INFECCIONES Y VACUNAS EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Sara Márquez Batalla

Residente Medicina Interna

Inmunodepresión

Terapia inmunomoduladora: En EII corticoides ( equivalente a ≥ 20 mg de prednisona durante ≥ 2 semanas), tiopurínicos, metotrexate, inhibidores calcineurínicos o anti- TNF.

Malnutrición. Inmunocompromiso adquirido o congénito.

Consecuencias

Mayor vulnerabilidad ante determinadas infecciones.

Mayor riesgo de enfermedades sistémicas con virus vivos.

Menor respuesta inmune a la vacunación.

EII sin inmunocompromiso

Tétanos y difteria. Hepatitis A. Hepatitis B. Gripe. Infección neumocócica. Sarampión, rubéola y parotiditis. Varicela. Infección por el virus del papiloma humano.

Valoración del estado Inmunológico

Mediante calendario vacunal y/o historia documentada:

- Tétanos y difteria. - Hepatitis A. - Gripe. - Infección neumocócica. - Sarampión, rubéola, parotiditis. - Varicela. - Infección por el virus del papiloma humano.***Si no se dispone de esta información: serología/vacunación directa.

Siempre serología:

- Hepatitis B

Vacuna IndicaciónTétanos y difteria Personas no vacunadas

Hepatitis A Preadolescentes no vacunados.Grupo de riesgo profesional/conductual

Hepatitis B Personas no inmunizadas (serología)

Gripe Personas ≥ 50 años

Grupos de riesgo profesional

Enfermedades crónicas

Neumococo Personas no vacunadas

Sarampión, rubéola y parotiditis Personas no inmunizadas

Varicela Personas no inmunizadas

Virus papiloma humano Mujeres de 11-14 años (valorar hasta los 26)

Vacuna Tipo PautaTétanos y difteria Toxoide (Td) 1 dosis cada 10 años*hasta 5

dosis(incluidas las dosis de la primovacunación)

*No vacunados previamnete: 3 dosis de primovacunación (0, 1-2, 7-14 meses)

Hepatitis A Virus inactivados 2 dosis (0, 6-12 meses)

Hepatitis B AgHBs 3 dosis (0, 1, 6 meses)

Gripe Virus inactivados 1 dosis anual

Neumococo Polisacáridos

(23-valente)

1 dosis única*

*Revacunación a los 65 años con una dosis única, si vacunación previa hace más de 5 años.

Sarampión, rubéola y parotiditis Virus vivos atenuados 1 o 2 dosis (intervalo > 28 días)

Varicela Virus vivos atenuados 2 dosis (0, 1-2 meses)

Papiloma humano Proteínas recombinantes Cervarix (16,18), 3 dosis (0,1,6meses)

Garsadil (6,11,16,18), 3 dosis(o,2,6 meses)

Comprobación de la seroconversión

Comprobar seroconversión en HEPATITIS B Uno o dos meses tras completar la pauta de

vacunación. Niveles protectores: anti-HBs > a 10 IU/L

Virus del papiloma humano

Mujeres con EII: Aumento de alteraciones en la citología de cuello uterino.

El tto inmunosupresor puede actuar como coadyuvante en la progresión de los cambios histológicos.

Vacuna+control citológico estricto: - 1ªcitología: A los 3 años de inicio de relaciones sexuales o

a partir de los 25a. - Citología anual durante los dos primeros años

Si negativas: Citología cada 3 años.

Paciente Inmunodeprimido. Principios generales: Máximo beneficio con el mínimo riesgo. No hacer asunciones sobre la susceptibilidad o la

protección del paciente. La inmunización se deberá realizar en el momento en el

que la respuesta inmune sea máxima (corticoides: 3 meses tras finalizar tto; inmunosupresores: 10-14 días antes del tto o 3 meses tras su finalización).

Ajustar la prescripción (dosis de inducción y/o recuerdo).

Evitar las vacunas vivas. Valorar vacunación a los convivientes. La monitorización de la seroconversión es necesaria. El control de la EII primará sobre el calendario vacunal.

Paciente Inmunodeprimido

Prevenir dos infecciones más: Meningococo C y Haemophilus influenzae tipo B.

Contraindicación:

Sarampión, rubéola, parotiditis y varicela (virus vivos atenuados).

Paciente inmunodeprimido

VACUNACIÓN SIN SEROLOGÍA: Tétanos y difteria*, gripe, infección

neumocócica*, virus del papiloma humano, meningococo C*, Haemophilus influenzae tipo b*

* Determinar serología si está disponible y el paciente recibió pauta de vacunación correcta previa a la evaluación.

VACUNACIÓN SEGÚN SEROLOGÍA: - Hepatitis A y Hepatitis B.

SOLICITAR SEROLOGÍA SIN VACUNACIÓN:

- Varicela

- Sarampión, rubéola y parotiditis. (Sólo en pacientes de alto riesgo- sanitarios y docente- se planteará

tras suspender tto durante 3 m, si la enfermedad lo permite. Hacer protección de grupo)

Vacuna IndicaciónTétanos y difteria Personas seronegativas

Hepatitis A Personas seronegativas

Hepatitis B Personas seronegativas

Gripe Personas no vacunadas el presente año

Neumococo Personas seronegativas

Sarampión, rubéola y parotiditis Contraindicada

Varicela Contraindicada

Virus del papiloma humano Mujeres ≤ 26 años

Meningococo C Personas seronegativas

Haemophilus influenzae tipo b Personas seronegativas

Vacuna Tipo PautaTétanos y difteria Toxoide (Td) 1 dosis cada 10 años, *hasta 5

dosis (incluidas las dosis de primovacunación)

*No vacunados previamente : 3 dosis de primovacunación (0, 1-2, 7-14 meses)

Hepatitis A Virus inactivados 2 dosis (0, 6-12 meses)

Hepatitis B AgHBs 3 dosis de 40 ug (0, 1, 6 meses)

Gripe Virus inactivados 1 dosis anual

Neumococo Polisacçaridos (23-valente) 1 dosis**

** Recuerdo con dosis única a los 5 años.

Virus del papiloma humano Proteínas recombinantes Cervarix (16, 18), 3 dosis (0, 1, 6 meses)

Garsadil (6, 11, 16, 18), 3 dosis (0, 2, 6 meses)

Meningococo C Oligosacáridos/Polisacáridos Cconjugada monovalente)

1 dosis única

Haemophilus influenzae tipo b Polisacáridos 1 dosis única***

***Repetir dosis en 1-2 meses en infección VIH o déficit de IgG2

Comprobación de la seroconversión

Siempre que sea posible, solicitar serología uno o dos meses tras cada una de las vacunas administradas.

Virus del papiloma humano

En Mujeres con EII e inmunodepresión control con citología y colposcopia tras el inicio de relaciones sexuales.

Dos revisiones cada seis meses durante un año.

Si son negativas: revisiones cada seis o doce meses

Recomendaciones especiales

Vacunar durante el embarazo si: - La paciente es susceptible de infectarse y el riesgo de

contraerla es alto.

- La enfermedad suponga un grave riesgo para la madre y el feto.

- Exista interés en proteger al feto y al recién nacido a través de la inmunización transplacentaria.

*** Evitar la vacunación durante el primer trimestre.

*** Contraindicación de vacunas vivas atenuadas

Recomendacione especiales

Viajeros internacionales:

- Vacunas sistemáticas

Vacuna Indicación(contraindicación)

Vacuna de tétanos y difteria

Todo viajero no inmunizado

Vacuna de hepatitis B

Todo viajero no inmunizado

Vacuna de sarampión, rubéola y parotiditis

Todo viajero no inmunizado (contraindicada en ID o embarazo)

- Vacunas recomendadasVacuna Indicación

(contraindicación)

Cólera Viajero a zonas de alta endemia

Encefalitis japonesa Viajero a zonas endémicas o epidémicas durante la estación de transmisión

Encefalitis por garrapata Viajero a zonas endémicas entre los meses de mayo a octubre o con riesgo profesional

Fiebre tifoidea Zonas de alto riesgo de fiebre tifoidea.

Expuestos a malas condiciones higiénicas.

Viajeros a zonas de resistencias antibióticas

(vacuna oral: contraindicada en ID o embarazo)

Gripe Grupos de riesgo que viajen a zonas con brotes

Hepatitis A Viajeros a zonas de alta o moderada endemicidad no inmunizados

Poliomielitis Viajeros a zonas endémicas y epidémicas; (vacuna oral: containdicada en ID o embarazo)

Rabia Viajeros a zonas rurales donde la rabia sea ndémica

Turismo de acampada, mochila y casas rurales

- Vacunas obligatorias

Vacuna Indicación

(contraindicación)

Fiebre amarilla Viajero a zonas endémicas o epidémicas (contraindicada en ID o embarazo)

Meningococo Viajero a zonas con brote de meningitis meningocócica

Tuberculosis y terapias biológicas

Aumento de casos de TBC activa en el tto con anti-TNF.

Obligatorio el despistaje de infección latente y activa previo al tto.

Screening de TBC latente:

Hª clínica exhaustiva (contactos). Prueba de tuberculina. Rx de tórax.

Prueba de tuberculina (PPD): Limitaciones Puede tardar 3 meses en positivizarse tras la

exposición. Gran variabilidad operador/lector. Baja especificidad: otras micobacterias y

vacunación con BCG. Baja sensibilidad: Inmunodepresión.

Pruebas de determinación de producción de ITFγ QuantiFERON-TB Gold In-Tube (utiliza ELISA)

y T-SPOT-TB ( utiliza ELISPOT). ITFγ: Producido por Linf T ante Ag específicos de

M. Tuberculosis (M. kansasii, M. marinum y M. szulgai).

Evita FP en vacunados y en infectados por otras micobacterias.

Evita FN en estados de inmunosupresión.

Inmunocompetente No infectado

Negativa + Infección

Inmunocomprometido ITFγ

Tuberculina - No infectado

Vacunado ITFγ

Positiva + Infección

No vacunado Infectado

Tratamiento de la infección tuberculosa***Previamente descartar enfermedad.- Infección reciente (contactos infectados y

personas que presentan una conversión rápida del PT)

- Infección por VIH- Lesiones residuales en Rx y sin tto previo- Pacientes infectados que han de iniciar tto con

anti-TNFα o candidatos a trasplante

Tratamiento de la Infección Tuberculosa

ISONIAZINA DURANTE 6 MESES

( prolongar de 6-9 meses en niños, infección por VIH y en personas con lesiones residuales de TB en Rx)

Si resistencia: Rifampicina durante 4 meses

¿Cuándo administrar anti-TNF tras iniciar la profilaxis? No se ha evaluado en ensayos clínicos. Es preferible completar el ciclo completo de

profilaxis. Si las condiciones clínicas lo requieren, comenzar

anti-TNF a dos meses del inicio de QP.

¿Qué hacemos si aparece TBC secundaria a un anti-TNF? Guía de GETECCU:

- Suspender el anti-TNF y notificar el caso a las autoridades sanitarias.

- Si el anti-TNF es necesario para el control de la enfermedad, puede reanudarse una vez comenzado el tto tuberculostático.

Agencia Epañola del Medicamento y EMEA:

- Si sospecha de TBC activa, el tto con anti-TNF debe interrumpirse hasta descartar el diagnóstico o se trate.