ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL INTESTINO DELGADO

DR GIUSTO R1 CIRUGIA GENERAL

OBJETIVOS

• CONOCER LA DEFINICION DE ENFERMEDAD DE CHRON

• ENUNCIAR SU INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGIA

• ESTUDIAR SU ETIOLOGIA Y MANIFESTACIONES CLINICAS

• DESCRIBIR SU TRATAMIENTO MEDICO Y QUIRURGICO

ENFERMEDAD DE CROHN

• Es una enfermedad inflamatoria crónica transmural del tubo digestivo, de causa desconocida. Puede afectar a cualquier porción del tubo digestivo, desde la boca hasta el ano, pero suele localizarse en el intestino delgado y en el colon.

• Manifestaciones clínicas : dolor abdominal, diarrea y perdida de peso.

• Complicaciones : obstrucción intestinal o perforación localizada con aparición de fistulas.

HISTORIA

• El primer caso documentado, Morgagni en 1761.

• En 1913, el cirujano escoces Dalziel describio 9 casos de enfermedad inflamatoria intestinal.

• Detalles anatomopatologicos y clínicos, 1932, Crohn et al.

INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGIA

• Enfermedad quirurgica primaria mas comun del intestino delgado

• Incidencia en la poblacion general es de 3 a 7 casos por 100.000 anual;

• la maxima incidencia : Norteamerica y el norte de Europa.

• Adultos jovenes en la segunda y tercera décadas de la vida. segundo pico menor en la sexta decada de la vida.

• Habitantes de la ciudad, Fumadores, Judios

• Ambos sexos se afectan por igual.

• Las tasas de los negros estadounidenses se parecen a las de los blancos.

• Fuerte asociacion familiar : riesgo aumenta 30 veces entre los hermanos y de 14 a 15 veces entre los familiares en primer grado. Tasa de concordancia del 67% para esta enfermedad entre los gemelos monocigoticos.

ETIOLOGIA

• Infecciosas : Mycobacterium paratuberculosis, y el virus del sarampión.

• Inmunitarias : reacciones humorales y celulares dirigidas contra las celulas intestinales

• Geneticas : locus en el cromosoma 16q (locus IBD1) , gen NOD2, variantes alelicas de CARD15/NOD2 presentan un riesgo relativo de enfermedad de Crohn 40 veces mayor que el de la población general, IBD2 del cromosoma 12q (colitis ulcerosa), IBD3( complejo histocompatibilidad cromosoma 6p)

ANATOMIA PATOLOGICA

• Las localizaciones mas frecuentes son el intestino delgado y el colon.

• 55% afecta ID y IG

• 30% solo ID

• 15% limitada al IG

• Proceso es discontinuo y segmentario

• Falta de lesion rectal (ayuda a diferenciarla de la colitis ulcerosa)

• 1/3 sufre daño perirectal y perianal aquellos con afectacion del colon

• Tambien puede afectar boca, esofago, estomago, duodeno y apendice

RASGOSANATOMOPATOLOGICOSMACROSCOPICOS

• Asas intestinales engrosadas, de color rosa grisaceo o rojo purpura, empastadas, con zonas de exudado espeso, blanco grisaceo, o fibrosis de la serosa

• áreas salteadas : intestino normal

• crecimiento perimetral de la grasa mesenterica alrededor de la pared intestinal

• Adherencias, fistulas internas

• lesion macroscopica mas precoz : ulcera aftosa superficial de la mucosa

• ulcera se acentua y origina una inflamaciontransmural completa.

• coalescen -> trayectos fistulosos transversales, con islotes de mucosa normal (Adoquinado)

RASGOSANATOMOPATOLOGICOSMICROSCOPICOS

• Edema de la mucosa y de la submucosa

• infiltrado inflamatorio cronico aparece en la mucosa y en la submucosa y se extiende a traves de via transmural

• edema extenso, hiperemia, linfoangiectasia, infiltrado abundante de celulasmononucleares e hiperplasia linfática

• lesiones histologicas caracteristicas de la EC : granulomas no caseosos con células gigantes de Langerhans, aparecen taridiamentelocalizados en pared del intestino o ganglios linfáticos regionales 60 – 70% pacientes

MANIFESTACIONES CLINICAS

• Inicio : insidioso

• Periodos sintomaticos : dolor abdominal y diarreaalternados con fases asintomaticas de duracionvariable.

• Al avanzar periodos sintomaticos mas frecuentes, graves y duraderos.

• Sintoma mas comun : dolor abdominal intermitentey colico en abdomen bajo, puede imitar : apendicitisaguda.

• Siguiente sintoma mas comun : Diarrea intermitente85%, casi nunca : moco, pus o sangre.

• Sx inespecificos : febricula, adelgazamiento, perdidade fuerza, y malestar general

PRINCIPALES COMPLICACIONES

• Obstruccion: exacerbacion aguda de la enfermedad activa o el resultado de lesiones fibrosantes cronicas, que finalmente estrechan la luz del intestino.

• Perforacion:

• perforaciones libre poco frecuente

• mas frecuente que las fistulas aparezcan entre las zonas de perforación y los organos adyacentes, como asas de intestino delgado o grueso, vejiga urinaria, vagina, estomago y a veces la piel, habitualmente en la zona de una laparotomia previa

• Megacolon toxico: dilatacion, dolor abdominal, fiebre y leucocitosis.

• Hemorragia: usualmente escasa cuantia y cronica, en ocasiones hemorragia digestive masiva asociada a ulcera cronica

• Cancer de ID y colon : sobretodo ileon, displasia es la lesion precursora.

• La enfermedad perianal (fisuras, fistula, estenosis o absceso) es corriente y afecta al 25% EC limitada al ID, al 41% ileocolitis y al 48% afectacion del colon, sospechar EC en px con enfermedad perianal crónica y multiple.

DIAGNOSTICO• episodios cronicos recidivantes de dolor abdominal,

diarrea y adelgazamiento

• los estudios de contraste baritado : empedrado (ulceras lineales), trayectos fistulosos transversales, y hendiduras.

• signo del cordon de Kantor: tramos largos de ileonterminal estenosado

• TC: engrosamiento transluminal

• US: valor limitado

• Endoscopia : ulceras aftosas caracteristicas junto con la granularidad y una mucosa vecina de aspecto normal

• los anticuerpos anticitoplasmicos perinucleares de los neutrofilos (pANCA)

• los anticuerpos anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Inflamacion bacteriana : salmonella y shigella

• Tuberculosis intestinal

• Amebiasis

• Micobacterias

• CMV

• Colitis Ulcerosa : afecta mas al recto.

• Apendicitis aguda

TRATAMIENTO MEDICO

• No tiene cura!!

• Tratamiento paliativo

• Aminosalicilatos : sulfasalacina, mesalamina 1ra Linea

• Corticosteroides: inducen remision pero no la mantienen, budesonida

• Inmunodepresores: azatioprina, 6-mercaptopurina y metotrexato

• Antibioticos: metronidazol 1ra linea, otros ciprofloxacino, la tetraciclina, la ampicilina y la clindamicina

• Infliximab

TRATAMIENTO QUIRURGICO

• Probabilidad acumulativa de cirugía hasta 78% con una enfermedad de mas de 20 anos.

• Indicaciones quirurgicas se limitan a las complicaciones: obstruccion intestinal, perforacion intestinal con formación de fistulas o abscesos, perforacion libre, hemorragia digestiva, complicaciones urologicas, fracaso o intolerancia al tratamiento esteroideo, cancer y enfermedad perianal.

• solo se debe extirpar el segmento de intestino afectado por la complicación.

• Resecciones seguidas y amplias -> Sindrome del intestino corto (complicacion catastrofica)

• Pacientes con nutricion adecuada y minima infeccion -> reseccion y anastomosis T-T

• Pacientes malnutridos y septicos -> ostomia inicial con reconstruccion tardia.

ILEITIS AGUDA (NO ESTENOSANTE-NO PENETRANTE)

• dolor abdominal agudo localizado en la FID y signos y sintomas compatibles con el diagnostico de apendicitis aguda.

• Campylobacter y Yersinia -> ileitis aguda.

• Apendice normal, ileon terminal : edema y color rojo carne, mesenterio engrosado, y adenopatías

• No se debe efectuar reseccion intestinal!

• Hay que realizar Apendicectomia!

OBSTRUCCION

• indicacion mas frecuente : TX QX de los pacientes EC.

• obstruccion completa o de obstruccion parcial refractaria a las medidas conservadoras.

• Tratamiento preferido reseccion segmentaria del area lesionada con reanastomosis primaria!

• Mas a menudo, el ciego se afecta por continuidad con el ileon terminal, en cuyo caso se requiere una reseccion del ileon terminal y del colon afectados y el ileon se anastomosa con el colon ascendente o transverso

OBSTRUCCION CAUSADA POR ESTENOSIS

• plastia que ensanche eficazmente la luz y evite la reseccionintestinal.

• incision longitudinal por la zona estenosada del intestino seguida del cierre en sentido transverso de manera análoga a la piloroplastia de Heineke-Mikulicz

• Segmento afectado > 10 cm : piloroplastia de Finney

• Plastia se aplica : varias zonas de estenosis cortas a lo largo de segmentos intestinales largos, a aquellos sometidos a resecciones previas del intestino delgado o cuando las zonas de estenosis obedecen a una obstruccion fibrosa mas que a una inflamación aguda.

ENFERMEDAD PENETRANTE

• La fistula y el absceso : intestino delgado adyacente, el colon u otras visceras vecinas (vejiga)

• fistula enteroenterica : abordaje quirurgico conservador, al avanzar enfermedad --> resección

• fistulas enterocutaneas : extirpando el trayecto fistuloso junto con el segmento afectado del intestino y procediendo a una reanastomosis primaria

PERFORACION

• Perforacion libre + minima contaminacion : resección + anastomosis primaria.

• Peritonitis generalizada : enterostomias hasta que se controle la septicemia intraabdominal y despuesanastomosis.

HEMORRAGIA DIGESTIVA

• debe extirparse el segmento afectado y restablecerse la continuidad intestinal

OBSTRUCCION URETERAL

• Reseccion + anastomosis primaria.

• Si hay fibrosis ureteral ureterolisis

CANCER

• reseccion del cancer con bordes adecuados y de los ganglios linfaticos regionales

ENFERMEDAD DE COLON Y RECTO

• Indicaciones de QX : falta de respuesta al tratamiento medico o la presencia de complicaciones de la colitis de Crohn, entre las cuales se incluyen obstruccion, hemorragia, perforacion y megacolon toxico.

• Colectomia segmentaria con anastomosis colocolica

• Colectomia subtotal con ileoproctostomia

• Proctocolectomia total con ileostomia de Brooke

ENFERMEDAD PERIANAL

• fisuras y fistulas

• antibioticos e inmunodepresores (p. ej., azatioprina y 6-mercaptopurina) : exito variable.

• Resultados alentadores con el anticuerpo anti-TNF-ot infliximab y el tacrolimus.

• No esta indicada la extirpacion amplia de los abscesos ni de las fistulas, sino operaciones mas conservadoras, como la colocacion generalizada de cateteres de drenaje y sedales no cortantes.

ENFERMEDAD DUODENAL

• 2-4%

• obstruccion del duodeno que no responde al tratamiento medicogastroyeyunostomia

PRONOSTICO

• Operaciones no curan

• Alivian sintomatologia

• Tasas de recidiva 70% tras primer año, 85% primeros 3 años, la mayoria asintomaticas

• Despues de la primera reseccion por enfermedad de Crohn, cerca del 45% de los pacientes acaba precisando una segunda operacion y, de estos, solo un 25% es reintervenido por tercera vez.

CONCLUSIONES

• PUEDE AFECTAR CUALQUIER PARTE DEL INTESTINO DELGADO O GRUESO

• SE MANIFIESTA CON PERIODOS ALTERNADOS SINTOMATICOS Y ASINTOMATICOS

• TRATAMIENTO ES PALIATIVO, NO HAY CURA

Gracias!