ingrijiri paliative curs 2

DUREREA

Dr. Vladimir Poroch

1

REGIONAL INSTITUTE OF ONCOLOGY IASI

PALLIATIVE CARE UNIT

2

Prevalenta simptomelor in stadiu avansat al cancerului

Astenie 95% Durere 80% Constipatie 65% Dispnee 60% Insomnie 60% Greata/varsaturi 50% Depresie 50% Confuzie 45% Inapetenta/anorexie 80%

DUREREA!

• “Durerea este cel mai mare demon al omenirii, mai mare chiar decat moartea”

Albert Schweitzer

DEFINITIE

Durerea este o experienţă senzorială şi emoţională neplăcută asociată cu leziune tisulară actuală sau potenţială, sau descrisă in termenii unei asemenea leziuni. International Association for Study of Pain

CLASIFICAREA DURERII Temporala

DUREREA ACUTĂ =asociată cu o leziune tisulară acută, traumatică sau sec unei boli / cu o disfuncţie a musculaturii sau a organelor interne care nu produce leziune (ex. spasm muscular), = rezultatul stimulării nociceptorilor periferici somatici sau viscerali. Durerea acută durează de obicei atât cît durează afecţiunea care a provocat-o, sau cu ceva mai mult (zile sau săptămani). Comportamentul bolnavului cu durere acută este caracteristic; agitatie / imobilitate + semne de stimulare a SNVS Reacţia SNVS este promptă - (transpiratie,midriaza,tahicardie,tahipnee,suntarea vascularizatiei dinspre viscere spre muschi

Durerea CRONICA

Durerea cronică = durere care persistă după vindecarea unei afecţiuni algogene acute / durerea produsă de o afecţiune cronică, care prin evoluţia ei produce stimularea permanentă a nociceptorilor / sau repetarea timp de luni sau ani a aceleiaşi dureri.

Durerea cronică nu are nici o funcţie biologică, dimpotrivă, cu cât durează mai mult devine o forţă distructivă tot mai puternică care erodează permanent biologicul, afectul, mentalul, mediul social şi economic al bolnavului. Factorii psihologici sau de mediu pot fi de asemenea responsabili de producerea durerii cronice; Greu de diagnosticat, greu de tratat, pentru abordarea exhaustivă a mecanismelor lor de producere este necesară o echipă multidisciplinară.

Durerea Cronica -caracteristici-

Durerea cronica …

Comportamentul specific bolnavilor cu durerec ronica:

• -uneori este mascata intensitatea durerii • -preocuparea exagerată de boală • -descrierea simptomatologiei dureroase • -discuţii pe teme medicale • -frecventarea repetată a serviciilor medicale • -mersul cu dificultate,geamătul, preferinţa pentru

şedere sau clinostatism,somn perturbat,modificari de personalitate.

DUREREA CRONICĂ NEOPLAZICĂ

• Durerea cronică neoplazică are un mecanism patogenetic oarecum diferitde cel responsabil pentru apariţia durerii cronice din alte afecţiuni. =distrucţie tisulară continuă şi progresivă, durerea poate fi considerată ca o durere acută produsă continuu, de lungă durată.

• Caracteristica acestei bolii este invadarea treptata in “pata de ulei“ a structurilor de vecinătate+producerea metastazelor la distanţă →antrenarea în producerea durerii a mai multe mecanisme etio-patogenetice, adeseori a 3 sau 4→dureri concomitente cu localizări, intensităţi şi caractere diferite.

Clasificarea durerii -Mec. Fiziopatologic-

Durerea nociceptivă prin stimularea nociceptorilor

periferici (somatici , viscerali) Durerea neuropatică prin afectarea cailor de conducere

(periferice sau centrale)

CARACTERIZAREA DURERII

Localizarea Intensitatea Caracteristicile temporale Calitatea

DURERE -LOCALIZAREA DURERII

• Durere locală=crt durerii produse în structurile somatice superficiale • -poate fi insotita de hiperalgezie , hiperestezie si durere profunda

provocata in teritoriul respectiv . • Durerea proiectată (iradiată)=durerea percepută de-a lungul unui

nerv • Durere referită=apare în teritoriul somatic profund şi în viscere si e

descrisa ca fiind localizata la suprafata corpului , in teritoriul de inervatie al segmentului medular corespunzator atat viscerului cat si tegumentului

• +/-hiperalgezie, hiperestezie si durere profunda provocata ,spasm muscular, tulb vegetative (-) reducerea fortei musculare, a motricitatii sau a reflectivitatii .

Durerea – INTENSITATEA

Parametru important de evaluare a durerii determinantă pentru impactul asupra

bolnavului reperul pentru stabilirea puterii

analgeticului administrat. Intensitate – mica ( SAV<4) medie (SAV= 4-6) mare (SAV=7-10)

DURERE -RELAŢIA TEMPORALĂ ŞI

CIRCUMSTANŢELE DE APARIŢIE DURERE CONTINUĂ DURERE INCIDENTA = episoade intermitente de durere moderată sau severă survenite pe un fond de durere controlata cu debut brusc şi o cauză identificabilă ! diferităde durerea “breakthrough” ! diferităde durerea “pre-doza” ASOCIEREA CELOR DOUĂ TIPURI PUSEU DUREROS–“BREAKTHROUGH PAIN “ durere care apare la pacienţi cu tratament antialgic adecvat, fără o cauză bine stabilită Durere pre-doză–durere care apare cu un anumit timp înainte de adm următoarei doze de analgetic=doză zilnică insuficientă de analgetic /timp prea lung între adm.

• DURERE NOCICEPTIVA • Tratament • *AINS/ OPIOIDE

+/−ADJUVANT

Caracterul durerii • *Durere locală sau

referită, superficială sau profundă, de intensitate variabilă, în funcţie de cauză.

• *Fără modificări neurologice

DURERE –CALITATEA DURERII

Tip de durere -mecanism fiziopatologic –caracterul durerii –trat. antialgic

Durere neuropata

• DURERE NEUROPATICA • *Leziune incompletă de nervi

periferici, rădăcini, trunchiuri sau plexuri nervoase

– compresiune – infiltraţie – toxică – Tratament – *ANTIEPILEPTICE – *ANTIDEPRESIVE – *ANTIARITMICE – +/- – OPIACEE

• AINS/AIS/ALT ADJUVANT

CARACTERUL DURERII • disestezie continuă • alodinie • cauzalgie • parestezie • +/−durere lancinantă • intermitent • +/−modificări neurologice(motorii ,

senzitive , vegetative) • -localizare în teritoriul de inervaţie

al nervului ( de obicei radiculară) • -localizare în membre, predominent

distal, cu progresie proximală

• DURERE NEUROPATICA • *Leziuni complete de

n.periferici • Tratament • INFILTRATII CU ANESTEZIC

LOCAL • ANTIARITMICE • ANTIEPILEPTICE • ANTIDEPRESIVE • TENS • PSIHOTERAPIE

CARACTERUL DURERII • *durere sub forma de arsura

cu pusee lancinante • *hiperalgezie • *+/-accentuare la emotii

(eliberare de NA ) • *tulb neurologice vegetative • *durere continua de membru

fantoma cu crt de arsura

Durere neuropata…

Durere neuropata…

• DURERE NEUROPATICA • *Leziune intracerebrala • Tratament • ANTIEPILEPTICE • ANTIDEPRESIVE • BARBITAL

Caracterul durerii • *durere de tip

cauzalgic/disestezic • *tulburari neurologice

senzitive, motorii , vegetative

Durerea totala ASPECTE FIZICE: alte simptome / ef. sec. ale trat • ANXIETATE : -frica de spitalizare/institutionalizare -frica de durere / frica de moarte -neliniste in legatura cu familia si starea financiara -preocupari spirituale , incertitudine cu privire la viitor • DEPRESIE -pierderea pozitiei sociale , a prestigiului si a venitului -pierderea rolului in familie -insomnie si oboseala cronica -senzatia de abandon -mutilare • EXASPERARE -birocratie -intarziere in dg -medici inaccesibili / lipsa de comunicare /esec terapeutic -pierderea prietenilor / familiei

R.Twycross

DUREREA TOTALA

Evaluarea durerii

Definiţie Evaluare = abilitatea de a diagnostica şi de a face un plan de tratament iniţial

(R.Twycross)

Evaluarea durerii in Ingrijirea paliativa

La sfarşitul evaluării, medicul trebuie să fie apt să aprecieze dacă durerea (OMS):

• este cauzată de boala de bază (cancer), de tratament/ altă patologie asociata? • este nociceptivă, neuropatică sau mixtă? • este functionala (crampa, colica)? • caracteristici? • care este impactul durerii asupra vietii pacientului? • este sau nu însoţită de elemente importante de suferinţă psihologică, sociala, spirituala? • are impact negativ asupra familiei/ aparţinătorilor?

24

Principii de evaluare a durerii cronice

• Dacă sunt mai multe dureri, fiecare durere se evaluează separat

• Pacientul trebuie crezut întotdeauna Care sunt categoriile de pacienti la care

autoevaluarea nu este posibila ? • Bebelusi/sugari • Traumatisme severe/inconstienti • Demente • Dizabilitati intelectuale • Terminali

Elemente cheie in evaluarea durerii

• 1. Intrebari directe legate de prezenta durerii • 2. Observarea potentialelor manifestari ale durerii • 3. Descrierea durerii care sa includa

• Dimensiunea senzoriala • Dimensiunea afectiva • Impactul durerii

• 4. Masurarea durerii • 5. Cauzele durerii


• 1. Intrebari directe legate de prezenta durerii

• 2. Observarea potentialelor manifestari ale durerii

• 3. Descrierea durerii care sa includa • Dimensiunea senzoriala • Dimensiunea afectiva • Impactul durerii


Trebuie încurajată discuţia despre durere, nu întotdeauna bolnavul cu durere cronică îşi arată durerea


• 1. Intrebari directe legate de prezenta durerii

• 2. Observarea potentialelor manifestari ale durerii

• 3. Descrierea durerii care sa includa

• Dimensiunea senzoriala

• Dimensiunea afectiva • Impactul durerii


Modificari SNV Paloare , transpiratii, tahipnee, tulburari ritm respirator, tahicardie, hipertensiune

Expresia faciala Grimase, incruntare, clipire rapida, miscari obraji, sprincene, pleope stranse, buze stranse, etc

Miscari ale corpului Alterare pozitie, leganare, miscari de dute vino, strangerea pumnior, miscari repetitive, rigiditate, intrerupere brusca a miscarii, protejarea/ sustinerea unui segment

Verbalizare Gemete, tipete, cheama rudele, murmura, ofteaza, agresiv verbal, injura

Interactiuni cu alte persoane Agresivitate, retras, incapatanat

Schimbari in pattenul activitatii Nu-si gaseste locul, modificari somn, tulburare ritm somn veghe

Modificari status mental Confuzie, plans, iritabilitate


1. Intrebari directe legate de prezenta durerii 2. Observarea potentialelor manifestari ale durerii 3. Descrierea durerii care sa includa


4. Masurarea durerii 5. Cauzele durerii

29

Natura durerii Localizare si iradiere Intensitate, ...


1. Intrebari directe legate de prezenta durerii 2. Observarea potentialelor manifestari ale durerii 3. Descrierea durerii care sa includa


4. Masurarea durerii 5. Cauzele durerii

30

Raspunsul emotional la durere teama, anxietate, depresie

3. Descrierea durerii

Nu uitati de conceptul de durere totala care include aspectele

Fizice Sociale Emotionale Spirituale

Masurarea durerii Intensitatea durerii trebuie masurată!!! Scale uni- şi multidimensionale: unidimensionale: măsoară intensitatea, “cantitatea” de

durere : Ex: verbală, numerică, analog vizuală (cea mai frecvent folosită) Pentru copiii sub 8 ani : scale faciale

32

Scala analog vizuală (SAV)

• Pacientul plasează un cursor pe o linie care are

la capătul stâng marcată absenţa durerii, iar la capătul drept cea mai cumplită durere imaginabilă, în funcţie de cât de intensă este resimţită durerea sa.

• Verso-ul scalei este marcat de la 0 la 10, putându-se cuantifica intensitatea durerii raportată de pacient.

Scala numerică

• Pacientul cuantifică intensitatea durerii pe

care o simte pe o scară de la 0 la 10, în care 0 reprezintă absenţa durerii, iar 10 reprezintă cea mai cumplită durere pe care şi-o poate imagina pacientul.

Masurarea durerii

Intensitatea durerii trebuie masurată!!! Scale uni- şi multidimensionale: unidimensionale: măsoară intensitatea, “cantitatea” de durere : Ex: verbală, numerică, analog vizuală (cea mai frecvent folosită) Pentru copiii sub 8 ani : scale faciale

DAR...

“Describing pain only in terms of its intensity is like describing music only in terms of its loudness.” von Baeyer CL; Pain Research and Management 11(3) 2006; p.157-162

multidimensionale: evaluează şi “calitatea” durerii: Ex: McGill Pain Questionnaire, Brief Pain Inventory, Memorial Pain Assessment Card

35

Brief pain inventory (scurt inventar al durerii)

Pacientul indică pe un desen locul (locurile) dureroase. Detaliază, utilizând scala numerică de la 0 la 10, intensitatea durerii

lui in ultimile 24 de ore: 1) cât a fost intensitatea max. 2) cât a fost intensitatea minimă 3) in medie/24 ore şi 4) în momentul discuţiei. De asemenea, pacientul apreciază şi: gradul de răspuns la tratamentul antialgic administrat; răsunetul durerii pe activităţile curente: dispoziţie, mers,

activitatea cotidiană, relaţiile cu alţii, somn, plăcerea de a trăi. 36

Scala Abbey pentru durere

• ajuta la evaluarea durerii acelor pacienti care nu

sunt capabili sa-si exprime nevoile.

• nu diferentiaza intre suferinta si durere, astfel ca e esentiala monitorizarea eficacitatii interventiilor de control a durerii

• se utilizeazaa in evaluarea in dinamica

OPTIONAL

Tipul de evaluare a durerii Sugestii practice pt selectarea scalei Comentarii si referinte

Auto-evaluarea Persoane fara un deficit cognitiv sau de comunicare semnificativ Si Persoane cu un deficit cognitiv sau de comunicare usor spre moderat

Scala de evaluare numerica Scala de evaluare verbala Scala de evaluare numerica (1-10)

Validitate si exactitate crescute pt persoanele in varsta Poate fi utilizata in caz de deficit cognitiv usor/moderat Orientarea verticala, fata de cea orizontala, ar putea ajuta la evitarea unei interpretari gresite in cazul unei dereglari orientarii vizual-spatiale (ex. in cazul pacientilor cu infarct) Validitate si exactitate crescute pt persoanele in varsta

Persoane in varsta cu un deficit cognitiv sau de comunicare moderat

Termometrul durerii Scala analog-vizuala colorata

Usor de utilizat Validitatea nu a fost pe deplin evaluata Foarte usor de inteles in stadiile incipiente si medii in caz de Alzheimer

Evaluarea durerii prin obersvatie Persoane in varsta cu un deficit cognitiv sau de comunicare sever (nu e singura recomandare)

Scala de durere Abbey

Scurta si usor de aplicat Presupune o evaluare mlt mai detaliata

Evaluare multidimensionala Persoane cu un deficit cognitiv minim

Brief Pain Inventory

O scala de evaluare cu 15 itemi: severitate, impact asupra activitatii zilnice, impact asupra dispozitiei si modului de a trai

Lista de control pentru evaluare DURERE (I)

• Durerea -localizare -iradiere -de când e prezentă -progresivitatea -severitate -calitate -durată

-factori precipitanţi -factori agravanţi -factori care uşurează -impact asupra: activităţii somnului stării psihice

42

Lista de control pentru evaluare DURERE (II)

• Efectele medicaţiei anterioare -medicaţia -doza -calea -frecvenţa -durata -efect -efecte secundare

• Alţi factori

-factori psihologici

-factori sociali

-factori culturali

-factori spirituali

43

Concepte privind analgezia în medicina paliativă

-Nu există doză maximă de opioid (doză optimă de opioid) -Se preferă administrarea orală sau rectală. Când nu este posibil

se administrează subcutan: • intermitent pe fluturaş; • continuu cu seringa automată.

-Să fie utilizate corect coanalgezicele (ADT, anticonvulsivante, corticoterapia, BDZ,…)sau procedurile de blocaj nervos local sau regional.

-Adicţia şi toleranţa nu sunt probleme la pacienţii cu stadii avansate de cancer. -Sa se aleaga medicamentul conform scarii de analgezie OMS

(www.aacpi.wisc.edu/images/Myths_Pain.pdf) 44

Scara de analgezie OMS

45

Utilizarea scalei de analgeziei OMS duce la inlaturarea cu succes a durerii in peste 90% din cazuri. Zech DFJ, Ground S, Lynch J. Validation of WHO guidelines for cancer pain relief: a 10 –Year prospective study (Pain 1995)

WHO Cancer Pain Relief 1980

Se pot combina: • I + II • I + III • Co-analgezice + I/II / sau III

! NICIODATA II + III NU ESTE OBLIGATORIU CA UN PACIENT SA TREACA

SUCCESIV PRIN TOATE TREPTELE (DE LA I la III)!

SE POATE INCEPE TRATAMENTUL DIRECT CU OPIOIDE DE TRAPTA III, DACA DUREREA ESTE SEVERA !!!

ANALGEZICE- EXEMPLE

TREAPTA I • Paracetamol • Diclofenac:

Voltaren, Arthrotec, Tratul

• Ibuprofen: Nurofen, Paduden

• Naproxen •

Indometacin

47

TREAPTA II • Codeina • Tramadol:Tramal, Urgendol • Dihidrocodeina:

DHC • Pentazocina:

Fortral • Oxycodon ( doze

mici)

TREAPTA III • Morfina: Vendal,

MST, Sevredol • Hidromorfon:

Palladone • Fentanyl: Durogesic • Alfentanyl • Metadona: Sintalgon • Oxycodon: Oxycontin • Buprenorfina:

Temgesic • Petidina : Mialgian

Scopul terapiei antialgice OBIECTIVE REALISTE

• Înlăturarea sau ameliorarea durerii VAS<4/10 (repaus, mobilizare) cu minimum de reacţii adverse

• Asigurarea confortului atât pentru pacient cât şi pentru familie

48

CONCLUZII • Exista multiple criterii de clasificare a durerii:

temporal , mecanism de producere, localizare, raspuns la tratament…

• Cunoasterea caracteristicilor diferitelor tipuri permite orientarea adecvata a tratamentului

• Utilizarea tratam.durerii conform scarii de analgezie OMS ---rezultate >90% cazuri

• Durerea totala – pacient + familie (apartinatori)!

49

EVALUAREA DURERII -detaliere-

Anamneza Factori care agravează percepţia durerii:

durerea însăşi: progresivă cu limitarea activităţii; apariţia unei dureri noi alte simptome: tuse, vărsături, insomnie, etc probleme psihologice: depresie, anxietate probleme emoţionale: atitudine culturală, bariere lingvistice probleme sociale: familiale, de autoîngrijire, financiare probleme spirituale / religioase

Anamneza: suferinţa psihologică; anxietatea şi depresia

sunt frecvent întîlnite depresia include tulburări de somn, anorexie, astenie. posibile comportamente disproporţionate faţă de starea sănătăţii: eschivarea de la lucru, pierderea independenţei pentru activităţile zilnice izolare socială administrare dezordonată a medicaţiei

Anamneza: suferinţa psihologică efectul şi nivelul de înţelegere al diagnosticului (de

cancer) de catre pacient /aparţinători; semnificaţia durerii pentru pacient şi aparţinători; dureri semnificative din trecut şi efectul lor asupra

pacientului; influenţa durerii asupra vieţii cotidiene a pacientului; dacă există disfuncţionalităţi mari între membrii familiei ; modul de comportament al pacientului faţă de

stress şi durere (istoric de abuzuri); cunoştinţele, nivelul de curiozitate, preferinţele şi

aşteptările pacientului în ce priveşte tratamentul durerii ; prejudecăţile pacientului privind anumite tratamente

(opioide); povara economică a durerii şi tratamentelor ei; schimbările de dispoziţie survenite (depresie, anxietate) ;


Examenul clinic Indicarea investigaţiilor considerate absolut

necesare (Lab, Rx, etc) Aprecierea extensiei bolii Reevaluarea: la intervale de timp regulate după iniţierea sau schimbarea tratamentului la schimbarea caracterului sau intensităţii durerii


Indicarea investigaţiilor considerate absolut necesare (lab, rx, etc)

Si pe parcursul efectuarii investigatiilor, durerea trebuie tratata; a nu supune bolnavul unor investigatii inutile care i-

ar putea agrava suferinta (inclusiv financiara); o investigatie isi are rostul numai daca rezultatul ei

ar putea duce la schimbarea tratamentului;

Principii de evaluare a durerii cronice Aprecierea extensiei bolii

In principal: ca prognostic (evaluare timp de

supravietuire!) sau ca modalitate de admnistrare a medicatiei;

Reevaluarea

la intervale de timp regulate după iniţierea sau schimbarea tratamentului la schimbarea caracterului sau intensităţii durerii


Factori clinici de predicţie pentru o durere greu tratabilă: durerea neuropatică durerea incidentă alterarea funcţiei cognitive suferinţa psihologică mare mecanismul inadecvat de reacţie la stress

Evaluarea durerii si… a altor simptome

ESAS (Sistem de evaluare simptomatica Edmonton) Serie de 9 scale analog vizuale (SAV), pentru: durere oboseala greaţă depresie anxietate somnolenta apetit stare de bine dispnee o SAV suplimentară Pacientul apreciază intensitatea fiecărui simptom de 2 ori pe zi, la orele 10,00 si 18,00. Se trece într-un grafic.

ESAS

Instrument valid de evaluare simptomatică →3 cerinţe: să poată fi completat de către pacient să fie simplu, să asigure complianţa şi să poată fi completat de pacienţi cu diferite statusuri de performanţă să dea informaţii utile, provenite din diferite servicii de îngrijire paliativă SAV → scale numerice Termeni sinonimi→depresie = tristete, anxietate=neastampar, neliniste, nervozitate, dispnee=lipsa de aer, sedare=somnolenta, stare de bine=confort in general Avantaje: îmbunătăţeşte continuitatea îngrijirii, funcţionând ca un limbaj comun între

diferitele discipline medicale, uşor de aplicat şi usor de interpretat de către toţi cei implicaţi în îngrijirea pacientului

controlează eficienţa diferitelor tratamente, fiind util şi ca sistem de audit clinic ajută educaţia în îngrijirea paliativă, facilitând înţelegerea relaţiilor dintre

simptomele evaluate

Doze maxime si forme farmaceutice

Treapta I: AINS + Paracetamol Paracetamol: 4-6 grame/zi Diclofenac: Voltaren, Arthrotec 150-200mg/zi Ibuprofen: Nurofen, Paduden 2,4 g/zi Naproxen:1,1g/zi Indometacin:150mg/zi Piroxicam: 20-40mg/zi


Treapta II Codeina: 240-360mg/zi Dextropropxifen:Co-proxamol Tramadol:Tramal,Tratul, Urgendol, 400 mg/zi Dihidrocodeina: DHC 240-360mg/zi Pentazocina: Fortral – NU se indica pt. tratam

durerii cronice – ef .sec. psihomimetice


Treapta III Morfina: Vendal, MST, Sevredol Hidromorfon: Palladone Fentanyl: Durogesic, Dolforin, Fentanyl TTS Alfentanyl Metadona: Sintalgon Oxycodon: Oxycontin, OxyNorm Buprenorfina: Temgesic Petidina : Mialgian

AINS

Preferabil cu T1/2 scurt Doza minima eficienta Numar minim administrari/zi Ibuprofen-max 2,4g/zi Diclofenac max 150-200mg/zi Indometacin max 200mg/zi Cele cu T1/2 lung(Naproxen(1,1g), piroxicam

(40mg) meloxicam (15mg) mai putin indicate

Efecte secundare AINS

Dependente de doza Tub digestiv-epigastralgii-hemoragie digestiva Renal retentie HE-necroza tub papilari Scad agregarea trombocitara Cresc riscul de accidente vasculare( cele selective)

Interactiuni medicamentoase

Risc crescut de singerare in adm concomitenta cu: Antagonisti vit K SSRI Glucocorticoizi

Farmacologia opioida

Durata efectului unui preparat cu “ eliberare imediata” 4–6 ore po / pr Mai scurt in cazul administrarii

extradigestive Stare stabila( concentratie plasmatica) dupa 4–5 perioade de injumatatire Stare stabila - dupa 1 zi (24 de ore)

Efectele opioidelor Analgezie Sedare Depresie respiratorie Greaţă / vărsături Scad funcţia cardiacă Mioză Constipaţie ! Toleranţă Dependenţă (sindromul de abstinenţă)

Dozajul oral de rutina (preparate cu eliberare imediata)

Codeina, tramadolul doza q 4-6 h Ajustati doza zilnic usoara / moderata - se creste 25%–50% severa / necontrolata - se creste cu 50%–100% Ajustati mai rapid pentru durere severa si necontrolata

Codeina Codeina este adesea combinată cu paracetamol (acetaminofen) ca analgezic de treapta a II-a Suferă metabolizare extensivă în ficat, în glucuronizi,

în cea mai mare parte inactivi Aprox. 10% este O-demetilată de către CYP2D6

în morfină, care este considerată substanţa activă din tratamentul cu codeină Codeina are afinitate slabă pentru receptorii μ

(miu) Acţiunea (utilă) antitusivă a codeinei se pare că

se datorează legării de un alt receptor DIHIDROCODEINA Preparat cu eliberare retard la 12ore Existent in dozaje de 60,90,120mg Doza maximă este de 360 mg pe zi Utilizat pe treapta doua a scării OMS

Tramadol

Analog sintetic Doza maximă zilnică este 400 mg

(divizată) Agonist slab pe receptorii μ Timp de înjumătăţire mai lung decât

morfina (6 ore) - Vârful de concentraţie (si de efect) după administrarea orală nu apare înainte de 2-3 ore (mai mult decât pentru morfină)

Dozajul oral de rutina (preparate cu eliberare extinsa)

Imbunatatesc complianta, aderenta Nu sfaramati sau mestecati tabletele Ajustati dozajul la 2-4 zile (odata atins stadiul stabil)

Initierea tratamentului cu opioide -treapta a II-a

Preparate cu eliberare imediata Tramadol 50 mg la 6 ore Codeina 30 mg la 6 ore Preparate cu eliberare prelungita Tramadol 100 mg la 12 ore DHC 60 mg la 12 ore

IMPORTANT !!!

Inceperea tratamentului cu morfina orala la pacienti opoid naivi

Varsta Functie renala Doza MO orala sub 65 ani normala 10 mg la 4 ore peste 65 ani normala 5 mg la 4 ore sub 65 ani redusa 10 mg la 6-8 ore peste 65 ani redusa 5 mg la 6-8 ore Pentru puseul dureros se administreaza inca o

doza egala cu cea de 4 ore suplimentara

IMPORTANT !!!

Initiere terapie cu Morfina sc (DECI FIOLE! )

la pacientii opoid naivi

IND: Pacienti cu durere severa care au Greata varsaturi Tuburari de deglutie Sedati, semiconstienti, terminali Pacienti varstinici, cu IR usoara, terminali 5 mg la 8 ore sc pe fluturas Ceilalti 5 mg la 4 ore sau 10mg la 6 ore

IMPORTANT !!!

TRECEREA DE LA MORFINA ORALA LA MORFINA SC

• Dozele de la adm. orala se vor divide la 2 pt. a stabili doza echianalgezica de Morfina pt adm.s.c.(pt. pacientii alflati in tratam.cronic cu Morfina)

IMPORTANT !!!

TRECEREA DE LA TRAMADOL LA MORFINA

• Dozele de TRAMADOL se vor divide la 10 pt. a stabili doza echianalgezica de Morfina

IMPORTANT !!!

Titrare morfina • Daca prima, primele doze produc sedare intensa se

poate reduce doza cu 50% si sa facem mai lent titrarea

• Daca doza initiala nu produce deloc analgezie, doza urmatoare se creste cu 50%

• In mod normal dozele se cresc zilnic (30-50-100%)pana se obtine analgezia optima

IMPORTANT !!!

Trecerea de pe treapta II pe treapta III

Se calculeaza doza zilnica echivalenta Daca durerea a fost necontrolata se creste

doza cu 30-50 % Doza zilnica se divide la 6 pentru calculul dozei

morfinei cu elib imediata (de adm. la 4 ore), sau la 2 pentru doza morfina cu eliberare prelungita (la 12 ore).

IMPORTANT !!!

CONVERSIA dintr-un alt opioid cu Fentanyl transdermal

Fentanyl Transdermal Morfina Oxycodon

iv/sc orala oral

25 micro g/h 20 mg/zi 60 mg/zi 30 mg/zi

50 micro g/h

40 mg/zi

120 mg/zi

60 mg/zi

75 micro g/h

60 mg/zi

180 mg/zi

90 mg/zi

100 micro g/h

80 mg/zi

240 mg/zi

120 mg/zi

OPTIONAL

Dozajul de breakthrough

Se utilizeaza opioizi cu eliberare imediata 1/6 din doza pentru 24-h Se repeta dupa ce Cmax a fost atins po / pr la 1 h SC, IM la 30 min IV la 10–15 min A nu se folosi opioizi cu eliberare lenta

IMPORTANT !!!

Cai de administrare ale opioidelor

• Per oral (po) • Parenteral – S.C. (sub cutanat), I.M., I.V.

– In bolus – In perfuzie continuă

• Transdermal • Intrarahidian • Rareori altele: transmucos

ALEGEREA CĂII DE ADMINISTRARE

• Efect dorit – Potenţa analgetica – Durata de aparitie a analgeziei si a analgeziei maxime

• Durata tratamentului • Terenul pacientului (dorinţa pacientului)

– Starea biologică – Caracteristici anatomice

• Să păstrăm independenţa pacientului • Să nu producem suferinţă iatrogenă • Să evităm efectele secundare legate de calea de

administrare • Se poate administra tratamentul pe mai multe căi

concomitent

AVANTAJELE ADMINISTRĂRII PER OS

• Complianţă bună la tratament a pacienţilor • Datorită formelor cu absorbţie dirijată se

obţine o concentraţie plasmatică aproape constantă

• Asigură independenţa pacienţilor • Neinvazivă

DEZAVANTAJELE ADMINISTRĂRII PER OS

• Frecvenţa mare a administrărilor • Concentraţie plasmatică variabilă • Nu se poate utiliza la pacienţii cu

incompetenţă digestivă (tulburari de deglutitie, obstructie digestiva , greata + varsaturi , necesitatea unui efect rapid )

• Trebuie respectat ritmul de administrare

CALEA DE ADMINISTRARE INTRA RECTALĂ

• Alternativă la administrarea per orală • Complianţa la tratament a pacienţilor este mai redusă • Modul de administrare deficitar • În România nu sunt supozitoare cu opioid (sub forma de

supozitoare exista morfina, hidromorfon, oximorfon, oxicodon)

• Farmacocinetica şi biodisponibilitatea poate fi diferită de cea a aceloraşi substanţe administrate per oral – absorbţia mai lentă sau parţială prin mucoasa rectală – scurtcircuitarea filtrului presistemic hepatic

• În practică însă, de cele mai multe ori efectul analgetic al opioidelor administrate intra rectal este egal cu cel al aceloraşi opioide administrate per oral

• O diferenţă mai mare s-a constatat în cazul oxicodonului, care are o absorbţie mai întârziată din rect şi o durată mai mare de acţiune.

ADMINISTRAREA PARENTERALĂ

Intra musculară Subcutanată Intra venoasă -În bolus -În perfuzie continuă Indicatii : pacienti cu tulburari de deglutitie ,

obstructie digestiva , greata + varsaturi ,care necesita un efect rapid /doze foarte mari de analgezic

AVANTAJELE ADMINISTRĂRII PARENTERALE

Efectul analgetic şi efectul analgetic maxim apar mai rapid Potenţă analgetică mare Durată de acţiune scurtă – mai maniabilă Controlabilă ca ritm şi durată de administrare Se pot administra mai multe medicamente

concomitent

DEZAVANTAJELE ADMINISTRĂRII PARENTERALE

Invazivă Administrarea “în bolus”este dureroasa +

concentraţia plasmatică este variabilă în timp Reduce independenţa pacienţilor La administrarea în perfuzie continuă, necesită

dispozitive de administrare şi supraveghere

ADMINISTRAREA ÎN PERFUZIE CONTINUĂ

Alternativă pentru administrarea formelor cu absorbţie dirijată la pacienţii cu incompetenţă digestivă Concentraţie plasmatică constantă Mai puţin invazivă datorită fixării unui cateter

s.c. sau i.v. de durată Frecvent folosite morfina, hidromorfon ,

oximorfon.

ISCC (Infuzia subcutana continua) INDICATII Calea orala inabordabila Greata si varsaturi intratabile / disfagia Astenie marcata Durere necontrolata Tulburari ale nivelului de constienta Ultimele ore sau zile de viata CONTRAINDICATII Refuzul pacientului Trombocitopenie severa Anasarca Orice arie cu limfedem Zone recent iradiate Zone cu infectie/inflamatie Zone cu solutii de continuitate tegumentara Proeminente osoase Situsuri tumorale Pliuri cutanate

AVANTAJELE ISCC Mentine nivele plasmatice constante fara “varfuri

“ si minime ale concentratiei sgv Uşor de administrat la aproape toţi pacienţii Puţin invazivă Ritmul de perfuzare poate fi uşor modificat Se pot administra mai multe medicamente

concomitent(miscibile ,neiritante , stabile in solutia rezultata ) Asigură o independenţă bună (utilizare

confortabila la domiciliu )

DEZAVANTAJELE PERFUZIEI CONTINUE SUBCUTANATE

Iritaţie la locul injectării Necesită dispozitiv special – costisitoare ! Necesită supraveghere – pentru menţinerea

constantă a perfuziei Dureroasă la volume mai mari de 5 ml/h Limitare de volum şi doză

PERFUZIA CONTINUĂ INTRAVENOASĂ

• Avantaje Volum nelimitat Efect rapid Mai multe medicamente concomitent

• Dezavantaje Necesită dispozitiv special Necesită linie venoasă (continuă)

Medicamente administrate prin infuzie s.c.

Opioide Morfina,Hidromorfonul,Fentanyl

Antiemetice Haloperidol,Metoclopramid Levomepromazina, Cyclizina

Analog somatostatina Octreotidul

Sedative Midazolam, FENOBARBITAL

Antihistaminice Prometazina, Hidroxizin

Corticosteroid Dexametazona

H2-antagonisti Ranitidina,Famotidina

Anticolinergice Atropina,Scopolamina

NSAID Ketorolac

Diuretice Furosemid

Bifosfonate Clodronatul

Compatibilitatea substantelor in seringa

Morfina Midazolam Haloperidol Scobutil Dexametazona Metoclopramid Tramadol Ranitidina Morfina - Midazolam - Haloperidol - ? Scobutil Dexametazona - - ? Metoclopramid ? Tramadol - Ranitidina ? ? ? ?

OPTIONAL

FENTANYL TRANSDERMAL

• Concentraţia plasmatică a fentanylului creşte progresiv,

de obicei atingând un nivel constant după 12- 24 de ore, apoi concentraţia se menţine constantă un timp, după care scade încet

• După îndepărtarea sistemului, concentraţia plasmatică a fentanylului scade la 50% în aproximativ 17 ore (cu limite între 13 şi 22 de ore)

• SE FORMEAZĂ UN DEPOZIT SUBCUTANAT DIN CARE SE ABSOARBE FENTANYLUL ÎN CIRCULAŢIE

FENTANYL TRANSDERMAL • La debutul tratamentului trebuie luate câteva

măsuri de precauţie: -deoarece efectul apare târziu după aplicarea

plasturelui (8-12 ore) trebuie să i se asigure pacientului analgezia în acest interval de debut prin alte medicamente

-prima aplicare să fie făcută dimineaţa, aşa încât pacientul să poată fi urmărit pe parcursul primelor 12 ore în care nivelul plasmatic al fentanylului creşte, pentru a nu apare riscul de supradozare în cursul nopţii.

• Vârsta pacienţilor, şi locul de aplicare nu pare să aibă efect asupra absorbţiei fentanyl-ului din sistemul transdermal

• Absorbţia = influenţată de temperatura cutanată: la creşterea temperaturii (febra / expunere la temperaturi exterioare ridicate) permeabilitatea cutanată creşte şi eliberarea de fentanyl este mai mare.


INDICAŢIILE FENTANYLULUI TRANSDERMAL

• PACIENŢI CU DURERE CONSTANTĂ • PACIENŢI CU INCOMPETENŢĂ

DIGESTIVĂ • PACIENŢI CU EFECTE SECUNDARE

SEVERE LA ALTE OPIOIDE ex.PACIENŢI CU CONSTIPAŢIE REBELĂ • MODALITATE DE A CREŞTE DOZA DE

OPIOID


• AVANTAJE – COMPLIANŢĂ BUNĂ LA TRATAMENT – Se poate adm. Si in INSUFICIENTA RENALA – Mai PUTINA TOXICITATE DIGESTIVA

• DEZAVANTAJE – PUŢIN MANIABIL – ADESEORI TREBUIE ASOCIAT CU ALT

OPIOID – la nevoie +opioid cu actiune rapida – ATENŢIE LA APLICARE

ATENŢIONARE !!!

NICIUN PREPARAT CU

ABSORBŢIE DIRIJATĂ, NICI FENTANYLUL TRANSDERMAL, NU SE ÎMPARTE ÎN DOZE MAI MICI DECÂT CELE ORIGINALE

(deci nu taiem plasturele Fentanyl!)

La ce trebuie sa fim atenti?

Tipul de durere Opoid responsiva (nociceptiva viscerala) Opioid semiresponsiva -Nociceptiva somatica - Neuropatica Opoid rezistenta (crampa musculara)

La ce trebuie sa fim atenti? Efecte secundare Tranzitorii • Greata varsaturi-de la începutul tratamentului până

la 3-7 zile – adm. Metoclopramid • Sedare - Dispare în câteva zile (2-5) • Halucinatii - Dacă sub tratament sunt severe se

impune schimbarea opioidului • Retentie urinara - Se impune aplicarea sondei

vezicale

Efecte adverse permanente • Constipatia - Unul dintre cele mai frecvente terapia laxativă – pe tot parcursul tratamentului

opioid • Xerostomia – Persistent - hidratare p.o. bună • Dependenta fizica Nu este asociată cu dependenţă

psihică; Intreruperea bruscă a medicaţiei duce la sindromul de abstinenţă

• Toleranta

Efecte adverse accidentale

Depresia respiratorie Narcoza Miocloniile

Efecte adverse ocazionale Pruritul Transpiratia Bronhospasmul Mioza

La ce trebuie sa fim atenti?

Functia renala 90%–95% eliminate prin urina Deshidratare, blocaj renal , blocaj hepatic sever - se creste intervalul dintre doze, -doza daca apare oliguria or anuria -OPRITI dozajul de rutina al morfinei - FOLOSITI numai prn (la nevoie)

CONCLUZII

• PENTRU UN TRATAMENT ANTIALGIC EFICIENT TREBUIE SĂ ŞTIM: – CE – CÂT – CUM – CUI

• NOUA LEGE A OPIOIDELOR OFERĂ OPORTUNITATEA UNUI TRATAMENT ANTIALGIC CORECT ŞI DECI EFICIENT

CONCLUZII Selecţia opioidelor are în vedere Agoniştii puri Profilul efectelor secundare Costul Preferinţa pacientului Preparate retard sau condiţionarea preparatului Formele lichide cu administrare orală Morfina este optiunea optimă în termeni de cost-eficienţă Metadona este din ce în ce mai folosită în SUA pentru efectul de lungă durată şi costul scăzut, ca şi pentru efectul antagonist pe receptorii NMDA.

•Morfina determina depresie respiratorie •Daca am nevoie de morfina inseamna ca sfarsitul este aproape •Pacientii care primesc morfina dezvolta addictie •Morfina are efecte secundare inacceptabile • Doza de opioid necesara pentru controlul durerii este aceeasi pentru aproape toti pacientii •Durerea severa raspunde numai la tratamentul injectabil •Prescrierea precoce a morfinei duce la epuizarea mijloacelor de analgezie in stadiile terminale •Daca un opioid nu are efect, atunci nici unul nu va fi eficient • Morfina face rau organismului si grabeste moartea •Este indicat sa reducem doza de opioide cand pacientul este inconstient sau in faza terminala •Opioidele se administreza numai in cancer

MITURI DESPRE OPIOIDE

Mit Daca am nevoie de morfina inseamna ca sfarsitul este

aproape

Realitate •Morfina se introduce in functie de severitatea durerii si nu in functie de stadiul bolii •Daca se administreaza corect morfina poate fi utilizata timp indelungat si poate fi compatibila cu un stil de viata normal

Mit Morfina determinadepresie respiratorie

Realitate

•Riscul de aparitie a depresiei respiratorii este mic •Toleranta la depresie respiratorie se instaleaza rapid •Titrarea corecta ! a opioidelor reduce riscul de depresie respiratorie

Mit Pacientii care primesc morfina dezvolta addictie

Realitate •Riscul de addictie (dependenta psihologica) la pacientii cu durere este mic. •! Diferita de dependenta fizica

Mit Toleranta la opioide se dezvolta rapid

Realitate

•Toleranta se instaleaza destul de lent in timpul tratamentului cu opioide pentru durere •La pacientii cu cancer nevoia cresterii dozelor se asociaza cu progresia bolii (“in pata de ulei”)nu doar cu instalarea tolerantei

Mit Morfina are efecte secundare inacceptabile

Realitate

•Greata, varsaturile si sedarea sunt efecte secundare frecvente care apar la initierea tratamentului cu opioide, dar dispar in cateva zile •La constipatie nu se instaleaza toleranta,de aceea se administreaza laxative concomitent cu opioidul

Mit Doza de opioid necesara pentru controlul durerii este

aceeasi pentru aproape toti pacientii

Realitate •Raspunsul la analgezice opioide este individualizat •Doza optima este doza care produce analgezie cu efecte secundare tolerabile

Mit Durerea severa raspunde numai la tratamentul injectabil

Realitate •Ingrijirea paliativa a demonstrat ca opioidele au efect analgezic si in administrare orala •Realitatea clinica este un argument in plus pentru studiile care au dovedit ca preparatele cu eliberare structurata sau patch-urile sunt eficiente

Mit Prescrierea precoce a morfinei duce la epuizarea

mijloacelor de analgezie in stadiile terminale

Realitate •Morfina nu are doza maxima, de aceea pe parcursul evolutiei bolii doza poate fi crescuta pentru obtinerea efectului analgezic

Mit Daca un opioid nu are efect, atunci nici unul nu va

fi eficient

Realitate •Raspunsul la opioide este individual •Daca un opioid nu este eficient se schimba cu altul

Mit Morfina face rau organismului si grabeste moartea

Realitate •Opioidele nu afecteaza nici un organ si pot fi administrate timp indelungat •Opioidele se utilizeaza ani de zile pentru durerea din afectiuni cronice non-oncologice •Morfina nu ucide

Mit Este indicat sa reducem doza de opioide cand pacientul

este inconstient sau in faza terminala

Realitate •In cazul pacientilor in faza terminala este mai bine sa presupunem ca durerea este inca prezenta si sa continuam administrarea regulata a medicatiei, asigurandu-ne astfel ca moartea este cat mai putin dureroasa posibil

Mit Opioidele seadministreza numai in cancer

Realitate •Decizia de folosire a opioidelor trebuie dictata de severitatea durerii, nu de tipul bolii •Folosite in osteoartrite, dureri ale coloanei vertebrale, durere postoperatorie, fracturi, traumatisme, durere neuropatica

Bariere in accesul la opioide teama excesiva de adictie / dependenta teama medicilor de a fi cercetati legal si pedepsiti tratamentul durerii nu e privit ca o prioritate in sistemul sanitar lipsa de educatie in terapia durerii sistemul educational evaluarea inadecvata a problemei la nivel guvernamental bariere administrative in prescriere (reguli stricte) proceduri complicate de inregistrare a medic.

Noua legislatie •Orice medic cu libera practica poate prescrie •Nu exista restrictie pentu anumite patologii •Se pot prescrie concomitent 3 opioide/forme farmaceutice •Controlul efectuat de autoritati sanitare •Nu mai e nevoie de autorizari speciale

Bariere in accesul la opioide Traditional • petidina • durata scurta de actiune • injectabil • doze mici • la nevoie • postoperator, acut, nu

cronic • in spital • fara evaluare

Modern • alte opioide • durata de actiune lunga • alte cai de administrare • doze eficiente • regulat • acut, cancer, SIDA,

afectiuni cronice • spital, acasa, hospice, ONG • evaluarea durerii

ingrijiri paliative curs 2

Documents

stimulare a snvs reacia

obicei att ct dureaz

o durere acut produs

mediul social i economic

intensiti i caractere

ani a aceleiai dureri