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ANALISIS CONDUCTUAL DE UN CASO Y TRATAMIENTO DE FOBIA A
LA CUCARACHA
LA FOBIA
LA FOBIA
La fobia consiste en una reacción de miedo exagerada frente al objeto o situación, produciéndose un estado emocional muy manifiesto.
Según DSM- IV (1994) identifica varios trastornos de Ansiedad :
a) Fobia Simple : Es un miedo persistente ante un estímulo concreto.
b) Fobia Social : Es un miedo extremo
a situaciones más globales en las que uno podría ser humillado o sentirse avergonzado por sus propias actuaciones en público o por la opinión de otras personas.
El caso a presentar pertenece al primer trastorno de ansiedad ; al Subtipo animal (suele iniciarse en la infancia) .
Una fobia es un miedo patológico especifico que no está en proporción con el contenido.
La sensación perturbadora se ha desplazado en forma automática e inconsciente de su fuente interna original y se ha ligado a un objeto o situación externo específico.
Según DSM – IV – TR :
Fobia especifica; es un temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por la presencia o anticipación de un objeto o situación específicos por ejm. volar, precipicios, animales, administración de inyecciones, visión de sangre etc.
La exposición al estimulo fóbico provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación determinada.
Las principales manifestaciones de la ansiedad se dan a través de los tres sistemas de respuesta :
Sistema cognitivo : aprensión, miedo, tensión, preocupación. Pensamientos negativos, ideas irracionales, derrotistas, de inutilidad generadores de ansiedad, incapacidad para enfrentarse a la situación.
Sistema Psicofisiològico : Tensión muscular, tasa cardiaca elevada, palpitaciones, sudoración, elevación de la presión sanguínea , tensión en el estómago seguida en ocasiones de dolor o diarrea, visión borrosa, hiper o hipo ventilación con patrones irregulares de respiración etc
Sistema motor o conductual:
conductas de escape o evitación de la situación temida, temblor, paralización, tartamudeo etc.
Un subconjunto de desórdenes de ansiedad , muy apropiado para la evaluación conductual es la fobia, y un ejemplo común de esta es la fobia a los insectos.
Para algunas personas la evitación , o el escape de los insectos refuerzan diferencialmente clases compuestas de distintas conductas desadaptativas.
El tratamiento convencional para la fobia a los insectos involucra exposición repetida a los estímulos de la jerarquía con propiedades formales que se asemejan a los elementos principales de la clase fóbica (Ej.. grillos) y a estímulos formalmente arbitrarios con funciones equivalentes (Ej.. burlas acerca de la presencia de grillos) (Friman, 1998)
LA DESENSIBILIZACION SISTEMATICA
La desensibilizaciòn sistemática (DS) es una técnica dirigida fundamentalmente a reducir las respuestas de ansiedad y a la vez eliminar las conductas motoras de evitación.
Con la desensibilizaciòn sistemática, una persona puede aprender a enfrentarse a objetos y situaciones que le son particularmente amenazadores . Se trata de aprender a relajarse mientras se imaginan escenas que, progresivamente van provocando mayor ansiedad.
Fué desarrollada por el terapeuta conductual Joseph Wolpe en 1958; quién estaba influenciado por el uso de la relajación progresiva de Edmund Jacobson, para inhibir niveles altos de ansiedad.
Jerarquía de ansiedad.-Es una lista de estímulos que suscitan ansiedad, a de estar relacionada temáticamente y ordenada según el nivel de ansiedad que provocan dichos estímulos (Wolpe 1990).
Generalmente se emplea una Escala de Unidades Subjetivas de Ansiedad (USA). Se suele utilizar un rango del (0 – 100).100 refleja el nivel máximo de ansiedad (situación que te produce más miedo.
Respuestas incompatibles.- Hay determinadas respuestas que no pueden darse a la vez, cuando aparece una imposibilita que se lleve a cabo la otra por ejemplo soplar y sorber, tensión y relajación
LA RELAJACION PROGRESIVA Procedimiento inicialmente desarrollado por
Jacobson (1929), intenta enseñar al sujeto a relajarse por medio de ejercicios en los que tense y relaje de forma alternativa sus distintos grupos musculares. El objetivo es conseguir que la persona aprenda a identificar las señales fisiológicas provenientes de sus músculos cuando están en tensión y posteriormente , cuando las identifique ponga en marcha las habilidades aprendidas para reducirlas (se relaje). De esta forma podrá modificar bien la tensión general de todo su organismo, o bien de una parte especifica por Ej.. la frente, el cuello etc.
Los efectos de la relajación no solo se oponen a los de la ansiedad, sino que si se les contraponen a estímulos que provocan ansiedad, disminuyen las respuestas provocadas por esos estímulos (Wolpe y Fried,1968)
El Procedimiento de Relajación sigue, generalmente, la siguiente secuencia:
Información e Instrucción Inicial:
Se le ofrece una información sucinta sobre la naturaleza de la terapia por relajación.
Se le informa que es uno de los diferentes métodos disponibles para combatir la ansiedad. Que es una destreza que le vamos a enseñar, la cual, como otras habilidades, mejora con la práctica. Se le dice: Espero que le dedique de 10 a 15 minutos dos veces al día.
Wolpe, dice, “continúo de la siguiente manera: La relajación funciona produciendo calma emocional. Incluso la relajación ordinaria cuando uno se tiende, tiene un efecto calmante notable. Hay una relación definida entre el grado de relajación muscular y la producción de la calma que se opone a la ansiedad. Le voy a enseñar cómo relajarse más allá del nivel acostumbrado y con práctica, será capaz de cambiar ese estado en el momento que lo desee”.
PRIMERA SESIÓN Se le enseña a relajar los músculos de la mano,
antebrazo y bíceps. Hay que realizar los ejercicios tres veces durante el día.
Colóquese en una posición cómoda. Apriete el puño derecho tan fuerte como pueda, note la tensión de su puño, su mano y su antebrazo. Ahora relájese. Note la relajación en sus manos y aprecie el contraste con la tensión. Repita una vez más con el puño derecho. Repita el procedimiento con el puño izquierdo. Luego dos veces con ambos puños. A continuación doble el codo y tense el bíceps, después relájelos y note la diferencia. Note la sensación de pesadez, calor u hormigueo en el brazo. Son normales. Mientras se relaja trate de decirse así mismo “Me siento bien estoy relajado”. Este reforzamiento mental facilitará en gran medida la relajación física.
SEGUNDA SESIÓN Se enseñará a relajar los músculos de la cabeza,
el cuello y los hombros. Se le hace notar la importancia de los músculos
de la cara en relación a las emociones. El procedimiento es el mismo: Secuencia tensión
relajación.
TERCERA SESIÓN Se dirige el aprendizaje de relajación a los
músculos del pecho, el estómago y la parte baja de la espalda.
Es bueno hacer uso de la “respiración profunda”.
CUARTA SESIÓN (DÍA). Finalmente se aprenderá a relajar los músculos de los
muslos, nalgas, pantorrilla
Estudios realizados al respecto: Rachman (1965) y Davison (1965) ,
utilizando la Desensibilizaciòn Sistemática , en el tratamiento de fobias a las arañas y víboras respectivamente, encontraron que los sujetos a los que se le aplicaron procedimientos completos de D.S. mejoraron màs que aquellos que recibieron el entrenamiento en relajación sin la presentación de escenas, o que aquellos otros a los que se les presentaban las escenas pero sin relajación.
La investigación empírica ha probado que la presentación de jerarquías descendentes , empezando por los ítems más altos y descendiendo a los menos ansiógenos , también produce efectos positivos ( Rimm ,1980 Ladouceur, 1981). Esta investigación se ha realizado fundamentalmente con poblaciones subclínicas o análogas , es decir estudiantes con miedos a las arañas o serpientes.
Friman, P. y Jones, K. (1998), evaluaron la actuación académica de un adolescente de 14 años con fobia a los insectos en el contexto de los estímulos temidos.
Mike, fuè derivado por la escuela, ya que la presencia de insectos en la clase y las burlas a que se veía sometido han disminuido seriamente
su rendimiento académico. El ha señalado que se le hace difícil concentrarse
y trabajar cuando piensa que los insectos podrían estar presentes y que es fastidiado a menudo por sus pares ( “Mike, hay un bicho bajo tu silla”) .
Su respuesta al ver un insecto era ignorar su trabajo, colocarse debajo de la capucha de su chaqueta o gritar. Los insectos temidos por èl eran: grillos, arañas y mariquitas.
El tratamiento Subsecuente consistió en exposición graduada y reforzamiento contingente por la realización de problemas
El propósito del estudio fuè realizar una evaluación conductual y tratamiento de la fobia a los insectos usando el rendimiento académico como variable dependiente.
Objetivo del trabajo : Que la paciente reconozca que su fobia a
los insectos, específicamente a la cucaracha es irracional y que a través
de la aplicación de técnicas Cognitivas y Conductuales , se logrará modificar sus conductas desadaptativas.
Proporcionarle a la paciente Recursos terapéuticos para que sea capaz de afrontar su fobia a la cucaracha
Que ante la situación de temor exagerado ( fobia) Jessy pueda poner en práctica sus habilidades aprendidas para relajarse y reducir así su estado de tensión.
Que Jessy aprenda a enfrentarse al objeto fóbico en las diferentes situaciones en que encuentre sola.
METODO1.- Sujeto: Jessy, es una joven de 24 años de
edad, egresada de la Facultad de Cs. Administrativas de la Universidad “Inca Garcilaso De La Vega” hace un año. Actualmente trabaja en forma contratada en la Municipalidad de Pueblo Libre, en el Área de Personal .Proviene de una familia funcional, es la segunda de dos hermanas. La paciente manifiesta tener un miedo exagerado a los insectos, específicamente a la “cucaracha”, a tal punto que ante la presencia de este insecto lo que hago es , si estoy en mi casa inmediatamente comienzo a gritar en voz alta “Mamá , mamá ven mata la cucaracha” sino está , llamo a mi tía o alguien que se encuentre en es momento en su casa.
La única experiencia negativa (aversiva) que recuerda, es que de niña aproximadamente a los 4 años, una cucaracha se le subió por su pierna , y que lo único que hizo fue gritar y llorar.
En otra situación cuando he visto cruzar la cucaracha por vereda sobre todo en las noches que salen por los jardines, lo único que hago es evitarla, o me cruzo hacia otro lado.
2.-Técnicas : Las técnicas de Evaluación utilizadas fueron :
– Entrevista con la paciente– Observación de Conductas
En una observación directa en una situación Artificial; Jessy ingresaba al comedor de su casa donde se encontraba su tía y su hermana Alessandra
quién muy disimuladamente se le va acercando a Jessy llevando en ambas
manos como una caja chica hecha con papel periódico como para mostrar-
le lo que contenía , al estar en frente de ella le dice “Jessy mira una cuca –
racha” ella comienza a correr, gritar y la hermana la sigue y Jessy para defenderse coge una silla y la levanta a manera de escudo, Alessandra se ríe y le dice “miedosa”
Instrumentos utilizados para medir el Problema:
El Inventario de Temores de Wolpe (122 ítems)
Inventario de los rasgos emocionales de Willogkby
Técnica de tratamiento Utilizada:
La Desensibilizaciòn Sistemática
A continuación se presenta los Inventarios aplicados a Jessy:
3.- Procedimiento : Antes del tratamiento.- Diagnostico funcional
y plan de tratamiento
MATRIZ: ANALISIS FUNCIONAL DE LA(S) CONDUCTA(S)
PROBLEMÁTICAS)CONDUCTAS
PROBLEMATICASESTIMULOS
ANTECEDENTESCONSECUENCIAS FUERZA
(Línea Base)
Conducta General : Fobia a la cucaracha Conductas Especificas:1.Motoras:• Gritar • Correrse hacia otro
lado• coger algún objeto
para defenderse .
2.Cognitivas:• “porque me pasa
esto a m픕 “porque tengo
miedo”
3.Psicofisiologicas:• Llanto• Sudoración• Tensión • Miedo
Esta en el baño y ve cruzar una
Cucaracha por el piso a unos
0.50 cms. de ella.Su hermana le dice
“Jessy hay unaCucaracha debajo de la
mesa”Ver una cucaracha
pegada sobrela pared de su
dormitorio.
1. Consecuencias Reforzantes
( + ò - ): La mamá corre a su
llamado de donde este para matar el insecto (cucaracha)
La mamá corre a verla , e Inmediatamente mata a la cucaracha, Jessy deja de llorar.
La tía que está más cerca de Jessy acude a su llamado y la mata.
La mamá y la tía , siempre
solucionan su problema.
2. Consecuencias Aversivas
Falta de confianza y seguridad en sí misma.
Reacción Inmadura
2 veces en una semana
MATRIZ: PLAN DE TRATAMIENTO COGNITIVO CONDUCTUAL CONDUCTAS
PROBLEMATICASOBJETIVOS DE TRATAMIENTO(OB
JETIVOSS CONDUCTUALES)
TECNICAS DE TRATAMIENTO
ESTRATEGIAS
Conducta General:Fobia a la cucarachaConductas Especificas:1.Motoras: Gritar Correrse hacia otro lado Coger algún objeto para
defenderse
2.Cognitivas: “Porque me pasa esto a mí“ “Porque tengo miedo” 3.Psicofisiològicas : Llanto Sudoración Tensión Miedo
Conducta General:Controlar su miedo exagerado
ante la presencia del objeto fóbico
Conductas Especificas:1.Motoras: Dejar de gritar
permanecer callada No correr, caminar en
forma normal No coger ningún objeto
2.Cognitivas: “voy a mantener el control “No debo pensar en el
miedo” “Lo estoy logrando”
3.Psicofisiologicas: Actuar calmadamente y no
llorar Relajarse y auto
controlarse
1.Técnicas Conductuales: Moldeamiento por
Aproximaciones Sucesivas
Extinción 2.Técnicas Cognitivas:
La inoculación del estrés
Entrenamiento autoinstruccional
Desensibilización sistemática
Se refuerzan aproximaciones más y más cercanas a la conducta final.
El proceso de retirar el reforzamiento hasta que la conducta alcanza niveles bajos
El entrenamiento incluye aprender a relajarse utilizando respiración profunda y relajación progresiva.
Que el paciente recuerde algunos de los pensamientos negativos y los sustituya por otros positivos por ej.”Relájate
Y respira despacio””Ya no tengo tanto miedo”.
La exposición directa al objeto fóbico se da en forma gradual.
Durante el tratamiento.-
Primera Sesión: Presentación de la técnica al cliente.-
Implica una explicación de la misma para motivar al paciente, estrategias y los principios de la eficacia de la técnica.
Explicación de la ejecución del sujeto en cada fase de la técnica.- Que el paciente practique la relajación en casa para aprender correctamente. importancia de la creación de una jerarquía adecuada (búsqueda de Ítems y su correcta graduación).
Consecución de imágenes mentales vívidas y concretas.
Segunda Sesión:
Entrenamiento de la respuesta incompatible con la ansiedad.- La relajación progresiva es la respuesta incompatible que con más frecuencia se a utilizado en la desensibilización sistemática.
Se le enseña al paciente los ejercicios tras lo cual practicará diariamente en su casa.
Tercera Sesión:
Construcción de la jerarquía de ansiedad:
1.- Ver una lámina de insectos, incluida la cucaracha (05 USA)
2.- Pasar cerca de una cucaracha, cuando está caminando por la calle sola y en la noche (20 USA)
3.- Oír la palabra cucaracha (30 USA)
4.- Sostener un frasco con cucarachas (40 USA)
5.- Coger una cucaracha de plástico (50 USA)
6.- Ver una cucaracha disecada (65 USA)
7.- Ver una cucaracha volando (80 USA)
8.- Tocar una cucaracha con el pie (90 USA)
9.- Estar sola en una habitación donde haya 1 cucaracha (100 USA)
Cuarta Sesión: La desensibilización propiamente dicha.-
Una vez que la paciente a sido entrenada en relajación y se a construido la jerarquía se procederá a presentar los ítems al sujeto en imaginación mientras se aplica la relajación. Una vez que constatamos que el sujeto imagina correctamente las escenas podemos pasar a presentar los ítems de la jerarquía.
La sesión de sensibilización a de terminar con un ítem desensibilizado al nivel de 0 con el objeto de maximizar la expectativa de éxito del sujeto.
Generalmente dentro de cada sesión se suele trabajar cuatro escenas y la sesión suele tener una duración de 30 a 40 minutos.
Debe por lo menos realizarse una o dos sesiones por semana.
DISCUSIÓN:
Se a comprobado el tratamiento exitoso en pacientes con problemas con fobia a los insectos utilizando técnicas cognitivos conductuales.
En los problemas con fobia a los insectos el objetivo principal es que el paciente logre controlar su temor o miedo exagerado, recobre su confianza y seguridad en si mismo; como es lo que esperamos lograr con Jessy a la brevedad posible.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
1. MC KAY, M. Técnicas cognitivas para el tratamiento del estrés.
Barcelona :Martínez Roca S.A. - 1985.2. Vallés, A. Modificación de la conducta problemática del
alumno. Alcay – Alicante: Editorial Marfil, 1994.3. Labrador, F. Manual de técnicas de modificación y terapia
de la con_ ducta. Madrid: Ediciones Pirámide S.A. 1997.4. Pichot ,P . DSM-IV Manual diagnostico y estadístico de los
trastornos mentales. Barcelona: Masson, 19985. Mendez, F. Modificación de conducta con niños y
adolescentes. Madrid: Ediciones Pirámide 20006. http://www.comportamental.com/articulos/13.htm7. Separata DSM-IV-TR Cáp. VI Transtorno de ansiedad