enfermedad inflamatoria intestinal - crohn

Enfermedad Inflamatoria

IntestinalEnfermedad de CrohnDr. Cristóbal de Jesús Ríos Quintero

Médico Cirujano – Diplomado en Nutrición Clínica

Definición

La enfermedad de Crohn (EC) se incluye dentro del grupo de enfermedades inflamatorias intestinales (EII), un término que se aplica a un grupo de patologías inflamatorias crónicas de causa desconocida que afectan al tubo digestivo

DefiniciónPuede afectar cualquier parte del

tracto gastrointestinal, desde la boca hasta el ano, y es también conocida como enteritis regional, ileítis terminal, o colitis granulomatosa.

EpidemiologíaEs frecuente en personas entre los 15

y 25 años de edad, un segundo pico entre los 55 y 65 años.

Es más preponderante en judíos.

El riesgo relativo entre familiares de primer grado de individuos con enfermedad de Crohn es 14 a 15 veces mayor que el de la población general.

Epidemiología

Clasificación

Clasificación de Montreal de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Enfermedad de Crohn

Edad al diagnóstico

A1 – 16 años o menos.

A2 – 17 a 40 años.

A3 – Más de 40 años.

Localización Modificador

Tracto GI superior

L1 - Íleon terminal L1 + L4 Íleon terminal + Tracto GI superior

L2 – Colon L2 + L4 Colon + Tracto GI superior

L3 – Ileocolon L3 + L4 Ileocolon + Tracto GI superior

L4 - Tracto GI superior

Conducta Modificador

Enfermedad perianal

B1 – No estenosante, no penetrante B1p No estenosante, no penetrante + perianal

B2 – Estenosante B2p Estenosante + perianal

B3 – Penetrante B3p Penetrante + perianal

B1: diagnóstico provisional. En los estudios se da un plazo variable hasta considerarlo definitivo (se sugieren 5-10 años).

Clasificación Entonces, si una persona que

comienza con la enfermedad a los 30 años, tiene afectado el colon y el esófago, y tiene un patrón con estrecheces de intestino y, además, fístulas en el ano, tiene patrón:

A2, L2+L4, B2+p

Clasificación

ClasificaciónDependiendo del lugar de la inflamación se clasifica en:

Ileocolitis, es la forma más común, afecta la parte inferior del intestino delgado (íleon) y el intestino grueso (colon).

Enteritis de Crohn, afecta al intestino delgado en general.

Ileítis, que afecta al íleon o porción final del intestino delgado.

Enfermedad de Crohn gastroduodenal, que causa inflamación en el estómago y la primera parte del intestino delgado, denominada duodeno.

Yeyunoileítis, que ocasiona parches de inflamación desiguales en la mitad superior del intestino delgado (yeyuno).

Colitis de Crohn (granulomatosa), que afecta al colon.

Crohn en estado crítico estenosante, se han documentado pocos casos en el mundo y se da cuando la enfermedad no responde a ningún tratamiento, en este caso se procedería a la cirugía si el área afectada no fuese muy extensa.

Clasificación

CausasIdiopática.

Predisposición genética.

Factores ambientales: agentes infecciosos y alteraciones de la función inmunitaria.

FisiopatologíaGenética:

Presencia de un locus en el cromosoma 16 (locus IBD1 o el gen NOD2).

Quienes tienen variantes en ambos cromosomas tienen hasta 40 veces más riesgo que quienes no tienen variantes del gen NOD2.

FisiopatologíaInfecciosa:

Especies de Clamydia y Micobacterium tuberculosis.

Exposición in utero al virus de parotiditis.

FisiopatologíaSistema inmune:

Disbalance entre mediadores pro y antinflamatorios

Proinflamatorios: IL1, IL2, IL6, IL8, IL12 y FNT α

Antiinflamatorios:IL4, IL10, IL13, ciertas prostaglandinas, y FNT ligado a proteínas.

Fisiopatología

AnatomopatologíaLa lesión más temprana característica

de la enfermedad de Crohn es la úlcera aftosa.

Tiene hasta 3 mm de diámetro y están rodeadas por un halo de eritema.

También hay presencia de granulomas no caseificantes en el 70% de los casos.

AnátomopatologíaEn la enfermedad avanzada la

inflamación puede ser transmural (que abarca todas las capas del intestino: mucosa, submucosa, muscular y serosa).

Esto también puede causar fibrosis con formación de estenosis, abscesos intraabdominales, fístulas, y rara vez, perforación libre.

Anátomopatología

Presentación ClínicaLos síntomas más comunes son dolor

del abdomen, diarrea y pérdida de peso.

Presentación Clínica

Presentación ClínicaLas características clínicas son muy

variables en los diferentes pacientes y dependen de:

Los segmentos del tubo digestivo afectado de manera predominante.

La intensidad de la inflamación.

La presencia o ausencia de complicaciones específicas.

Presentación ClínicaEl íleon distal es el sitio aislado que se

afecta con mayor frecuencia y se incluye en algún momento en 75% de los pacientes con EC.

En 15 a 30 % se afecta el intestino delgado aislado.

En 40-60 % el íleon y el colon.

En 25 a 30 % el colon solo.

En 5 a 10 % se desarrolla una afección perianal y anorrectal aislada.

Presentación ClínicaSe calcula que 25 % de todos los

sujetos con enfermedad de Crohn tiene una manifestación extraintestinal del padecimiento.

Una cuarta parte de los enfermos presentan más de una manifestación.

Presentación Clínica

Índice de actividad de enfermedad de Crohn

PARÁMETRO

Evacuaciones líquidas o disminuidas de consistencia en un periodo de una semana.Dolor abdominal diariamente en un periodo de una semana.Número de manifestaciones extraintestinales.Uso de opioides para la diarrea.Presencia de masa abdominal.Hematocrito menor a 47 en hombres y 42 en mujer.Pérdida de porcentaje de peso corporal estándar.

Presentación ClínicaEs un proceso transmural que puede

afectar cualquier parte del tracto gastrointestinal y varía en síntomas acorde a la localización y la parte involucrada.

Los tres principales patrones son inflamación, fibroestenótica y fistulizante; además pueden estar superpuestas las tres categorías.

Presentación ClínicaILEOCOLITIS

Síntomas: dolor en cuadrante inferior derecho, diarrea, fiebre de bajo grado, síntomas obstructivos (náuseas, vómito, dolor postprandial, en pacientes con enfermedad fibroestenótica).

También puede haber hidronefrosis, fistulización a vejiga (neumoturia e IVU), enteroentéricas (Diarrea), enterovaginales (Desechos fétidos) y enterocutáneas (drenajes purulentos), abscesos, así como malabsorción, y pérdida de peso.

Presentación ClínicaINTESTINO DELGADO

Dolor abdominal, diarrea, fiebre y pérdida de peso, y síntomas obstructivos.

La mala absorción de vitamina B12 y sales biliares puede ser vista con involucramiento extenso o resección quirúrgica y puede causar anemia megaloblástica y diarrea por sales biliares

La enfermedad más proximal puede causar mala absorción importante de calcio, folato, magnesio, y vitaminas liposolubles (A, D, E, K), y hierro.

Estos pacientes pueden tener osteoporosis significativa (compuesto por el uso prolongado de esteroides) e hipoalbuminemia.

La esteatorrea (evacuaciones diarreicas muy grasosas) y el retardo de crecimiento son indicativos de severa malabsorción.

Presentación ClínicaCOLON

Diarrea, hematoquecia, pérdida de peso y fiebre.

La enfermedad perianal es común y patognomónica de EC que incluye fístulas y abscesos perirrectales.

Presentación ClínicaManifestaciones extraintestinales de la enfermedad de Crohn

Adherencias

Dermatológicas

Eritema nodoso

Pioderma gangrenoso

Reumatológicas

Artritis periférica

Espondilitis anquilosante

Sacroilitis

Oculares

Conjuntivitis

Uveítis / Iritis

Epiescleritis

Hepatobiliares

Esteatosis hepática

Colelitiasis

Colangitis esclerosante primaria

Pericolangitis

Urológicas

Nefrolitiasis

Obstrucción uretral

Presentación Clínica.DiversasAfección tromboembólicaVasculitisOsteoporosisEndocarditis, miocarditis, pleuropericarditisEnfermedad pulmonar intersticialAmiloidosisPancreatitis

Presentación clínica

DiagnósticoClínico (exploración física, signos y

síntomas).

Gabinete: Endoscopía, Radiografía simple de abdomen, Colonoscopía, Radiografías con enema de bario, Serie gastroduodenal.

Bioquímicos: BHC, PCR, PFH, Coprológicos, Marcadores ASCAs

Diagnóstico

TRATAMIENTO NUTRICIONAL

Tratamiento Nutricional

• Los déficits nutricionales pueden estar presente hasta un 85% de los pacientes, sobre todo en aquellos con afectación extensa del intestino delgado o enfermedad de larga duración con actividad inflamatoria persistente.

• Desarrollo de anorexia y diversos trastornos metabólicos (aumento de la lipólisis, la degradación proteica y la gluconeogénesis, disminución de la lipogénesis, e incremento del gasto energético) a causa de los mediadores inflamatorios (TNF alfa-IL 6-IL 1).

Tratamiento NutricionalLa inflamación intestinal se acompaña

de estrés oxidativo y lesión de mucosa que eventualmente puede producir malabsorción de nutrientes e incremento de pérdidas hemáticas y proteicas por el intestino.

Tratamiento NutricionalLas principales metas terapéuticas del

soporte nutricional en la EII incluyen:

La corrección de las deficiencias de micro y macronutrientes.

Suministrar las calorías y proteínas adecuadas para mantener un balance nitrogenado positivo, y promover así la cicatrización de la mucosa.

La recuperación del crecimiento (niños).

La maduración sexual normal (niños).

Tratamiento NutricionalEn la EC tiene doble finalidad:

Soporte.

Tratamiento primario.

Dependiente de sitio de afectación.

Tratamiento NutricionalRealizar valoración del estado

nutricio:

Individualizada.Datos de la enfermedad (localización y

extensión de la lesión en el tubo digestivo, sintomatología, operaciones previas, tratamiento médico, bioquímica, parámetros inmunológicos).

Tratamiento NutricionalDatos referentes a la historia dietética

(estado nutricio e historia del peso, composición corporal, historia de la dieta -todo aquello que tiene que ver con la alimentación habitual de la persona-, posibilidad de que se precise un soporte nutricional artificial, etc.).

Tratamiento NutricionalEl tratamiento dietético no cura la

enfermedad, pero sí puede ayudar a la mejora de su sintomatología y a evitar la desnutrición.

Cada alimento nuevo se debe de introducir en pequeñas cantidades, para comprobar si es aceptado por el organismo.

Tratamiento NutricionalDuodeno y yeyuno proximal: Adecuado aporte de Hierro y calcio.

Yeyuno: Ácido fólico y vitaminas hidrosolubles (B1, B2, B3, Ácido Pantoténico, B6, Biotina, Ácido Fólico, Carnitina, B12 y Vitamina C).

Íleon: Asegurar aporte adecuado de Vitamina B12, grasas y vitaminas liposolubles (A, D, E y K).

Tratamiento NutricionalCereales: Proporcionan cantidades

elevadas de energía, en formas de carbohidratos, zinc y vitaminas del grupo B que refuerzan el sistema nervioso.

Tienen propiedades demulcentes (protectoras) que ayudan a desinflamar las mucosas digestivas, por lo que se deberían comer a diario.

Tratamiento NutricionalCereales: Estos alimentos se deben

comer muy cocidos (serán más digestivos y no causan gases).

Ej. Arroz blanco, tapioca y las pastas realizadas con trigo no integral.

Los cereales integrales pueden producir inflamación debido a su fibra insoluble.

Tratamiento nutricionalTubérculos y raíces: Aportan energía y

son fáciles de digerir. Poseen como los cereales vitaminas del grupo B.

Patatas y boniatos –camote- (al vapor).

Zanahorias.Nabos, coles y plantas crucíferas.

Tratamiento NutricionalFrutas y Verduras: Ayudan a suplir

algunas deficiencias de vitaminas (A, B, C, D, E, K) y minerales (K, Hierro, etc).

Ej. Manzanas (al horno), Membrillos, Peras, Plátanos muy maduros.

En caso de brote comerlos muy hervidos.

Evitar alta ingesta, pues alimentos ricos en azúcares pueden empeorar la enfermedad.

Tratamiento NutricionalVerduras: Las patatas guisadas o

hervidas y los bionatos son los que presentan una mejor tolerancia.

Las patatas fritas, la cebolla, las coles de Bruselas, el coliflor, los pimientos o los rábanos son los que se toleran peor.

Tratamiento NutricionalFrutos secos: Pueden proporcionar mucho

calcio. Se ingieren según tolerancia.

Grasas saludables: Aceite de oliva extra virgen.

Fuentes de calcio y proteínas:

Leche y derivados, a tolerancia. Leche de soja como alternativa.

Bebida de arroz con calcio muy bien aceptada.

Huevos, preferentemente en tortilla, revueltos o pasados en agua, ingerir según tolerancia.

Pescado azul como atún o sardina.

Tratamiento NutricionalNo recomendados:

Tabaco.Alcohol.Chocolate.Bollería.Picante.Quesos grasos y embutidos.Legumbres.Carnes grasas.

Tratamiento NutricionalCiertos productos, al margen de los

medicamentos, han demostrado tener cierta eficacia.

Son el caso de los probióticos y el aminoácido llamado L-glutamina, principal carburante del intestino delgado.

Además, la ingesta de ácidos grasos esenciales (omega 3 y 6) ayudarán a restaurar la mucosa intestinal.

Tratamiento NutricionalNutrición Artificial:

La nutrición enteral se considera la modalidad de nutrición artificial de elección para el tratamiento y prevención de la malnutrición de estos enfermos, reservando la nutrición parenteral sólo en aquellas situaciones que la enteral esté contraindicada.

Tratamiento NutricionalLos pacientes de EC con afectación

gastroduodenal, enfermedad perianal o manifestaciones extradigestivas severas no son candidatos para recibir nutrición enteral como tratamiento primario.

Tratamiento NutricionalNutrición Enteral vs Corticoesteroides

en EC activa:

Los corticoesteroides son mejores para inducir la remisión clínica, pero en conjunto, la nutrición enteral es capaz de inducir la remisión en alrededor 50-60% de los casos de los pacientes.

Con placebo sólo un 30% de remisión.

Tratamiento NutricionalNutrición Enteral:

También se sugiere que puede ser útil como tratamiento de mantenimiento en la enfermedad inactiva tanto en niños como en adultos.

Incluso podría tener un papel en la prevención de la recurrencia posoperatoria de la enfermedad en aquellos pacientes que han requerido una resección intestinal.

Tratamiento NutricionalEl tratamiento nutricional exclusivo

con una fórmula polimérica durante 6-8 semanas es tan efectivo en los niños con EC como los esteroides para inducir a la remisión, pero con la gran ventaja de carecer de los efectos adversos de éstos últimos.

Tratamiento NutricionalLa nutrición parenteral es útil en los

casos de EC con estenosis, fístulas o malnutrición severa.

Tratamiento NutricionalNo existen diferencias significativas

entre dietas elementales (con aminoácidos como única fuente nitrogenada) y las dietas no elementales (basadas en péptidos o proteína entera), ya que ambos tipos de dieta muestran las mismas tasas de inducción de remisión clínica.

Es decir, el efecto terapéutico primario de la nutrición enteral no depende de la fuente nitrogenada ( o por lo menos, de su grado de hidrólisis).

Tratamiento NutricionalLas dietas con muy bajo contenido de

grasa (menos de 3 g / 1000 kcal) podrían ser particularmente efectivas.

Las dietas a base de aceite de oliva (Ácido Oleico) son más efectivas que las de aceite de semillas: maíz, girasol, cártamo, soja (Ácido linoleico) para controlar la inflamación intestinal.

Nota: Existe un estudio donde se compararon ambas, y el ácido linoleico obtuvo un 60% vs un 20% del oleico, pero la fuente del oleico no fue aceite de oliva (que contiene flavonoides, polifenoles, etc., y que tienen propiedaddes antiinflamatorias)

Tratamiento NutricionalLos triglicéridos de cadena media

(MCT) pueden ejercer también acciones inmunomoduladoras.

Reemplazar parte de la grasa de la dieta con MCT podría contribuir al efecto terapéutico primario de la nutrición enteral en la EC.

Ácidos grasos n-3 (aceite de pescado) son más significativamente eficaces que algunos placebos para mantener la remisión de la enfermedad.

Tratamiento NutricionalNutrición Enteral vs Agentes

Biológicos:

No hay estudios donde se comparen directamente.

Sin embargo la NE no se comporta mucho peor que los Agentes Biológicos.

Tratamiento NutricionalEntonces:

Se debe de elegir la mejor dieta con capacidad antiinflamatoria.

Elegir dietas con bajo contenido de grasas o fórmulas con aportes significativos de aceite de oliva (no sólo ácido oleico), MCT, o quizás aceite de pescado.

Tratamiento NutricionalHay que considerar que:

El gasto energético está aumentado por la propia inflamación del tubo digestivo, por la fiebre y la medicación con corticoides, lo que se traduce en un aumento de las calorías de la dieta.

La pérdida de nutrientes por mala absorción o mala digestión es elevada, y en función de la localización y la extensión de la enfermedad, aumenta el riesgo de ciertas vitaminas y minerales.

Las complicaciones como abscesos, infecciones y fístulas, suponen una mayor pérdida de energía y nutrientes que es imprescindible reponer para conseguir una rápida recuperación.

La alimentación restrictiva en cantidad o tipo de alimentos que siguen muchos pacientes por temor a sufrir un brote, la inapetencia o la intolerancia a ciertos alimentos, hace que el estado nutritivo se vea afectado.

Tratamiento NutricionalHay que considerar que:

El mantenimiento de un buen estado nutritivo en la persona que sufre enfermedad de Crohn:

Mejora las defensas de su organismoLa tolerancia a la medicación (en ciertos casos

permite reducir la dosis de corticoides).

La cicatrización de posibles úlceras y heridas quirúrgicas.

Posibilita que los síntomas de la enfermedad no se agraven.

Que la función del intestino se restablezca tras un brote agudo.

¡Gracias!

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