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Hospital General de MedellínLuz Castro de Gutiérrez

Hospital General de MedellínLuz Castro de Gutiérrez

Enfoque del Paciente con

Alteración del Estado de Conciencia

Jorge GranadaUrgentólogo HGM

Definición de conciencia

Estado de alerta

Conciencia de si mismo

Wijdicks EF. The bare essentials: coma. Pract Neurol 2010; 10: 51–60.

Disfunción de la formación reticular del tallo

cerebral

=Disminución en el estado de alerta

El compromiso de áreas corticales múltiples,

que altere el contenido y la integración de lo

que se percibe

= Alteración del estado de conciencia

I Simposio de Actualización en Conocimientos Médicos

Grado variable de evocación de reflejos del tallo

cerebral

Definiciones

Coma = Estado de total inconsciencia, sin respuesta

organizada a los estímulos externos

(A lo sumo apertura de los ojos al dolor, sin fijación de la mirada o

retirada de un miembro al dolor)



El grado de coma es más difícil de definir y deben evitarse términos vagos

Definiciones

Niveles de conciencia

Definiciones

Alteraciones crónicas de la conciencia



Causas de alteración la conciencia


Lesión hemisférica cerebral

Unilateral - Desplazamiento de línea media

Hematoma subdural – epidural – intraparenquimatoso

Contusión hemorrágica

ACV de ACM 1

Trombosis de senos venosos

Absceso

Neoplasia

Bilateral

Hemorragia Subaracnoidea

Trauma penetrante / Contusiones cerebrales múltiples

Infartos cerebrales múltiples o talámicos

Síndrome de Encefalopatía Posterior Reversible

Edema cerebral

Hidrocefalia aguda

Encefalopatía Anóxico Isquémica

Linfoma / Metástasis cerebrales

Encefalitis

Lesión o compresión del Tallo

Trastorno metabólico o endocrino

Disfunción cerebral difusa

Falta de respuesta psicógena


Causas de alteración la conciencia



Lesión intrínseca del Tallo

Contusión hemorrágica del Tallo

Hemorragia pontina

Oclusión de arteria basilar = Infarto del tallo

Mielinólisis pontina central

Compresión de Tallo por lesión cerebelosa

Infarto

Hematoma

Glioma

Absceso

Uremia

Hipercapnia

Hipoglicemia

Emergencia hiperglicemica EHH / CAD

Hiponatremia

Hipernatremia

Hipercalcemia

Tirotoxicosis

Coma Mixedematoso

Panhipopituitarismo

Encefalopatía de Wernicke (Tiamina)

Addison

Convulsiones tónico clónicas generalizadas

Estado epiléptico no convulsivo

Intoxicaciones

Uso de sustancias recreativas

Síndrome neuroléptico maligno

Inhalación de CO2

Estupor / Coma disociativo

Ganancia secundaria / simulación

Bassin BS. Depressed Consciousness and Coma. Marx J, Hockberger R, Paredes R. Rosen's Emergency Medicine -

Concepts and Clinical Practice, Chapter 16,Elsevier 8ª edit. : 2013

Edlow JA. Diagnosis of reversible causes of coma. Lancet 2014; 384:2064

Enfoque sistemático - algorítmico


Primeros minutos:

Estabilización inicial

Medidas de soporte

Permeabilidad de la vía aérea

Ritmo cardiaco

Micrometodo

Accesos vasculares

Diuresis

Control termico

Posicionamiento

Estabilidad hemodinamica

Patron respiratorio


Huff JS. Emergency neurological life support: approach to the patient with coma. Neurocrit Care 2012; 17 : S54–59.

Naloxona

Flumazenil

Precipita abstinencia en usuarios de opioides que tienen

alteracion de la conciencia por otra causa.

Puede precipitar la abstinencia de las benzodiazepinas, con

consecuencias potencialmente mortales.


Medidas Empíricas

No hay analépticos, ni cocteles de coma, empíricamente eficaces en alteración del

estado mental. Execepto cuando se demuestra intoxicación por Opiáceos o

Benzodiazepinas, o hay Encefalopatia de Wernicke

Tiamina Ningun estudio demuestra que, revierta los efectos agudos

del alcohol, (no despierta ebrios)

Hoffman RS, Goldfrank LR. The poisoned patient with altered consciousness. Controversies in the use of a ‘coma

cocktail’. JAMA 1995; 274: 562–69.

Evaluación inicial

Preguntas claves

¿El paciente tiene un estado de coma?

¿En qué medida se altera el nivel de la

conciencia?

FOUR scaleFull Outline of UnResponsiveness

Respiración4 = No intubado, patrón respiratorio normal

3 = No intubado, patrón respiratorio de Cheyne – Stokes

2 = No intubado, respiración irregular

1 = Respiración sobre la frecuencia del ventilador

0 = Respiración a la frecuencia del ventilador o apnea

Tallo Cerebral4 = Reflejo pupilar y corneal presente

3 = Una pupila dilatada y fija

2 = Reflejo pupilar o corneal ausente

1 = Reflejo pupilar y corneal ausente

0 = Reflejo pupilar, corneal y tusígeno ausente

Motor4 = Pulgar hacia arriba, puño, o signo de la paz

3 = Localiza el dolor

2 = Respuesta flexora al dolor

1 = Respuesta en extensión al dolor

0 = Sin respuesta al dolor o estado mioclónico generalizado

Ocular4 = Ojos abiertos, rastreo, o parpadeo a la orden

3 = Ojos abiertos pero no rastreo

2 = Ojos cerrados pero abiertos a la voz alta

1 = Ojos cerrados pero abiertos al dolor

0 = Los ojos permanecen cerrados con dolor

Glasgow Coma Scale

Ocular4 = Abre los ojos espontáneamente

3 = Abre los ojos en respuesta a la voz

2 = Abre los ojos en respuesta a estímulos nocivos

1 = No abre los ojos

Verbal5 = Habla normalmente y orientado

4 = Habla confuso y desorientado

3 = Profiere palabras inapropiadas

2 = Hace sonidos incomprensibles

1 = No hace sonidos

Motor6 = Obedece comandos

5 = Localizada a los estímulos dolorosos

4 = Flexión / retirada de los estímulos dolorosos

3 = Flexión anormal a estímulos dolorosos

2 = Extensión a los estímulos dolorosos

1 = No hace movimientos


Kevric J. Validation of the Full Outline of Unresponsiveness (FOUR) Scale for conscious state in the emergency department:

comparison against the Glasgow Coma Scale. Emerg Med J 2011; 28: 486–90.

Stead LG. Validation of a new coma scale, the FOUR score, in the emergency department. Neurocrit Care 2009; 10: 50–54.

Evaluación inicial

¿Hay una causa potencialmente reversible?

Edlow JA. Diagnosis of reversible causes of coma. Lancet 2014; 384:2064

Evaluación dirigida

Dutta P. Predictors of outcome in myxoedema coma: a study from a tertiary care centre. Crit Care 2008; 12: R1.

Una causa

reversible puede

llegar a ser

irreversible si no se

reconoce y trata a

tiempo.


TAC de un hombre de 26 años, en estado vegetativo persistente, luego de

estado epiléptico tardíamente tratado

Forsberg S. Metabolic vs structural coma in the ED an observational study. Am J Emerg Med 2012 30: 1986–90.

Evaluación dirigidaEpidemiologia local

Evaluación dirigidaEpidemiologia local

Evaluación dirigidaExámen neurólogico

Los ojos permanecen cerrados con dolorOjos cerrados pero abren al dolorOjos cerrados pero abren a la voz alta

Ojos abiertos pero no rastreoOjos abiertos, rastreo, o parpadeo a la orden

Stead LG, Wijdicks EF, Bhagra A, et al. Validation of a new coma scale, the FOUR score, in the emergency

department. Neurocrit Care 2009; 10: 50–54.


Pulgar hacia arriba, puño, o signo de la paz Localiza el dolor Respuesta flexora al dolor

Respuesta en extensión al dolor Sin respuesta al dolor o estado mioclónico generalizado



Reflejo pupilar y corneal presente Una pupila dilatada y fija Reflejo pupilar o corneal ausente

Reflejo pupilar y corneal ausente Reflejo pupilar, corneal y tusígeno ausente




No intubado, patrón respiratorio normal No intubado, patrón respiratorio de Cheyne – Stokes No intubado, respiración irregular

Respiración sobre la frecuencia del ventilador Respiración a la frecuencia del ventilador o apnea




Evaluación dirigidaExámen físico

Infecciones

Fenciclidina (PCP), ketamina,

síndrome neuroléptico maligno,

síndrome serotoninérgico

síndrome colinergico

Lesión hipotalámica, hemorragia

pontina masiva, hemorragia

subaracnoidea.

Alcohol, sedantes / hipnótico

Opiáceos

Hipoglicemia

Mixedema

Crisis suprarrenal, apoplejía

pituitaria

Fiebre Hipotermia

Taquicardia Bradicardia

Opioides

Betabloqueadores

Hipertensión intracraneana

Sedantes hipnóticos

Organofosforados

Clonidina

Antidepresivos

Antipsicóticos

Ketamina


Hipertensión Hipotensión

PRESS

Eclampsia

Encefalopatía hipertensiva

Hipertensión intracraneana

Metanfetaminas

Fenciclidina

Ketamina

Sepsis

Antidepresivos tricíclicos

Sedantes-hipnóticos

Cianuro

clonidina



Taquipnea:

Sepsis temprana

Acidosis metabólica

Lesión diencefálica

Intoxicación salicilato

Bradipnea:

Sedantes-hipnóticos

Opiaceos

Organofosforados

Lesion medular alta


Olor a baño sucio / amoniacal = Uremia

Olor frutal / caña de azucar = Cetoacidosis diabetica

Olor a humedad o a pescado = Encefalopatía hepática

Olor a Ajo = Organofosforados

Lesiones de lengua = Convulsiones

Bocio = Mixedematoso

Meningismo = Meningitis, hemorragia subaracnoidea

Ascitis, Ictericia, eritema palmar, telangiectasias = Insuficiencia Hepática

Edemas = Insuficiencia Renal / Hepática, mixedema

Secreciones = Organofosforados, ketamina

Hipoperistalsis = Opiaceos

Hiperperistalsis = Organofosforados


Bullas = Barbituricos

Rostro edematizado, frio y amarillo = Mixedema

Pigmentación oscura = crisis suprarrenal

Piel seca = Anticolinergicos

Antidepresivos tricíclicos

Antipsicóticos

Piel húmeda = Organofosforados

Hipoglicemia

Tormenta tiroidea

Síndrome neuroléptico maligno

Síndrome serotoninergico


Miosis = Opioides, organofosforados, clonidina

Midriasis = Antidepresivos tricíclicos o metanfetaminas

Nistagmo horizontal = El etanol, antiepilépticos, agentes disociativos

Nistagmo vertical = Las lesiones del tronco cerebral, agentes disociativos


Hipoglicemia = Insulina, hipoglicemiantes, β bloqueantes

Hiperglucemia = CAD / EHH

Hiponatremia = Carbamazepina , Metaanfetaminas

Hipernatremia = Disposicion inadecuada de agua

Hiperamonemia = insuficiencia hepática, ácido valproico

Evaluación dirigidaLaboratorios basicos

Acidosis metabólica = Metanol

Isoniazida

Salicilato

Encefalopatía de Wernicke

Cetoacidosis, la uremia

Acidosis respiratoria = Opiáceos

Benzodiazepinas

Barbitúricos

Insuficiencia respiratoria hipercárbica


QTc largo = Antidepresivos tricíclicos

Antipsicótico

Lesión cerebral estructural aguda

QRS ancho = Antidepresivos tricíclicos

Fenotiazinas

Carbamazepina propoxifeno

Lesióncerebral estructural aguda

T invertidas = Hemorragia subaracnoidea

Lesión cerebral estructural aguda



El examen fisico sugiere causa estructural

TAC simple de cráneo emergente

Edlow JA, Malek AM, Ogilvy CS. Aneurysmal subarachnoid hemorrhage: update for emergency physicians. J Emerg

Med 2008; 34: 237–51.


TAC positivo = Manejo en consecuencia


TAC Negativo = Preguntarse

¿Requiere imágenes vasculares o RMN?

¿Requiere tratamiento para Intoxicación?

¿Requiere Punción Lumbar y Antibióticos?

¿Requiere Electroencefalograma?

¿Requiere reemplazo hormonal o Tiamina?

Brouwer MC. Dilemmas in the diagnosis of acute community-acquired bacterial meningitis. Lancet 2012; 380: 1684–92.

Fitch MT, van de Beek D. Emergency diagnosis and treatment of adult meningitis. Lancet Infect Dis 2007; 7: 191–200.



Køster-Rasmussen R. Antibiotic treatment delay and outcome in acute bacterial meningitis. J Infect 2008; 57: 449–54.



Modi A. The etiological diagnosis and outcome in patients of acute febrile encephalopathy: a prospective observational

study at tertiary care center. Neurol India 2012; 60: 168–73.



Omkar N. Pearls, Perils, and Pitfallsin the Use of the Electroencephalogram.Seminars in Neurology, Volume 23,

Number 1, 2003



Coma persistente Luego de manejo anticomicial



Forsberg S. Coma and impaired consciousness in the emergency room: characteristics of poisoning versus other

causes. Emerg Med J 2009; 26: 100–02.



Mathew V, Misgar RA, Ghosh S, et al. Myxedema coma: a new look into an old crisis. J Thyroid Res 2011; 2011:

493462.

Donnino MW. Myths and misconceptions of Wernicke’s encephalopathy: what every emergency physician should know.

Ann Emerg Med 2007; 50: 715–21.





Liman TG. The clinical and radiological spectrum of posterior reversible encephalopathy syndrome: the retrospective

Berlin PRES study. J Neurol 2012; 259: 155–64.



Edlow JA, Caplan LR, O’Brien K, Tibbles CD. Diagnosis of acute neurological emergencies in pregnant and post-partum

women. Lancet Neurol 2013; 12: 175–85.

Booij HA, Stroke mimicking conversion disorder: two young women who put our feet back on the

ground. Practical Neurology 2012:12:179–181




Evaluación inicial

¿La evaluación inicial sugiere una causa reversible estructural o traumática?

No; Causa NO estructural reversiblePuede Ser; diagnóstico no claroSi; Causa estructural o traumática

Tratar la causa; monitorizar

Sin cambios o

empeoramientoMejoría

Continuar tratamiento y monitoreo

TAC de Cráneo

TAC no diagnóstico TAC diagnóstico

¿Signos de tallo cerebral?

No Si

AngioTAC / Angioresonancia

Buscar oclusión de la arteria

basilar o de circulación posterior

Especialista indicado

Tratamiento dirigido

Estudios de extensión





¿Requiere reemplazo hormonal o Tiamina?Edlow JA, Rabinstein A. Diagnosis of reversible causes of coma. Lancet 2014; 384:2064

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