgii. Ob - reducerea eritemului, edemului, marginile plgii- absena eritemului, drenajului, iritaiei n jurul tubului de dren. INI. Obs. pentru:a. uscciune, drenaj n jurul plgii, tuburi de dren; eritem sau excoriaie cauzate de romplast, secreie = sunt semne caracteristice de iritare sau lezare a tegumentului.b. plaga pentru separarea marginilor, necroz care indic proasta vindecare a plgii, circulaie inadecvat la acest nivel.II. a. schimbm lenjeria de pat care trebuie bine ntins pentru a nu avea cute - prevenim disconfortul i escarele. b. schimbm poziia la 2 h pentru a preveni escarele. c. asigurm sondele s nu se mite pentru a preveni astuparea acestora i mbuntirea circulaiei.d. asigurm pansamentul fr compresie excesiv asupra plgii i-l schimbm de cte ori este mbibat - presiunea compromite circulaia la nivelul plgii.e. asigurm permeabilitatea tubului de dren, aspirm, aruncm lichidul de dren nainte de a se umple containerul - prevenim scurgerile n jurul tubului de dren sau supraumplerea containerelor. f. se ndeprteaz romplastul cu atenie i se aplic o barier protectiv n jurul oricrei sonde sau tub de dren.- protejeaz iritarea tegumentului i se aplic lubrefiant n nri dac pacientul e alimentat pe sonda n-g. g. se aplic benzi montgomery la nivelul plgii care trebuie frecvent pansat i se folosete banda adeziv hipoalergic. h. se hidrateaz corect i supliment bogat n proteine i vitamina C pentru a promova vindecarea iar hidratarea previne lezarea mai uoar a tegumentului.

Dx. 9. Afectarea mobilitii fizice datorit intolerantei la activitate, durere i disconfort afectrii percepiei sau cognitive (care sunt afectate de anestezice sau de medicamente) anxietii (frica de a traumatiza incizia sau tubul de dren), rezultnd urmtoarele MD: - scderea tonusului muscular- imposibilitatea de a se micaScop: creterea gradat i progresiv a mobilitiiOb - mobilizarea progresiv ct mai repede dup intervenie- participarea la activiti zilnice- revenirea la starea mental normalIN. I. Obs:a. nivelul de energie, oboseal, slbiciunea (cnd pacientul se angajeaz n activiti) - pentru a determina nivelul de toleran i frica de a se mica.b. orientarea, confuzia, memoria, percepiile senzoriale pentru a determina revenirea la activitatea mental normal efectele substanelor analgezice sau a altor medicamente.II. ngrijiri de suport:1. ncurajm pacientul s se mite, s fac ex. pasive, s se mobilizeze progresiv i s participe la activiti zilnice obinuite pentru a ncuraja pacientul n acest sens i a avea control asupra activitilor. 2. activitile sunt alternate cu perioade de odihn pentru a preveni oboseala iar odihna este necesar pentru recuperarea pacientului dup intervenie.3. mobilizarea se ncepe cu poziionarea pacientului n eznd la marginea patului, pe scaun, mersul la baie sau n salon nsoit, apoi pe hol, crescnd progresiv distana n fiecare zi. Astfel pacientul e motivat s continue i are succes n legtur cu mobilizarea. 4. Utilizm scaun cu rotile prevzut cu stativ pentru perfuzie, dac e necesar.III. Educarea pac. i familiei:a. n legtur cu avantajele mobilizrii timpurii pentru a preveni complicaiile postoperatorii.b. n legtur cu marginile laterale ale patului sau trapezului de deasupra patului pentru a-l ajuta s se mite n pat.

Dx. 10. Alterarea eliminrii urinare datorit afectrii senzorial - motorie (anestezie, medicaie, scderea activitii) manifestat prin retenie.- procedura chirurgical = traumatism mecanic.Scop. Prevenirea la eliminarea urinar a procedrii interveniei chirurgicale.Ob. Golirea complet a vezicii urinare n primele 68 h dup intervenia chirurgical.IN:I. Apreciem sau observm:a. distensia vezicii urinare, disconfortul, diureza