implementarea precoce a îngrijirilor paliative în

REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT

Implementarea precoce a

îngrijirilor paliative în

managementul pacientului

oncologic

Doctorand Ovidiu Vasile Bochiş

Conducător de doctorat Prof.dr. Alexandru Irimie

Doctorand Armeana Olimpia Zgâia


CUPRINS

INTRODUCERE 11

STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII 13

1. Actualități în terapia durerii 15

1.1. Incidența durerii 15

1.1.1. Incidența durerii în cancer 15

1.1.2. Incidența durerii acute postoperatorii 16

1.2. Durerea totală 17

1.3. Tratamentul durerii 20

1.3.1. Tratamentul durerii din cancer 20

1.3.2. Tratamentul durerii acute postoperatorii 21

1.3.2.1. Opțiuni terapeutice 22 1.3.2.1.1. Metode farmacologice și tehnici de tratament al durerii acute postoperatorii

22

1.3.2.1.2. Metode non-farmacologice de tratament al durerii acute postoperatorii

27

1.3.2.1.3. Analgezia multimodală 29

1.3.2.1.4. Analgezia controlată de pacient 30

1.3.3. Implementarea unui program de optimizare a terapiei durerii 31

2. Comunicarea medic-pacient în oncologie 33

2.1. Generalități în comunicarea medic-pacient 33

2.1.1. Importanța comunicării medic-pacient 33

2.1.2. Factori care influențează comunicarea medic-pacient 34

2.2. Particularități ale comunicării medic-pacient în oncologie 35

2.2.1. Importanța comunicării medic-pacient oncologic 35

2.2.2. Rolul și beneficiile comunicării medic-pacient oncologic 36

2.2.3. Informațiile necesare pacienților oncologici 37

2.2.4. Modul de comunicare al veștilor proaste 38

2.2.5. Temeri ale medicilor în comunicarea veștilor proaste 40

CONTRIBUŢIA PERSONALĂ 41

1. Ipoteza de lucru/obiective 43

2. Studiul 1 – Analgezia peridurală controlată de pacient după chirurgia oncologică majoră

45

2.1. Introducere 45

2.2. Ipoteza de lucru/obiective 46

2.3. Material şi metodă 47

2.4. Rezultate 51

2.5. Discuţii 67

2.6. Concluzii 73

3. Studiul 2 – Impactul intervenției psihologice efectuate

preoperator asupra durerii, consumului de antialgice și

simptomelor afective postoperatorii la pacientele programate

pentru chirurgia cancerului mamar

75

3.1. Introducere 75



3.4. Rezultate 81

3.5. Discuţii 98

3.6. Concluzii 103

4. Studiul 3 – Evaluarea gradului de înțelegere al bolii și al

prognosticului de către pacienții cu cancer stadiul IV 105

4.1. Introducere 105



4.4. Rezultate 110

4.5. Discuţii 123

4.6. Concluzii 129

5. Discuţii generale 131

6. Concluzii generale 133

7. Originalitatea şi contribuţiile inovative ale tezei 135

REFERINŢE 137

Cuvinte cheie: durere, chirurgia cancerului gastro-intestinal, analgezia

peridurală controlată de pacient, analgezie postoperatorie, intervenție

psihologică, chirurgia cancerului mamar, simptome psiho-emoționale, îngrijiri

paliative, comunicarea medic-pacient oncologic

INTRODUCERE

Cancerul reprezintă o problemă majoră de sănătate publică, reprezentând a

doua cauză de mortalitate la nivel mondial și având o incidență îngrijorătoare, în

continuă creștere, datorată îmbătrânirii populației. Astfel, la nivel mondial, în anul 2015

se înregistrau 17,5 milioane de cazuri noi de cancer și 8,7 milioane de decese prin

cancer. În același an, în România, s-au înregistrat 90840 cazuri de cancer și 43440 de

decese prin cancer.

Pacientul cu cancer este caracterizat de o suferință intensă și complexă, care

include pe lângă durerea fizică și alte componente cum ar fi suferința psiho-emoțională,

aspectele sociale și spirituale. Intervenția chirurgicală reprezintă tratamentul cu

intenție curativă al acestor pacienți dar în același timp determină o exacerbare a

suferinței pacienților, perioada perioperatorie reprezentând un stres maximal. Datele

din literatura de specialitate sunt unanime în a constata că abordarea suferinței

perioperatorii la pacienții oncologici este inadecvată, majoritatea pacienților acuzând

durere și alte simptome de o intensitate medie și mare, în ciuda metodelor terapeutice

utilizate. Durerea acută este cel mai frecvent simptom ce apare postoperator și în ciuda

unei abordării terapeutice prompte și corecte, doar în 25% din cazuri este tratată

eficient. Controlul inadecvat al durerii are un impact negativ major atât pentru pacient

cât și pe plan socio - economic, atât pe termen scurt cât și pe termen lung.

Abordarea complexă, holistică, a tuturor componentelor suferinței pacienților

oncologici a devenit o prioritate, această abordare fiind de natură să influențeze

semnificativ calitatea vieții și evoluția acestor pacienți. Medicina paliativă este o

specialitate care se caracterizează tocmai prin abordarea tuturor aspectelor suferinței

umane și își dovedește utilitatea prin abordarea precoce, din momentul diagnosticului

de cancer, în paralel cu intervențiile curative.

Comunicarea adecvată a informațiilor despre diagnostic, intervenția

chirurgicală, evoluția postoperatorie și prognostic este un alt subiect extrem de

important și de natură să influențeze calitatea vieții pacienților oncologici. Datele din

literatura internațională evidențiază deficiențele în ceea ce privește comunicarea medic-

pacient, iar în România aceste date sunt cvasi-absente.

Sintetizând aceste date, putem afirma că medicina modernă se confruntă în

continuare cu provocări și deficiențe semnificative în domenii esențiale ale îngrijirii

acestor pacienți, cum ar fi: abordarea holistică a suferinței, tratamentul adecvat al

durerii și asigurarea unei comunicări adecvate medic-pacient.

În acest context, studiile realizate în cadrul tezei de față abordează tocmai

domeniile de interes enumerate.

CONTRIBUŢIA PERSONALĂ

1. Ipoteza de lucru/obiective

Primul obiectiv al acestei cercetări a fost de a evalua eficiența analgeziei peridurale

controlate de pacient (APCP) în ceea ce privește controlului durerii acute postoperatorii

și asupra efectelor secundare și complicațiilor postoperatorii, după intervenții

chirurgicale majore pentru patologia malignă a tractului digestiv. Am pornit de la

ipoteza că APCP este mai eficientă decât metoda convențională de analgezie (analgezia

cu morfină administrată în infuzie intravenoasă continuă (MOIV)) în ceea ce privește

controlul durerii, reluarea tranzitului intestinal și a mobilității pacienților în perioada

postoperatorie, precum și asupra incidenței efectelor secundare și complicațiilor

postoperatorii. De asemenea, am plecat de la constatarea faptului că în literatura de

specialitate rolul analgeziei peridurale în tratamentul durerii acute postoperatorii este

controversat în prezent.

Al doilea obiectiv al acestei cercetări a fost de a evalua impactul intervenției

psihologice efectuate preoperator asupra durerii, consumului de antialgice și

simptomelor afective postoperatorii la pacientele supuse intervenției chirurgicale

pentru cancer mamar. Am plecat de la ipoteza că intervenția psihologică reduce

severitatea durerii și a simptomelor afective postoperatorii precum și necesarul

postoperator de antialgice. De asemenea, am constatat că în literatura de specialitate nu

există nici un studiu care să evalueze impactul intervenției psihologice propuse de noi

asupra evoluției postoperatorii a pacientelor operate pentru cancer mamar.

Al treilea obiectiv al tezei a fost de a evalua gradul de înțelegere al bolii și al

prognosticului de către pacienții diagnosticați cu cancer stadiul IV, în raport cu

informațiile primite de la personalul medical implicat în îngrijirea lor. Ipoteza de la care

s-a pornit a fost următoarea: înțelegerea diagnosticului și a prognosticului de către

pacienții aflați în ultima perioadă a vieții este deficitară, această situație fiind

determinată de factori care țin atât de pacienți cât și de personalul medical. Acest studiu

face parte dintr-un proiect amplu, româno-elvețian, numit “Integration of palliative care

in the medical treatment of advanced malignancies for the benefit of patients and for

increasing quality of medical care in various sanitary institutions - Romanian-Swiss

study”, acronim IZERZO, al cărui obiectiv principal a fost de a evidenția situația reală a

nevoii de îngrijiri oncologice paliative și a indicatorilor de calitate asociați pentru o

populație specifică unei instituții, atât în România, cât și în Elveția, pentru a planifica în

viitor intervenții pe baza acestor informații.

2. Metodologie generală

Cele trei studii s-au desfăşurat doar după obţinerea aprobării Comisiei de Etică a

Institutului Oncologic ,,Prof. Dr. Ion Chiricuţă” Cluj-Napoca (IOCN). Întreaga activitate

din aceste studii s-a desfăşurat cu respectarea condiţiilor de etică şi deontologie

medicală şi a cercetării ştiintifice.

Pentru analiza statistică s-a folosit programul statistic R, versiunea 3.2.3., 3.2.0 și

respectiv 3.4.4. Pentru toate datele analizate, hazard ratios şi intervalul de confidenţă

au fost obţinute la 95% semnificaţie şi o valoare a p ≤ 0.05 a fost considerată

semnificativă statistic.

3. Studiul 1. Analgezia peridurală controlată de pacient

după chirurgia oncologică majoră

3.1. Introducere

Intervenția chirurgicală reprezintă cea mai importantă etapă în managementul

pacienților cu cancer gastro-intestinal dar este asociată cu o incidență crescută a unor

simptome, efecte secundare și complicații postoperatorii care afectează recuperarea

postoperatorie și pot prelungi spitalizarea.

Analgezia controlată de pacient a fost propusă ca standardul de ales pentru

analgezia postoperatorie dar analgezia convențională este încă cea mai utilizată metodă

de analgezie în departamentul nostru. APCP combină avantajele analgeziei controlate de

pacient cu cele ale analgeziei peridurale dar există controverse asupra siguranței

analgeziei peridurale în perioada postoperatorie.

Scopul acestui studiu a fost de a compara impactul APCP și a MOIV asupra durerii

acute postoperatorii și asupra unor parametrii ai recuperării postoperatorii la pacienții

la care s-a intervenit chirurgical pentru patologia malignă a tractului digestiv.

3.2. Material şi metodă

Am desfășurat un studiu prospectiv, randomizat, open-label, controlat, în care

am inclus pacienți adulți diagnosticați cu cancer gastric, de colon sau de rect, programați

pentru intervenție chirurgicală oncologică, în IOCN, în perioada februarie 2015 –

decembrie 2016.

Un număr de 101 pacienți au fost incluși în studiu și randomizați pentru a

beneficia fie de APCP, fie de MOIV după intervenții chirurgicale pentru patologia

malignă a tractului gastro-intestinal. Postoperator au fost analizate și comparate

intensitatea durerii acute postoperatorii în primele 48 ore postoperator, perioada de

timp până la mobilizarea la marginea patului și respectiv mobilizarea activă a pacienților

în salon și durata de timp până la reluarea tranzitului intestinal pentru gaze și respectiv

pentru materii fecale. De asemenea, am evaluat incidența complicațiilor postoperatorii

și durata internării pe terapie intensivă și în spital.

3.3. Rezultate şi Concluzii

Intensitatea durerii acute postoperatorii a fost semnificativ statistic mai redusă

la pacienții care au beneficiat de APCP comparativ cu pacienții care au primit MOIV.

Pacienții cu analgezie peridurală s-au mobilizat mai rapid iar tranzitul intestinal a fost

reluat mai precoce. Incidența grețurilor/vărsăturilor și a complicațiilor asociate tehnicii

analgezice au fost semnificativ mai scăzute în grupul pacienților cu APCP comparativ cu

pacienții din Grupul MOIV dar incidența complicațiilor asociate intervenției chirurgicale

(fistule enterale) a fost mai mare la pacienții cu analgezie peridurală. Durata internării

pe terapie intensivă a fost similară în cele două grupe de pacienți dar durata spitalizării

a fost semnificativ statistic mai redusă la pacienții cu analgezie peridurală.

APCP asigură un control superior al durerii acute postoperatorii și, în anumite

cazuri, poate îmbunătății recuperarea postoperatorie după chirurgia cancerul de tract

digestiv comparativ cu analgezia convențională.

4. Studiul 2. Impactul intervenției psihologice

efectuate preoperator asupra durerii, consumului de

antialgice și simptomelor afective postoperatorii la

pacientele programate pentru chirurgia cancerului

mamar

4.1. Introducere

Chirurgia cancerului mamar este asociată cu stres preoperator crescut ceea ce

poate avea un impact negativ asupra efectelor secundare postoperatorii (durere,

simptome afective, etc).

Scopul acestui studiu a fost de a evalua impactul intervenției psihologice

efectuate înaintea intervenției chirurgicale pentru cancer mamar asupra durerii acute

postoperatorii, consumului de analgetice postoperator și asupra incidenței și severității

simptomelor psiho-emoționale postoperatorii.


Am desfăşurat un studiu prospectiv, randomizat, open-label, controlat, în care am

inclus 102 paciente programate pentru chirugia cancerului mamar în IOCN , în perioada

ianuarie-iulie 2015. Pacientele au fost randomizate fie în Grupul CPTR (paciente care au

beneficiat de intervenție psihologică preoperatorie), fie în grupul de control, Grupul

CONTR.

Intervenția psihologică, care a constat în consiliere psihologică și tehnica de

relaxare Schultz, a fost efectuată de același psiholog clinician, cu fiecare pacientă

separat, în dimineața intervenției chirurgicale.

Postoperator, au fost evaluate intensitatea durerii acute, consumul de analgetice

și incidența și severitatea simptomelor afective pentru o perioadă de 48 ore.

4.3. Rezultate şi Concluzii Intensitatea durerii acute postoperatorii a fost semnificativ statistic mai scăzută

la pacientele care au beneficiat de intervenție psihologică preoperatorie comparativ cu

intensitatea durerii pacientelor din grupul de control. De asemenea, consumul de

antialgice postoperator a fost semnificativ mai redus la pacientele din grupul CPTH.

Incidența și severitatea simptomelor afective postoperatorii au fost semnificativ

statistic mai mici la pacientele din grupul CPTR comparativ cu pacientele din grupul

CONTR.

Studiul nostru a demonstrat faptul că intervenția psihologică efectuată înaintea

intervenției chirurgicale pentru cancer mamar poate reduce severitatea durerii acute

postoperatorii, consumul de antialgice postoperator și incidența și severitatea

simptomelor afective postoperatorii.

5. Studiul 3. Evaluarea gradului de înțelegere al bolii

și al prognosticului de către pacienții cu cancer stadiul IV

5.1. Introducere

Îngrijirile paliative reprezintă o componentă importantă a abordării pacientului

oncologic încă din momentul diagnosticului și pe durata întregii evoluții a bolii. Nevoile

pacienților oncologici sunt diferite atât interindividual cât și interpopulațional iar datele

sistematice exacte despre nevoile reale ale pacienților oncologici din România sunt

limitate.

În acest context, prin colaborarea româno-elvețiană, s-a desfășurat un proiect

internațional, multicentric, numit “Integration of palliative care in the medical treatment

of advanced malignancies for the benefit of patients and for increasing quality of medical

care in various sanitary institutions - Romanian-Swiss study”, acronim IZERZO.

Obiectivul principal al proiectului a fost evidențierea situației reale a nevoilor de îngrijiri

paliative oncologice și a indicatorilor de calitate asociați pentru o populație specifică

unei instituții, atât în România cât și în Elveția, pentru a implementa în viitor intervenții

adecvate și specifice, pe baza acestor informații.

Acest studiu face parte din proiectul IZERZO iar scopul principal al studiului a fost

identificarea gradului de înțelegere al bolii și al prognosticului de către pacienții aflați în

ultima parte a vieții, în raport cu informațiile primite de la personalul medical implicat

în îngrijirea lor. Al doilea scop al studiului a fost ca, în cazul în care există dificultăți în

înțelegerea bolii sau a prognosticului, să identificăm factorii care influențează acest

aspect.


Studiul a fost de tip prospectiv, longitudinal, multicentric și a constat în colectarea

de date de la pacienții oncologici cu cancer stadiul IV, din 5 centre oncologice din

România, în parteneriat cu o instituție din Elveția, Kantonsspital St. Gallen. Datele

analizate și prezentate în acest studiu au fost obținute în IOCN, în perioada noiembrie

2013 - martie 2014 și se referă la una din intervențiile cheie percepute de pacienți:

educarea pacientului în legătura cu boala (înțelegerea bolii și a prognosticului). Această

nevoie a pacienților cu cancer a fost evaluată direct, prin întrebări deschise adresate

pacienților și prin compararea acestor răspunsuri cu situația reală.

5.3. Rezultate şi Concluzii

În acest studiu, realizat pe 67 de pacienţi, am evidențiat faptul că, la includerea în

studiu, majoritatea pacienților au considerat că au toate informațiile necesare să își

înțeleagă boala și prognosticul și, în majoritatea cazurilor, personalul medical a oferit

informații referitoare la aceste aspecte. În ciuda acestor afirmații, doar aproximativ 18%

din pacienți au înțeles exact diagnosticul și prognosticul. În ultima lună de viață,

majoritatea pacienților au considerat că au toate informațiile necesare referitoare la

boala lor, o treime din pacienți au afirmat că au primit informații de la personalul

medical în ultima lună dar cu toate acestea, doar aproximativ 24% din pacienți au înțeles

că au cancer stadiul IV iar prognosticul este rezervat.

În concluzie, educația pacientului în legătură cu boala sa este deficitară, existând

probleme de comunicare medic-pacient și probleme de înțelegere a diagnosticului de

cancer și a prognosticului rezervat în stadiul IV de boală.

Acknowledgment

Proiectul româno-elvețian IZERZO (Partnership (SNF-IZERZO_142226/1) a fost

finațatat de de către Kantonsspital St. Gallen, Rorschacher Strasse 95, 9007 St.Gallen,

Elveția și ...............

Investigatorii principali:

- Patriciu Achimaș-Cadariu – IOCN, România

- Florian Strasser – Kantonsspital St Gallen, ElvețiaInvestigatri

Co-investigatori: - Dr. Răzvan Curcă, Alba-Iulia

- Dr. Daniela Moşiou, Braşov

- Dr. Alexandru Grigorescu, Bucureşti

- Dr. Vladimir Poroch, Iaşi

6. Concluzii generale

1) Am confirmat pe lotul nostru de pacienți faptul că APCP realizată cu

ropivacaină și fentanyl asigură o analgezie superioară după intervenții chirurgicale

pentru cancerele de tract digestiv în comparație cu metoda convențională de analgezie.

Acest tip de analgezie este asociat cu o frecvență mai scăzută a grețurilor/vărsăturilor

postoperatorii și determină o reluare mai rapidă a mobilizării pacienților și a tranzitului

intestinal în perioada postoperatorie precum și o externare mai rapidă din spital,

comparativ cu analgezia convențională.

2) Atât APCP cât și MOIV sunt asociate cu anumite riscuri și complicații care

uneori pot fi severe. Până devin disponibile alte rezultate și recomandări, alegerea

metodei de analgeziei după intervenții chirurgicale pentru cancere de tract digestiv

trebuie făcută ținând cont atât de avantajele cât și de riscurile fiecărei metode, în fiecare

situație clinică și pentru fiecare pacient în parte.

3) În acest studiu am demonstrat impactul pozitiv al intervenției psihologice

efectuate preoperator asupra evoluției postoperatorii a pacientelor cu cancer mamar,

prin scăderea intensității durerii, consumului de antialgice precum și a incidenței și

severității depresiei și anxietății postoperatorii, în primele 48 ore postoperator.

4) Intervenția psihologică preoperatorie este fezabilă, accesibilă, fără efecte

secundare dar cu impact clinic semnificativ asupra evoluției postoperatorii a pacientelor

cu cancer mamar.

5) Proiectul româno-elvețian IZERZO este primul studiu care evaluează nevoile

pacienților oncologici și calitatea îngrijirilor paliative din România. În cadrul acestui

studiu s-a evidențiat faptul că educația pacientului în legătură cu boala sa este deficitară,

existând probleme de comunicare medic-pacient și probleme de înțelegere a

diagnosticului de cancer și a prognosticului rezervat în stadiul IV de boală.

6) Pentru realizarea unei comunicări medic-pacient eficiente, este esențială

instruirea adecvată a personalului medical. În perspectivă, se impune implementarea

unui program eficient de instruire în comunicarea veștilor proaste a personalului

medical atât la nivel universitar cât și postuniversitar.

7. Originalitatea şi contribuţiile inovative ale tezei

Ameliorarea suferinței pacienților oncologici este o provocare majoră în

practica clinică și un subiect de mare actualitate în cercetarea științifică medicală.

Complexitatea acestei suferinței face ca , mai mult decât în alte specialități medico-

chirurgicale, abordarea holistică a pacientului să fie metoda optimă de management.

Suferința pacientelor cu cancer mamar este multifactorială iar în perioada

preoperatorie aceasta se accentuează, atât fizic cât mai ales psiho-emoțional. Studiile din

literatura de specialitate arată că atât simptomele afective perioperatorii cât și durerea

acută postoperatorie după chirurgia cancerului mamar sunt insuficient controlate iar

între aceste două tipuri de suferință există o interdependență bidirecțională.

Originalitatea acestui studiu este reprezentată de utilizarea pentru prima dată în lume a

consilierii psihologice și a tehnicii de relaxare Schultz (intervenție psihologică) în

perioada preoperatorie și evaluarea efectelor acestei intervenții asupra durerii,

consumului de antialgice și simptomelor psiho-emoționale în perioada postoperatorie.

Studiul nostru a evidențiat în premieră impactul semnificativ al acestei intervenții în

reducerea suferinței pacientelor cu cancer mamar, fără efecte secundare. Rezultatele

acestui studiu au fost prezentate la Congresul Mondial de Anestezie, care a avut loc în

Hong Kong, China, în perioada 28 august – 2 septembrie 2016, fiind apreciat pentru

originalitatea și valoarea sa și distins cu Premiul I la secțiunea '' Pain" (Durere) . De

asemenea, apreciind succesul internațional al acestui studiu, Societatea Română de

Anestezie și Terapie Intensivă mi-a acordat Diploma de Excelență, “în semn de apreciere

pentru înaltul profesionalism și rezultatele deosebite obținute în activitatea de cercetare

clinică în anestezie și terapie intensivă”.

În ciuda unor avantaje și beneficii deja dovedite, analgezia peridurală nu s-a

impus ca o tehnică de rutină în tratamentul durerii acute postoperatorii. Utilizarea

acestei tehnici, simplă sau în varianta mai complexă, a analgeziei controlate de pacient,

este în prezent subiect de controverse, în special în cazul chirurgiei abdominale majore,

datorită rezultatele discordante ale studiilor clinice, care pe de o parte evidențiază o

calitate mai bună a analgeziei, dar pe de alta, ridică suspiciunea incidenței mai crescute

a unor complicații postoperatorii. Studiul nostru aduce contribuții în acest domeniu,

analizând tocmai subiectele controversate din literatura de specialitate. Astfel, este

evidențiată superioritatea eficienței acestei tehnici în chirurgia oncologică gastro-

intestinală atât în ceea ce privește controlul durerii acute cât și asupra unor indicatori

ai evoluției postoperatorii. Pe de altă parte, lucrarea ridică problema fistulelelor

enterale a căror incidență mai mare poate fi atribuită analgeziei peridurale. Această

comparație , între tehnica convențională de analgezie postoperatorie și o tehnică nouă,

modernă -analgezia peridurală controlată de pacient- este făcută pentru prima dată în

România, și aduce date noi pentru un anumit segment populațional, pacienții oncologici.

Informarea corectă și eficientă a pacienților cu privire la diagnosticul și

prognosticul bolii de care suferă este un element esențial în relația medic-pacient. Există

puține date rezultate din studii prospective asupra gradului de informare și educare al

pacienților în legătura cu boala lor, majoritatea acestor date provenind din țările

dezvoltate. În România, astfel de studii sunt total absente iar modelul comunicării

medic-pacient s-a dovedit că diferă între diferite țări, în funcție de factori socio-

economici, educaționali și demografici. În acest context, proiectul româno-elvețian

IZERZO, are un caracter pregnant de originalitate aducând primele date asupra nevoilor

reale ale pacienților oncologici din România. Rezultatele referitoare la educarea

pacientului în legătura cu boala lui , este îngrijorătoare, arătând un nivel destul de redus

al înțelegerii diagnosticului și a prognosticului de către pacienții cu cancer în stadiul IV.

Astfel, a fost evidențiată nevoia imperioasă de găsire a unor soluții de ameliorare a

comunicării medic-pacient, așa cum este efectuarea și îmbunătățirea trainingului

personalului medical în ceea ce privește comunicarea veștilor proaste. Realizat de o

echipă internațională de cercetători și specialiști, acest proiect constituie sursa unor

lucrări originale prezentate la manifestări științifice din domeniile ATI și oncologie-

îngrijiri paliative dar și baza de elaborare a unor intervenții specifice bazate pe nevoile

identificate.

ABSTRACT OF THE DOCTORAL THESIS

Early implementation of

palliative care in the oncology

patient management

Doctorand Ovidiu Vasile Bochiş Ph.D. student Armeana Olimpia Zgâia

Ph.D. coordinator Prof.dr. Alexandru Irimie

CONTENTS INTRODUCTION 11

CURRENT STATE OF KNOWLEDGE 13

1. Current issues in pain management 15

1.1. Pain incidence 15

1.1.1. Cancer pain incidence 15

1.1.2. The incidence of acute postoperative pain 16

1.2. Total pain 17

1.3. Pain management 20

1.3.1. Cancer pain management 20

1.3.2. Acute postoperative pain management 21

1.3.2.1. Therapeutic options 22 1.3.2.1.1. Pharmacological methods and techniques of acute postoperative pain treatment

22

1.3.2.1.2. Non-pharmacological management of acute postoperative pain management

27

1.3.2.1.3. Multimodal analgesia 29

1.3.2.1.4. Patient-controlled analgesia 30

1.3.3. Implementing a pain management optimization program 31

2. Doctor-patient communication in cancer care 33

2.1. Generalities in doctor-patient communication 33

2.1.1. The importance of doctor-patient communication 33

2.1.2. Factors influencing doctor-patient communication 34

2.2. Particularities of doctor-patient communication in cancer care 35

2.2.1. The importance of doctor- oncological patient communication 35 2.2.2. The roles and benefits of doctor - oncological patient communication

36

2.2.3. Information required for oncological patients 37

2.2.4. Breaking bad news 38

2.2.5. Doctors' fears in breaking bad news 40

PERSONAL CONTRIBUTION 41

1. Working hypothesis/objectives 43

2. Study 1 – Patient - controlled epidural analgesia after oncological surgery

45

2.1. Introduction 45

2.2. Working hypothesis 46

2.3. Material and method 47

2.4. Results 51

2.5. Discussion 67

2.6. Conclusions 73

3. Study 2 – The impact of preoperative psychological

intervention on pain, analgesic consumption and psychological

symptoms on patients scheduled for breast cancer surgery

75




3.4. Results 81

3.5. Discussion 98

3.6. Conclusions 103

4. Study 3 – Assessing the degree of illness and prognosis

understanding by patients with stage IV of cancer 105




4.4. Results 110

4.5. Discussion 123

4.6. Conclusions 129

5. General discussions 131

6. General conclusions 133

7. Originality and Innovative Contributions of the Thesis 135

REFERENCES 137

Key words: pain, gastro-intestinal cancer surgery, patient-controlled epidural

analgesia, postoperative analgesia, psychological intervention, breast cancer

surgery, psycho-emotional symptoms, palliative care, doctor - oncological

patient communication

INTRODUCTION

Cancer is a major public health problem, representing the second

leading cause of global mortality and having a worrying increasing incidence

due to the ageing of the population. Worldwide, there were 17.5 million new

cases of cancer and 8.7 million cancer deaths in 2015. In Romania, there were

90,840 cases of cancer and 43,440 deaths from cancer in the same year.

The cancer patient is characterized by intense and complex suffering,

which includes, besides physical pain other components such as psycho-

emotional suffering, social and spiritual aspects. Surgery is the curative

treatment of these patients but at the same time it causes an exacerbation of a

patients' suffering, the perioperative period representing a maximum stress.

Data in the literature is unanimous in findings that the perioperative pain

management in oncological patients is inadequate, with most patients

experiencing pain and other symptoms of medium and high intensity despite the

therapeutic methods used. Acute pain is the most common symptom after

surgery and, despite a prompt and correct therapeutic approach, only 25% of

cases are effectively treated. Inadequate pain control has a major negative

impact both on the patient and on the socio-economic level, both in the short

and the long term.

The complex, holistic approach of all components of oncology patients'

suffering has become a priority, this approach being likely to significantly

influence the quality of life and the evolution of these patients. Palliative

medicine is a speciality characterized by the fact that it addresses all aspects of

human suffering and proves its usefulness through early treatment, from the

time of cancer diagnosis, as well as through curative interventions.

Proper communication of information regarding diagnosis, surgery,

postoperative and prognostic evolution is another extremely important topic

and likely to influence the quality of life of oncological patients. Data from

international literature highlight deficiencies in doctor - patient communication,

and in Romania these data are quasi-absent.

Synthesizing these data, we can state that modern medicine continues

to face significant challenges and deficiencies in key areas of care for these

patients, such as the holistic approach of suffering, appropriate pain

management, and appropriate doctor - patient communication.

In this context, the studies conducted within the present thesis deal with

the areas of interest listed above.

PERSONAL CONTRIBUTION

1. Working hypothesis/objectives

The first objective of this research was to evaluate the effectiveness of

patient-controlled epidural analgesia (PCEA) on the control of acute

postoperative pain and on the side effects and postoperative complications after

major surgery for malignant pathology of the digestive tract. We started from

the hypothesis that PCEA is more effective than conventional analgesia

(continuous intravenous morphine infusion (MOIV)) in terms of pain control,

resumption of intestinal transit and patient mobility in the postoperative period,

and the incidence of side effects and postoperative complications. We also

started from the finding that in the literature the role of epidural analgesia in

the treatment of acute postoperative pain is currently controversial.

The second objective of this research was to assess the impact of

preoperative psychological intervention on pain, analgesic use and

postoperative affective symptoms for patients undergoing surgery for breast

cancer. We based our research on the hypothesis that psychological

intervention reduces the severity of acute postoperative pain and postoperative

affective symptoms, as well as the postoperative need for analgesics. Likewise,

we started from the finding that there is no study in the literature which

assesses the impact the psychological intervention we propose has on the

postoperative evolution of breast cancer patients.

The third objective was to assess the degree of illness and prognosis

understanding by patients diagnosed with stage IV of cancer, in relation to the

information received from the medical staff involved in their care. The

hypothesis from which we started was the following: understanding of

diagnosis and prognosis by patients with stage IV cancer is deficient, this being

determined by factors that concern both patients and healthcare professionals.

This study is part of a large-scale Romanian-Swiss project entitled "Integration

of palliative care in the medical treatment of advanced malignancies for the

benefit of patients and for increasing quality of medical care in various sanitary

institutions - Romanian-Swiss study" acronym IZERZO. The main objective of

this study was to highlight the real situation of palliative oncology care and

associated quality indicators for an institution-specific population in both

Romania and Switzerland, in order to plan interventions based on this

information in the future.

2. General Methodology

The three studies were carried out only after receiving approval from the

Ethics Committee of the Oncological Institute “Prof. Dr. Ion Chiricuţă” Cluj-

Napoca (IOCN). All activities in these studies were conducted in accordance with

medical ethics, deontology, and scientific research.

For statistical analysis, statistical program R, version 3.2.1, 3.2.2. and,

respectively 3.4.4. were used. For all analyses, hazard ratios and confidence

intervals were obtained at 95% significance and a p ≤0.05 value was considered

statistically significant.

3. Study 1. Patient - controlled epidural analgesia

after oncological surgery

3.1. Introduction

Surgery is the most important step in the management of patients with

gastrointestinal cancer, but it is associated with an increased incidence of

symptoms, side effects and postoperative complications which affect

postoperative recovery and may prolong hospitalization.

Patient-controlled analgesia has been proposed as the standard of choice

during postoperative care, but conventional analgesia is still the most commonly

used in our department. PCEA combines the advantages of patient-controlled

analgesia with the advantages of epidural analgesia but there is controversy

over the safety of epidural analgesia in the postoperative period.

The purpose of this study was to compare the impact of PCEA and MOIV

on acute postoperative pain and some parameters of postoperative recovery in

patients who underwent surgery for a malignant pathology of the digestive

tract.

3.2. Material and method

We conducted a prospective, randomized, open-label, controlled study,

which included adult patients diagnosed with gastric, colon or rectal cancer

scheduled for oncological surgery at the IOCN between February 2015 and

December 2016.

A total of 101 patients were enrolled in the study and randomized to

either PCEA Group or MOIV Group after surgical interventions for malignant

gastrointestinal tract pathology. Postoperatively, the intensity of acute pain was

analysed and compared in the first 48 hours after surgery, the time to bedside

mobilization and the active mobilization of patients in the hospital ward and the

time to resume intestinal transit for gas and faeces respectively. We also

evaluated the incidence of postoperative complications and the length of stay in

intensive care and in the hospital.

3.3. Results and Conclusions

The intensity of acute postoperative pain was statistically significant

lower in PCEA-treated patients compared to patients receiving MOIV. Patients

with epidural analgesia mobilized faster and intestinal transit resumed earlier.

The incidence of nausea/vomiting and analgesia associated complications was

significantly lower in the PCEA patient Group compared to patients in the MOIV

Group, but the incidence of complications associated with surgery (enteral

fistula) was higher in patients with epidural analgesia. The length of stay in

intensive care was similar in the two groups of patients but the length of hospital

admission was significantly lower in patients with epidural analgesia.

PCEA provides superior control of acute postoperative pain and, in some

cases, can improve postoperative recovery after the surgery of digestive tract

cancer, compared to conventional analgesia.

4. Study 2. The impact of preoperative psychological

intervention on pain, analgesic consumption and

psychological symptoms on patients scheduled for breast

cancer surgery

4.1. Introduction

Breast cancer surgery is associated with increased preoperative stress

which may have a negative impact on postoperative side effects (pain, affective

symptoms, etc.).

The purpose of this study was to evaluate the impact of the psychological

intervention performed before surgery for breast cancer on postoperative acute

pain, the use of postoperative analgesics and on the incidence and severity of

post-operative psycho-emotional symptoms.


We conducted a prospective, randomized, open-label, controlled study in

which we included 102 patients scheduled for breast cancer surgery in the IOCN

between January and July 2015. Patients were randomized into two parallel

groups, either in the CPTR Group (pre-operative psychological intervention

patients), or in the control group, the CONTR Group.

The psychological intervention, which consisted of psychological

counselling and Schultz relaxation technique, was performed by the same

clinician psychologist, and individually for each patient, on the morning of the

surgery.

Postoperatively we evaluated acute pain intensity, analgesics

consumption and the incidence and severity of affective symptoms for a 48-hour

period.


The intensity of acute postoperative pain was statistically significant

lower in patients who received preoperative psychological intervention

compared to pain intensity of the patients included in the control group. Also,

the use of postoperative analgesics was significantly lower in patients in the

CPTH group. The incidence and severity of postoperative affective symptoms

were significantly lower in patients in the CPTR Group compared to patients in

the CONTR Group.

Our study has shown that psychological intervention before breast cancer

surgery can reduce the severity of acute postoperative pain, the use of

postoperative analgesics, and the incidence and severity of postoperative

affective symptoms.

5. Study 3. Assessing the illness and prognosis

understanding of patients with stage IV of cancer

5.1. Introduction

Palliative care is an important part in the approach of oncology patients

from the time of diagnosis and throughout the course of the disease. The needs

of cancer patients are both inter-individual and interpopulative specific, and

accurate, systematic data on the actual needs of cancer patients in Romania are

limited.

In this context, through the Romanian-Swiss collaboration, an

international multicentric project called "Integration of palliative care in the

medical treatment of advanced malignancies for the benefit of patients and for

increasing quality of medical care in various sanitary institutions - Romanian-

Swiss study", acronym IZERZO, was developed. The main objective of the project

was to highlight the actual situation of the requirements for oncological

palliative care and associated quality indicators for a specific population to an

institution, both in Romania and Switzerland, in order to implement in the

future appropriate and specific interventions based on this information.

This study is part of the IZERZO project and the its main purpose was to

identify the degree of understanding of the disease and prognosis by patients in

the last part of their lives in relation to the information received from the

medical staff involved in their care. The second goal of the study was to identify

the factors that may influence the degree of understanding of both the disease

and the prognosis.


This was a prospective, longitudinal, multicentre study consisting of data

collection from oncological patients with stage IV cancer, from 5 oncological

centres in Romania, in partnership with a Swiss institution, Kantonsspital St.

Gallen. The data analysed and presented in this study was obtained from the

IOCN between November 2013 and March 2014 and refers to one of the key

interventions we have applied in these cases: patient education (understanding

of the disease and prognosis). This need of cancer patients was evaluated

directly, through open questions and by comparing patients’ responses to the

real situation.


In this study, conducted on 67 patients, we highlighted the fact that, when

included in the study, most patients felt they had all the necessary information

to understand their illness and their prognosis, and in most cases the healthcare

staff provided information on these issues. Despite these assertions, only about

18% of the patients understood the diagnosis and prognosis exactly. In the last

month of life, most patients thought they had all the information they needed

about their illness, one-third of the patients said they had received information

from their healthcare staff over the past month, but only about 24% of the

patients understood that they had stage IV cancer and that the prognosis is

reserved.

In conclusion, patient education in relation to the illness is deficient, with

problems in doctor-patient communication and problems of understanding the

diagnosis of cancer and the reserved prognosis by patients with stage IV of

cancer.

Acknowledgment

The Romanian-Swiss project IZERZO (Partnership (SNF-IZERZO_142226

/ 1) was sponsored by SNF Swiss-Romanian Partnership Grant

IZERZ0_142226 / 1 and Kantonsspital St. Gallen, Rorschacher Strasse 95,

9007 St. Gallen, Switzerland. Principal investigators:

- Patriciu Achimaș-Cadariu – IOCN, România

- Florian Strasser – Kantonsspital St Gallen, Elveția

Subinvestigators: - Dr. Răzvan Curcă, Alba-Iulia

- Dr. Daniela Moşiou, Braşov

- Dr. Alexandru Grigorescu, Bucureşti

- Dr. Vladimir Poroch, Iaşi

6. General conclusions

1) We confirmed on our group of patients that PCEA made with

ropivacaine and fentanyl provides superior analgesia following surgery for

digestive tract cancers compared to conventional analgesia. This type of

analgesia is more effective than conventional analgesia in reducing

postoperative nausea/vomiting and results in a faster resumption of patient

mobilization and intestinal transit in the postoperative period, as well as earlier

hospital discharge.

2) Both PCEA and MOIV are associated with certain risks and

complications that may sometimes be severe. Until other results and

recommendations become available, the choice of analgesia after surgery for

digestive tract cancers can be made by taking into account both the benefits and

risks of each method in each clinical situation and for each individual patient.

3) In this study we demonstrated the positive impact of preoperative

psychological intervention on the postoperative recovery of breast cancer

patients, by decreasing the intensity of pain, the consumption of analgesics as

well as the incidence and severity of depression and postoperative anxiety for

the first 48 hours postoperatively.

4) Preoperative psychological intervention is feasible, accessible, with no

side effects but with clinically significant impact on the postoperative recovery

of breast cancer patients.

5) The Romanian-Swiss IZERZO project is the first study to assess the

needs of oncological patients and the quality of palliative care in Romania. In

this study, it was highlighted that the patient's education related to his illness is

deficient, with problems in doctor-patient communication and problems of

understanding the cancer diagnosis and reserved prognosis in stage IV of the

disease.

6) To achieve effective doctor - patient communication, it is essential to

adequately train medical staff. In the future, it is necessary to implement an

effective training program in communicating bad news for the medical staff at

both university and postgraduate levels.

7. Originality and Innovative Contributions of the

Thesis

Improving the suffering of oncological patients is a major challenge in

clinical practice and a topic of great relevance to medical scientific research.

More than in other medical and surgical specialities, the complexity of this

suffering makes the holistic approach of the patient to be the optimal

management method. The suffering of patients with breast cancer is multi

factorial and in the preoperative period it is amplified, both physically and

especially psycho-emotionally. Studies in the literature show that both

perioperative affective symptoms and acute postoperative pain after breast

cancer surgery are insufficiently controlled and between these two types of

suffering there is a bidirectional interdependence. The originality of this study

is the first time use worldwide of psychological counselling and the Schultz

relaxation method (psychological intervention) during the preoperative period

and the evaluation of the effects of this type of intervention on pain and psycho-

emotional symptoms in the postoperative period. Our study highlighted for the

first time the significant impact of this intervention in reducing the suffering of

breast cancer patients with no side effects. The results of this study were

presented at the World Congress of Anaesthesia, which took place in Hong Kong,

China, between August 28 and September 2, 2016, being particularly

appreciated for its originality and value and awarded with the First Prize in the

"Pain" section. Also, appreciating the international success of this study, the

Romanian Society of Anaesthesia and Intensive Care has awarded me the

Excellence Diploma "as a mark of appreciation for the high professionalism and

the outstanding results obtained in clinical research in anaesthesia and

intensive care".

Despite some advantages and benefits already proven, peridural

analgesia has not been established as a routine technique in the treatment of

acute postoperative pain. The use of this technique, simple or in a more complex

variant of patient-controlled analgesia, is currently the subject of controversy,

particularly in the case of major abdominal surgery, due to the discordant

results of clinical trials, which, on the one hand stress a better quality of

analgesia, but, on the other hand, raise suspicion of the higher incidence of

postoperative complications. Our study brings contributions in this area,

analysing precisely the controversial topics in the literature. Thus, the

superiority of the effectiveness of this technique in gastrointestinal oncology

surgery is highlighted both in the control of acute pain and on some indicators

of postoperative evolution. On the other hand, the work raises the problem of

enteral fistulas, whose higher incidence can be attributed to epidural analgesia.

This comparison, between the conventional technique of postoperative

analgesia and a new, modern, patient-controlled analgesia, is made for the first

time in Romania, and brings new data for a particular population segment,

oncology patients.

Correct and effective patient information on the diagnosis and prognosis

of the disease they suffer from is an essential element in the doctor - patient

relationship. There is little data from prospective studies on the information

and education of patients related to their illness, most of these data coming from

developed countries. In Romania, such studies are totally absent and the model

of doctor - patient communication has been shown to differ between different

countries, depending on socio-economic, educational and demographic factors.

In this context, the Romanian-Swiss IZERZO project has a striking character of

originality, bringing the first data on the real needs of oncological patients in

Romania. The results referring to the education of the patient about his illness

is worrying, showing a rather low level of understanding of diagnosis and

prognosis by patients with stage IV cancer. Thus, it has been highlighted the

urgent need to find solutions to improve doctor - patient communication, such

as conducting and improving medical staff training in communicating bad news.

Carried out by an international team of researchers and specialists, this project

is a source for original articles and presentations held at scientific conferences

in the fields of Intensive Care and Oncology - Palliative care, and also the basis

for the development of specific interventions based on identified needs.

implementarea precoce a îngrijirilor paliative în

Documents