ENFERMEDADES INFLAMATORIA INTESTINAL

Eduardo Ricardo Cano Luján

Incluye a un grupo de entidades clínicas que se caracterizan por ser procesos inflamatorios crónicos de etiología desconocida, y afectar primordialmente, aunque no de forma exclusiva, al intestino.

Colitis Ulcerosa (CU) Enfermedad de Crohn (EC) Colitis inclasiticada (CI) Colitis microscópica (CM) Reservoritis

ENFERMEDADES INFLAMATORIA INTESTINAL

Muscular mucosae

Circulación sistémica

Diferenciación de los subgrupos CD4+Citocinas

Ganglio linfático mesentérico

Cripta

Vellosidad

Célula de Paneth

Célula de Paneth

Célula dendrítica

Placa de PeyerMigración de la célula dendrítica

Célula dendrítica

Lámina intestinal propia

α defensinas

Macrófago

Célula T

Célula caliciforme

Célula dendríticaCapa

mucosa

Reconocimiento inmune innato

Bacteria luminal

Células M

Treg

Th12

Th1

Interleucina 10 y TGF β

Interleucina 17, 21, 22 y 26

Interferon γTGF β e Interleucina 10

Th2 Interleucina 4, 5 y 13

TGF β e Interleucina 10

Vaso sanguíneo

Célula epitelial

Interleucina 4

TGF - β

TGF – β, Interleucina 1 y 6

Interferon γ, Interleucina 12

Célula T CD4+

Ig A

Ig A

Células T de memoria CD4+ enterotrópico

α4 β7

Abraham C, Cho J. Inflammatory Bowel Disease. N Engl J Med 2009; 361; 21: 2066 - 78

Proteína NOD

Receptor de tipo Toll

Enfermedad

inflamatoria

Intestinal

ENFERMEDAD DE CRHON

Definición Inflamación transmural crónica que

puede afectar a cualquier parte del tracto alimentario, desde la boca hasta el ano, y que se asocia con muchos aspectos extradigestivos.

En los casos típicos afecta el íleon, el colon o la región perianal.

Antes llamada Enteritis granulomatosa e ileítis regional o terminal

EpidemiologíaEPIDEMIOLOGÍA

Papel de la Predisposición genética

Judíos > Blancos no judíos > Afroestadounidenses > Hispanos > Asiáticos

Sexo Relativamente igual

Gemelos monocigotos

67% de concordancia

Edad Jóvenes (2da y 3ra Década de vida)

Tabaquismo Riesgo relativo de 2-5

Anticonceptivos 5,1 veces

Etiogeniao Agentes Infecciosos: Mycobacterium paratuberculosis Virus del Sarampión

o Dieta : Saccharomyces cerevisiae

o Genética : Albinismo, Espondilitis Anquilosante, Sdre. De Turner, Fibrosis quística

o Sistema Inmune

o Factores Psicosociales

Patogenia:

Patogenia:

Localización:

Enteritis regional del ileon (Enfermedad de Chron)

Signo de la cuerda de Starling

Ileon terminal IleocecalIntestino delgado alto

Skip lesiones

En una ileocolostomíoa

Clínica Dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho: Tipo

Cólico , empeora tras la ingesta y mejora con las deposiciones

Diarrea : Moderada y sin sangre Fiebre: Generalmente no muy alta Pérdida de peso Hemorragia macroscópica Fisuras, Fístulas y Abscesos perianales

Anatomía Patológica

1.- Transmural

2.- Granulomas no caseosos

3.- Fisuras con Fistulas

Lugar mas común

Inflamación transmural y segmentaria de cualquier porción del tracto gastrointestinal.

Presenta ulceraciones serpiginosas transversales y longitudinales

Afección emparchada o “lesión en empedrado”. Fístulas entre segmentos afectados y órganos vecinos Distribución es asimétrica y segmentaria ( áreas de mucosa

normal separadas de segmentos afectados)

Limitado a ID (30-40%): 90% Ileon terminal ID y Colon (40-55%) Colon (15-25%)

Anatomía Patológica

Patrones de la EnfermedadObstrucción:

Estadios tempranos de la enfermedad, donde hay edema y espasmo de la pared intestinal.

Formación de Fístulas:

Inflamación transmural a menudo expresada a traves de la serosa y se forman trayectos fistulosos.

.

Manifestaciones Extraintestinales

Cutáneas : Eritema nudoso, vasculitis cutánea Orales : Estomatitis aftosa Oculares : Epiescleritis Articulares : Osteomielitis pelviana, Artropatía axial

Criterios Diagnósticos

Para calcular el CDAI la escala es multiplicada por el factor de corrección de cada variable, tal y como se muestra en la tabla previa, y posteriormente las 8 variables son sumadas. El score tiene un rango aproximado entre 0 y 600, tomando como remisión un CDAI < 150 hablando de enfermedad severa si CDAI > 450 .

Enfoque DxEstudio Contrastado con Bario

La confirmación del Dx en general depende de la demostracion radiologica del proceso patologico en el intestino

Los cambios inflamatorios tempranos consisten en edema y ulceración.

El edema de la mucosa aparece como un borramiento, un aplanamiento, un engrosamiento, una disotorsión o un enderazamiento de las válvulas conniventes del intestino delgado.

El estechamiento marcado que se manifiesta radiologicamente como el clasico “signo de la cuerda” en el ileon terminal a menudo se debe a un espasmo mas que a la fibrosis

Enfoque Dx

Enfermedad de Crohn.En la afección grave aparecen ulceraciones y fisuras profundas que rodean áreas de mucosa inflamada dando lugar al patrón "en empedrado" 

Enfoque DxEndoscopia:

Es complementaria a la radiología y es muy útil para obtener tomas biopsicas de las estrecheces, de las tumoraciones o de los defectos de lleno observados en el enema baritado.

Enfoque DxTomografía computarizada (TC)

.

FARMACOSAcido 5- aminosalicilico, 5-ASA y sulfapiridina

Efectos secundarios:

Cefalea, anorexia, nauseas, vómitos. Alteraciones reversibles de los espermatozoides. Altera la absorcion de folato.

Indicaciones

Colitis por UC y CD leve a moderada.

GlucocorticoidesUC y CD moderada o grave. No como sostén, retirar 5 mg/semana.

Dosis

•Prednisona: 40-60 mg/d

•Hidrocortisona i.v 300 mg/d

retención de líquidos,redistribución de grasa, hiperglucemia, osteonecrosis, t. emocionales

•Sulfazalina: 4-8 g(.activa)2-6 g(mantenimiento)

•Olzalazina:1-3 g/d

Antibióticos• Metronidazol:15-20 mg/d 3 dosis.

•CPX : 500 mg/12h

• CD activa inflamatoria, fistulosa y perianal. Evita recaidas.

Aziotropina y 6- mercaptopurina

azatioprina (2 a 2.5 mg/kg/día) o la 6-MP (1-1.5 mg/kg/día)

Tto de sostén en la UC como de la CD, y para tratar la enfermedad perianal activa y las fístulas en la CD.

Pancreatitis

Supresión de la medula ósea

Metotrexato Decremento de la producción de IL-1. El MTX15 mg/semana

Tto de sostén en la CD activa.

Leucopenia y fibrosis hepatica

Contraindicado en el embarazo.

Ciclosporina2 a 4 mg/kg/día IV .Inhibir la producción de IL-2 de los linfocitos T colaboradores

En la UC graveresistente a los glucocorticoides por vía intravenosa

COLITIS ULCEROSA

Definición: Es una enfermedad inflamatoria intestinal

cronica que afecta a la mucosa del colon

La afectacion se inicia en el recto y, de forma continua, puede alcanzar una extensión variable en sentido proximal hasta el ciego.

Hay una asociacion aumentada con otros trastornos autoinmunitarios (ej. Enf. De tiroides, diabetes, anemia perniciosa) y autoanticuerpos contra el epitelio colónico o autoanticuerpos contra linfocitos.

EpidemiologíaEPIDEMIOLOGÍA

Papel de la Predisposición genética

Judíos > Blancos no judíos > Afroestadounidenses > Hispanos > Asiáticos

Sexo Relativamente igual

Gemelos monocigotos

20% de concordancia

Edad Jóvenes (20-40 años)

Tabaquismo Puede evitar la enfermedad

Anticonceptivos Incrementa

Etiología Infecciones Alergia

alimentaria Factores

ambientales Tabaquismo: Es más

común en los no fumadores que los fumadores

Anticonceptivos

Inmunopatogenia:Los mecanismos inmunológicos en la lámina propia colónica están implicados en la patogenia de la inflamacion e involucran respuestas tanto humorales como celulares.

Anatomía Patológica Colitis total (20%) Más alla del sigmoide pero

que no involucra todo el colon (30-40%)

Enfermedad limitada al recto y el rectosigmoide (40-50%)

Colitis pronunciada y masiva

Colitis grave

Se observan microabscesos crípticos, inflamación crónica y disminución de la población glandular

Aspectos Macroscópicos Con una inflamación leve la mucosa está

hiperemica, edematosa y granular Al volverse más severa la enfermedad, la

mucosa se torna intensamente hemorragica y resultan visibles pequeñas ulceras puntuales

Las ulceraciones pueden ser lineales a lo largo de la línea del colon

Pueden haber polipos inflamatorios (seudopólipos) como resultado de la regeneracion exuberante del epitelio

A lo largo de varios años la mucosa se vuelve atrófica y sin rasgos característicos

Acortamiento y estrechamiento del colon

Aspectos Microscópicos

Aspectos Microscópicos Las úlceras pueden ser

profundas y socavar el epitelio circundante

Al llegar a músculo (Necrosis isquémica)

Hipertrofia neuronal y la hiperplasia fibromuscular de la uscularis mucosae

Metaplasia de las células de Paneth.

SíntomasDiarrea: No siempre esta presente, los pacientes suelen padecer incontinencia, suele asociarse con la eliminacion de gran cantidad de moco, a menudo con sangre y pus.

Sangrado rectal : Sangre fresca, ya sea en forma separada de las heces o como estrías en la superficie de una deposición normal o dura.

Dolor abdominal: No es un síntoma prominente, puede que se deba al aumento de la tensión en la pared colónica inflamada durante las contracciones musculares.

Otras: Anorexia, naúseas y vómitos, Fiebre

Signos En general están bien nutridos,

no están anémicos y no muestran signos de enf. Crónica : Leve

La porción afectada del colon puede ser dolorosa a la palpación

Los ruidos intestinales son normales.

El tacto suele ser normal, pero la mucosa puede sentirse “aterciopelada” y edematosa, el conducto anal puede estar dolorido y puede haber sangre en el dedo empleado para el tacto

Los pacientes con episodios agudos severos tambien pueden tener buen aspecto y es posible que una taquicardia o un colon doloroso a la palpacion sean los unicos signos anormales

Es posible que tengan fiebre, edema

Es posible encontrar candidiasis oral

Dedos en palillo de tambor Abdomen puede estar distendido

y timpánico. Los ruidos intestinales pueden

estar disminuidos

Evaluación de la severidad de la Enfermedad

PARA GRADUAR LA SEVERIDAD = ÍNDICE DE ACTIVIDAD DE TRUELOVE Y WITTS:

• Leve : < 4 deposiciones diarias, con sangre o

sin ella; sin alteraciones sistémicas y con una

VSG < 30.

• Moderada: > 4 deposiciones diarias, con

sangre y alteraciones sistémicas mínimas, con

una VSG >30

• Severa: > 6 deposiciones diarias con sangre y

alteraciones sistémicas marcadas, con una

VSG > 30.

Complicaciones HEMORRAGIA MASIVA LESIONES PERIANALES PERFORACIÓN MEGACOLON TÓXICO ESTRECHECES SEUDOPÓLIPOS CÁNCER DE COLON

Megacolon tóxico

MEGACOLON TÓXICO

Motilidad colónica anormal

Contracción del músculo liso defectiva Presión basal disminuida en la luz colónica Inhibición del reflejo gastrocólico

- Compromiso inflamatorio de la pared -

Hipopotasemia

VIPSustancia PNeurotensinaLeucotrienosÓxido Nítrico

Afectación de las capas musculares circular y longitudinal

Injuria neural en la pared colónica (Afectación de plexos)

Dismotilidad y dilatación

Datos de Laboratorio Puede asociarse con un aumento de los

reactivos de fase aguda (Proteína C-reactiva)

Aumento del Recuento de plaquetas Aceleracion de la ESR Caída de los niveles de Hb y Albúmina

sérica Leucocitosis neutrófila

Diagnóstico Muestras de materia fecal : Contienen muchas células de pus, eritrocitos y con

frecuencia eosinófilos.

Aspectos sigmoidoscópicos 0 Mucosa Normal 1: Perdida del patron vascular 2: Mucosa granular 3: Friabilidad con el frote 4: hemorragia espontánea, ulceración

Radiología : En presencia de una enf. Severa el margen del colon se torna edematoso e irrgular, el engrosamiento de la pared a menudo es evidente, tambien son útiles para detecar la rpesencia de materia fecal

Piezas de biopsia

Colitis Ulcerosa

Endoscopía

Colitis Ulcerosa

Diagnóstico Diferencial ENFERMEDAD DE CROHN

COLITIS INDETERMINADA

COLITIS ISQUÉMICA

COLITIS POR RADIACIÓN

COLITIS COLÁGENA – LINFOCÍTICA

COLITIS POR FÁRMACOS

COLITIS INFECCIOSA

COLITIS SEUDOMEMBRANOSA

COLITIS ULCEROSA Y ENFERMEDAD DE CRHONMANIFESTACIÓN INICIALES

COLITIS ULCEROSA ENF DE CROHN

SÍNTOMA/SIGNODEPOSICIONES

Diarrea  sanguinolentapujo - Tenesmo

Normales o Diarreicas

DOLOR MODERADO A SEVERO FIEBRE Y SÍNTOMAS

Poco frecuente Muy frecuente

GENERALES DE INFLAMACIÓN Poco frecuente Frecuentes

BAJA DE PESO Moderada Acentuada

ENF. PERIANAL Excepcional  Frecuente

MASA ABDOMINAL Raro Frecuente

MANIF. EXTRAINTESTINALES Excepcional Poco más frecuentes

E. DE CROHN COLITIS ULCEROSA

DISTRIBUCION PARCHEADA DIFUSA

AFECTACION TRANSMURAL MUCOSA(SUBMUCOSA)

DEPLECION DEMUCINA

OCASIONAL HABITUAL

METAPLASIACELULAS DEPANETH

OCASIONAL, FOCAL FRECUENTE

ABSCESOS DECRIPTAS

OCASIONAL TIPICO

NEUTROFILOSLIBRES LAMINAPROPIA

TIPICO, FOCAL INFRECUENTE

GRANULOMAS CARACTERISTICO NO

DIFERENCIAS HISTOLOGICAS ENTRE E. DE CROHN Y COLITIS ULCEROSA

CARACTERISTICAS ENFERMEDAD DE C ROHN COLITIS ULCEROSA

HIPEREMIAMUCOSA

PARCHEADA DIFUSA

SUPERFICIEMUCOSA

NODULAR Y POLIPOIDE GRANULAR (FINA)

ULCERAS SI(“SACABOCADOS”/AFTAS) SOLO ENCASOSGRAVES

AFECTACIONRECTAL

50% 95%

DISTRIBUCIONLESIONES

DISCONTINUA CONTINUA

ESTRECHEZ DE LALUZ

FRECUENTE INFRECUENTE

AFECTACION ILEONTERMINAL

FRECUENTE 10%(ILEITIS PORREFLUJO)

PSEUDOPOLIPOS INFRECUENTES FRECUENTES

DIFERENCIAS ENDOSCOPICAS ENTRE E. DE CROHN Y COLITIS ULCEROSA

Diferencias entre CU y EC

Enfermedad de Crohn Colitis UlcerosaDESDE BOCA HASTA ANO RECTO+/- COLON

AFECTACION DISCONTINUA AFECTACION CONTINUA

TRANSMURAL SOLO MUCOSA

A.P.:

-GRANULOMAS-AGREGADOS LINFOIDES-FIBROSIS

A.P.:

-ABSCESO DE CRIPTA-DEPLECION DE MUCINA-DISTORSION GLANDULAR

Tratamiento:Colitis Ulcerativa

Aminosalicilatos vía oral 4 –6 g/día

Corticoides vía oral 40 mg /día o parenteral

Ciclosporina EV

Aminosalicilatos vía oral

Azatioprina o 6 MP vía oral

Corticoides vía oral o parenteral +

Azatioprina o 6 MP

GRACIAS