GEBELIK İZLEMINDE GÜNCEL BiLGiLER

Dr.Erenden Acarlar

Birinci basamakta çalışan aile hekimleri gebelik tespiti ve izlemlerinde neler

yapıyorlar?

• Her aile hekiminin kendisine kesin kayıtlı ortalama 3000-4000 kişi var.

• Bu nüfus içinden 15 yaş ile 49 yaş arası evli veya bekar farketmez her kadının veya kızın "Üreme Sağlığı Bilgilerini" Yılda en az 2 kez "15-49 Kadın Takip Formu"na kaydetmemiz bekleniyor.

PLANLI GEBELİK ÖNEMLİ• Kadınların üreme sağlığı bilgilerini

kaydederken istenmeyen gebelikleri önlemek amacıyla etkin kontraseptif yöntemlerle ilgili danışmanlık önemli

ÇOCUK GELİNLERE VE GEBELİKLERİNE DİKKAT

AİLE İÇİ ŞİDDET

• Dünyada ve Türkiye’de oranı oldukça çok olan ancak gizlenen “aile içi şiddet” ile ilgili bilgi verilip, eğer varsa hukuki, psikolojik destek sağlanmalı, kadınların bu konuyu saklamamaları konusunda cesaret verilmelidir.

GEBELERİN SAPTANMASI

• Henüz performans kesintisine girmeyen ama her denetlemede sorgulanan bu durumla, bize kesin kayıtlı bir gebe varsa, gebeliğin 14 haftasına dek tespit etmemiz ve 1. izlemini yapıp, elektronik ortamda kayıt altına almamız ve Sağlık Bakanlığı'na göndermemiz isteniyor.

SEVK ZİNCİRİ YOK

• Ülkemizde basamaklar arasında "Sevk Zinciri" zorunluluğu olmadığı için, birinci basamak sağlık hizmetini hiç kullanma alışkanlığı olmayan bir çok insanın varlığından ötürü, her zaman bu 14. haftaya kadar yapılması gereken tespit ve izlem gerçekleşemeyebiliyor.

GEBELERE BAZEN ULAŞMAK ZOR

• Bazı kesin kayıtlı gebelerimizin varlığını İl Sağlık Müdürlüklerinin bize bildirmesi aracılığıyla öğreniyoruz .

• Bizden gebeye ulaşıp kayıt için gerekli bilgileri öğrenmemiz ve AHBS programına girerek Sağlık Bakanlığına göndermemiz isteniyor.

• Bu durumda gerekirse gebenin evine gidip Aile Sağlığı Merkezine davet ediyoruz

İL DIŞINDA GEBELER• Bazı gebeler ise il dışına göç etmiş oldukları için ve Aile

Hekimliği kaydını bulundukları ilde bir hekime almadıkları için (Çünkü zaten birinci basamağı kullanmıyorlar), onlara ulaşmak imkansız olabiliyor .

• Bu durum Aile Hekiminin maaşına "Performans Kesintisi" olarak yansıyabiliyor.

GEBELİK İZLEMİNİ KİM YAPACAK?• Eğer gebeye ulaşabildiysek ve

birinci basamak sağlık hizmetinden yararlanmak istemediğini ve zaten bir Kadın Doğum uzmanı tarafından takip edildiğini söylüyorsa, bu durumu bir imza ile tutanak altına alıp Toplum Sağlığı Merkezi'ne (TSM) bildiriyoruz.

• Ancak bu şekilde performans kesintisinden kurtulabiliyoruz.

Vizit sayısı ve zamanı • Gelişmiş ülkelerde her gebenin ortalama 10 vizite gittiği

belirtilmektedir. • Ancak risk taşımayan gebeliklerde her trimestirde en az 1

kez görülmesi şarttır.• MUMKUNSE 4 HAFTA ARA ILE KONTROL YAPıLMALıDıR.• Çoğul gebelik ve riskli gebeliklerde vizit sayısı arttırılır.• Son ay içinde vizit sayısı daha sıklaştırılabilir, duruma göre

3-7 gün ara ile yapılabilir.

EN AZ GEBELİK İZLEMİ SAYISI

• Aile hekimliğinde gebelik sürecinde doğuma kadar en az 4 kez gebe izlemi yapmamız isteniyor.

GENELDE GEBELİK İZLEMLERİ

• Bütün izlemlerde gebelikle ilgili obstetrik muayene dışında aile hekimi tarafından da rutin sistemik fizik muayene yapılıyor ve kayıt altına alınıyor.

• Gebelik izlemleri genelde ASE (Aile Sağlığı Elemanı) olan ebe, hemşire veya ATT, yahut sağlık memurları tarafından yapılıyor.

• Bir sorun varlığında aile hekimine danışılıyor.

Aile Hekimlerinin devam zorunluluğu olan Yıldırım Beyazıt Üniversitesince verilen (AHUZEM) uzaktan

eğitim programına göre:

• 1.izlem: Gebeliğin 14. haftasında veya ilk 14 hafta içerisinde, süresi en az 30 dakika olmalıdır.

• 2. izlem: Gebeliğin 18-24. haftaları (tercihan 20-22. haftalar) arasında yapılmalı, süresi en az 20 dakikaolmalıdır.

• 3.izlem: Gebeliğin 30-32. haftaları arasında yapılmalı, süresi en az 20 dakika olmalıdır.

• 4.izlem: Gebeliğin 36-38. haftaları arasında yapılmalı, süresi en az 20 dakika olmalıdır.

Gebelikte Kontrol Zamanları

• İlk prenatal vizit gebelik başlamadan, gebe kalmayı düşünen tüm kadınlara yapılmalıdır.

• Sistemik, jinekolojik ve obstetrik öykü alınmalı, varsa sistemik hastalıkları kontrol ve tedavi edilmelidir.

RISKLI GEBELIKLER

• Kontroller başlarken gebelerin riskli olanlarının öncelikle ayırdedilmesi gereklidir. Bunlar:

• 1. Mevcut sistemik hastalıklar: hipertansiyon, diabetes mellitus, anemi, kalp hastalıkları, solunum sistemi hastalıkları, karaciğer ve üriner sistem hastalıkları, hemoglobinopatiler, enfeksiyonların varlığı, Rh sensitizasyonu gibi.

• 2. Onceki gebeliklere ait olumsuz anamnezler: Preklampsi-eklampsi anamnezi, servikal yetmezlik, anomalili fetus doğumu, tekrarlayan abortuslar, erken doğmus fetuslar, Gestasyonel diabetes mellitus (GDM), iri doğum, poli-oligohidramnios gibi.

BİRİNCİ İZLEM GECİKEN MENSTRUASYONDAN SONRA 15 GÜN İÇİNDE YAPILMALI

• İlk vizitte kan sayımı, kan grubu tayini, Beta HCG bakılır, eğer bu seviye 1500’ün üstünde ise ve imkan varsa transvajinal USG

• USG yokluğunda spekulum ile servikal patoloji muayenesi ve tuşe ile uterusun durumu değerlendirilir.

• Aileye ve anne adayına tuşe yapmanın zararsız olduğu anlatılmalıdır.

• Kan basıncı ölçümü

• Smear alınabilir.

• Vajinal kültür rutin inceleme değildir.

• Aile ve kişisel özgeçmişle ilgili bilgiler alınır.

• Adet düzeni öğrenilir.

Doğum tarihi hesabı: Gebenin son adet tarihinden (SAT) 3 ay çıkarılıp, gün üzerine 7 gün eklenir (Naegele formülü).

GEBELİK TESTİNDE ÇOK GECİKMEMELİ

ULTRASONOGRAFI IÇIN 2.BASAMAĞA SEVK ILK TRIMESTER BAŞıNDA

• İlk 3 ayda transvaginal USG, sonra transabdominal USG yapılır.

Ilk trimestir başında ultrasonografi;

-gebeliğin intrauterin- ektopik olup olmadığı,

-canlı –FKA (+) liği,

-gebelik haftasının doğrulanması,

-fetus sayısının tespiti için yapılır.

Gebelik ultrasonografisi

• Aile Hekimlerinin 2. Aşama Uyum Eğitimleri ile ilgili AHUZEM ders notlarında Ultrasonografi üzerinde duruluyor.

• (BIRINCI BASAMAKTA AILE HEKIMININ USG YAPABILDIĞI VARSAYILIYOR.OYSA BU SÖZ KONUSU DEĞIL)

• İlk izlemden itibaren her seferinde gebeyi USG için hastanelere ve uzman hekimlere sevk ediyoruz ve gelen USG sonucunu elektronik ortamda kayıt altına alıyoruz.

ABD DEKİ ULTRASONOGRAFİ BİRLİKLERİNİN ŞUBAT 2014 KONSENSUS RAPORUNA GÖRE OBSTETRİK AYRINTILI ULTRASONOGRAFİ RUTİN DEĞİL,ÖZEL EĞİTİMLİ VE DENEYİMLİ UZMANLARCA YAPILMALI

BİRİNCİ İZLEM

• Gebelikte risk faktörlerini sorgulayarak riskli gebelik olup olmadığını tespit ediyor ve kayıt altına alıyoruz.

• Riskli gebelik durumu varsa daha sık izlem öneriyoruz.

• Eskiden her gebeye ‘’Gebelikte Risk Tespit Formu’’doldurup gebeye imzalatıp gebelik kartına iliştiriyorduk.

• Şimdiki işleyişte ise AHBS programlarında riskli durumları işaretlediğimizde bu form otomatik olarak hazır hale geliyor.

• Gereğinde (düşük, erken doğum, anne ve bebek ölümü vb gibi durumlarda) bu formun çıktısı alınıp diğer evraklarla birlikte TSM'ye gönderiliyor.

BİRİNCİ İZLEM DANIŞMANLIK

• İlk üç ay düşük tehditi hakkında bilgilendirip ağır ve yorucu işlerden uzak durmasını,

• Beslenme danışmanlığında, bol sıvı gıdalar alması, tuzu ve şekeri çok kullanmamasını,

• Onüçüncü haftaya kadar 2'li tarama testi yaptırması için mutlaka bir kadın doğum uzmanına veya doğumevine başvurmasını

öneriyoruz.

AHUZEM ÖNERİLERİ• Alkol, sigara, uyuşturucu kullanımı varsa

derhal kesilir.

• Daimi aldığı ilaçlar kaydedilir.

• Yeme bozuklukları düzeltilir.

• Çay, kahve, kola, enerji içecekleri kesilir.

• Bunların muhtemel ve kesin olan zararları hakkında gebe bilgilendirilir.

• Yaşam tarzı düzene sokulur.

GEBELİKTE KAFEİN TÜKETİMİ

• ACOG (Amerikan jinekoloji ve obstetri derneği yönergelerine göre) gebelerde orta derece kahve tüketimi (günde 200 mg dan az) düşük riskini arttırmıyor.

• Starbucks kahve 180 gm,kolada 36 gm kafein var.

• Özetle;Kahve türleri maksimum 2,Kola 6 bardak,

• (diyet kolada kalori az,güvenli ,ancak kola türleri sıvı

tüketiminde tercih edilmemeli)

GEBELİKTE ALKOL TÜKETİMİ

• ACOG (Amerikan jinekoloji derneği) gebelikte çok az bile olsa alkolün nasıl etkilediği konusunda güvence olmadığını söylüyor.

GEBELİKTEN ÖNCE SİGARA BIRAKILMALI

GEBELİKTE SUŞİ

GEBELİK VE DOĞUM SONRASI EGZERSİZDE AMERİKAN JİNEKOLOJİ DERNEĞİ YÖNERGELERİ

Her gebe bireysel olarak değerlendirilmeli

Abdominal travma ve düşme riski yüksek egzersizlerden uzak durulmalı.

Yüzmek yararlı Dalmak sakıncalı

RİSK FAKTORU YOKSA GEBEYE GUNDE 30 DAKİKA VEYA DAHA FAZLA ORTA DERECE EGZERSİZ ONERİLİR.

ÖZELLİKLE OBES KADINLARDA (Vücut kitle indeksi 33 üstü)EGZERSİZ GESTASYONEL DİABETİ ÖNLEMEDE YARARLIAYRICA GESTASYONEL DİABETİ OLANLARDA KAN ŞEKERİNİ DÜZENLEMEDE YARARLI

GEBELİK EGZERSİZLERİ MUTLAK KONTRENDİKASYONLARI

• Hemodinamik belirgin kalp hastalığı

• Solunum sıkıntılı akciğer hastalıkları

• Servikal yetmezlik/serkilaj

• Prematüre riski olan çoğul gebelik

• İkinci,üçüncü trimester kanamaları

• Gebeliğin 26 haftası sonrası Plasenta previa

• Gebelik sürecinde erken doğum eylemi

• Erken membran rüptürü

• Preeklampsi,gebelikte hipertansiyon

GEBELİKTE KAÇ KİLO KALDIRMAK RİSKLİ?

• GEBELİK HAFTALARINA GORE (TEK BİR KEZ VEYA İŞ GEREĞİ SUREKLİ ) İNTERMİTTAN (ARA SIRA) VE REPETATİVE (TEKRARLAYAN )

MAKSİMUM KAÇ KİLO KALDIRABİLECEĞİ TABLODA BELİRTİLMİŞTİR.

GEBELİKTE NASIL AĞIRLIK KALDIRMALI?

BİRİNCİ İZLEM ( 14. Haftaya Kadar)

• Birinci İzlemde TİT Hemogram Biyokimya Profili ve T3-T4-TSH tahlillerini ASM'de yapıyoruz.

• Eğer başka yerde yapılmış resmi tahlilleri varsa hastadan bunları isteyip, elektronik ortama kaydediyoruz.

• Her Kontrolde Kilo takibi, TA ve nabız, ödem varlığı, varis varlığı rutin olarak bakılıp kayıt altına alınıyor.

GEBELİK VE TROİD

• Gebelikte TSH düzeyinin normal değerleri her trimester için farklıdır.

• TSH’ın normal değeri ,

• birinci trimesteri için ; 0.1-2.5, ikinci trimester için 0.2-3.0, üçüncü trimester için 0.3-3.0

• arası olmalıdır.GEBELİKTE HİPOTRİDİNİN EN SIK KARŞILAŞILAN İKİ NEDENİ HASHİMATO TROİDİTİ VE İYOT EKSİKLİĞİNE BAĞLI HİPOTROİDİ VE GUATRDIR.

İYOTLU TUZU SOFRANIZDAN EKSİK ETMEYİN. OZELLİKLE YEMEK PİŞİRMEDEN ONCE BESİNLERE TUZ ATILMAMALIDIR.PİŞİRİRKEN TUZDAKİ İYOT ORANI AZALACAĞI İÇİN PİŞMİŞ YEMEK SERVİS EDİLİRKEN TUZ İLAVE EDİLMELİDİR.Gebelerin %2-2.5 unda subklinik hipotroidi görülür. Gebelikte belirgin Hipotroidinin prevalansı %0.3-0.5

GEBELİKTE HİPERTROİDİ;Gebelikte belirgin hipertroidi %0.1-0.4 oranlarda görülürGebelikte hipertroidinin en sık nedenleri; %0.11 oranlarla Graves ve % 1-3 oranlarla gebelik hormonu HCG ile ilgilidir.

BİRİNCİ İZLEM

• Gebe Folik asit kullanmıyorsa tespit etttiğimiz andan itibaren veya gebelik planladığını biliyorsak gebelikten önce Folik Asit başlayıp 12. Haftaya kadar kullanmasını öneriyoruz.

• Onikinci haftadan sonra ise Demir desteği ve

D vitamini başlıyoruz.

NIPT(GEBENİN KANINDA FETUS DNA SININ SAPTANMASI)

• GEBENİN KANINDA FETUS DNA SININ SAPTANARAK BEBEKTE DOWN SENDROMU GİBİ KROMOZOM HASTALIKLARIN SAPTANMASI GEBELİĞİN 10.HAFTASINDAN İTİBAREN %99 A VARAN YÜKSEK DOĞRULUK ORANIYLA MÜMKÜN.

• İYİ BİR TARAMA TESTİ,• ANCAK %100 OLMADIĞI İÇİN CVS VEYA AMNİOSENTEZ

GİBİ TANI TESTİ DEĞİL• ÜLKEMİZDE ŞİMDİLİK ÇOK PAHALI (2300 TL CİVARI)

GEBELİKTE AŞIRI KİLO ALINMASI

• Gebelikte aşırı kilo almanın acil ve riskli sezaryen olasılığını ve birçok başka komplikasyonları etkilediğini bilmekte yarar var.

GEBELİKTE KİLO ALIMI • Gebelik öncesi

• zayıf (vücut kitle indeksi-VKİ 20 kg/m2 altında) kadınlarda gebelikte önerilen kilo alımı;15 kg üzeri,

• normal kadınlarda (VKİ 20-25 kg/m2) 12-15 kg,

• hafif obes kadınlarda (VKİ 25-30 kg/m2) 7.5-10 kg,

• obes kadınlarda (VKİ 30 kg/m2 üstü) 6.5-10 kg

• kilo alınabilir.

• Genellikte gebeliğin ilk 20 haftasında 4 kg,

• ikinci 20 haftasında 8 kg alınabilir.

Gebenin günlük ortalama alması gereken 2300 kaloridir.

GEBELİKTE BESLENMEGebenin günlük enerji gereksiniminin %45,55 karbonhidratlardan,%20 proteinlerden,(proteinlerin en az %25 hayvansal kaynaklı olması gerekir),%25-35 yağlardan karşılamak gerekir.

Et,tavuk ,balık gibi hayvansal proteinler ızgara ,haşlama,fırında,buğulama şeklinde alınmalı ,yağlı kızartma yenmemelidir.

HAFTADA EN AZ 200 GM.YAĞLI BALIK TUKETİLMELİDİR

Gebeliğin 16. Haftasından sonra süte önem verilmeli,günde 1 litre süt ürünü mutlaka tüketilmelidir.(ilk 16 haftada bulantı ve tiksinme varsa süt içilmesi için zorlanmamalıdır.

Günde 1 adet KATI katı yumurta yenebilir.(Listeriozis ?)

GEBELİKTE VİTAMİN TÜKETİMİ

Vitaminler sebze,salata ve meyvalarda bulunur.

Bunlar hamilelikte bol miktarda alınabilirken kalori dozuna da dikkat edilmelidir.(Bir salatalık 20 kalori, bir elma 60,muz 100 kalori).

HİPEREMESİS GRAVİDARUM

• GEBELİK BULANTI VE KUSMALARI KADINLARIN ÇOĞUNDA GÖRÜLÜR. ANCAK HİPEREMESİS GRAVİDARUM GEBELERİN %0.8-3.2 ARASINDA GÖRÜLEN YAŞAMI POTANSİYEL OLARAK TEHDİT EDEN BİR DURUMDUR.

• 10. Uluslararası Hastalık Sınıflaması-ICD 10 Hiperemesis Gravidarum'un hafif ve şiddetli formlarını ayırt etmektedir.

• Hiperemesis Gravidarum'un nedeni olan kesin mekanizmalar bilinmemektedir

GEBELİK BULANTILARINDA BESLENME

• Gebe ve yakınlarının en büyük korkusu, bebeğin yeterli kilo almayacağıdır.

• Burada vurgulanması gereken ; normalde bebeğin 12 hafta bitiminde zaten 90 gr ,16 haftada da 150 gr . olacağıdır.(Bir bardak su 200 gr).

• Hamile bu dönemde bir miktar kilo verebilir.Kullanılan ilaçlar çoğunlukla yararlı olamamaktadır.

• Yağlı besinleri almamak ,bol sulu gıda almak önerilir. Leblebi ,kraker yardımcı olabilir.

• Hamile sık sık, az az atıştırmalıdır.• Yataktan hızlı bir şekilde kalkmamak, kalkmadan önce yatağın

kenarında bulunan tuzlu çubuk gibi besinleri atıştırmak yararlı olabilir.(yabancı klasik kitaplarda ,eşin kahvaltıyı yatağa getirmesi önerilir!).

• Ayrıca yemek pişirmemek ve pişirilen yerden uzak durmak, ortam değiştirmek ve temiz havada yürüyüşler yararlı olacaktır.

PROBİYOTİKLER

• GEBELERE VEYA BEBEKLERE PROBİYOTİK VERİLMESİNİN ÇOCUKTA ASTIM VE ALLERJİK HASTALIKLARI AZALTTIĞIYLA İLGİLİ KANIT YOK.

GEBELİKTE REFLÜ• Toplumun beşte birinde olan reflü yaKınmaları

gebeliğin erken döneminden itibaren başlayabilir.

• Reflü 24.gebelik haftasından itibaren yoğunlaşır.

• Mide asidinin ösefagusa geçmesiyle kazınma,acıma,ekşime boğazda acı su hissi olabilir.

• Kızartma,acı,turşu gibi besinlerden uzak durmalı,sık ve az atıştırmalı,akşam yemeği geç yenmemeli,yemekten sonra yürüyüş yapmalı,yüksek yastık tercih edilmelidir.

• Antiasid ilaçlar gebeliğin ilk trimesterinden itibaren kullanılabilir.Fazla kullanımı demir eksikliğini etkileyebilir.

• Arginin içeren antiasit (GAVİSCON) ilk tercih olmalıdır.

GEBELİKTE SU TÜKETİMİ• Gebelik boyunca bol su içilmesi

gerektiğini mutlaka vurgulamalıyız.

• Günde en az 2 litre sıvı tüketilmesi

• Hiperemezis yakınmalarını azaltacak,

• idrar yolu enfeksiyonu riskini azaltacak,

• Kabızlık ve hemaroid sorunlarını azaltacak

• tansiyon düşmelerinden koruyacak

• ve dehidratasyona bağlı erken doğum olasılığını azaltacaktır.

GEBELİKTE DİŞ TEDAVİSİ(Ağustos 2013 Amerikan Jinekoloji Derneği yönergeleri

• 1.Gebeliğin herhangi bir döneminde (Tercihan ikinci trimesterde) diş çekilebilir, doldurulabilir(Amalgam veya komposit-geçici veya kalıcı) ve kanal tedavisi yapılabilir.

• 2.Diş çürüğü yapan bakteriler anneden bebeğe geçebilir,bu nedenle gebelikte diş bakımı ve tedavisi önemli

• 3.Diş röntgeni abdomen ve troid koruyarak çekilebilir

•4.Lokal anestezi epinefrinli veya epinefrinsiz lidokainle güvenle yapılabilir

GEBELİKTE DİŞ BAKIMI• GEBELİKTE HORMON DEĞİŞİKLİKLERİ DİŞETLERİNDE

BAKTERİ ÜREMESİNİ ARTTIRIR (PERİODONTAL GİNGİVİT)

• FLORLU DİŞ MACUNU VEYA SIVILARLA ÇALKALAMA DİŞ PLAKLARINI AZALTIR VE DİŞ MİNESİNİ GÜÇLENDİRİR.

• XYLİTOL İÇEREN SAKIZLARI GÜNDE 2-3 KEZ ÇİĞNEMEK,ŞEKER GİBİ BAKTERİLERLE ASİDE DÖNÜŞMEDİĞİ İÇİN DİŞ PLAKLARINI AZALTMADA VE FIRÇALAMAYLA TEMİZLENMESİNDE YARDIMCI OLUR

• DİŞLER YUMUŞAK FIRÇAYLA GÜNDE İKİ KEZ FIRÇALANMALI BİR KEZ DE SUYLA ÇALKALANMALIDIR.

• DİYETTE ŞEKER KISITLANMALI BOL SEBZE MEYVE YENMELİ BOL SU İÇİLMELİDİR.AZ YAĞLI SÜT,YOĞURT TERCİH EDİLMELİ,ÇOK ŞEKER İÇEREN SODA ,MEYVE SUYU VE KARBONATLI İÇECEKLERDEN UZAK DURULMALIDIR.

HİPEREMEZİS,REFLÜ VE DİŞ BAKIMI

• Gebelik başında bulantı veya ilerleyen dönemde reflüyebağlı kusma sonucu ağızdaki asitliğin tedavisinde Gaviscon gibi antiasidler veya bir bardak suya bir çay kaşığı karbonat yararlıdır.

• BULANTI VE KUSMALARLA MİDEDEN GELEN ASİT DİŞ MİNESİNİ ZEDELEYEBİLİR.

• MÜMKÜNSE KUSMADAN BİR SAAT SONRA DİŞLERİNİZİ FIRÇALAYIN

GEBELİK VE TOKSOPLAZMAGebelikten önce ve gebelik sürecinde .kedi dışkısından bulaşabilen,düşük ve anomalili bebek riskini arttıran toksoplazma için önlem alınmalı ve

sebzeler iyi yıkanmalı,

etler iyi pişirilmeli, sosis ,salam ,sucuğun pişirilerek yenmesine özen gösterilmeli ,

çiğ köfte yenmemeli ve

eller yemek öncesi iyi yıkanmalıdır.

GEBELERE EVRENSEL OLARAK CMV TARAMASI ŞİMDİLİK GEREKLİ DEĞİL .

• CMV (sitomegalovirus)enfeksiyonu gebe kalma dönemi ve gebelik ilk üç ayında olduğunda doğacak bebekte sağırlık ve zeka geriliği oranını arttırıyor.

• Genellikle sadece %21 i bulgu veriyor.(Başağrı,ateş gibi gripal enfeksiyon bulguları).

• Gebelik 14 haftasından sonra bebekte risk azalıyor.

GEBELİKTE ENFEKSİYONLAR

• GÜNÜMÜZDE GEBELİKTE ENFEKSİYONLAR SADECE TORCH DEDİĞİMİZ TOXOPLASMA,SİTOMEGOLAVİRUS,KIZAMIKÇIK GİBİ RUTİN TARAMALARDAKİ ENFEKSİYONLARDAN OLUŞMUYOR.

• BİRÇOK BAKTERİ,VİRUS ENFEKSİYONLARININ DA GEBELİKTE OLUMSUZ ETKİLERİ VAR.ÇOĞUNLUKLA ERKEN DOĞUMA NEDEN OLUYORLAR .

• ERKEN DOĞAN BEBEKLERDE ASTIM,KRONİK AKCİĞER HASTALIĞI,BEYİN VE SİNİRSEL GELİŞİM BOZUKLUKLARINA YOL AÇABİLİYORLAR.

GEBELİKTE HEPATİT C VİRUSU

• ACOG SADECE RİSK GRUBU OLANLARDA HEPATİT C TARAMASI ÖNERİYOR

GEBELİKTE GRİP AŞISI• GEBELİĞİN HER DÖNEMİNDE (İLK ÜÇ AY DAHIL ) GRİP AŞISI

YAPILABİLİR.• Yeni doğan bebeğe ilk 6 ay grip aşısı yaptırılamayacağı için

emzirme döneminde de anneye grip aşısı bebek açısından da koruyucudur.

• Yumurta allerjisi olanlar aşıda da benzer protein reaksiyon yapabileceği için ilk 30 dakika klinikte kalmalıdır.

• Yurt dışında bulunan bazı spray şeklinde grip aşıları ise canlı aşı olduğundan gebelere uygulanmaz.

GEBELİKTE BOĞMACA AŞISI

GEBEYE ŞİDDETE DİKKAT !

SERVİKAL YETMEZLİK

• Rahim ağzı yetmezliği gebeliklerin % 2 sinde karşımıza çıkıyor,ancak ikinci trimesterde düşük yapan kadınların bir sonraki gebeliklerinde risk %30 oluyor.

• ACOG 2014 güncellenen yönergelerine göre cerclage ;(erken doğumu engellemek için gebeliğin ortanca üç ayında rahim ağzının dikilmesi)

• -Cerclage daha önce erken doğum yapmayan ve serviks ( rahim boynu ) kısalmış olan gebelere önerilmez.Bunlar vajinal progesteron tedavisinden yarar görür.

• -Gebelik 24 haftadan önce serviks uzunluğu 25 mm den kısa olan ve daha önce 34 haftadan önce erken doğum yapmış olan gebelere cerclage önerilebilir

• -İkiz gebeliklerde cerclage önerilmez,çünkü erken doğum riskini arttırabilir

• -Servikal yetmezlik(rahim ağzı yemezliğinde) tedavisinde gebenin fiziksel aktivitelerinin kısıtlanmasına ve yatak istirahatinin yeri yoktur.

İKİNCİ İZLEM (18-24. haftalar)

• Hemogram ile birlikte kilo takibi, TA ve nabız, ödem varlığı, varis varlığı rutin olarak bakılıp kayıt altına alınıyor .

• Gebeliğin seyrinde tehlikeli durum varlığı sorgulanır

PREEKLAMPSİ ÖNEMLİPREEKLAMPSİ (GEBELİK ZEHİRLENMESİ) GEBELİĞİN 20.HAFTASINDAN SONRA HİPERTANSİYON ,PROTEİNÜRİ VE ÖDEMLE KENDİNİ GÖSTEREN VE ORTAYA ÇIKTIĞINDA DA GEBE VE BEBEĞİN YAŞAMINI RİSKE SOKAN CİDDİ BİR KOMPLİKASYONDUR.

PREEKLAMPSİ TANISI KONDUĞUNDA GEBELİK HAFTASINA BAKILMAKSIZIN YAKLAŞIK 2 HAFTA İÇİNDE DOĞUMA GİDİLMEKTEDİR.BU NEDENLE PREEKLAMPSİ TANISINDA ZAMAN KAYBEDİLMEMELİDİR.

SON ÇALIŞMALARDA ÖDEM PREEKLAMPSİ TANISINDA DEĞERLENDİRME KRİTERİ OLARAK ÖNEMİNİ KAYBETMİŞTİR.20.GEBELİK HAFTASINDAN SONRA HİPERTANSİYON ORTAYA ÇIKTIĞINDA PROTEİNÜRİ SAPTAMAK İÇİN HIZLI VE PRATİK BİR YÖNTEM OLAN DİPSTİCK (İDRARA BATIRILDIĞINDA PROTEİN VARLIĞINDA RENK DEĞİŞTİREN İNDİKATÖRLÜ KAĞIT) VE BU POZİTİF ÇIKTIĞINDA ,GEBENİN 24 SAAT BİRİKTİRDİĞİ İDRARDA PROTEİN ÖLÇÜMÜDÜR.

PREEKLAMPSİ ÖNEMLİ• PREEKLAMPSİ (Gebelik zehirlenmesi);Her yıl dünyada preeklampsi yüzünden

65000 kadın ölmekte ve bu maternal ölümlerin (gebelikle ilgili kadın ölümleri) %12 sini oluşturmaktadır

• ÜLKEMIZDE DE KANAMA VE ENFEKSIYONLARDAN SONRA 3. ÖNEMLI ANNE ÖLÜM NEDENI PREEKLAMPSIDIR.

• Preeklampsi nadiren yavaş gelişebilir,ancak çoğunlukla gebeliğin 20.haftasından sonra aniden ortaya çıkabilir.

• Preeklampsi gelişme riski yüksek olan gebelikler;

• Birinci gebelik.

• 20 yaş altında ve 40 yaş üstünde gebeler

• Obes kadınlar .

• Çoğul gebelik

• Gestasyonel diyabet

• .Kronik hipertansiyon, migren, diyabet,böbrek hastalığı,romatoid artrit,lupus

• Önceki gebelikte preeklampsi geçirmiş olmak veya aile bireylerinde preeklampsi öyküsü de preeklampsi riskini arttırır

PREEKLAMPSİYİ ÖNLEMEK ?

• PREEKLAMPSİYİ ÖNLEMEK İÇİN ASPİRİN KULLANIMI 1985 TEN BERİ TARTIŞILIYOR.

• RİSK GRUBUNDA GEBELERE 16 HAFTADAN ÖNCE ASPİRİN BAŞLANMASI YARARLI GİBİ GÖRÜLÜYOR.İKİNCİ İZLEMDEN ÖNCE ?

İKİNCİ İZLEM

• İkinci İzlemde Bakanlık Aile Hekiminden „Gestasyonel Diyabet“ taraması istiyor.

• FAKAT GESTASYONEL DİYABET 24. HAFTA VE SONRASı ORTAYA ÇIKTIĞI IÇIN BU IZLEM ARALIĞINDA KAYDI MÜMKÜN OLMUYOR.

• Yirmidördüncü haftada 50 ya da 75 gram Glükoz ile OGGT tahlili yaparak bunun kaydını sonradan yapmak durumunda kalıyoruz.

GESTASYONEL DİYABET

• Gestasyonel diyabet %1-26 arası geniş olasılık sınırlarında karşımıza çıkmaktadır.

• Önceki gebelikte gestasyonel diyabeti olan gebelerde tekrar gebelik şekeri ortaya çıkma riski 13 kat fazladır.

• 35 yaş üstü gebelerde,• gebelikten önce şeker yükleme testi bozuk olanlarda,• birinci derece akrabalarda Tip 2 diyabeti olanlarda,• önceki gebeliklerde makrozomi (aşırı iri bebek)• ve amnion sıvısı fazla olduğu durumlarda, • gebe 20 kg dan fazla kilo aldığında, • PCOS olan kadınlarda • ve vücut kitle indeksi yüksek (aşırı kilolu) kadınlarda gestasyonel diyabet riski

artmaktadır.

GESTASYONEL DİYABET

• Günümüzde yaygın kabul gören HAPO çalışmasına gore ;

• Açlık Kan Şekerinin 92 veya üstü ,

• 75 gm glukoz alındıktan sonra,1.saat kan şekerinin 180 ve üstü veya,

• 2 saat kan şekerinin 153 ve üzerinde olduğu durumlarda ,kısaca bu değerlerden bir tanesi sınırın üstünde olduğunda gestasyonel diyabet (gebelik şekerinden) bahsedilebilir.

• DAMARDAN ALıNAN KANLA (PARMAKTAN DEĞIL)KAN ŞEKERININ DEĞERLENDIRILMESI GEREKIR.

GESTASYONEL DİYABET TANISINDA GÖRÜŞ AYRILIĞI MEVCUT

ADA (AMERİKAN DİYABET CEMİYETİ 75 GM GLUKOZ YÜKLEMESİNİACOG (AMERİKAN OBS &GYN BİRLİĞİ İSE 50 GM YÜKLEME SONRASI 130 ÜSTÜNDE ÇIKAN ŞEKER dEĞERİNDE 100 GM İLE YÜKLEME ÖNERİYOR.

İKİNCİ İZLEM

• Onaltıncı haftada 3'lü tarama testi için tekrar bir kadın doğum uzmanına yönlendiriyoruz.

• Sonuçları gelince elektronik ortama kaydediyoruz.

• ASLINDA İKİLİ TESTTE RİSK 1/1000 ALTINDA ÇIKINCA DÖRTLÜ TEST İSTENMELİ.

• İKİLİ TEST DOWN SENDROMU TANISINDA ZATEN YAKLAŞIK %85, ÜÇLÜ TEST İSE %70 BAŞARILI ?

ÜKEMİZDEN AMNİOSENTEZ SONUÇLARI• OCAK 2014 TE YAYINLANAN TÜRKİYE'DEN GELEN

ÇALIŞMADA SÜLEYMANİYE DOĞUMEVİNDE OCAK 2007-ARALIK 2011 ARASINDA UYGULANAN 6124 AMNİOSENTEZİN SONUÇLARI DEĞERLENDİRİLMİŞ.

• AMNİOSENTEZLERİN %56 SI ANORMAL ÜÇLÜ TEST SONUCU,

• %29 U İLERİ YAŞTA GEBE,• %11.5 U ANORMAL ULTRASONOGRAFİ NEDENİYLE

UYGULANMIŞ.

• AMNİOSENTEZLERİN %98.8 İNDE KÜLTÜRDE BAŞARIYLA HÜCRE ÜRETİLEBİLMİŞ.

• AMNİOSENTEZLERİN SADECE % 3.6 SINDA KROMOZOMAL ANOMALİLİ BEBEK TANISI KONMUŞ.

• BU %3.6 NIN BÜYÜK ÇOĞUNLUĞUNDA (%61.9) TRİZOMİ 21-DOWN SENDROMU-MONGOL BEBEK SAPTANMIŞ.

İKİNCİ İZLEM

• 16. Haftadan itibaren ÇKS dinleme aygıtı ile (Doppler) ÇKS'yi algılayabilirsek kayıt altına alıyoruz.

GEBELİKTE BACAK KRAMPLARIVE KANıTA DAYALI TIP

• Sodyum desteğinin yararı az,fakat hipertansiyon riski var.

• Kalsiyum desteğinin herhangi bir yararı gözlenmemiş.

• Magnezyum desteği önerilen dozlarda daha yararlı gibi gözüküyor,ancak yeterli randomize kontrollü çalışma yok.

ÜÇÜNCÜ İZLEM (30-32. haftalar)

• Gebenin Rutin kontrol ve kayıtlarını yapıyoruz. ( Kilo takibi, TA ve nabız, ödem , varis vb.)

• Gebeliğin gidişatında tehlikeli bir durum olup olmadığı sorgulanır.

• Hemogram tahlili yapılır ve kaydedilir.

• Beslenme ve Emzirme Danışmanlığı verilir.

• Erken Doğum tehlikesi yönünden bilgilendirme yapılır.

ASLINDA ERKEN DOĞUM KONUSUNDA DAHA ERKEN DAVRANMAK ÖNEMLİ !

• GEBELİĞİN 27. HAFTASINDAN ÖNCE ERKEN DOĞUM OLDUĞUNDA BEBEKLERIN YARISI ÖLÜYOR (%49).

• BEBEKLERDE MAJOR KOMPLIKASYON İSE %70

ERKEN DOĞUM• ÜLKEMİZDE ERKEN DOĞUM ORANLARI DÜNYA SAĞLIK

ÖRGÜTÜ 2012 RAPORUNDA %10-15 ARASINDA

• ERKEN DOĞAN ERKEK BEBEKLERİN ÖLME RİSKİ KIZ BEBEKLERE GÖRE BİRAZ DAHA FAZLA

• ERKEN DOĞUM RİSKİNİ ETKİLEYEN FAKTORLER;

• GENÇ VEYA İLERİ YAŞTA GEBELİKGEBELİKLER ARASI YETERLİ ZAMAN AYRILMAMASI

• VÜCUT KİTLE İNDEKSİ DÜŞÜK (AŞIRI ZAYIF) GEBELERAŞIRI FİZİKSEL ÇALIŞMAKSTRESSSİGARA KULLANIMIALKOL KULLANIMIÇOĞUL GEBELİKDİABETHİPERTANSİYONİDRAR YOLU ENFEKSİYONUHIV,FRENGİ,SITMA GİBİ ENFEKSİYONLAR

• ÖNCEKİ ERKEN DOĞUM ,ERKEN DOĞUM RİSKİNİ EN ÇOK ETKİLEYEN FAKTÖR.

DÖRDÜNCÜ İZLEM 36-38.haftalar

• Gebenin Rutin kontrol ve kayıtlarını yapıyoruz. ( Kilo takibi, TA ve nabız, ödem,

varis vb.)• Hemogram bakılıp sonucu

kaydedilir. • Tehlike oluşturacak durum olup

olmadığı kontrol edilir. • Gebeyi izleyen kadın-doğum

uzmanıyla yakın irtibatta olmasını öneriyoruz.

LEOPOLD MANEVRALARI İLE BEBEĞİN YATIŞ POZİSYONLARI DEĞERLENDİRİLİYOR

DÖRDÜNCÜ İZLEM • Doğuma hazırlık ve doğum belirtileri hakkında bilgi veriyoruz.• Doğum sonrasında neler yapacağı konusunda bilgilendiriyoruz.• Doğumunun mutlaka evde değil, ikinci basamak sağlık kuruluşunda

ve doktor eşliğinde yapılması konusunda danışmanlık veriyoruz.• Buna rağmen gebenin evde doğum yapma isteği varsa durumu

tutanakla TSM'ye bildiriyoruz.

EV DOĞUMU VE PERİNATAL MORTALİTE

• EVDE DOĞUMLARIN YOĞUN OLARAK YAPILDIĞI ÜLKELERDEN GELEN 2013 İSTATİSTİKLERİ GERÇEKTE BEBEK ÖLÜMÜ ORANLARININ EV DOĞUMLARINDA HASTANE DOĞUMLARINA ORANLA ÇOK FAZLA OLDUĞUNU VURGULUYOR.

TEŞEKKÜR EDERİM