3B-2

GUÍA DE PRÁCTICAS

UNIDAD ACADEMICA: E. A. P. FARMACIA Y BIOQUIMICA

FARMACIA CLÍNICA

Autor

Mg. Emma Caldas Herrera

2015-I

INTRODUCCION

La Farmacia Clínica tiene como objetivo fundamental promocionar el uso adecuado y seguro

de los medicamentos y prevenir o manejar los problemas relacionados a los mismos, mediante

actividades de seguimiento farmacoterapéutico, integrándose al equipo de salud y

contribuyendo a mejorar la calidad de vida de los pacientes.

La asignatura de farmacia clínica comprende la parte teórica y práctica. En la práctica se

realiza un entorno al estudiante con una metodología del aprendizaje orientado a problemas y

el estudio de casos clínicos, fomentando en el alumno una actitud creativa en la resolución de

los casos planteados, complementando el proceso de enseñanza – aprendizaje para el

desarrollo del perfil profesional del futuro químico farmacéutico.

Proporciona los conocimientos procedimentales y actitudinales que permitan al futuro Químico

Farmacéutico su participación eficaz en la resolución de problemas relacionados al

medicamento (PRM), reales o potenciales, realiza el seguimiento farmacoterapéutico,

establece lineamientos para el cumplimiento terapéutico, participa en la educación sanitaria,

entre otros contribuyendo con el equipo de salud en optimizar la farmacoterapia sea más

segura, eficaz, eficiente y oportuna.

Conoce la fisiología y alteración de órganos de metabolismo y excreción, que afectan la

biodisponibilidad y dosificación de los medicamentos, con habilidad para integrar y aplicar

información en las ciencias biológicas y farmacéuticas para resolver los problemas

farmacoterapéuticos y asume las técnicas de evaluación utilizadas para proporcionar servicios

farmacéuticos orientados al paciente.

Adquiere conocimientos para realizar una práctica en el cual el farmacéutico utiliza su juicio

profesional en la aplicación de las ciencias farmacéuticas para fomentar la utilización segura y

adecuada de los medicamentos en el paciente, en coordinación con los miembros del equipo

del cuidado de la salud.

Para un mejor aprovechamiento de la parte práctica de esta asignatura se ha elaborado la

“Guía de Prácticas de Farmacia Clínica”, la cual facilitará el desarrollo de los casos clínicos en

las situaciones presentadas.

Mg. Emma Caldas HerreraFARMACÉUTICO CLÍNICO

RECOMENDACIONES INICIALES

Para mayor aprovechamiento y una mejor discusión de los resultados observados en cada práctica, se realizan las siguientes recomendaciones para el estudiante:

1. Asistir a las prácticas puntualmente.

2. Los alumnos inscritos en el correspondiente laboratorio se dividirán en grupos con igual número de integrantes.

3. Todos los estudiantes deberán revisar previamente los procedimientos y fundamentos teóricos relacionados con la presentación de casos clínicos a realizar en el laboratorio.

4. Durante el desarrollo de los casos clínicos a resolver trabajar con orden, disciplina y responsabilidad para cumplir con los objetivos del curso.

5. Cada grupo deberá analizar y discutir los resultados observados, fundamentando los mismos.

6. Antes de concluir la práctica, cada grupo realizará una exposición de los resultados, con el correspondiente fundamento de los mismos.

7. Deben elaborar en forma grupal un informe, que será presentado a la semana siguiente de realizada dicha práctica.

8. Todos los alumnos deberán participar activamente en las prácticas, teniendo una actitud positiva para el logro de los objetivos.

Práctica 1

01 01 APLICACIÓN DE LA FARMACIA CLÍNICA EN UN CASO CLÍNICO

MARCO TEORICOLa metodología de aprendizaje orientado en problemas con el estudio de casos clínicos, se basa en usar instrumentos, para el llenado de la Ficha de Anamnesis Farmacológica de pacientes basándose en la información obtenida de fuentes como la Historia Clínica, Kardex de Enfermería y entrevistas con los miembros del equipo de salud, el paciente y familiares.

La identificación de problemas reales o potenciales relacionados con los medicamentos: Se utilizará la clasificación de PRM según el Project Minnesota.

Lista de problemas: una vez identificados los problemas que pueden ser concernientes al paciente, al profesional de salud o a ambos, se procede a su ordenamiento según prioridades, lo cual dependerá de la perspectiva de cada profesional de salud, colocando el problema más serio en primer lugar y así sucesivamente.

Análisis SOAPLa información obtenida en las fuentes debe organizarse en el formato SOAP, por lo que para cada problema identificado y priorizado en la Lista de Problemas, los datos subjetivos y objetivos son almacenados, evaluados e interpretados para desarrollar un plan, que puede ser para reunir más información o para solucionar el problema.1. Organización de la Información:

a. Subjetivo: Los datos subjetivos incluyen:(1) Síntomas o quejas del paciente.(2) Observaciones de los profesionales de la salud.La principal fuente de información es la entrevista con el paciente y con los profesionales de la salud.

b. Objetivo : Los datos objetivos incluyen:(1) Signos vitales(2) Resultados de Pruebas de Laboratorio(3) Hallazgos del examen físico(4) Resultados de procedimientos diagnósticos (Rx, ECG, TAC, etc.).La principal fuente de información es la Historia Clínica.

2. Evaluación y Análisis de la Información:a. Asesoría o Evaluación : Las actividades que realiza el profesional Químico - Farmacéutico

en está etapa son:(1) Interpretar los datos subjetivos y objetivos para cada problema.(2) Desarrollar una propuesta o plan sugerido.(3) Monitorizar la respuesta a la terapia.(4) Decidir si la respuesta es la adecuada.(5) Documentar los problemas que se presentan con los medicamentos.(6) Evaluar el cumplimiento del paciente.Se debe desarrollar un método sistemático para la evaluación de cada problema, de manera que la evaluación de cada problema, sea completa y precisa. En esta parte se deben documentar las razones para fundamentar una modificación o cualquier acción sugerida con respeto a la terapia del paciente esto es importante por las siguientes razones:(1) Para que otros profesionales de la salud entiendan las razones de las modificaciones

sugeridas.(2) Para la vigilancia del control de calidad.

(3) Para ayudar al Químico - Farmacéutico a recordar las razones del cambio.3. Formulación del Plan Sugerido:

Luego del proceso de evaluación y análisis de toda la información disponible debidamente organizada, el profesional Químico - Farmacéutico, desarrolla una propuesta, o plan sugerido, el cual será puesto a consideración del profesional responsable de la terapia del paciente, para su aplicación, seguimiento y evaluación.El plan sugerido puede abarcar varios aspectos como son:a. Tratamiento: Sugerencias para resolver o prevenir problemas reales o potenciales

relacionados con los medicamentos, los cuales ya se encuentran previamente identificados.b. Monitorización de Parámetros :

(1) Selección de parámetros subjetivos y objetivos que deberán ser monitorizados para evaluar la respuesta a la terapia (generalmente los mismos que fueron usados para el diagnostico).

(2) Selección de los intervalos de tiempo para realizar estas mediciones.(3) Selección de los datos subjetivos y objetivos para una adecuada evaluación de RAM.(4) Selección de pruebas específicas para la evaluación de la toxicidad.(5) Selección de acciones a tomar si ocurren RAM. (fármacos, disminución de dosis,

disminución de frecuencia, descontinuación, medidas alternativas como administrar con alimentos, etc.).

(6) Selección de acciones a tomar en caso de intoxicación.c. Puntos finales de la terapia:

(1) Duración (2) Protocolos(3) Bibliografía(4) Posible toxicidad del fármaco(5) Estado del paciente(6) Reversión de signos y síntomas de enfermedad.

d. Estudios adicionales para evaluar el problema: Cuando el problema persiste a pesar de haber cumplido todos los procesos previos.(1) Sugerencias sobre pruebas o estudios que proporcionen mayor información que sirva

para resolver el problema.e. Educación al Paciente:

(1) Es primordial que el paciente conozca algunos datos específicos de cada, medicamento que recibe como nombres, dosis, indicación, horario de administración, precauciones, IM, RAM, almacenamiento, pautas adecuadas de administración y cualquier otro dato necesario para el uso seguro de los fármacos.

(2) Para esto es importante registrar las direcciones de los pacientes, para realizar visitas domiciliarias cuando sea necesario.

4. Comunicación de sugerencias.

MATERIALES Y EQUIPOS Formato de anamnesis farmacológica. Formato de análisis SOAP.

COMPETENCIA(S) ESPECÍFICA(S) Conoce un espectro completo de la actividad clínica, sus funciones, los servicios que brinda, es

capaz de extraer rápida y fácilmente información de las historias de los pacientes.

PROCEDIMIENTOCASO CLINICO Nº 1

Paciente hombre de 68 años de edad, Raza china ingresó el 8 /03/14 por emergencia al hospital Rebagliati con Dx de ulcera gástrica forrest IIC, y hombro doloroso por desgarro de tendón, refiere no padecer de alergias, fuma, no consume alcohol.

Familiar refiere que inicio enfermedad hace 2 días presento dolor abdominal y deposiciones negras en 4 oportunidades, motivo por el cual acude a emergencia el 8/04/14 del HNGA, donde se evidencia, Hb 9.9 , vcm 71 (volumen corpuscular medio 80-95) , Hcm 24 decidiéndose su hospitalización.

Antecedentes Patológicos:

Dx de ulcera péptica HNGA,

09/03/14 hombro doloroso por desgarro de tendón, (en forma particular) tratamiento con cefadroxilo 500 mg c/12 hs, supracal 1 gr vo c/24 hs , arcoxia 120 mg vo c/24 hs

HTA Dx hace +- 6 años en tratamiento con losartan 50 mg vo c/12 hs

La paciente tiene dolor en el epigastrio, deposiciones negras, palidez cutánea.

MEDICAMENTOS Marzo 2014

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

LOSARTAN 50mg v.o c/12h X X X X X X X X X X X X X X

CEFADROXILO 500mgc/12h X X X X X X X X X X

SUPRACALM (Paracetamol)

1g v.o c/12hX X X X X X X X X X

ARCOXIA (ETORICOXIB)60 mg v.oc/24h

X X X X X X X X X X

OMEPRAZOL 40mg e.v c/12h

X X X X

CUESTIONARIO1. Resolver el caso clínico.Fuentes de información recomendada Wiendenmayer K., Summers R., Mackie C. et al. Developing pharmacy practice. A focus on

patient care. WHO – FIP. Handbook – 2006 Edition. Gallardo Lara Visitación, Ruiz Martínez Ma Adolfina. Manual de Introducción a la Farmacia

Clínica. Granada Ed. Universidad de Granada. 2003. J.Bonal de Falgas e Isabel Castro Cels Manual de Formación para Farmacéuticos Clínicos.,

1989. Joaquin Herrera Carranza. Manual de Farmacia clínica y Atención Farmacéutica. España. 2da

Ed. 1992. Katzung, Bertram G. Farmacología Básica y Clínica. México 10a Ed. 2007. Naranjo C. Dusouich P. Programa de desarrollo de Servicios de Salud OPS. Métodos de

Farmacología Clínica. OMS. Informe de Tokio sobre el papel del farmacéutico en el sistema de atención de salud. Ars

Pharm 1995.

Práctica 2

02 02 INTERPRETACIÓN DE UNA HISTORIA CLÍNICA

MARCO TEORICOLa asistencia a los pacientes tanto hospitalizados como ambulatorios genera una serie de información médica y administrativa sobre los mismos. Dicha información se registra en varios documentos, siendo el conjunto de estos documentos lo que constituye la historia clínica.

La historia clínica debe ser única, integrada y acumulativa para cada paciente en el hospital, debiendo existir un sistema eficaz de recuperación de la información clínica.

La principal función de la historia clínica es la asistencial ya que permite la atención continuada a los pacientes por equipos distintos. Otras funciones son: la docencia, el permitir la realización de estudios de investigación y epidemiología, la evaluación de la calidad asistencial, la planificación y gestión sanitaria y su utilización en casos legales en aquellas situaciones jurídicas en que se requiera.

La historia clínica con todos sus documentos tiene carácter confidencial. Por lo tanto, todos los profesionales que tienen acceso a dicha información en su actividad diaria, tienen la obligación de mantener la confidencialidad. En caso de utilización de algunos de los datos de la historia clínica con fines docentes, epidemiológicos, etc., debe hacerse sin revelar ningún dato que pueda identificar al paciente. Como norma, es aconsejable que el farmacéutico clínico cuando inicie su trabajo en algún área del hospital, comente previamente con el equipo médico y de enfermería que va a acceder a la documentación clínica del paciente.

Hoja de Historia Clínica

1. Hojas de Curso ClínicoEn dichas hojas se recogen todos los datos de la evolución del paciente. En cada nota que se escribe debe figurar el nombre y apellido del médico que la realiza, la fecha y la hora.

2. Hojas de datos de enfermeríaLa información que se recoge en estas hojas, complementada con la historia médica y la valoración que hace la enfermera al ingreso del paciente, constituyen el eje fundamental para la elaboración de la lista de problemas del paciente y la planificación de la atención que ha de prestársele.

3. Hojas de seguimiento de enfermeríaEn dichas hojas debe constar al igual que en las hojas de curso clínico, la identificación de la enfermera que realiza las anotaciones, la fecha y la hora.Debe constar también información sobre la evolución del paciente y un resumen de las actividades realizadas sobre el paciente.

4. Hojas de quirófano Hoja preoperatoria o de consulta pre anestésica Hoja operatoria Hoja de anestesiaEn la hoja preoperatoria se anota el estado general del paciente previamente a la intervención. En la hoja operatoria y de anestesia se recoge todo lo acontecido durante la intervención quirúrgica y los datos de los parámetros controlados durante la anestesia, respectivamente.

Todas ellas deben ir también firmadas por el anestesiólogo o cirujano, según las hojas de que se trate, y con fecha y hora.

5. Hojas de prescripciones médicasLa normativa para la cumplimentación de dichas hojas es variable según los diferentes hospitales y los sistemas de que dispongan para la distribución de medicamentos. En algunos hospitales en las hojas de prescripción médica se incluye tanto la terapia farmacológica como no farmacológica (dieta, movilización del paciente, controles a realizar, frecuencia, etc), mientras que en otros hospitales se hace en hojas independientes. En cualquier caso, deben constar apellidos y firma del médico prescriptor, fecha y hora de la prescripción. La prescripción debe ser completa es decir debe constar el nombre del fármaco (DCI o nombre genérico), dosis, vía de administración y duración si procede. La letra debe ser legible. En la actualidad algunos hospitales tienen la prescripción médica informatizada.

6. Hojas de resultados y/o informes de otros Servicios y hojas de exploraciones específicas por Servicios Hojas de Anatomía Patológica. Otros resultados de laboratorio y radiodiagnóstico. Hoja de programación de exploraciones. Hojas de exploraciones específicas por Servicios.

7. Registros de enfermería Plan de atención de enfermería consta de dos partes:

listado de problemas a partir de la observación del paciente, recogida de datos y revisión de la historia clínica.

plan de atención, se elabora a partir de la lista de problemas y sirve de base para la elaboración del plan de curas.

Plan de curas de enfermería: Comprende varios apartados: respiración, nutrición e hidratación, preparaciones, actividad, higiene y confort, curas, comunicación.

Controles: Constantes vitales, nivel de conciencia, dolor, peso, diuresis, defecación, vómitos, drenajes y controles diabetológicos).

Balance de líquidos: Incluye ingesta: oral y enteral, sueros, medicación, nutrición parenteral, hemoderivados y eliminación: orina, heces, vómitos, drenajes y pérdidas insensibles.

Perfusiones/medicación: En dichas hojas consta sólo la sueroterapia, nutrición parenteral y hemoderivados. El resto de la medicación I.V. se recoge en las hojas de medicación generales.

Valoración al alta: Es para facilitar información al paciente y a los diferentes niveles asistenciales sobre la evolución del paciente durante su estancia en el hospital y dar orientación sobre sus necesidades de curas, alimentación, movilización, etc.

Obtención de información de las historias clínicasEl farmacéutico clínico debe ser capaz de obtener, a partir de las historias clínicas, toda la información que puede tener relación o influir en la farmacoterapia que reciben los pacientes y debe obtenerla de la forma más eficiente. El estar familiarizado con cada apartado o sección de la Historia Clínica y su contenido, hace la documentación de la información y la recogida u obtención de datos más eficiente. Debe tenerse en cuenta que cierta información puede obtenerse en más de un apartado de la historia clínica, siendo a veces necesario obtener dicha información de los profesionales sanitarios que atienden al paciente o del propio paciente.

El objetivo principal del farmacéutico al obtener información de la historia clínica, es la monitorización de la farmacoterapia que recibe el paciente. El sistema de la historia clínica orientada por problemas ha demostrado ser también un sistema idóneo para el farmacéutico.

La información que debe recogerse es aquella que es relevante para el paciente específico al que estamos monitorizando. En líneas generales la información a recoger incluye:1. Datos del paciente como edad, sexo, peso, altura.2. Historia de la enfermedad actual, historia médica anterior, historia social.3. Alergias, hábitos (alcohol, tabaco, ejercicio), dieta, datos sobre cumplimiento de los

tratamientos prescritos.4. Pruebas de laboratorio, constantes vitales.5. Farmacoterapia que está recibiendo o ha recibido.

La forma en cómo se recoge esta información depende de los diferentes profesionales. Lo más idóneo es la utilización de impresos diseñados para este fin los cuales deben ser lo más completos y al mismo tiempo lo más sencillos posible, a fin de que permitan recoger toda la información necesaria, pero que sean de fácil utilización en el trabajo diario.

Métodos para registrar intervención farmacéutica1. El sistema propuesto por Canadá y Yarborough conocido por el acrónimo FARM (findings,

assessment, resolución, monitoring, follow-up).2. El sistema publicado en 1988 por Strand et al. llamado Pharmacist's Workup of Drug Therapy

(PWDT) como guía sistemática para el análisis de la farmacoterapia y registro de las actividades clínicas realizadas por los farmacéuticos.

3. Otro sistema alternativo es el utilizado en el hospital Cedars Sinai de Los Angeles y conocido como “TITRS” (Title, Introduction, Text, Recomendación, Signature).

Los autores recomiendan empezar la nota siempre poniendo: Nota de Farmacia Clínica, escribiendo a continuación una introducción que incluya una descripción básica del paciente y del problema, una descripción de la valoración y las recomendaciones necesarias. La nota debe finalizar con la firma del farmacéutico así como con información sobre cómo y dónde localizarle para el seguimiento.

Por lo tanto el farmacéutico debe registrar en definitiva: la información en la que basa sus decisiones y acciones, las decisiones tomadas en lo concerniente a la farmacoterapia de un paciente específico y las acciones emprendidas que afectan a dicha farmacoterapia.

COMPETENCIA(S) ESPECÍFICA(S) Realiza una historia farmacoterapéutica, diferencia los diferentes sistemas de dispensación.

MATERIALES Y EQUIPOSInstrumentos Historia clínica. Formato de anamnesis farmacológica.

PROCEDIMIENTO

HISTORIA CLÍNICA.

Nombre: María Esthela Rosas CuellarEdad: 49 años.Sexo: FDirección: Naranjo #203 Oficio: Ama de casa.Escolaridad: 6º PrimariaEstado civil: Casada

Religión: EvangélicaInterrogatorio: Directo y confiable.

Motivo de consulta:Dolor en la región lumbar derecha, vómito y cefalea.

Antecedentes Familiares:Abuelos paternos finados en la senectud, desconoce la causa de muerte. Abuelos maternos finados jóvenes por cardiopatías no especificadas.Padre aparentemente sano. Madre padece hipertensión arterial.Tiene 4 hermanas y cuatro hermanos. La hermana menor padece hipertensión arterial y uno de sus hermanos padece obesidad.Tiene 5 hijos, 4 son mujeres y uno es hombre, aparentemente sanos.

Antecedentes Personales No Patológicos:Nació en Mineral La reforma, Coahuila. Actualmente reside en China, N.L. desde los 5 años de edad. Vive en el estado desde hace 44 años. Trabaja de ama de casa. Vive en una casa-habitación construida de block y cemento, bien ventilada y cuenta con todos los servicios. Hay dos habitaciones en la casa, no presenta promiscuidad, pero si presenta hacinamiento, ya que vive con 4 nietos, su esposo y su hija. Su alimentación es buena en calidad, pero deficiente en cantidad, come 2 veces al día. No presenta tabaquismo, ni alcoholismo. No practica deportes, y al parecer tiene todas las inmunizaciones.

Antecedentes Personales Patológicos:Durante la infancia padeció varicela, no recuerda la edad.En los antecedentes quirúrgicos menciona los siguientes: Amigdalotomía bilateral a los 15 años, colecistectomía a los 27 años, histerectomía a los 27 años, y cirugía de cataratas a los 46 años. Actualmente padece hipertensión arterial, angina de pecho diagnosticada hace 2 años y controlada con aspirina captopril, también padece de Diabetes Tipo I desde hace 6 años, y se administra 35 unidades de insulina NPH en el día y 15 unidades de NPH por la noche.Traumáticos negativos.

Antecedentes Gineco-Obstétricos:Su menarquia fue a los 14 años, fue eumenorreica, tenía un ritmo de 28-30 días, la menstruación duraba 5 días y era abundante.Tuvo 6 gestas, 4 partos, 1 cesárea, y 1 aborto. La cesárea fue por gesta gemelar, y el aborto fue un óbito gemelar, este último fue la causa de su histerectomía. Su periodo de lactancia con todos sus hijos fue mayor de un año.

Padecimiento Actual:Inicia su padecimiento el 23 de enero de 2000 con cefalea intensa y somnolencia acompañándose de dolor en la región lumbar derecha que iba aumentando en intensidad e irradiando hacia la fosa iliaca derecha. Después empezó a presentar vómito donde no toleraba la ingesta, escalofríos, hipertermia constante de aproximadamente de 39.5 ºC la cual fue tratada por medios físicos, y diaforesis profusa al terminar de comer específicamente. Ingresó al hospital el 25 de enero de 2000, la cefalea fue en progresión, disminuía y volvía a presentarse, esto sucedió en dos ocasiones, el dolor intenso que padecía en el área lumbar derecha se moderó un poco, pero todavía presenta hiperalgesia en esa área. Dejó de vomitar, pero actualmente presenta náuseas y vómito. La fiebre ha persistido hasta la actualidad y continúa siendo manejada por medios físicos. La orina a veces es blanca y otras veces más oscura, presenta mal olor A partir del 27 de enero de 2000 presentó edema generalizado.

Síntomas Generales:

Presenta astenia, adinamia, hiporexia, pérdida de peso de 12 Kg en un mes, de 84 Kg a 72 Kg.

Interrogatorio Por Aparatos Y Sistemas:Urinario: Lo referido en el padecimiento actual. Mictámero 2x1x24. Presenta nicturia. No disuria, no hematuria, sin tenesmo vesical.Digestivo: Presenta acidez gástrica, regurgitaciones ácidas, estreñimiento y cólicos. Sin más datos patológicos Respiratorio: Sin datos patológicos.Nervioso: Presenta algo de anestesia en los miembros inferiores e hipoacusia de oído derecho. Sin más datos patológicos.Cardiovascular: Lo referido en el padecimiento actual. Presenta palpitaciones y várices en miembros inferiores. Sin más datos patológicos.Genital: Sin datos patológicos.

Exploración.Signos Vitales:FC: 80 latidos por minuto. FR: 29 respiraciones por minuto. T: 37.4 ºC PA: 140/90 mmHg

Habitus Exterior:Paciente femenino, de edad aparente igual a la cronológica, íntegra, bien conformada, de constitución obesa, en posición decúbito supino con actitud libremente escogida, fascies edematosas, movimientos normales, consciente, orientado en persona, espacio y tiempo. El paciente coopera para su estudio.

Exploración Física:Cráneo: Normocéfalo, sin exostosis ni endostosis, cabello de coloración negra, con implantación ginecoide. Oído.- Pabellones auriculares simétricos y bien implantados, se observa membrana timpánica íntegra en ambos lados. Cara.- Piel morena, cara de “luna llena” por edema.. Ojos y anexos.- cejas normales, simétricas y bien implantadas, párpados edematosos, ojos simétricos, reflejos fotomotor, y consensual presentes y normales, el motomotor es anormal. Nariz.- Normal con fosas nasales permeables y mucosa nasal. Cavidad oral, labios simétricos, de coloración normal, mucosa normal y lengua normales. Ausencia de molar en maxilar inferior izquierdo, y ausencia de primer molar en maxilar superior derecho.Cuello: Cilíndrico, con movimientos normales, sin rigidez. Traquea central y con movimientos normales. Tiroides aparentemente normal, no se presentan adenomegalias. Pulso carotídeo de 88 pulsaciones por minuto.Tórax: Normolíneo y de volumen normal. Movimientos de amplexión y amplexación normales. A la percusión se escuchaba claro pulmonar. El frémito normal. Murmullo vesicular normal. Frecuencia cardiaca.- 88 latidos por minuto. Sin presencia de soplos.Abdomen: Piel de coloración normal, con edema, muy ligeramente globosa, presentaba víbices en los tres cuadrantes inferiores del abdomen principalmente, también presenta una cicatriz que abarca parte del epigastrio hasta casi terminar en el hipocondrio derecho, y otra cicatriz por debajo de la cicatriz umbilical. No presentaba hiperestesia ni hiperbaralgesia. A la palpación no se encontró nada anormal, percusión timpánica normal. No organomegalia. Presentaba hiperalgesia en la región lumbar derecha. Signo de Giordano positivo. Signo de Godette positivo. Peristalsis normal.Extremidades: Las extremidades superiores edematosas, simétricas, y con movimientos normales. Pulso radial de 88 pulsaciones por minuto. Las extremidades inferiores edematosas, simétricas, con movimientos normales. Signo de Godette positivo. Pulso pedio de 88 pulsaciones por minuto.

Diagnóstico Sindromático:

Dolor en región lumbar derecha.Diagnóstico Topográfico:Patología del aparto urinario, probablemente riñón.Impresión Diagnóstica:Pielonefritis.

CUESTIONARIO1. Identificar signos y síntomas de la historia clínica presentada.2. Indicar si el farmacéutico puede realizar anotaciones en la historia clínica ¿Por qué?3. ¿De que consta la historia farmacéutica?

Fuentes de información recomendada Davis, Mark A. Signos y Síntomas en Medicina de Urgencias. Madrid. 1a. Ed. 1999. Norman Sigband .Effective Comunication for Pharmacists and other Health-care Professionals.

1996. Peretta, Marcelo Daniel. Reingeniería Farmacéutica. Principios y Protocolos de la Atención al

Paciente. Buenos Aires. 2a.ed 2005. Argente, Horacio A. Álvarez, Marcelo E. Semiología Médica: Fisiopatología, Semiotecnia. y

Propedéutica. Enseñanza Basada en el Paciente. Buenos Aires 1a. ed. 2005.

Práctica 3

03 03 ELABORACIÓN DE FLUXOGRAMAS DE LOS DIFERENTES PROCESOS DE LOS SISTEMAS DE DISPENSACIÓN

MARCO TEORICOLos requisitos que debe cumplir una dispensación correcta de medicamentos se refieren a seguridad, eficacia, rapidez y control.

La seguridad y eficacia implican disminuir al máximo los posibles errores de prescripción, dispensación y administración de medicamentos.

La rapidez dice relación con el cumplimiento de todas las etapas que forman el sistema, en un mínimo de tiempo y con el máximo de seguridad. También debe incluirse un sistema para los medicamentos de uso urgente.

El control supone, previa delimitación de las áreas de acción de cada uno de los profesionales, que el químico-farmacéutico debe estar en conocimiento de, y debe realizar, todas las etapas del sistema.

Actualmente los sistemas de dispensación más ampliamente usados son los que se denominan tradicionales y de dosis unitarias.

El sistema tradicionalEs aquel en el cual el servicio de farmacia proporciona un envase con una cantidad determinada de medicamentos que se entrega a enfermería, que a su vez lo condiciona al botiquín existente en cada sector, clínica o servicio. De éste, la enfermera prepara y administra las dosis correspondientes a cada paciente.

El sistema no le permite al químico farmacéutico hacer seguimiento del paciente, por lo cual su función se limita a la distribución de los medicamentos solicitados. Por esta razón, no puede detectar fácilmente duplicidad de recetas, dosificaciones incorrectas, duración de los tratamientos, incompatibilidades terapéuticas y necesidad de ayuda al médico o la enfermera.

El sistema de dosis unitariaEs aquel que asigna a un paciente un envase que contiene una dosis única e individualizada de un medicamento, es preparado por el servicio de farmacia y entregado a la enfermera, quien lo administra directamente al paciente.

Los objetivos del sistema de dosis unitarias son los de proporcionar la máxima seguridad y eficiencia en la dispensación de medicamentos, reducir los errores de prescripción, dispensación y administración de ellos; ahorrar tiempo de enfermería, de modo tal que la profesional correspondiente se dedique a actividades que le son propias; controlar la utilización de medicamentos; permitir que el farmacéutico se relacione con otros profesionales del equipo de salud y de atención profesional al paciente; dar seguimiento al medicamento desde que es prescrito hasta el momento de ser entregado a la enfermera para su administración.

En el servicio de farmacia, el farmacéutico debe llevar el perfil farmacoterapéutico de cada uno de los pacientes. Este contiene cada uno de los medicamentos prescritos y administrados al enfermo, con especificación de genérico, forma farmacéutica, horario y vía de administración.

Luego las dosis únicas depositadas en las bandejas, carros o contenedores se hacen llegar a la estación de enfermería y se intercambian con las bandejas, carros o contenedores del turno anterior. Estos últimos son revisados, anotándose las dosis no administradas y medicamentos suspendidos. Las dosis únicas se administran conforme al horario establecido por enfermería, lo que es responsabilidad de esta profesional. La enfermera anota en la guía de administración las dosis administradas al paciente.

COMPETENCIA(S) ESPECÍFICA(S) Realiza fluxogramas de los sistemas de dispensación de medicamentosMATERIALES Y EQUIPOSInstrumentos Norma técnica Buenas prácticas de dispensación

PROCEDIMIENTO

En base a la parte teórica, elabore los fluxogramas, indicando en que procesos interviene el químico farmacéutico.

CUESTIONARIO1.- Cuales son las ventajas y desventajas de los diferentes sistemas de dispensación de medicamentos?2.- Que medicamentos debe tener un coche de paro, indique las cantidades para atender un paro cardiaco.

Fuentes de información recomendada Chamorro Z., Gastón-Goic G., Alejandro-Reyes B., Humberto. Semiología Médica. Santiago de

Chile. 2ª Ed. 1999. Davis, Mark A. Signos y Síntomas en Medicina de Urgencias. Madrid. 1a. Ed. 1999. Hepler CD, Strand LM. Oportunidades y responsabilidades en Atención Farmacéutica. Pharm

Care Esp1:43. 1999; Joaquin Herrera Carranza. Manual de Farmacia Clínica y Atención Farmacéutica. Segunda Ed.

Barcelona 1998. Nicoll, Diana-Mcphee, Stephen J., Pignone, Michael. Manual de Pruebas Diagnósticas. México,

D.F. 4a. Ed. 2004. Surós Batlló, Juan. Semiología Médica y Técnica Exploratoria. 1978

Práctica 4

04 04 BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN Y ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN

MARCO TEORICOEl suministro de información sobre medicamentos y tóxicos es un procedimiento especializado que consiste en transmitir en forma verbal o impresa, información evaluada, objetiva y oportuna sobre medicamentos y tóxicos al equipo de salud, así como consejo farmacéutico a los pacientes en general, para contribuir al uso seguro y adecuado del medicamento.

El proceso se inicia con: 1. Recepción de la solicitud de información: a cargo del farmacéutico quien orienta al usuario

sobre el llenado correcto del formato de solicitud de información.2. Búsqueda sistemática de la información solicitada: el químico farmacéutico a cargo debe

establecer la siguiente secuencia:a. Determinar la clase de consultante: esta información se obtiene del formato respectivo y se

refiere a la clasificación del usuario en: profesión, categoría, especialista y otros. El conocimiento de la clase de consultante ayudará al Farmacéutico a determinar el tipo y cantidad de información necesaria para satisfacer la demanda de la misma.

b. Determinar el motivo de la consulta: esta información se obtiene del formato de solicitud de información y se refiere a determinar la finalidad que el usuario le dará a la información solicitada, que puede ser para: atención al paciente, conocimiento general, investigación, docencia, asesoría técnica y otros fines. El conocimiento del motivo de la consulta ayudará al farmacéutico a darle al consultante la respuesta que verdaderamente necesita.Cuando una consulta se refiere a un paciente determinado, es muy importante obtener información previa acerca del paciente antes de responder a la pregunta. Generalmente son importantes la edad, el sexo, peso, estado clínico, diagnostico y función renal y hepática del paciente. En algunos casos puede ser necesario obtener una historia de medicación completa.

c. Determinar el tipo de información solicitada: este dato se obtiene del formato correspondiente y se refiere a puntualizar sobre que tema específico trata la información solicitada; así tenemos: medicamento, tóxico y otros. Determinar el tema específico de búsqueda de información permitirá canalizar adecuadamente este proceso evitando perdida innecesaria de esfuerzo, recursos y tiempo, lo que redundará en una mejor calidad de atención al usuario.

d. Determinar la fuente de información adecuada: una vez obtenida la información básica de los tres pasos anteriores, el farmacéutico deberá decidir acerca de que tipo de referencia será la más adecuada para obtener la información solicitada, para lo cual es recomendable recurrir en forma secuencial a las siguientes fuentes: terciarias, secundarias y primarias.

e. Evaluación de la información obtenida: es uno de los pasos más importantes del procedimiento y requiere del criterio del farmacéutico para analizar la información obtenida determinando su confiabilidad, valor y utilidad. La evaluación de las publicaciones científicas ha demostrado que la frecuencia de estudios experimentales con diseños deficientes, errores estadísticos, métodos inadecuados de recolección de datos, conclusiones erróneas, etc. ha crecido a través de los años. Por esta razón es imprescindible evaluar críticamente y en forma muy cuidadosa el contenido de la información final que se obtiene.

f. Comunicación de respuestas: Las respuestas a los requerimientos de información sobre medicamentos y tóxicos deben comunicarse en forma oportuna y profesional. En algunos casos, sobre todo si la consulta es telefónica, la respuesta debe darse en el menor tiempo posible. La mayoría de las respuestas se darán en forma oral, debiendo expresarlas con seguridad y cortesía, siendo además breves, concisas y exactas. Ocasionalmente el demandante necesitará su respuesta en forma escrita o impresa, por lo que esta deberá

estar bien estructurada, ser gramaticalmente correcta y entregarse en el plazo oportuno. La forma como se comunican las respuestas es un factor decisivo en la aceptación del Farmacéutico como fuente de información de medicamentos y tóxicos.

g. Seguimiento: cuando sea posible y necesario, se debe realizar un seguimiento a ciertos tipos de solicitudes de información, especialmente aquellas directamente relacionadas con la atención al paciente, sobre todo cuando este padece de una enfermedad crónica o cuando se encuentre hospitalizado.

COMPETENCIA(S) ESPECÍFICA(S) Sabe buscar información y evaluar críticamente haciendo uso de las diferentes fuentes de

información primaria, secundaria y terciaria.

MATERIALES Y EQUIPOS Fuentes de información: primarias, secundarias y terciarias. Base de datos actualizada de Medicamentos y Tóxicos. Libros, revistas, etc.

Formato de información de medicamentos.

PROCEDIMIENTO

RESOLUCIÓN DE CONSULTAS

Recursos de información: Como y donde buscar información sobre la eficacia de tratamientos

Para mantenerse actualizado en la práctica clínica y responder a preguntas de rutina en relación con el cuidado de un paciente, el profesional de salud debe buscar, tarea que resulta muy compleja debido a la diversidad y cantidad de fuentes y recursos de información que actualmente existen, además del poco tiempo disponible para realizar la búsqueda y revisar la información. Se ha sugerido que un médico necesitaría leer veinte artículos diarios para mantenerse actualizado. La tarea se complica aun más si lo que el profesional de salud desea es obtener información de utilidad basada en evidencia científica; surgen entonces las interrogantes de donde y como buscar la información necesaria para la toma de decisiones clínicas. Para encontrar información basada en la mejor evidencia disponible que nos permita responder a las preguntas que surgen en relación al cuidado de un paciente, debemos seguir una metodología apropiada.

¿Como empezar nuestra búsqueda?El primer paso en la búsqueda de respuestas a nuestras consultas consiste en transformar el problema que se nos plantea en el cuidado del paciente en una pregunta clínica, definiendo los pacientes, la intervención de la que deseamos conocer su efecto, la intervención con la cual se va a comparar y los resultados clínicos que se valoran. El segundo paso se refiere a identificar el tipo de recurso a utilizar y esto dependerá del tipo de pregunta planteada y del tiempo que dispongamos para hacer la búsqueda.El tercer paso es la búsqueda propiamente dicha y el cuarto paso es resumir la evidencia. Existen dos posibilidades para buscar la información, las que dependen del tiempo disponible y de los conocimientos que uno tenga sobre búsqueda, recuperación y evaluación de la información científica.

1. Buscar la información científica disponible acerca del tema que nos interesa a través de palabras claves (p.ej. términos MesH) en las fuentes secundarias (Medline, Embase, IDIS, etc.) y una vez encontrada evaluarla. Esto implica seguir los siguientes pasos: Determinar el problema.

Transformar el problema en una pregunta. Elegir las palabras claves, operadores boléanos, filtros metodológicos y limitadores. Realizar la búsqueda Recuperar la información. Evaluar críticamente la información. Sintetizar la información. Finalmente resolver el problema clínico.

2. Acceder a fuentes que ya realizaron la búsqueda y ofrecen información revisada y sintetizada. Los pasos a seguir: Determinar el problema. Transformar el problema en una pregunta clínica bien definida Elegir palabras claves o descriptores. Realizar la búsqueda en recursos que integran y sintetizan los resultados de estudios

clínicamente relevantes como textos basadas en la evidencia, bases de Guías de Práctica Clínica, revisiones sistemáticas y  revistas de resúmenes.

Recuperar la información. Comparar con el contexto propio. Resolver el problema clínico.

Estrategia General de Búsqueda adaptado de Straus S. et al. Medicina Basada en la Evidencia. Como practicar y enseñar la MBE. 3º Ed. Madrid. Elselvier, 2006.

Formulación de la pregunta clínica sobre un tratamiento

Problema:

Problema clínico

Formular la pregunta clínica

Seleccionar el recurso más probable

Diseñar la estrategia de búsqueda

Resumir la evidencia

Aplicar la evidencia

Escasos resultados

Seleccionar el segundo recurso más probable

Tenemos un paciente varón de 70 años, diabético tipo 2 con accidente cerebro vascular previo, que mantiene buenos controles de los factores de riesgo, aunque la media del LDL en su último año es de 120 mg/dl y sus glucemias capilares y HbAc1 se mantienen en rangos de buen control metabólico. Su tratamiento incluye: Sulfonilureas, ácido acetilsalicílico (AAS) a dosis bajas, IECA y pravastatina. En esta oportunidad acude a su consulta y nosotros nos planteamos si debemos variar la pravastatina por atorvastatina para disminuir el valor del colesterol LDL.

Componentes: P (Pacientes): En pacientes diabéticos tipo 2 mayores de 65 años con ACV previo. I (Intervención): La administración de atorvastatina. C (Comparación): Dosis equivalentes de Pravastatina. O (Outcome = Resultados): Reduce más los niveles de colesterol LDL.

La pregunta clínica sería:En pacientes diabéticos tipo 2 mayores de 65 años con ACV previo, la administración de atorvastatina frente a dosis equivalente de pravastatina ¿reduce más los niveles de colesterol LDL?

CASO CLINICO Nº 2

Paciente: M. A. R. de 73 años con diagnóstico: Contusión frontal; Neumonía intrahospitalaria. El día 02JUN12 se recepciona interconsulta que refiere paciente con diagnóstico de contusión cerebral en evolución favorable. No DM2, HTA. Tiene indicación de Fenitoína 100 mg c/8 h EV, actualmente por VO, paciente presenta cierta desorientación. Según evolución médica del 03JUN12 a nivel SNC: pupilas fotoreactiva isocóricas, LOTEP.

ANAMNESIS FARMACOLÓGICA EN HOSPITALIZACION:

Medicamentos DosisDiaria

VíaAdm

.30/0

501/0

602/0

603/0

6

Fenitoína 100 mg c/8 h 300 mg VO Cont. Cont. Cont. Cont.Metamizol 1 g PRN dolor PRN EV Cont. Cont. Cont. Cont.Citicolina 1 g c/12 h 2 g VO Cont. Cont. Cont. Cont.Sucralfato 1 g/5 mL 10 mL D/A/C 6 G VO Cont. Cont. Cont. Cont.

Lactulosa 3.3 g/5 mL 30 mL Noche 19.8 g VO Cont. Cont. Cont. Cont.

Dimeticona 80 mg c/8 h 240 mg VO Cont. Cont. Cont. Cont.Hidroxocobalamina 1000 mcg 1 mg EV Cont. Cont. Cont. Cont.Medicamentos suspendidos: Ceftazidima 1 g, Ciprofloxacino 200 mg, Tramadol 100 mg, Dimenhidrinato 50 mg.

Exámenes Lab

21/05

26/05

31/05

Glucosa 117 94Creatinina 0.7 0.7Albúmina 2.6 2.3 2.4FA 207 254 293TGO 62 136 47TGP 79 69 66

CUESTIONARIO1. Realizar las búsquedas de acuerdo a las consultas realizadas.2. Establecer un esquema de respuesta para cada consulta.3. Elaborar un tríptico sobre un problema de salud frecuente.

Fuentes de información recomendada Boletín Informativo CENADIM 2007;2(7): 1-4 University of Washington. Drug Information Resources: Resources by Topic.

http://healthlinks.washington.edu/howto/drugs/material/step3.html Acceso el 10/02/09. University of Washington. Drug Information Resources: Resource Descriptions

http://healthlinks.washington.edu/howto/drugs/material/step4.html Acceso el 10/02/09. Costa C.; Castiñerira C., Viana C. MBE Como formular preguntas clínicas contestables. En

Fisterra Atención Primaria en la Red. Disponible en http://www.fisterra.com/mbe/mbe_temas/12/mbe_preguntas_clinicas2.pdf Acceso 10/02/09

Domenech Berrozpe,Jose - Martínez Lanao,José - Plá Delfina, José. María. Biofarmacia y Farmacocinética. Farmacocinética. Madrid 1a. ed. Madrid 2001.

Martínez Lanao,José - Domenech Berrozpe,Jose - Plá Delfina,José María. Biofarmacia y Farmacocinética. Biofarmacia. Madrid. 1a. ed. 2001.

PRÁCTICA 5

05 05 TÉCNICAS DE COMUNICACIÓN CON EL PACIENTE. DRAMATIZACIÓN

MARCO TEORICOEn la medida en que el farmacéutico emprende acciones clínicas, se ve enfrentado a la necesidad de entrevistar pacientes con el fin de, por ejemplo, obtener historias de uso de medicamentos, investigar cumplimiento de los tratamientos prescritos, precisar grado de conocimiento sobre las terapias recibidas e investigar el desarrollo de efectos adversos a medicamentos. En todas estas acciones el farmacéutico deberá hacer una serie de preguntas que le permitan obtener, de parte del paciente y en un lapso razonable de tiempo, información útil para continuar su trabajo.

Toda entrevista puede considerarse constituida por algunas fases, que son las de inicio, desarrollo y evaluación. Antes de iniciar una entrevista, el farmacéutico debe haber identificado cuándo y dónde hacerla, para no incomodar al paciente y respetar la reserva. Además, al comienzo hay que tener muy claro el objetivo de la entrevista y comunicar al paciente quiénes somos, con qué fin lo abordamos y cuánto tiempo emplearemos. Por ejemplo, un buen inicio podría ser: "Soy XX, farmacéutico (presentación), y deseo ocupar algunos minutos (tiempo) para hacerle algunas preguntas sobre los medicamentos que usted emplea en su casa (tema de la entrevista), con el fin de establecer si ellos le han causado algún efecto no deseado (objetivo)".

Durante el desarrollo se harán las preguntas que permitan obtener la información que se necesita. Es preciso recordar que la entrevista representa un medio de comunicación y que, por consiguiente, debe establecerse una interacción entre el farmacéutico y el paciente. Sin embargo, esta interacción puede verse afectada por barreras, tales como el uso de lenguaje poco comprensible para el paciente, actitudes poco empáticas del farmacéutico, no comprensión de mensajes no verbales del paciente, etcétera, y es nuestra obligación identificar y evitar esas barreras.

Al terminar, se debe agradecer al paciente su colaboración, estimar si se ha logrado obtener la información que se buscaba y, en algunos casos en particular, comunicar al paciente algunos conocimientos de manera comprensible.

Durante todas sus etapas, la entrevista necesita del respeto del farmacéutico por el paciente, al margen de su condición social, raza o creencias.

Comunicación no verbalLa comunicación no verbal está dada por una serie de actitudes del entrevistado y del entrevistador, y aunque muchas veces esto no se toma en cuenta al programar la entrevista, está demostrado que puede ser de gran importancia para alcanzar el objetivo propuesto. A través de la comunicación no verbal se puede expresar incomodidad, desinterés, agresividad.

Comunicación verbalEn el curso de la formación profesional, el farmacéutico tiene muchas oportunidades para adquirir la capacidad de expresar sus conocimientos de manera comprensible a otros profesionales. Sin embargo, tiene pocas oportunidades de adquirir esa capacidad para comunicarse sin el empleo de términos científicos o técnicos, difíciles de comprender por la mayoría de la población. Al entrevistar pacientes hay que emplear un lenguaje que, siendo respetuoso, evite los términos técnicos. Por otra parte, si al paciente se le dan instrucciones de uso de medicamentos, es conveniente que después de entregarlas se le pida que las repita; esto permite comprobar si el lenguaje empleado por el profesional fue lo suficientemente claro para el paciente.

Los tipos de preguntas que más frecuentemente se emplean, son las denominadas cerradas y abiertas. A éstas pueden agregarse las que sugieren la respuesta y que generalmente se deben evitar.

1. Preguntas cerradas: este tipo de preguntas recibe ese nombre porque su respuesta siempre es breve (sí, no, no sé). Un ejemplo de pregunta cerrada sería: "¿Usted está tomando algún medicamento?".

2. Preguntas abiertas: en este caso las respuestas pueden ser muy diversas, y de ahí que se denominen preguntas abiertas. Por ejemplo, la siguiente sería una pregunta de este tipo: "¿Cuáles medicamentos está tomando?".

3. Preguntas que sugieren su respuesta: este tipo de pregunta debe evitarse, especialmente si se está investigando cumplimiento de tratamiento o desarrollo de una reacción adversa a medicamento, pues no sería posible confiar en lo dicho por el paciente. Una pregunta que sugiere respuesta puede ser: "Cuándo tomaba este medicamento, ¿presentaba dolor de cabeza?". Se ha comprobado que muchos pacientes, al ser así encuestados, pueden asociar molestias independientes del tratamiento con el medicamento que recibe, ó bien sentirse comprometidos a responder afirmativamente.

La entrevista a pacientes debe realizarse en un lugar que asegure cierta discreción y sea suficientemente tranquilo, de manera que no existan distractores tales como música, circulación de personas, entre otros.

Idealmente, el farmacéutico debiera contar con una oficina donde realizar sus entrevistas, y en algunos textos se habla de la consulta farmacéutica. Sin embargo, si eso es imposible, será preciso buscar el lugar que mejor cumpla con las condiciones necesarias.

La mayor parte de las entrevistas que realiza el farmacéutico está destinada a:

1. Obtener historias de medicamentos consumidos (anamnesis farmacológica). 2. Evaluar grado de conocimiento sobre patologías y sus tratamientos. 3. Estimar grado de cumplimiento con los tratamientos prescritos. 4. Investigar interacciones y reacciones adversas a medicamentos.

COMPETENCIA(S) ESPECÍFICA(S) Distingue las posibles barreras en la comunicación y las técnicas de la misma, necesarias para

tratar con los pacientes y profesionales de la salud.

MATERIALES Y EQUIPOS Entrevista con el paciente: consejo farmacéutico. Formato de anamnesis farmacológico para pacientes ambulatorios. Formato de análisis SOAP. Formato de intervención farmacéutica.

PROCEDIMIENTO

CASOS CLÍNICOS

Caso clínico 3María es una diabética de 61 años de edad a la que conocemos casi desde que fue diagnosticada hace 8 años. A lo largo del tiempo se ha ido introduciendo numerosos cambios en su tratamiento ya que el control metabólico ha sido siempre un objetivo inalcanzable: dieta y ejercicio que realiza de forma ocasional y anárquica y diversos antidiabéticos orales con resultados y tolerancia muy

dispares. En alguna ocasión el médico le ha propuesto tratarla con insulina pero no quiere ni oír hablar del tema, por lo que ha continuado con antidiabéticos orales, a pesar del escaso control.Hoy acude a recoger su análisis, está en tratamiento con metformina y sulfonilureas a dosis máxima. Además, hace 3 meses recibe pioglitazona, ante la negativa de la paciente, una vez más, al tratamiento con insulina. En ese momento nos prometió que iba a andar a diario y a hacer la dieta de forma correcta (“¿es que hasta ahora no la hacía?”) y, aseguró que lo comprobaríamos en el próximo control. Glucemia basal: 286 mg/dl y HbA1c: 8,6 por ciento...:(Farmacéutico): María, ¡Esto es un desastre!, ¡Así no podemos seguir!(María): Pues esta vez lo he hecho todo bien, no me he tomado ni un pastel, con lo que me gustan…(Farmacéutico): Si hubiera hecho eso mismo hace años, no estaríamos en esta situación. Mira que se lo avisé: …”cómo no haga las cosas bien tendrán que ponerle insulina”, ¡Ahora ya es tarde!(María): Lo mismo con otras pastillas…(Farmacéutico): ¡María! No se engañe, no podemos tomar tantas pastillas: 3 para el azúcar, la del colesterol, las 2 de la tensión, la de la circulación, y las de su artrosis… No podemos esperar más: hay que ponerle insulina hoy mismo…(María) (llorando): Lo mismo mandándome otras pastillas más fuertes…(Farmacéutico): ¡María!(María): …Y que me dirá el especialista… Hace tres meses que no me ve el médico del azúcar.(Farmacéutico): El especialista la regañaría por no cumplir con su tratamiento. María, no tenemos otra opción, voy a sugerir a su médico que use la insulina y si quiere se la pone y si no…(María) (desesperada): Y…quién me va a pinchar, vivo sola… yo no sé… y si me mareo, o… me quedo ciega… Por favor no me ponga insulina… vamos a esperar un poco más… por favor… (llora desconsoladamente).(Farmacéutico): Bueno, no se ponga así… Vamos a ver si el próximo análisis viene mejor…

CUESTIONARIO1. Indicar los errores que se producen en la entrevista con la paciente.2. Presentar una situación alternativa.

Caso clínico 3El Sr. Williams es un ejecutivo de mediana edad que ha esperado en la oficina de farmacia a fin de conseguir una nueva dispensación de su receta de cimetidina. Está ya está preparada y el farmacéutico le llama para que se acerque al mostrador.(Farmacéutico): Hola, Sr. Williams. Su receta está lista. Permítame, no obstnate, unos minutos para darle una serie de explicaciones a fin de asegurar su correcto empleo.(Paciente): (irritado) ¡Ya era hora! ¡He pasado la mitad del tiempo que tengo para comer esperando aquí y pienso que esto es ridículo! Soy una persona muy ocupada y, sencillamente, no tengo tiempo… (Farmacéutico) (haciendo caso omiso a los comentarios del paciente e interrumpiéndole): Bien. Veo que ha estado tomando cimetidina durante unos meses. ¿Cómo lo ha tomado?(Paciente) (aún enfadado): Dos veces al día, tal y como indican las instrucciones.(Farmacéutico) (ignorando el enfado evidente del paciente): Bien. ¿Y cómo se sentía?(Paciente) (levantando más la voz): Bien, hasta que he tenido que venir aquí. Creo…(Farmacéutico) (interrumpiéndole): Bien, hemos estado muy ocupados hoy. Si hubiera telefoneado 24 horas antes, como se recomienda en las indicaciones…(Paciente) (interrumpiéndole casi gritando): Telefoneé, como se recomienda en las indicaciones, y la receta aún no estaba preparada.(Farmacéutico) (algo inseguro): ¡Oh!, bien, no estuve aquí ayer. Probablemente tuvieron que ponerse en contacto con el médico.(Paciente) (todavía con apariencia de enfado): ¿Por qué tienen que hacerlo? Él sabe que necesito el medicamento.

(Farmacéutico) (más seguro de si mismo ahora y con tono autoritario): Legalmente tenemos que ponernos en contacto con el médico para renovar las prescripciones.(Paciente) (gritando y atrayendo la atención de los demás pacientes que esperan): No me importa la legislación. Debo tomar este tratamiento siempre y el médico me dijo que podía conseguirlo siempre que lo necesitara.(Farmacéutico) No sé nada de esto. Acabo de comenzar mi turno hace sólo unos minutos. Otro farmacéutico se ha encargado de esto hasta hoy.(Paciente): Seguro que ahora le echa la culpa a otro. Siempre sucede lo mismo con gente como usted. Sólo viene aquí a cumplir su turno, pero no presta atención a lo que está pasando.(Farmacéutico) (ahora enfadado, levantando la voz): ¿Qué quiere decir con “la gente como usted”? Soy un farmacéutico muy responsable. ¡No tiene derecho a opinar sobre mí de este modo.(Paciente) (dándose por vencido y todavía gritando): ¡Tan sólo deme mi receta y me voy de aquí! Y no volveré, ¡puede estar seguro!(Farmacéutico) (arrojándole prácticamente la receta al paciente): ¡Bien! ¡Aquí la tiene! (El paciente se va enfadado, comentando con los demás pacientes la ineficacia de esa oficina de farmacia)

CUESTIONARIO1. Indicar en la entrevista con el paciente las situaciones conflictivas y emotivas.2. Presentar una situación alternativa de consejo farmacéutico.

Fuentes de información recomendada Peretta, Marcelo Daniel. Reingeniería Farmacéutica. Principios y Protocolos de

la Atención al Paciente. Buenos Aires. 2a.ed 2005. Rantucci, Melanie. Guía del Consejo del Farmacéutico al Paciente. Masson.

España. 1998. Norman Sigband .Effective Comunication for Pharmacists and other Health-care

Professionals. 1996.

PRÁCTICA 6

06 06 ELABORACIÓN DE PROYECTO DE INVESTIGACIÓN SOBRE USO RACIONAL DEL MEDICAMENTO.

MARCO TEORICO

Pautas metodológicas a seguir para el diseño de un proyecto:

1. Denominación del proyecto.2. Fecha de comienzo y finalización prevista.3. Descripción del problema o situación (Diagnóstico de situación), sobre el que hemos decidido intervenir, fundamentando la necesidad o la importancia de hacerlo.4. Determinación y enumeración de objetivos, que deben ser:a) Posibles de alcanzar con acciones sencillas, reducidos en número, claros.b) Iniciados con un verbo y precisos.5. Determinación de las actividades previstas y su desarrollo en el tiempo (plazos de ejecución de cada actividad).6. Personas responsables de su desarrollo.7. Recursos disponibles y aquellos a gestionar en apoyo al proyecto (el recurso es siempre escaso y se debe tener en cuenta que si el proyecto depende de él, se reduce su viabilidad).8. Determinación de la forma de evaluación a aplicar durante el desarrollo del proyecto y a su finalizacióna) Durante el desarrollo: con el fin de controlar que se mantiene la dirección correcta de las acciones para el logro de resultados, el grado de relación intersectorial alcanzado y todos aquellos aspectos positivos o negativos que se consideren relevantes.b) a su finalización para conocer el impacto generado por las acciones realizadas e informar acerca de los cambios o modificaciones producidas en el problema inicial que dio origen al proyecto.

ELEMENTOS PARA LA ELABORACIÓN DEL PROYECTO

QUÉ se quiere hacer Naturaleza del proyectoPOR QUÉ se quiere hacer. Fundamentación y diagnóstico de la situaciónPARA QUÉ se quiere hacer Objetivos, propósitosCUÁNTO se quiere hacer MetasDÓNDE se quiere hacer Localización físicaCÓMO se va a hacer Actividades y tareas(metodología)CUÁNDO se va a hacer Cronograma de las actividadesA QUIÉNES va dirigido Destinatarios o beneficiariosQUIÉNES lo van a hacer Recursos humanos responsablesCON QUÉ se va a hacer Recursos materiales y financierosCÓMO valorar los resultados EVALUACIÓ

COMPETENCIA(S) ESPECÍFICA(S)

Elaborar un proyecto sobre uso racional del medicamento

MATERIALES Y EQUIPOS

Protocolo de estudio sobre las características de la prescripción, disponibilidad y expendio de antimicrobianos en establecimientos de salud del primer nivel de atención.

PROCEDIMIENTO

Se procederá de acuerdo al protocolo validado por el MINSA : “estudio sobre las características de la prescripción, disponibilidad y expendio de antimicrobianos en establecimientos de salud del primer nivel de atención”

CUESTIONARIOElaboración del proyecto.

Fuentes de información recomendada Ministerio de Salud. Protocolo: Estudio sobre la prescripción, el uso y las reacciones

adversas a los antimicrobianos en pacientes hospitalizados. Lima, 2001.

Organización Mundial de la Salud. Boletín de Medicamentos Esenciales.

2000; 28 y 29: 1

Wise R. Antimicrobial resistance: priorities for action. Journal of Antimicrobial

Chemotherapy (2002) 49, 585-6.

Bouza E, Cosin J y Grupo cooperativo para el estudio de la infección. Estudio de

prevalencia de infección hospitalaria y consumo de antimicrobianos.Med Clin (Barc)

1986; 87: 353-358.

Solari, J. Estudios de utilización de medicamentos. Medicamentos y Salud Popular,Lima.

Neira R. Características del uso de antimicrobianos en el hospital central de la FAP

(Trabajo de investigación presentado en el Congreso de Medicina Interna FF AA de

Sudamérica, 1996).

Visalot JL. Utilización de antimicrobianos en dos hospitales nacionales del IPSS

1995 1996 (Tesis para optar el título de Químico-Farmacéutico). Hospital Nacional

Edgardo Rebagliati Martins Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen.

Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, 1997.

Franco E. Estudio sobre el consumo de antimicrobianos en el hospital nacional

Edgardo Rebagliati Martins 1988 90. Ciencia y Tecnología, Lima 1993; 2 (2): 5-8.

PRÁCTICA 7

07 07 PROYECCIÓN SOCIAL

EXAMEN PARCIAL

PRÁCTICA 08

08 08 IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS RELACIONADOS A MEDICAMENTOS EN UN CASO CLÍNICO

6.1. Marco teórico

Una de las importantes funciones del farmacéutico, junto con el resto de los profesionales del equipo de salud, es la evaluación de los esquemas terapéuticos mediante parámetros clínicos, de laboratorio y farmacocinéticos. Para llevar a cabo esta tarea el farmacéutico clínico tiene que poseer conocimientos básicos de patología, interpretación de exámenes de laboratorio y farmacológicos, interacciones y reacciones adversas. Además, debe tener la destreza de extraer y entregar la información al médico, la enfermera y el paciente.

El objetivo de la metodología de seguimiento de pacientes es detectar los problemas relacionados con los medicamentos prescritos por el médico que presenten los enfermos internados en un centro asistencial y los que son atendidos en forma ambulatoria; establecer prioridades para solucionar y encontrar parámetros para evaluar la terapia desde el punto de vista de efectividad y reacciones adversas.

El seguimiento farmacológico del paciente puede hacerse retrospectiva o prospectivamente.

Seguimiento retrospectivo

Se llama retrospectivo porque, si bien es un estudio que hacemos hoy, en el presente, él es el resultado de un proceso que se gestó en el pasado. Generalmente este tipo de seguimiento se hace por medio de la revisión de fichas clínicas de aquellos pacientes que han sido dados de alta o han fallecido y también mediante análisis de las consultas médicas pasadas de pacientes tanto hospitalizados como ambulatorios.

Seguimiento prospectivo

Es aquél en que se sigue a un paciente en el tiempo, hacia el futuro. Por ejemplo, ver la evolución de un paciente hospitalizado, o bien hacer un seguimiento de aquellos pacientes que están en control de su patología crónica en sus respectivos consultorios. Tiene la ventaja de que podemos efectuar la entrevista al paciente, a la enfermera y al médico tratante y podemos apreciar la evolución de la terapia en forma diaria.

6.2. Competencias

1. Conoce las diferentes clasificaciones de problemas relacionado al medicamento2. Es capaz de determinar que indicadores son de mayor utilidad para un paciente

determinado y entender el significado de los resultados.3. Hace sugerencias sobre la farmacoterapia cuando sea apropiado.

6.3. Materiales y equipos

Metodología 1. Aprendizaje basado en problemas.2. Clasificación de PRM.

Instrumentos1. Formato de anamnesis farmacológico para pacientes ambulatorios.2. Formato de análisis SOAP.

6.4. Procedimiento

CASO CLINICO Nº 5___________________________________________________

RSI mujer 84 años, 42kg, raza mestiza, con TE 06 días. Curso progresivo, insidioso, con diagnóstico de infección tracto urinario (ITU) complicada, insuficiencia pre renal.

El 18 de Mayo 2014 ingresa al hospital central de Policía por presentar HTA, ITU, ERC, con Diagnóstico de ITU, en donde el día 21/05/2014 enfermería reporta presentar Alucinaciones. La paciente presenta: Cefalea, Inestabilidad para la marcha y MareoMEDIAMENTOS PRESCRITOS:

Medicamento 18 may

19may

20may

21may

22may

23may

24may

Ertapenen 1g E.V c/24h

X X X X

Amlodipino 5mg V.O c/24h

X X X X

Irbesartan 150mg V.O c/24h

X X X X

Hidroclorotiazida 12.5mg V.O c/12h

X X X X

Ranitidina 50mg E.V c/12h

X X X X

Meropenen 1g X X X

E.V c/12h Vancomicina 500mg EV c/12h

X X X

Prueba Laboratori

o 18

may 22

may 24may

Creatinina 4.15 1.29 0.74

Urea 179.8 97.9 45

Hematíes 16 x campo 8xcpa

1 xcpa

Leucocitos 24 xcampo

15xc 4xc

Hemoglobina 9.5mg/dl 11 12

6.5. Resultados

1. Maneja las diferentes clasificaciones de problemas relacionado al medicamento2. Determina según el PRM identificado cuales son los indicadores necesarios para

realizar el seguimiento farmacoterapéutico.

6.6. Cuestionario

1. Utilizando las diferentes clasificaciones de PRM indique que problemas relacionados con medicamentos, reales o potenciales, puede detectar.

2. Las intervenciones propuestas para cada problema detectado3. Parámetros para determinar el resultado de las intervenciones.

6.7. Fuentes de información

1. Hepler CD, Strand LM. Oportunidades y responsabilidades en Atención Farmacéutica. Pharm Care Esp 1:43. 1999;

2. Joaquin Herrera Carranza. Manual de Farmacia Clínica y Atención Farmacéutica. 2da. Ed.  Barcelona 1998.

3. Nicoll, Diana - McGhee, Stephen J.  -  Pignone, Michael. Manual de Pruebas Diagnósticas. México, D.F. 4a. Ed. 2004.

Práctica 9

09 09INTERPRETACIÓN DE PRUEBAS DE

LABORATORIO EN UN CASO CLÍNICO

8.1. Marco teórico

Los exámenes de laboratorio son pruebas bioquímicas, químicas o físicas que permiten evaluar las diferentes funciones biológicas o fisiológicas del organismo. Hoy día constituyen una herramienta fundamental en el diagnóstico y evaluación de los tratamientos médicos. La gran mayoría de los farmacéuticos trabajan en el área clínica (farmacia comunitaria, farmacia hospitalaria, farmacia clínica), y estos profesionales participan cada día más en la farmacoterapia de los pacientes. Por este motivo, su conocimiento acerca de la interpretación de los diferentes exámenes de laboratorio es fundamental para una adecuada interrelación con el resto del equipo de salud.

Los exámenes de laboratorio constituyen para el médico y para todos los profesionales de la salud una ayuda importante en la detección, diagnóstico y manejo de las enfermedades. También son de utilidad en la evaluación de la efectividad y seguridad de un tratamiento farmacológico.

Actualmente se dispone de una gran variedad de exámenes de laboratorio, que pueden ser sencillos o complejos y de distinta naturaleza: química, bioquímica, microbiológica, radiográfica, inmunológica, etcétera. Sin embargo, en la práctica clínica general, se prefiere en primer lugar emplear, como referencia, análisis de laboratorio que sean rápidos, sencillos y a la vez precisos y específicos. Los estudios más complejos y de mayor costo se restringen a cuando se desea obtener información más detallada de un sistema, cuando es necesario establecer un diagnóstico diferencial o cuando la condición del paciente lo requiera.

El químico farmacéutico, como profesional de la salud, debe poseer los conocimientos suficientes que le permitan interpretar los resultados de los análisis clínicos, conocer las

distintas técnicas empleadas, las posibles interacciones entre los medicamentos y las pruebas y todos aquellos factores presentes en el paciente que puedan alterar un resultado. Así, el profesional podrá realizar un seguimiento adecuado de las terapias, evaluar la efectividad de ellas y educar y orientar al público en general sobre su verdadera utilidad.

El hígado

Es un órgano que cumple un papel fundamental en los procesos de metabolismo, depósito, desintoxicación y excreción tanto de nutrientes como de hormonas, fármacos, tóxicos, etcétera. Las pruebas de evaluación de la función hepática se basan en la enorme gama de reacciones que allí ocurren.

En la clínica se tiende a señalar como pruebas de función hepática a todas las determinaciones bioquímicas que reflejan daño hepático, pero sólo algunas de ellas miden la función como tal.

Las pruebas de laboratorio están diseñadas para 1) medir la capacidad funcional, 2) detectar daño celular del hepatocito y la vía biliar, y 3) diagnosticar la etiología de la enfermedad.

Los riñones

Son órganos constituidos por un número considerable de unidades funcionales, llamadas nefrones, que constan de las siguientes estructuras: glomérulos, túbulos proximal y distal, y asa de Henle. En cada una de estas estructuras se realizan funciones que permiten la transformación de la sangre en orina. Así, en el glomérulo se produce una filtración que, en condiciones normales, hace pasar al túbulo proximal un líquido parecido al plasma, pero carente de proteínas. El paso sucesivo de ese filtrado a lo largo del túbulo proximal, el asa de Henle y el túbulo distal lo convierte en orina. La conversión a orina ocurre a través de una serie de procesos de secreción y reabsorción, que permiten la eliminación de substancias no eliminadas por la filtración glomerular y la vuelta al plasma de substancias necesarias para el organismo.

Mediante las funciones antes reseñadas, los riñones cumplen con la excreción de substancias que, de acumularse en el organismo, pueden ser nocivas, y en parte con la mantención de la composición del medio externo. Si bien éstas son las funciones más conocidas de los riñones, es necesario recordar que también tienen una función endocrina, y que en caso de mal funcionamiento pueden verse todas afectadas.

Para que los riñones funcionen adecuadamente es necesario que tengan nefrones intactos y, además, que cuenten con un flujo sanguíneo que permita el normal funcionamiento de esas unidades.

Frente a la sospecha de alguna patología que altere la función renal, el médico puede solicitar:

1. Exámenes que permitan visualizar la anatomía del riñón, la vasculatura que lo irriga y/o las vías urinarias.

2. Pruebas funcionales directas. 3. Mediciones de las concentraciones plasmáticas de substancias que pueden verse

afectadas frente a un mal funcionamiento. 4. Examen de orina completo.

El hemograma

Sin duda que entre los exámenes de primera elección el hemograma es ampliamente solicitado, por ser relativamente fácil de realizar y de bajo costo, lo que unido al gran avance que se ha observado en el campo de la hematología clínica hace de él una prueba de carácter general.

A pesar de tener un valor diagnóstico relativo, su correcta interpretación en función de los hallazgos clínicos lo transforma en una herramienta útil en el diagnóstico y pronóstico de las enfermedades.

El hemograma normal refleja la normalidad fisiológica o anatómica de los centros hematopoyéticos y el equilibrio que existe entre la producción y la destrucción de las células sanguíneas. Cualquier alteración refleja cambios, ya sean fisiológicos o patológicos.

Alteraciones en la serie blanca se observan en enfermedades hematológicas, infecciosas, inflamatorias y en las neoplasias. En este capítulo se dará mayor atención a las variaciones de la serie blanca en procesos infecciosos, por ser ésta un área donde el químico-farmacéutico frecuentemente debe resolver problemas.

8.2. Competencias

1. Realiza la revisión e interpretación de exámenes de laboratorio.2. Es capaz de determinar que exámenes de laboratorio son de mayor utilidad para un

paciente determinado y entender el significado de los resultados.3. Realiza ajuste de dosis según la patología del paciente o el perfil farmacocinético del

medicamento.

8.3. Materiales y equipos

Metodología 1. Aprendizaje basado en problemas.2. Clasificación de PRM.

Instrumentos1. Formato de anamnesis farmacológico.2. Formato de análisis SOAP.

8.4. Procedimiento

CASO CLINICO N°4_____________________________________________________

Paciente C.C.I varón, de 48 años, Peso aproximado 60kG.

En Enero presentó dolor lumbar leve intermitente, se auto medica con AINE (Paracetamol y/o Naproxeno).

A inicios de Mayo presenta distonia en mm.ii izquierdo, acompañado con adormecimiento y los mismos síntomas en los mm.ii derecho días después.

Tambien empieza a sufrir de retención urinaria ,motivo por lo cual se le coloca sonda vesical.( Hospital de Tingo Maria ).

Es trasladado al HNDM , donde le diagnostican Mieloma Múltiple.

Durante su hospitalización desarrolla úlcera por decúbito en región sacra, aprox. 26 de Mayo.

30 de Mayo sale de alta voluntaria.

05 de Junio refiere S.A.T, por lo que es trasladado nuevamente al HNDM, donde le diagnostican Sepsis pp. Dérmico por escara sacra grado IV infectado. ( 12 Junio)

PA: 112/72 FC: 90 x´ FR: 18x´ ANALISIS DE LABORATORIO:

PRUEBAS 11 Junio 16 Junio 18 Junio

Glucosa 65

Urea 14

Cr.Sérica 0.41 0.61

Na+ 132.4 135.4

K+ 2.35 2.95

Ca+2 4.5 6.0

Cl- 96 101

TGO 73

TGP 71

FA 180

BT 0.84 0.34

BD 0.56 0.16

BI 0.18

Prot T. 4.04

Albúmina 1.54

Globulina 2.50

PRUEBAS 11 Junio 16 Junio 18 Junio

Hematíes 2930 000 2890 000

Leucocitos 20 450 25 800

Plaquetas 184 000 223 000 339 000

Segmentados 72 76

Abastonados 6 4

Eosinofilos 0 0

Basófilos 0 0

Monocitos 4 4

Linfocitos 10 8

Reticulocitos

Hb 11.8 8.3 8.3

Hct % 24.1

TP 16.90

TPTP 53.3

Fibrinogeno 312

8.5. Cuestionario

1. Detectar que pruebas de laboratorio que se encuentran alteradas en el caso clínico.2. Detectar problemas relacionados con medicamentos presentes o potenciales.

8.6. Fuentes de información

1. Angel Mejia G. / Angel R. M. Interpretación clínica del laboratorio.2. Balcells Gorina, Alfonso. La clínica y el laboratorio: interpretación de análisis y pruebas

funcionales. exploración de los síndromes. cuadro biológico de las enfermedades. Barcelona. 19a. ed. 2002.

3. Guerci, Aldo A. Laboratorio: Métodos de Análisis Clínicos y su Interpretación. buenos aires. 3a. ed. 1985.

PRÁCTICA 10

10 10 SEGUIMIENTO FARMACOTERAPEUTICO

MARCO TEORICO

La gestión de la Calidad Total busca la satisfacción del usuario, la implicación activa de los

profesionales responsables de su salud y la incorporación de estrategias para la mejora continua

de las actividades clínicas, incorporando la búsqueda de la seguridad del paciente como

componente principal.

La gestión de la seguridad del paciente minimiza las lesiones no intencionadas atribuibles a

procesos de la atención sanitaria, incluido el uso de medicamentos. Los principios de seguridad

del paciente se aplican en ambos niveles asistenciales y a todos los profesionales sanitarios.

Gestionar el riesgo es cuidar al paciente. La Seguridad del paciente pretende resolver problemas y

prevenir errores.

La aportación del farmacéutico a la seguridad del paciente se realiza con la Atención Farmacéutica

y en concreto con el Seguimiento Farmacoterapéutico (SFT) que previene, detecta y resuelve

Problemas Relacionados con los Medicamentos (PRM).

El farmacéutico tiene la responsabilidad profesional y ética de poner a disposición de los pacientes

el conocimiento, la experiencia y el método, igual que las acciones emprendidas por los sistemas

sanitarios.

Existe la oportunidad de estar, de ser los responsables de esta aportación, porque la seguridad del

paciente, en general, y en relación al uso de los medicamentos en particular, va a desarrollarse.

COMPETENCIA(S) ESPECÍFICA(S) Conoce la secuencia de los pasos a seguir de un seguimiento farmacoerapeútico en un caso

clínico.MATERIALES Y EQUIPOS Caso clínico Formato de anamnesis farmacológico para pacientes ambulatorios. Formato de análisis SOAP. Formato de intervención farmacéutica.

PROCEDIMIENTO

1. Selección del paciente2. Oferta del servicio3. Obtención de información del paciente4. Fase de evaluación.5. Identificación de las sospechas de Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM)

CASO CLINICO N°06_____________________________________________

Paciente C.C. T. de 55 años con diagnóstico de Colecistitis aguda calculosa Antecedentes farmacológicos: Enalapril 10 mg VO c/24h (medicado), Zaldiar (paracetamol + tramadol 325/37,5 mg) VO hasta c/6h (automedicado aproximadamente 2 meses).

DESCRIPCION DEL EVENTO:

Paciente con dolor abdominal en HCD y epigastrio de moderada intensidad tipo opresivo, que cedía levemente a analgésicos, vómitos y nauseas, se le diagnostica Colecistitis aguda calculosa, siendo sometida a una colelaparoscopía el 19ENE2011 extrayendo vesícula biliar de +/- 5x2 cm colapsada de pared gruesa, conteniendo cálculos, con bilis escasa y purulenta. La recuperación de la paciente se produce sin novedades, pero antes de ser dada de alta la prueba de perfil hepático muestra un incremento muy alto de TGP 928 IU/L (0-40 IU/L), TGO 679 IU/L (0-38 IU/L), fosfatasa alcalina 321 IU/L (65-300 IU/L), bilirrubina total 2,77 mg/dL (0-1 mg/dL), GGTL 335 IU/L (11-50 IU/L), LDH 1495 IU/L (230-460 IU/L), ante este hecho es internada en Clínica de Oficiales para su recuperación. La paciente se encuentra en ABEH, ABEN, LOTEP, SAT, se muestra tranquila sin ninguna molestia, solo dolor en el área de la intervención, no presenta nauseas, mareos, empieza a recibir dieta blanda que es bien tolerada. Se envía interconsulta a Farmacia Clínica para establecer la seguridad de los medicamentos post Qx con relación al cuadro de enzimas hepáticas elevadas.

ANAMNESIS FARMACOLÓGICA:

Medicamentos Dosis V.A. Frec. 20-01

21-01

22-01

23-01

24-01

25-01

26-01

CIPROFLOXACINO 400 mg EV c/12h X X X X X X X

METRODINAZOL 500 mg VO c/8h X X X X X X X

OMEPRAZOL 40 mg EV c/24h X X X

KETOPROFENO 100 mg EV c/8h X X X X X X X

PARACETAMOL 500 mg VO c/8h X

CUESTIONARIO1.- Cuales son los pasos de un seguimiento farmacoerapeútico.2.- Desarrolle el caso clínico según los pasos de un seguimiento farmacoerapeútico

PRÁCTICA 11

09 09 EVALUACIÓN DE UNA REACCIÓN ADVERSA MEDICAMENTOSA

MARCO TEORICO

Los medicamentos modernos han cambiado la forma de tratar y combatir las enfermedades. Sin

embargo, pese a todas las ventajas que ofrecen, cada

vez hay más pruebas de que las reacciones adversas a los fármacos son una causa frecuente,

aunque a menudo prevenible, de enfermedad, discapacidad

o incluso muerte, hasta el punto de que en algunos países figuran entre las 10 causas principales

de mortalidad.

Al margen del peligro intrínseco que pueda entrañar cada producto, en ocasiones hay pacientes

que presentan una sensibilidad particular e impredecible

a determinados medicamentos. Además, cuando se prescriben varios fármacos existe siempre el

riesgo de que entre ellos se establezcan interacciones

perjudiciales. Por ello, dado el vasto arsenal de medicamentos existentes, la elección y utilización

del o de los más apropiados y seguros para cada persona exige una considerable habilidad por

parte del facultativo que los

prescribe.

Para prevenir o reducir los efectos nocivos para el paciente y mejorar así la salud pública es

fundamental contar con mecanismos para evaluar y controlar el

nivel de seguridad que ofrece el uso clínico de los medicamentos, lo que en la práctica supone

tener en marcha un sistema bien organizado de farmacovigilancia.

La farmacovigilancia (término genérico que designa los procesos necesarios para controlar y

evaluar las reacciones adversas a los medicamentos) es

un elemento clave para que los sistemas de reglamentación farmacéutica, la práctica clínica y los

programas de salud pública resulten eficaces.

¿Por qué es necesaria la farmacovigilancia?

En la figura 1 se muestran las etapas que jalonan el desarrollo clínico de un medicamento. Una

vez comercializado, el fármaco deja atrás el seguro y resguardado medio científico en el que

discurren los ensayos clínicos para

convertirse legalmente en un producto de consumo público.

Lo más frecuente es que en ese momento sólo se hayan comprobado la eficacia y seguridad a

corto plazo del medicamento en un pequeño número de personas

cuidadosamente seleccionadas. En ocasiones son apenas 500, y rara vez superan los 5000,

quienes han recibido el fármaco antes de su salida al mercado.

Por tal razón es fundamental controlar la eficacia y seguridad que presentan en condiciones

reales, una vez puestos a la venta, los tratamientos nuevos y todavía poco contrastados desde el

punto de vista médico. Por regla general se necesita más información sobre el uso del fármaco en

grupos de población concretos, en especial los niños, las mujeres embarazadas y los ancianos, y

sobre el nivel de eficacia y seguridad que ofrece un producto tras largo tiempo de utilización

ininterrumpida, sobre todo combinado con otros medicamentos. La experiencia

demuestra que gran número de efectos adversos, interacciones (con alimentos u otros fármacos) y

factores de riesgo no salen a la luz hasta los años posteriores a la

comercialización de un medicamento.

En los últimos 10 años ha ido calando la idea de que la farmacovigilancia debe trascender los

estrictos límites de la detección de nuevos indicios de posibles problemas de seguridad

farmacéutica. La globalización, el consumismo, el consiguiente y vertiginoso aumento del libre

comercio y la comunicación transfronterizos y el uso creciente de Internet son otros tantos factores

que han contribuido a transformar el modo en que la gente accede a los productos medicinales y

obtiene información sobre ellos. Esta evolución exige un cambio de rumbo en la forma de ejercer

la farmacovigilancia, y concretamente un funcionamiento más ligado a las modalidades de uso de

los medicamentos que se están imponiendo en la sociedad, y por ende más capaz de responder a

esas nuevas tendencias.

Fuente: Octubre de 2004 Organización Mundial de la Salud. Ginebra

COMPETENCIA(S) ESPECÍFICA(S)

Realiza la evaluación de causalidad de una reacción adversa medicamentosa en un caso clínico.

MATERIALES Y EQUIPOSAlgoritmo de decisión para la evaluación de la relación de causalidad de una reacción adversa a medicamentos

PROCEDIMIENTO

Evaluar la reacción adversa en cada una de las variables:

a) SECUENCIA TEMPORALValora el tiempo transcurrido entre el inicio del tratamiento y la aparición de lasprimeras manifestaciones de la reacción. Se codifica asignando la siguientepuntuación según los casos:1. Administración del medicamento antes de la aparición del acontecimiento descrito,siempre y cuando la secuencia temporal sea compatible con el mecanismo de acciónde fármaco y/o con el proceso fisiopatológico de la reacción adversa.COMPATIBLE (+2)2. Administración del medicamento anterior a la aparición del acontecimiento pero nototalmente coherente con el mecanismo de acción y/o el proceso fisiopatológico, Ej:aplasia medular que aparezca 9 meses después de dejar la medicación, o bien unefecto colateral que aparezca después de un tratamiento crónico sin que se hayaproducido un cambio en la dosis.COMPATIBLE PERO NO COHERENTE (+1)3. No hay suficiente información en la tarjeta amarilla para discernir la secuenciatemporal.NO HAY INFORMACIÓN ( 0 )4. Según los datos que aparecen en la notificación no hay secuencia temporal entrela administración del medicamento y la aparición del acontecimiento descrito, o bienestá es incompatible con el mecanismo de acción y/o el proceso fisiopatológico. Ej.Una neoplasia o una cirrosis hepática que tienen lugar a los pocos días de iniciar eltratamiento.INCOMPATIBLE ( -1)5. La reacción aparece como consecuencia del retiro del medicamento (síndrome deabstinencia, discinesias tardías, etc.). En estos casos, los ítems del algoritmo decausalidad <retirada> y <reexposición> se valorarán invirtiendo el sentido de lasfrases: la retirada se entenderá como readministración del medicamento y lareexposición como retirada tras la readministración.RAM APARECIDA POR RETIRADA DEL MEDICAMENTO (+2)

b) CONOCIMIENTO PREVIO

Se codifica asignando la siguiente puntuación, según el caso:1. Relación causal conocida a partir de la literatura de referencia, estudiosepidemiológicos y/o a partir del perfil farmacológico del medicamento sospechoso,siempre que el mecanismo de producción de la reacción adversa esté bien establecidoy sea compatible con el mecanismo de acción del medicamento. A título orientativo,sería conocida una reacción que fuera reseñada como tal en una de las siguientesfuentes: Martindale, Meyler´s SED y SEPAS posteriores, Ficha técnica y prospectodirigido al médico, sin perjuicio de otras fuentes que libremente se puedan considerar.RAM BIEN CONOCIDA (+2)2. Relación causal conocida a partir de observaciones ocasionales o esporádicas y sinconexión aparente o compatible con el mecanismo de acción del medicamento.RAM CONOCIDA EN REFERENCIAS OCASIONALES (+1)3. Relación medicamento-reacción no conocida.RAM DESCONOCIDA ( 0 )4. Existe suficiente información farmacológica en contra de la relación medicamento reacción.EXISTE INFORMACIÓN EN CONTRA DE LA RELACION (-1)

c) EFECTO DEL RETIRO DEL MEDICAMENTOSe codifica asignando la siguiente puntuación, según el caso:1. El acontecimiento mejora con el retiro del medicamento independientemente delTratamiento recibido, y/o ha habido una administración única.LA RAM MEJORA (+2)2. La reacción no mejora con el retiro del medicamento, excepto en reaccionesAdversas mortales o irreversibles (ver numeral 6).LA RAM NO MEJORA (-2)3. El medicamento sospechoso no ha sido retirado y la reacción tampoco mejora...NO SE RETIRA EL MEDICAMENTO Y LA RAM NOMEJORA (+1)4. No se ha retirado la medicación y sin embargo la reacción mejora. Si se conoce laPosibilidad de desarrollar tolerancia ver puntuación 7.NO SE RETIRA EL MEDICAMENTO Y RAM MEJORA (-2)5. En la tarjeta de notificación no hay información respecto al retiro del medicamento.NO HAY INFORMACIÓN (0)6. El desenlace de la reacción es mortal o bien el efecto indeseable aparecido esIrreversible. En este apartado se incluirían las malformaciones congénitas relacionadas con el uso de los medicamentos durante la gestación.RAM MORTAL O IRREVERSIBLE (0)7. A pesar de no retirar la medicación, la reacción adversa mejora debido a laAparición de tolerancia.EL MEDICAMENTO NO SE RETIRA, RAM MEJORA POR TOLERANCIA (+1)

8. A pesar de no retirar la medicación, la reacción adversa mejora debido altratamiento de la misma.EL MEDICAMENTO NO SE RETIRA, RAM MEJORA POR TRATAMIENTO (+1)

d) EFECTO DE REEXPOSICIÓN AL MEDICAMENTO SOSPECHOSO

Se codifica asignando la siguiente puntuación, según el caso:1. Positiva, es decir, la reacción o acontecimiento aparecen de nuevo tras laadministración del medicamento sospechoso.POSITIVA: APARECE LA RAM ( +3 )2. Negativa, cuando no aparece el efecto indeseable.NEGATIVA: NO APARECE LA RAM ( -1 )3. No ha habido reexposición o la notificación no contiene información al respecto.NO HAY REEXPOSICIÓN O INFORMACIONINSUFIECIENTE ( 0 )4. El efecto indeseable presenta características irreversibles. Incluiría los casos demuerte, malformaciones congénitas y secuelas permanentes.RAM MORTAL O IRREVERSIBLE (0)5. Existió una reacción previa similar con especialidades distintas pero que contienenel mismo principio activo que el medicamento considerado.REACCION PREVIA SIMILAR (+1)

c) EXISTENCIA DE CAUSAS ALTERNATIVAS

Se codifica asignando la siguiente puntuación, según el caso:1. La explicación alternativa (sea una patología de base u otra medicación tomadasimultáneamente) es más verosímil que la relación causal con el medicamentoevaluado.EXPLICACIÓN ALTERNATIVA MÁS VEROSÍMIL (-3)2. La posible reacción causal de la reacción con la patología presenta unaverosimilitud parecida o menor a la relación causal entre reacción y medicamento.EXPLICACIÓN ALTERNATIVA IGUAL O MENOSVEROSÍMIL (-1)3. No hay información suficiente en la tarjeta de notificación para poder evaluar larelación causal, aunque ésta se pueda sospechar.NO HAY INFORMACIÓN PARA ESTABLECER UNAEXPLICACIÓN ALTERNATIVA (0)4. Se dispone de los datos necesarios para descartar una explicación alternativa.NO HAY INFORMACIÓN SUFICIENTE PARA DESCARTARUNA EXPLICACIÓN ALTERNATIVA (+1)

f) FACTORES CONTRIBUYENTES QUE FAVORECEN LA RELACION DE CAUSALIDAD

g) EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS (Niveles séricos del medicamento, biopsias,exploraciones radiológicas, pruebas alérgicas, etc.) ( +1 )

Para evaluar la gravedad de una RAM siempre se debe tener en cuenta la intensidad y duración de la misma, así como el contexto general en el que se produce.

h) GRAVEDAD1. NO SERIO: Manifestaciones clínicas poco significativas de baja intensidad, que norequieren ninguna medida terapéutica importante y/o que no ameritan suspensión detratamiento.2. SERIO: Manifestaciones clínicas importantes, sin amenaza inmediata a la vida delpaciente pero que requieren medidas terapéuticas y/o suspensión de tratamiento.3. GRAVE: Las que producen la muerte, amenazan la vida del paciente, producenincapacidad permanente o sustancial, requieren hospitalización o prolongan el tiempode hospitalización, producen anomalías congénitas o procesos malignos.La puntuación total respecto de las categorías de probabilidad se establece deacuerdo a las cinco categorías siguientes:

NO CLASIFICADA Falta informaciónIMPROBABLE < = 0CONDICIONAL 1 – 3POSIBLE 4 – 5PROBABLE 6 – 7DEFINIDA > = 8GRAVEDAD No serio – Serio – Grave

CUESTIONARIO

1.- Desarrolle el caso clínico y evalué una reacción adversa medicamentosa usando el algoritmo peruano de farmacovigilancia.

CASO CLÍNICO N°7_________________________________________________________

Desarrolle el caso clínico, identifique los PRM, priorice, realice el análisis SOAP de cada PRM y realice la evaluación de la causalidad si hay un PRM de seguridad.

Paciente: O. A. D. de 74 años con diagnóstico: Meningitis por TB, ITU, gastroenterocolitis medicamentosa.Según historia clínica el paciente recibe la medicación que figura en el cuadro de anamnesis farmacológica en hospitalización y los siguientes exámenes de laboratorio (ver cuadro). El día 25ENE14 presenta deposiciones semilíquidas de color anaranjado, persistiendo el 26ENE14, no hay presencia de moco o sangre. El 27ENE14 las heces son pastosas.El 27ENE14 Gastroenterología evalúa al paciente indicando distensión abdominal, elimina flatos y realiza deposiciones.ANAMNESIS FARMACOLÓGICA EN HOSPITALIZACION:

Medicamentos Dosis DiariaVía

Adm.F.Inic F.Term

Esquema I TBC R600 I300 P150 E400

VO Hace 2 m

Continua

Ciprofloxacino 200 mg c/12 h 400 mg EV 24-01 Continua

Imipenem + Cilastatina 500 mg c/6 h

2 g EV24-01

Continua

Omeprazol 40 mg c/24 h 40 mg EV 05-01 Continua

Dexametasona 4 mg c/8 h 12 mg EV Continua

EXAMENES DE LABORATORIOEXAMEN 27/01/12 EXAMEN 27/01/12 E.C.O. 27/01/12 E.C.O. 27/01/12Dimero D 2612.1 HCT 34.4 LEUC 54 /

CPACETON +

K+ 3.0 LEUC 8.02 GERMEN ++++ NITRIT +Ca 0.83 PLAQ 400 LEVADUR ++++ BILIRRUB +HCO3 25.1 ALBUMIN 1.6 PROTEIN +HGB 11.9 INR 1.46 FOSFATASA

ALCALINA 321 IU/L

Fuentes de información recomendada

WHO. Vigilancia de la seguridad de los medicamentos. Guía para la instalación y puesta en

funcionamiento de un centro de Farmacovigilancia. The Uppsala monitoring centre.WHO,

2001. P4-11.

Resolución directoral N 813-2000-DG- Digemid. Algoritmo de decisión para la evaluación de

la relación de causalidad de una reacción adversa a medicamentos.

WHO collaborating centre for drug statistics methodology. Manual de Clasificación ATC. URL

disponible en: http://www.who.no/atc_ddd_ index/?code

Hospitalización por eventos adversos relacionados a medicamentos en adultos mayores. Rev

Soc Peru Med Interna. 2009; 22(2):53-56.

Crosi A, Borges-González S, Estévez-Carrizo F. Reacciones adversas a medicamentos

graves: síndrome de Stevens-Jonhson y necrólisis epidérmica tóxica. Rev Med Uruguay. 2004;

20:172-177.

12 12 CÁLCULOS FARMACOCINÉTICAS EN UN CASO CLÍNICO

10.1. Marco teórico

La administración de un fármaco genera una compleja serie de procesos en el organismo. Las investigaciones efectuadas en los últimos años han permitido incrementar considerablemente el conocimiento acerca del destino de los medicamentos en los diferentes tejidos, órganos y fluidos del cuerpo.

La intensidad de los efectos -terapéuticos o tóxicos- de la mayor parte de los medicamentos depende de la concentración que éstos alcancen en el sitio de acción. La variación en el tiempo está determinada por el régimen de administración y el destino metabólico del fármaco.

El control de las concentraciones plasmáticas constituye en la actualidad una práctica habitual en la terapia con diversas categorías de fármacos, para establecer los regímenes de dosificación apropiados para determinados pacientes. Ello, porque las concentraciones en el plasma de un fármaco se correlacionan mejor con la respuesta farmacológica que la dosis en que se administra, ya que esta relación no es afectada por las variaciones individuales en los procesos de absorción, distribución y eliminación que influyen en la respuesta del paciente.

La aplicación generalizada de esta herramienta en la terapia clínica ha sido posible gracias al desarrollo de métodos analíticos que permiten medir con precisión los medicamentos en diferentes líquidos biológicos, y a la posibilidad de expresar en términos cuantitativos los principales procesos que experimentan los fármacos luego de su administración al organismo, lo que permite diseñar regímenes de dosificación que se ajustan a las necesidades de los pacientes. En estos aspectos reside fundamentalmente la utilidad clínica de la farmacocinética.

Farmacocinética, en su aspecto más simple, significa la aplicación de la cinética al comportamiento de los fármacos en el organismo, y su desarrollo puede considerarse, tal vez, como uno de los aspectos más relevantes del avance de las ciencias farmacéuticas y biomédicas de los últimos años.

La farmacocinética se ocupa del estudio, en términos cuantitativos, de los diferentes procesos que experimentan los medicamentos luego de su administración y se define como la disciplina científica que estudia la cinética de absorción, distribución, metabolismo y excreción de los fármacos en los animales y el hombre. Pueda incluir también el curso en el tiempo de la respuesta farmacológica o terapéutica. El desarrollo de modelos matemáticos que se conciben con el afán de interpretar los

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fenómenos cinéticos es virtualmente esencial para los estudios farmacocinéticos.

Considerando la notable contribución que la farmacocinética ha aportado a la farmacoterapia al permitir tratamientos más efectivos y seguros para los pacientes, parece oportuno presentar algunos conceptos fundamentales de esta disciplina, especialmente aquellos que tienen aplicación clínica.

Monitorización de las concentraciones plasmáticas de medicamentos

Un principio fundamental en farmacología establece que la respuesta clínica a un medicamento está determinada en gran medida por la cantidad del fármaco en el sitio de acción. A su vez, existe relación entre una dosis administrada y las concentraciones plasmáticas alcanzadas por el medicamento. Si las condiciones fisiológicas y patológicas del individuo se mantienen, o si no se administra conjuntamente ningún otro medicamento, debemos esperar concentraciones plasmáticas más altas a medida que se aumenta la dosis. Habitualmente encontramos que existe una relación directa y un equilibrio entre las concentraciones plasmáticas en el sitio de acción; sin embargo, estas últimas, en la mayoría de los casos, no pueden ser determinadas, ya que para ello sería necesario tomar muestras de órganos y tejidos, lo cual evidentemente no es posible de hacer. Por este motivo, la medición de las concentraciones de medicamentos en plasma, suero, orina y otros líquidos biológicos fáciles de obtener son de gran utilidad. Así, permiten al clínico tomar importantes decisiones terapéuticas cuando las concentraciones informadas no alcanzan el nivel necesario para ejercer un adecuado efecto, o, por el contrario, cuando las concentraciones han llegado a niveles tóxicos, poniendo en peligro muchas veces la vida del paciente.

Las dosis necesarias para que un medicamento ejerza un efecto determinado pueden variar considerablemente entre un paciente y otro. Una dosis terapéuticamente útil para la mayoría de los pacientes puede ser completamente ineficaz para algunos o incluso tóxica para otros. Estas diferencias individuales no pueden sorprender si se consideran los múltiples factores que afectan a las diferentes etapas desde que el medicamento es administrado hasta que ejerce la acción. Las concentraciones plasmáticas alcanzadas dependerán de diversos parámetros farmacocinéticos, entre los que se pueden mencionar la constante de absorción, el volumen aparente de distribución, la vida media de eliminación, el clearance y la constante de eliminación. Para que el medicamento realice adecuadamente su función, también es importante considerar otros aspectos, tales como la presencia de otras patologías, situaciones fisiológicas diferentes (por ejemplo, embarazo, ancianidad, niñez), desarrollo de tolerancia y la presencia de otros fármacos. Todos estos últimos aspectos señalados son de vital importancia cuando se realiza la interpretación de un valor de

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concentración entregado por el laboratorio y a partir del mal se tomará una decisión con respecto al futuro de la terapia del paciente.

10.2. Competencias

1. Conoce los principios de la farmacocinética en el uso seguro y racional del medicamento.

2. Conoce e interpreta los cálculos farmacocinéticos de ajuste de dosis o modificación del intervalo del medicamento.

10.3. Materiales y equipos

Metodología Cálculos de dosis de carga y dosis de mantenimiento.

InstrumentosUso de formulas de dosis de carga, dosis de mantenimiento, datos farmacocinéticas poblacionales

10.4. ProcedimientoSupongamos que ingresa al hospital un paciente de 56 años, 80 kg de peso, con fibrilación auricular.El médico le solicita que calcule una dosis de carga por vía oral de digoxina, de modo de alcanzar concentraciones plasmáticas de 2,0 ng/mL

Datos poblacionales de la digoxinaUnión a proteínas: 30%F : 0,70Vd : 7,5 L/kgClt : 0,16 L/h/kgT1/2 : 20-50 hr.Márgen terap. : 0,5-2,0 ng/ml.

Dosis de carga

F*Dc (mg) = C (mg/Lt) * Vd (Litros

Donde C = Concentración inicial que se quiere alcanzar con el régimen terapéutico (entre el márgen terapéutico). 

Vd = El volumen de distribución se puede calcular a partir de los datos poblacionales que se entregan en la literatura especializada multiplicada por el peso del paciente.

Dosis de mantención

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En este caso, la ecuación que describe las concentraciones promedios al estado de equilibrio está dado por la siguiente ecuación:

  (F*Dosis)/t = ( Cl t * Cee)

(Fármaco que ingresa al organismo)= (Fármaco que se elimina del organismo)

Donde F= Biodisponibilidad y t es el intervalo de dosificación.

Cl t= aclaración total del fármaco y Cae es la concentración promedio al estado de equilibrio.

10.5. Cuestionario

1. Realiza los cálculos farmacocinéticas de dosis de carga y dosis de mantenimiento de carbamazepina, valproato de sodio para el paciente

10.6. Fuentes de información

1. Domenech Berrozpe, José-Martínez Lanao, José-Plá Delfina, José. María. Biofarmacia y Farmacocinética. Farmacocinética. Madrid 1a. Ed. Madrid 2001.

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13 13 SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO EN PACIENTE CON DOLOR

12.1. Marco teórico

La IASP (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor) define el dolor como «una experiencia emocional desagradable asociada a daño corporal real opotencial»; dentro de esta definición, estamos destacando el carácter subjetivo que presenta el dolor y que incide en la gran dificultad que vamos a tener cuando intentamos realizar valorarlo de una forma adecuada desde una posición objetiva. Por ello, es fundamental que el médico conozca y maneje, de una forma adecuada, las escalas y los tests que nos van a ayudar en esta misión.En estos momentos, podemos considerar el dolor como la gran plaga de la humanidad, presentando una alta incidencia en los países desarrollados debido, sobre todo, a dos factores fundamentales:1. Las mayores perspectivas de vida de los habitantes de esos países con el aumento, consiguiente, de la edad media de la población.2. La demanda de una mayor calidad de vida por parte de la sociedad de estos países desarrollados, destacando en el concepto de calidadde vida la ausencia de sufrimiento.En el año 1994 se puso en marcha la EFIC (Federación Europea de Sociedades del Dolor) dentro de la cual se encuentra la Sociedad Española del Dolor; ésta ha presentado ante el Parlamento Europeo (en el año 2001) la propuesta de que el dolor crónico sea considerado por sí mismo como una enfermedad y no como un síntoma. Con el objetivo de concienciar, tanto a la sociedad en general como a las autoridades sanitarias europeas, en la problemática del dolor, la EFIC ha celebrado durante la segunda semana del mes de octubre de 2003, la SemanaEuropea contra el Dolor, con la presentación de distintas encuestas sobre dolor realizadas en determinados países europeos.En el año 2003 se ha dado a conocer la encuesta “Dolor en Europa» llevada a cabo en un total de 16 países europeos (de los cuales 12 pertenecían a la Unión Europea) con un total de 46.000 entrevistas, a razón de 3.000 por país participante. Se ha estudiadola prevalencia, en los países participantes, del dolor crónico que cumpliera con dos características:1. Duración superior a los seis meses de evolución.2. Intensidad entre moderado a severo, con unavaloración igual o superior a cinco puntos en una escala de valoración de 0 a 10 puntos.A la hora de valorar los tratamientos prescritos por los médicos españoles para controlar la intensidad del dolor, vemos que el 49% de los pacientes están en tratamiento con alguno de los fármacos del grupo de los AINEs, que el 13% de los pacientes reciben tratamiento mediante analgésicos opioides débiles y que sólo el 1% de dichos pacientes reciben comotratamiento analgésicos opioides potentes. Con estos datos es posible sacar algunas conclusiones, como son: 1) el médico de Atención Primaria no valora de

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una forma adecuada el nivel de intensidad del dolor de sus pacientes, y 2) como consecuencia de ello, el tratamiento prescrito a estos pacientes no fue, en la mayoría de los casos, el correcto.

12.2. Competencias

1. Conoce el procedimiento para la detección, prevención, y resolución de problemas relacionados con la medicación en un paciente con dolor.

2. Adquirir la habilidad para encontrar, integrar y aplicar información de las ciencias biológicas y farmacéuticas para resolver problemas fármaco terapéutico.

3. Conoce las técnicas utilizadas para proporcionar servicios farmacéuticos orientados al paciente con dolor.

12.3. Materiales y equipos

Metodología 1. Aprendizaje basado en problemas.2. Clasificación de PRM.

Instrumentos1. Formato de anamnesis farmacológico.2. Formato de análisis SOAP.3. Evaluación del riesgo cardiovascular.

12.4. Procedimiento

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CASO CLINICO Nº 9_________________________________________________

Paciente:V.G. P. E. de 51 años, con diagnostico de Linfoma retroperitoneal,

Síndrome doloroso intestinal, Tumoración abdominal (Páncreas), RAM.

DESCRIPCION DEL EVENTO:

Paciente que ingresa por Emergencia el 23SET12 procedente de Cajamarca por

dolor en zona lumbar tipo hincada, y luego se irradia al abdomen y zona genital,

donde le administran Tramadol 100 mg EV perfusión c/12 horas, al aumentar el dolor

en la noche le aplican Metamizol 1 g EV c/12 horas PRN a dolor. Tiene ecografía del

22SET12 que indica masa en epigastrio, para descartar NM al páncreas. Tras lo cual

refiere escozor, calor y ligeras erupciones eritematosas generalizado. Al administrar

la siguiente dosis el 25SET12, los síntomas descritos se exacerban, presentando

además sudoración profusa, lesiones papulosas y urticaria. El 26SET12 se

suspende Metamizol 1 g, recibe tratamiento antihistamínico, y se solicita

interconsulta al Servicio de Farmacia Clínica a fin de evaluar la reacción adversa al

medicamento.

ANAMNESIS FARMACOLÓGICA EN HOSPITALIZACION: Medicamentos Dosis Diaria Vía Adm. 24/09 25/09 26/09 27/09

Omeprazol 40 mg tab c/24 h 40 mg EV I C C CGluconato de calcio 10% c/12 h 20 mL EV I C C C

Tramadol 100 mg c/8 h 300 mg EV I C C CMetamizol 1 g c/12 h 2 g EV I c/8 h SMetoclopramida 10 mg c/24 h 10 mg EV I SDimenhidrinato 50 mg PRN EV I C CCaptopril 25 mg PRN VO I CClorfenamina 10 mg amp c/12 h 20 mg IM I C

I: Inicio de medicación C: Continua medicación S: Suspende medicación A: Administración de medicación

12.5. Resultados

1. Realiza el procedimiento para la detección, prevención, y resolución de problemas relacionados con la medicación en pacientes con dolor.

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2. Aplica las técnicas utilizadas para proporcionar servicios farmacéuticos

orientados al paciente con dolor.

12.6. Cuestionario

1. Identificar los PRM presentes o potenciales puede detectar.2. Las intervenciones propuestas y los parámetros para determinarlas.

12.7. Fuentes de información

1. Cecil – Bennett Tratado de Medicina Interna. Edición 20. Mc Graw Hill Interamericana, 1997.

2. Chatton, Milton J.-Krupp, Marcus A. Diagnóstico Clínico y Tratamiento. México. 18ª Ed. 1984.

3. Rozman C. Compendio de Medicina Interna. 2a Ed. Madrid. 2002.4. Stockley. H. Ivan Interacciones Farmacológicas. Londres ed.

Pharmaceutical Press. 2003.5. Faus Dáder, Amariles Muñoz, Martínez-Martínez. Atención Farmacéutica:

Conceptos, Procesos y Casos Prácticos. ERGON. Madrid. 2008.6. J.Bonal de Falgas e Isabel Castro Cels Manual de Formación para

Farmacéuticos Clínicos. 1989.7. Joaquin Herrera Carranza. Manual de Farmacia clínica y Atención

Farmacéutica. España. 2da Ed. 1992.

PRÁCTICA 14

14 14 SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO EN PACIENTE CON DOLOR

SEMINARIO

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