vacunas en la enfermedad inflamatoria intestinal

VACUNAS EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL PEDIÁTRICA SERGIO NEGRE POLICARPO

VACUNAS EN LA EII-PVACUNAS EN LA EII-PVACUNAS EN LA EII-PVACUNAS EN LA EII-P

Sergio Negre Policarpo

Gastroenterología Pediátrica – UPIQ

Quirón Valencia


Bases inmunológicas


HumoralHumoral CelularCelularRespuesta inmuneRespuesta inmune

Funcionamiento:Funcionamiento: normal o .

Células plasmáticas:Células plasmáticas: en mucosa.

Proporción T/B:Proporción T/B: normal. Respuesta proliferativa .

Inmunoglobulinas:Inmunoglobulinas: niveles normales (IgA, IgM, IgG).

Linfocitos T:Linfocitos T: respuesta frente a bacilos entéricos.

Colitis ulcerosa:Colitis ulcerosa: IgG1.

Crohn:Crohn: IgG2.

Colitis ulcerosa:Colitis ulcerosa: Th2-like (inmunorregulación inapropiada, “Th1 frustrada”).

Menor citotoxicidad.

Anticuerpos frente a bacterias, Anticuerpos frente a bacterias, hongos y virus:hongos y virus: más en Crohn (ASCA específicos).

Crohn:Crohn: Th1-like (respuesta inflamatoria exagerada).

Resistencia a la apoptosis.

• IgG1:IgG1:

• Proteínas como la toxina tetánica y diftérica y proteínas virales.

• Desarrollo precoz en niños.

• IgG2:IgG2:

• Polisacáridos capsulares (neumococo, H.influenzae).

• Desarrollo tardío en niños.


Efectos del tratamiento


Tratamiento de la EII

Cirugía

Infliximab

AZA, 6-MP, MTX

Corticoides

5-ASA Antibióticos

Infliximab

Corticoides

5-ASA

CirugíaAZA, 6-MP, MTX


Efectos del tratamiento corticoideo

Fagocitos:Fagocitos: , con misma capacidad bactericida.

Efecto en vacunas Efecto en vacunas particulares:particulares: estudios

discrepantes.

Neutrófilos:Neutrófilos: nº circulante, migración vascular. Inhibición apoptosis.

Respuesta a nuevos antígenos:Respuesta a nuevos antígenos:

( presentación a células T naïve).

Síntesis de anticuerpos:Síntesis de anticuerpos: leve por inhibición de células T (años) y catabolismo .

Títulos bajos de anticuerpos: ¿significado real?Títulos bajos de anticuerpos: ¿significado real?


Efectos de los inmunosupresores

Metotrexate (MTX)Metotrexate (MTX)Azatioprina (AZA) / Azatioprina (AZA) /

6-mercaptopurina (6-MP)6-mercaptopurina (6-MP)

Dosis bajas: escaso efecto sobre poblaciones linfocitarias y cociente CD4/CD8.

Linfocitos B y T: proliferación.

Linfocitos T: apoptosis.

Interleukinas: secreción de IL-2 ( T CD4+).

Dosis elevadas: neutropenia.

Inmunoglobulinas: síntesis.

Coestimulación linfocitaria: bloqueo RAC1 ( enlace CD28-B7: interacción con células presentadoras de antígenos).


Efectos de los antiTNF

• Factor de necrosis tumoral: – Migración leucocitaria.– Moléculas de adhesión:

expresión endotelial.– Quimioquinas:

expresión endotelial, especialmente proinflamatorias.

• Bloqueo de estos procesos: fracaso en formación y mantenimiento de los granulomas.


Principales riesgos

AminosalicilatosAminosalicilatos C. difficile (no demostrado)

AntibioterapiaAntibioterapiaCandida spp

C. difficile

CorticoidesCorticoides

Herpesvirus

S. aureus

Candida spp

P. jiroveci

AZA / 6-MPAZA / 6-MP

VVZ diseminado

CMV

VEB

VHA

VHB

Neumonía intersticial


Principales riesgos

AntiTNFAntiTNF

VHB

VHC (dudas)

CMV

VHS

VVZ

Micobacterias

Nocardia

Listeria monocytogenes

Histoplasma capsulatum

Coccidioides immitis

Criptococcus

Aspergillus

P. jiroveci

CombinaciónCombinación Individual + efecto sinérgico

Allen Clarkson, Ph.D. Langone Medical Center


Inmunoprofilaxis en la EII-P


Conceptos generales

• Revisar siempre historial de vacunación al diagnóstico.

• Pacientes no inmunodeprimidos:– Recomendaciones estándar en población

pediátrica.

• Pacientes inmunodeprimidos:– Recomendaciones individualizadas.


La realidad…

• Adecuada inmunización: difícil cumplimiento.

• Vacunas pendientes de administrar.• Recomendación de nuevas vacunas.• Inmunización inadecuada.


La realidad…

• Balance entre:– Tiempo disponible hasta el inicio del

tratamiento inmunosupresor: protección urgente.

– Lo deseable: respuesta inmune óptima.


Calendario vacunal AEPED:


Principales riesgos

NEUMOCOCONEUMOCOCO

GRIPEGRIPE

VIRUS DEL PAPILOMA HUMANOVIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

HEPATITIS AHEPATITIS A

HEPATITIS BHEPATITIS B

VIRUS VARICELA – ZÓSTERVIRUS VARICELA – ZÓSTER

INFECCIONES DEL NIÑO VIAJEROINFECCIONES DEL NIÑO VIAJERO


¿EII equivale a inmunosupresión?

GlucocorticoidesGlucocorticoides

Prednisona > 20 mg/día o equivalente o > 2 mg/kg/día durante > 2 semanas.

Hasta 1-3 meses de su Hasta 1-3 meses de su finalizaciónfinalización.

Dosis efectivas de Dosis efectivas de AZA/6-MPAZA/6-MP Efecto en la seguridad

vacunal no establecido.

Hasta 3 meses de su Hasta 3 meses de su finalizaciónfinalización.MTXMTX

InfliximabInfliximab

Malnutrición Malnutrición caloricoproteica caloricoproteica significativasignificativa

Considerar los micronutrientes.

Mientras exista.


Vacunas de virus vivos y corticoides

Dosis fisiológicas de Dosis fisiológicas de mantenimientomantenimiento

Pueden administrarse.Dosis bajas-moderadas Dosis bajas-moderadas ((diarias o días alternosdiarias o días alternos) )

< 2 mg/kg/día (20 mg/día)< 2 mg/kg/día (20 mg/día)

Dosis elevadas < 14 díasDosis elevadas < 14 díasSe pueden administrar

inmediatamente tras la suspensión

(ideal: esperar 10 días)(ideal: esperar 10 días).

Dosis elevadas > 14 díasDosis elevadas > 14 díasNO administrar hasta 1 mes tras la

suspensión.

(ideal: esperar 3 meses)(ideal: esperar 3 meses).

• Otras vacunas: esperar 3 meses.Otras vacunas: esperar 3 meses.


Vacunas e inmunosupresoresVacunar como mínimo 2 semanas2 semanas antesantes del comienzo del

tratamiento inmunosupresor (1 mes para virus vivos1 mes para virus vivos).

GripeGripe1 mes1 mes tras el tratamiento.

El recuento de linfocitos debe ser > 1000/mm> 1000/mm33.

Hepatitis AHepatitis A 3 meses3 meses tras el tratamiento inmunosupresor.

DTP, VPI, Hib, DTP, VPI, Hib, MenCMenC

Considerar como no vacunados.

Revacunar 3 meses3 meses tras el tratamiento.

Triple vírica y Triple vírica y varicelavaricela

3-6 meses3-6 meses tras el tratamiento inmunosupresor.(Varicela: dar 2 dosis separadas 4-8 semanas).


Vacunas en convivientes

Incluye contactos domiciliarioscontactos domiciliarios y profesionales sanitariosprofesionales sanitarios.

Triple vírica, varicelaTriple vírica, varicela Recomendadas en susceptibles.

NeumococoNeumococoRecomendada.

Hepatitis AHepatitis A

GripeGripe Recomendada anualmente.

VPOVPO Contraindicada (usar VPI).

BCGBCGIndicada sólo si lo está en el

contacto.


Pauta acelerada de vacunación• Pacientes susceptibles si la pauta habitual no es

posible:– Pacientes que no han sufridono han sufrido la infección seroprevenible y

que no han recibidono han recibido la vacuna correspondiente.– Pacientes que han recibido las correspondientes vacunas

pero de forma incompletaincompleta.– Pacientes que han recibido las vacunas de forma adecuada

pero no han respondidono han respondido a ellas.– Pacientes que han recibido las vacunas a una edad

demasiado tempranatemprana.


Casos particulares


Gripe

Riesgo de infecciónRiesgo de infección (Nivel de Evidencia 4, Grado de Recomendación C).

No datos de incidencia en EII pediátrica.

PrevenciónPrevenciónVacuna anual trivalenteVacuna anual trivalente inactivada.inactivada.

(Nivel de Evidencia 1a, Grado de Recomendación A).

Seroconversión tras Seroconversión tras vacunaciónvacunación

Corticoides y metotrexate: pero suficiente. No es necesario No es necesario monitorizarmonitorizar (Nivel de Evidencia 2a, Grado de Recomendación B).AntiTNF: pero suficiente.

Tiopurinas y ciclosporina: tasa de seroconversión vacunaltasa de seroconversión vacunal (Nivel de Evidencia 2a, Grado de Recomendación B).

¿Régimen de 2 2 dosisdosis?

Vacuna: efecto sobre la Vacuna: efecto sobre la actividad de la EIIactividad de la EII NO (Nivel de Evidencia 4, Grado de Recomendación D).


Gripe

Diagnóstico durante Diagnóstico durante epidemia:epidemia:

Diagnóstico clínico durante epidemias.Tests antigénicos rápidos.

Considerar tratamiento tratamiento antiviral precozantiviral precoz (Nivel de

Evidencia 5, Grado de Recomendación D).

Oseltamivir y amantadina: EII: iniciar en las primeras 36 horasEII: iniciar en las primeras 36 horas del contacto con infectado (reduce 50% tiempo evolución).


Neumococo

Riesgo de infecciónRiesgo de infección infecciones invasivas o no (Nivel de Evidencia 4, Grado de Recomendación C).

Neumonía bacteriana: infección muy prevalente.

PrevenciónPrevenciónVacunación antineumocócica y revacunar cada 3-5 años Vacunación antineumocócica y revacunar cada 3-5 años (si continúa el inmunocompromiso) (Nivel de Evidencia 5, Grado de Recomendación

D).

Vacuna según edadVacuna según edad

< 5 años 13-valente.

2-5 años Cambio secuencial a 23-valente (polisacárida).

> 5 años 23-valente.


Conjugada

Polisacárida

Corticoides, antiTNF: normal (Nivel de Evidencia 2a, Grado de

Recomendación B).

AZA: normal (Nivel de Evidencia 2b, Grado de Recomendación C).

MTX: (Nivel de Evidencia 2a, Grado de Recomendación B).


Neumococo

Conjugada 13-valenteConjugada 13-valente1-2 años: 2 dosis separadas 2 meses.

2-5 años: 2 dosis separadas 2 meses. Si antes 7-valente, dar también 2 dosis de 13-valente.

Cambio secuencial Cambio secuencial conjugada - polisacáridaconjugada - polisacárida

Administrar la vacuna conjugada antes de la polisacárida.

2 dosis de vacuna separadas mínimo 2 meses.

Completar con 23-valente, como mínimo 2 meses tras 13-valente.

Polisacárida 23-valentePolisacárida 23-valente

Administración ideal: al diagnóstico de EII o al menos 2 semanas antes de iniciar los inmunomoduladores.

Si va a concluir tratamiento inmunosupresor dar 2 dosis: una inmediata y otra 3 meses tras la suspensión.


Neumococo

Infección durante Infección durante tratamiento:tratamiento:

Suspenderlo hasta resolver la infección activa (Nivel de Evidencia 5, Grado

de Recomendación D).

Sospecha de neumonía: cobertura empírica de S.pneumoniae.Ver sensibilidad local (inmunosupresión resistencia a penicilina).


Hepatitis B

Riesgo de infecciónRiesgo de infecciónCorticoides: mayor replicación (efecto directo y sobre sistema inmune).

No estudios prospectivos concluyentes en la EII.

PrevenciónPrevenciónVacuna recombinante: todos los pacientes seronegativos.

Pauta: 0-1-6 meses.

Vacuna durante Vacuna durante tratamiento tratamiento

inmunosupresorinmunosupresor

Pueden necesitarse altas dosis para conseguir respuesta (Nivel de

Evidencia 3b, Grado de Recomendación C).

Si ya 2 dosis y última al menos 2 semanas antes de inmunosupresores: administrar la 3ª.


Depende del nº de inmunomoduladores (Nivel de Evidencia 3b, Grado de

Recomendación B).

Medir respuesta serológicaMedir respuesta serológica y revacunar si título < 100 mUI/mL.


Hepatitis B

Infección Infección durante durante

tratamiento:tratamiento:

No casos descritos de infección aguda, pero sí reactivaciones(20-50% si inmunosupresores o quimioterapia).

Realizar serología (AgHBs, antiHBs, antiHBc) (Nivel de Evidencia 5, Grado de Recomendación

D).

Si evidencia de infección realizar HBeAg, antiHBe y DNA VHB.


Hepatitis B

Evidencia Evidencia previa de previa de infeccióninfección

HBsAg HBsAg --

Infrecuente la reactivaciónInfrecuente la reactivación (tanto en antiHbc y antiHBs +, como en antiHBc aislado).

No se recomiendaNo se recomienda profilaxis de rutina.

Evaluación rutinaria de GOT/GPT, serología y ADN VHBGOT/GPT, serología y ADN VHB.

Iniciar tratamiento si ADN en suero o si aumentan transaminasas.

HBsAg HBsAg ++

Descritos flares sintomáticos y graves con infliximab.

ProfilaxisProfilaxis (análogos nucleósidos-ótidos) desde 2 semanas antesdesde 2 semanas antes de corticoides, AZA o antiTNF y hasta 6 meses de su retiradahasta 6 meses de su retirada.Independiente de la viremia (Nivel de Evidencia 4, Grado de Recomendación D).

Si inmunosupresores más de 12 meses: análogos diferentes a análogos diferentes a lamivudinalamivudina (mutaciones de resistencia), entecavir, adenofovir.

Evitar interferón alfaEvitar interferón alfa (exacerba Crohn y puede inducir supresión de médula ósea).


Varicela

Riesgo de infecciónRiesgo de infección riesgo de diseminación / complicaciones (neumonía, hepatitis, encefalitis,

trombopenia, CID), en infección primaria y en reactivaciones (zóster).

PrevenciónPrevención

Vacuna de virus vivosVacuna de virus vivos: 12-18 meses + booster a los 11-12 años.

Vacuna contraindicada hasta 3 meses de suspender tratamiento.

No inmunizados (IgG negativa)No inmunizados (IgG negativa): 2 dosis de vacuna de virus vivos separadas 4-8 semanas, al menos 3 semanas antes de iniciar los inmunomoduladores (preferible al diagnóstico de EII). (Nivel de Evidencia 5, Grado de Recomendación D).

Suspender 5-ASA hasta 6 semanas después de la Suspender 5-ASA hasta 6 semanas después de la vacunación frente a la varicela: riesgo teórico vacunación frente a la varicela: riesgo teórico

de síndrome de Reye.de síndrome de Reye.

Suspender 5-ASA hasta 6 semanas después de la Suspender 5-ASA hasta 6 semanas después de la vacunación frente a la varicela: riesgo teórico vacunación frente a la varicela: riesgo teórico

de síndrome de Reye.de síndrome de Reye.


Varicela

Infección previa al Infección previa al tratamientotratamiento

No iniciar tratamiento inmunosupresor si varicela o zósterNo iniciar tratamiento inmunosupresor si varicela o zóster (Nivel de Evidencia 4, Grado de Recomendación D).

Infección pasada nono contraindica el tratamiento.

Contraindicación relativarelativa: zóster recurrente (ver gravedad y frecuencia).

Contacto durante Contacto durante tratamiento:tratamiento:

Si inmunosupresión, seronegativos y contacto cercano: gammaglobulina específica hiperinmune / intravenosa intravenosa polivalentepolivalente.

Administrar en las primeras 96 hprimeras 96 h tras la exposición.

Vigilancia posterior 28 días.

Diagnóstico clínico (alta sospecha): iniciar inmediatamente tratamiento antiviral (aciclovir, foscarnet).


Papiloma humano

Riesgo de infecciónRiesgo de infección

Riesgo de frotis cervical patológico (VPH 16-18).

AZA durante años: casos aislados de verrugas cutáneas diseminadas.

Tumores más frecuentes tras años de inmunomoduladores.

PrevenciónPrevención

VacunaciónVacunación profiláctica en todas las mujeres de 11-12 añostodas las mujeres de 11-12 años (Nivel

de Evidencia 2a, Grado de Recomendación B). Protección > 95%.

Si vacuna retrasada u olvidada: dar antes de los 18 añosdar antes de los 18 años.

Tipos de vacunas

Cuatrivalente (Gardasil ®): 6,11, 16 y 18.

Bivalente (Cervarix ®): 16 y 18.

SegurasSeguras. No virus vivos.

Screening sistemático y regular para cáncer cervical (Nivel de Evidencia

2a, Grado de Recomendación B).

Contraindicaciones Contraindicaciones inmunosupresióninmunosupresión

Grandes verrugas cutáneas o condilomas: considerar suspensión (Nivel de Evidencia 5, Grado de Recomendación D).

Infección actual o pasada: nono lo contraindicacontraindica (Nivel de Evidencia 2a, Grado

de Recomendación B).


Viajes internacionales



Inmunización previa al Inmunización previa al viajeviaje

No inmunomoduladores: guías para viajeros sanosguías para viajeros sanos, según destino y tipo de viaje (Nivel de Evidencia 5, Grado de Recomendación D).

Vacunas inactivadasVacunas inactivadas

Pueden administrarse.

Momento ideal: antes antes del inicio del tratamiento inmunomodulador (Nivel de Evidencia 4, Grado de Recomendación C).

Vacuna polisacárida tifoidea parenteral.

Vacuna polisacárida meningocócica.

Cólera oral de virus muertos.

Encefalitis japonesa inactivada.

Encefalitis por garrapatas inactivada.

Vacunas de virus vivos Vacunas de virus vivos

(incluye exposición (incluye exposición familiar)familiar)

No son seguras de forma generalNo son seguras de forma general (posibilidad de enfermedad incluso con atenuadas) (Nivel de Evidencia 5, Grado de Recomendación D).

Tifoidea Ty21a.Fiebre amarilla.Gripe atenuada de virus vivos.BCG.



TétanosTétanosRespuesta reducida a los booster, independientemente del tratamiento (tanto en EC como CU).

Fiebre tifoideaFiebre tifoidea

Salmonella enterica serovar Typhi Ty21aSalmonella enterica serovar Typhi Ty21a: respuesta disminuida en pacientes con CU colectomizados (falta de colonización colónica por la bacteria).

Vacuna inactivada polisacárida parenteral Vacuna inactivada polisacárida parenteral S.typhi ViS.typhi Vi: resultado similar a controles (Nivel de Evidencia 2b, Grado de Recomendación C): de de elección en colectomizadoselección en colectomizados (Nivel de Evidencia 5, Grado de Recomendación D).

Fiebre amarillaFiebre amarilla

ContraindicadaContraindicada en inmunodeprimidos y en menores de 9 meses de edad: riesgo de encefalitis posvacunal.

Viaje imprescindible y no se puede vacunar: remitir carta en castellano, francés e inglés a Sanidad ExteriorSanidad Exterior, junto con historial resumido. Aunque Sanidad Exterior confirme la carta, este documento no garantiza poder entrar en el país de destino.

Hepatitis AHepatitis AVacunar siempreVacunar siempre.

Respuesta desconocida (Nivel de Evidencia 4, Grado de Recomendación C): serologías serologías seriadasseriadas (Nivel de Evidencia 5, Grado de Recomendación D).


GRACIAS POR SU ATENCIÓN

AGRADECIMIENTO ESPECIAL A LOS DOCTORES:

- Antonio Pereda Pérez.

- Mariel Navarro Paterna.

vacunas en la enfermedad inflamatoria intestinal

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