TEKRARLAYAN GEBELİK KAYIPLARI EPİDEMİYOLOJİSİ

Prof.Dr.Yusuf Ziya YERGÖK

GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi

Üsküdar/İstanbul

Kadıköy Şifa Kadın Sağlığı Paneli 7 Tekrarlayan Gebelik Kayıplarında

Güncel Yaklaşımlar

1 Aralık 2010

• Gebelik Kaybı:– En çok kabul edilen; “Konseptusun

viabilite kazanmadan önce spontan atılması”

– Embriyonun yada 500 g altındaki fetusun annesinden atılması veya alınması (WHO).

– Tüm gebeliklerin yaklaşık % 50’si

– Tüm bilinen gebeliklerin % 15’i gebelik kaybıyla sonlanır.

• Tekrarlayan gebelik kaybı (TGK): Daha önce canlı doğum olsun veya olmasın birbirini izleyen 3 veya daha fazla spontan gebelik kaybı olarak tanımlanır.

• 3 veya daha fazla TGK evli çiftlerin % 1-3’ünü etkiler.

• 2 veya daha fazla birbirini izleyen gebelik kaybı ise üreme çağındaki kadınların % 5’ini etkiler.

Younis J, et al. Hum Reprod. 1997;12(7):1389-1390.

• Ancak, hastalar üzerinde çok derin psikososyal etkileri vardır.

• TGK tanımına göre beklenen insidansın % 0.34 olmasına karşın, klinik pratikte daha sık görülmesinin nedeni, TGK olan çiftlerin bir kısmında gebeliklerini kaybetmelerinin belli sürekli bir nedenin olmasıdır.

Stirrat GM. Lancet 1990; 336: 728-733

• Tedavi edilebilen olası faktörlerin dikkatli incelemesinin yapılması gereklidir.

• Üç kez düşük yapmış hastalarda tanısal araştırmaların yapılması konusunda konsensus vardır.

• Bununla birlikte:– Araştırıcıların yarısı TGK’na yol açan

aynı nedenin bulunabileceğinden dolayı 2 gebelik kaybını takiben araştırma yapılmasını önermekte, ve ayrıca

– Özellikle batı Avrupa’da son yıllarda doğum oranlarının azalması nedeniyle, en azından 2 spontan gebelik kaybı olan hastalarda tanısal tetkikleri başlatma eğilimi vardır.

Toth B, et al. Journal of Reproductive Immunology 85 (2010) 25–32

Coulam CB. Am J Reprod Immunol 1991;26:23-27

– İki kez gebelik kaybı olan bir çiftin testler yapılmadan 3. bir travma ile karşılaştırılmaması önemli olabilir.

• Ancak, bu çiftlerin çoğunluğunun (% 50-80) stresli ve pahalı bir araştırmaya gitmeden sağlıklı bir gebelik elde edebildikleri de unutulmamalıdır.

• Bu nedenle, her çiftin kendi tıbbi, sosyal ve psikolojik durumu göz önüne alınarak yönetim planının yapılması uygun olacaktır.

Tekrarlayan Gebelik Kayıplarında Risk Faktörleri

1. Epidemiyolojik faktörler:

a. Anne yaşı

b. Üreme öyküsü

2. Genetik faktörler

3. Anatomik bozukluklar

4. Endokrin faktörler

5. Koagülasyon bozuklukları ve immünolojik faktörler (trombofili, antifosfolipid sendromu,vs)

6. Diğer faktörler (Enfeksiyonlar, çevresel, psikolojik faktörler v.s)

Tekrarlayan Gebelik Kayıplarında Risk Faktörleri

1. Epidemiyolojik faktörler:a. Anne yaşı

b. Üreme öyküsü

TGK heterojen bir gruptur ve genellikle altta yatan birden fazla neden vardır.

1. Epidemiyolojik Faktörler

a. Anne Yaşı: • Obstetrik öyküden bağımsız olarak;

• Yaşa bağlı artan anormal kromozomlu gebelikler yada

• Yaşa bağlı azalan over ve uterus fonksiyonları nedeniyle,

düşük riski artan anne yaşı ile yükselir.

1. Epidemiyolojik Faktörler-Anne yaşı

Geniş prospektif bir çalışmada bilinen gebeliklerde(634.272) yaşa bağımlı riskler şöyle bulunmuştur1:

12-19 yaş arası % 13.3

20-24 yaş arası % 11.1

25-29 yaş arası % 11.9

30-34 yaş arası % 15

35-39 yaş arası % 24.6

40-44 yaş arası % 51

45 yaş ve üstünde % 74.7

1Nybo Anderson AM. BMJ 2000;320:1708-1712 (Danimarka çalışması)

1. Epidemiyolojik Faktörler-Parental yaş

• Geniş bir Avrupa çalışması kadınların 35 yaş ve üstü, erkeklerin 40 yaş ve üstü olduklarında düşük riskinin arttığını göstermiştir.

De la Rochebrochard E, Thonneau P. Paternal age and maternal age are risk factors for miscarriage: Results of a multicentre European study. Human Reprod 2002;17:1649-1656

1. Epidemiyolojik Faktörler

b. Üreme Öyküsü:• Gebelik öyküsü, beklenen bir gebeliğin

geleceğini tek başına etkiler.• Her düşük sonrası yeni gebelikte düşük

riski sürekli artar ve arka arkaya 3 gebelik kaybı sonrasında yaklaşık % 40 lara ulaşır.

• Önceki gebeliğin düşükle sonuçlanmış olması, tek başına en önemli risk faktörüdür.

1. Epidemiyolojik Faktörler

b. Üreme Öyküsü:• İlk gebeliğinde canlı doğum yapmış bir

kadının, sonraki gebeliğinde % 5 düşük riski varken; son gebeliğinde düşük yapan bir kadına göre (% 19) bu risk anlamlı ölçüde daha düşüktür.

• Rastgele seçilmiş bir grupta yapılan geniş (300.500 gebe) bir Danimarka çalışmasında genel düşük riski % 11 olarak bulunmuştur. Knudsen UB, et al. Eur J Obstet Gynaecol Reprod Biol 1991;39:31-36

1. Epidemiyolojik Faktörler

b. Üreme Öyküsü:• Risk artışı:

• Bir düşükten sonra: % 16

• İki ardışık düşükten sonra: % 24

• Üç ardışık düşükten sonra: % 45

• Dört ardışık düşükten sonra: % 54oranlarına çıkmaktadır.

Knudsen UB, et al. Eur J Obstet Gynaecol Reprod Biol 1991;39:31-36

1. Epidemiyolojik Faktörler

b. Üreme Öyküsü:• Gebeliği düşükle sonuçlanan kadınlar,

istedikleri çocuk sayısına ulaşabilmek için ilerleyen yaşlarında daha fazla gebelik yaşamak zorundadırlar.

• Mevcut bilgi birikimi, önceki canlı doğumun sonraki tekrarlayan gebelik kayıplarını engellemediğini göstermektedir

Clifford k, et al. Hum Reprod 1997; 12: 387, Brigham SA, et al.

Hum Reprod 1999;14:2868

Tekrarlayan Gebelik Kayıplarında Risk Faktörleri

1. Epidemiyolojik faktörler:

a. Anne yaşı

b. Üreme öyküsü

2. Genetik faktörler

3. Anatomik bozukluklar

4. Endokrin faktörler

5. Koagülasyon bozuklukları ve immünolojik faktörler (trombofili, antifosfolipid sendromu,vs)

6. Diğer faktörler (Enfeksiyonlar, çevresel, psikolojik faktörler v.s)

• Güncel bazı randomize kontollü çalışmaların sonuçları önemlidir ve günlük pratikte son yıllarda tekrarlayan gebelik kayıplarını önlemek için gebelik sırasında uygulanmaya başlayan bazı ampirik / pragmatik antikoagulan ve aspirin kullanımı uygulamalarının yeniden gözden geçirilmesini gerektirecektir.

• Bu ampirik uygulamaların gerekçeleri, bu tür antikoagülan tedavilerin antifosfolipid sendromu ve bazı konjenital trombofililerde başarılı olabildiğine dair yayınlardır.

N Engl J Med 2010 Apr 29;362(17):1586-96

• İki veya daha fazla açıklanamayan tekrarlayan gebelik kaybı olan 294 ve 364 olguluk güncel iki multisentrik RCT’da, profilaktik dozda LMWH ve/veya 75 / 80 mg aspirin tedavisiyle, gebelik kayıplarının azaltılamadığı ve kontrol grubu ile aynı olduğu bulunmuştur.

Clark P, et al. Blood. 2010;115(21):4162-4167 Kaandorp SP, et al. N Engl J Med 2010;362(17):1586-96

• Bu panel, bu güncel çalışmaların sonuçlarının günlük pratiğe nasıl uyarlanabileceği konusunda bize bilgi verecektir.