3. miedos y fobias
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3. TERAPIA DE CONDUCTA EN LOS MIEDOS Y FOBIAS INFANTILES
1. INTRODUCCIÓN
TRASTORNOS PARA LOS QUE PADRES Y MAESTROS SOLICITAN TRATAMIENTO CON MAYOR
FRECUENCIA:
1º) Trastornos de aprendizaje y problemática relacionada con el fracaso escolar.
2º) Trastornos exteriorizados como el negativismo desafiante.
3º) Trastornos interiorizados como las fobias específicas.
LA IMPORTANCIA CLÍNICA DE LOS MIEDOS INFANTILES SE HA SUBESTIMADO POR 3 ASPECTOS:
Son transitorios, remiten espontáneamente a medida que el niño madura y se
desarrolla.
La AAP exige, para diagnosticar fobia específica en la infancia,
que los síntomas persistan al menos durante 6 meses.
Son leves, no son comparables con los de los adultos;
Respuestas como pensamientos negativos o anticipación de situaciones temidas, son menores.
Son evolutivos, se dan en edades características.
El miedo a la oscuridad:
- Surge a los 2-3 años
- Muy prevalente entre los 4-6 años
- Declina a partir de los 9 años
ES IMPORTANTE DISCERNIR ENTRE:
Miedos de carácter evolutivo
Miedos de naturaleza clínica o fobias específicas
(perduran en la adultez y requieren tratamiento)
El miedo a la oscuridad surge hacia los: (a) 2-3 años; (b) 3-6 años; (c) 4-9 años.
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2. FOBIAS ESPECÍFICAS EN LA INFANCIA
2.1. CARACTERIZACIÓN CLÍNICA
Las respuestas de ansiedad, miedo y fobia, son similares:
RESPUESTAS PSICOFISIOLÓGICAS.
Activación vegetativa de la rama simpática del SNA
Que produce cambios corporales molestos:
Aumento de la conductancia de la piel: sudoración (manos, espalda)
Aumento de la actividad cardiovascular: tensión arterial y pulso.
Las taquicardias originan dolor de pecho,
Las alteraciones del flujo sanguíneo varían
El color de la piel (rubor o palidez) y la temperatura corporal (sofocos o escalofríos).
Aumento de la tensión (tono) muscular:
Que se percibe como entumecimiento o tensión en diversas zonas del cuerpo.
Aumento de la tasa respiratoria: sensaciones de ahogo seguidas de suspiros.
RESPUESTAS CONDUCTUALES.
El niño intenta impedir, retrasar o interrumpir
La relación con la estimulación que provoca la respuesta emocional negativa y,
si no lo consigue, aparecen alteraciones motoras.
Evitación activa:
Realiza una acción para prevenir la relación con los estímulos:
Da un gran rodeo para evitar a un perro.
Evitación pasiva:
Deja de realizar una acción para evitar los estímulos.
No ir al médico a hacerse un análisis.
Escape:
Cesa la relación con los estímulos.
Bajarse del autobús cuando experimenta malestar, antes de llegar al destino.
Alteración comportamental:
Cuando la situación es inevitable y no tiene escapatoria,
Voz temblorosa y comportamientos perturbadores como las rabietas.
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RESPUESTAS COGNITIVAS
En forma de pensamientos e imágenes mentales negativas.
Evaluación de la estimulación como amenazante<<ese ruido es sospechoso>>.
Evaluación del repertorio conductual como insuficiente. <<soy un cobarde, no
aguanto>>
Preocupación por las respuestas psicofisiológicas. <<¿Y si me desmayo?
Rumiación de respuestas de escape/evitación. <<voy a dormir con la luz
encendida>>.
Expectativas de daño. <<el perro me va a morder>>.
Las respuestas emocionales negativas se dan en función de DOS TIPOS DE ESTIMULACIÓN:
EXTERNA: animales, tormentas, altura, inyecciones, oscuridad, daño, ruidos,...
INTERNAS: sensaciones corporales molestas como nauseas, vértigos, preocupación,...
DIFERENCIA ENTRE ANSIEDAD Y MIEDO:
DESDE EL ANÁLISIS TOPOGRÁFICO:
Ansiedad: más relevante el sistema de respuesta cognitivo.
Miedo: más relevante el sistema de respuesta motor.
Desde la perspectiva del análisis topográfico, una de las diferencias entre ansiedad y miedo es que en la ansiedad es más relevante el sistema de respuesta: (a) psicofisiológico; (b) cognitivo; (c) motor.
Desde la perspectiva del análisis topográfico, una de las diferencias entre ansiedad y miedo es que en el miedo es más relevante el sistema de respuesta: (a) psicofisiológico; (b) cognitivo; (c) motor.
DESDE EL ANÁLISIS FUNCIONAL:
Ansiedad: se relacionan con la estimulación interna, malestar y preocupación.
Miedo: se relacionan con estimulación externa,
Los padres y los niños reconocen la situación desencadenante.
CARACTERÍSTICAS DE LAS FOBIAS ESPECÍFICAS
Las diferencian de los miedos y justifican el tratamiento:
La respuesta es desproporcionada en relación al estímulo.
La respuesta es desadaptada.
FOBIAS ESPECÍFICAS:
Patrón complejo de respuestas emocionales negativas,
De los sistemas psicofisiológico, motor y cognitivo,
Desproporcionadas y desadaptadas,
Provocadas por la presencia o anticipación de estímulos concretos
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perros, alturas, heridas, puentes, ruidos,...
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UN CRITERIO PARA SU diagnóstico ES LA estabilidad temporal del temor .
Útil para homogeneizar las muestras de las investigaciones,
Pero innecesario en la clínica donde el tratamiento debe proporcionarse
Siempre que la respuesta emocional negativa sea desproporcionada y desadaptada.
Un criterio exigido para diagnosticar fobia específica en la infancia es la estabilidad temporal del temor; este requisito: (a) es útil para homogeneizar las muestras de las investigaciones; (b) es imprescindible a la hora de proporcionar el tratamiento psicológico adecuado; (c) sólo es útil cuando la respuesta emocional negativa es desproporcionada. 3
2.2. CLASIFICACIÓN
El DSM-IV-TR las fobias específicas se clasifican en 5 grupos:
1. FOBIA ANIMAL:
Animales temidos por el ataque: perros
Animales temidos por el contagio: rata
2. FOBIA AMBIENTAL:
Fenómenos naturales como tormentas o agua.
3. FOBIA SANGRE-INYECCIONES-DAÑO:
Relacionada con el dolor y procedimientos médicos invasivos.
4. FOBIA SITUACIONAL :
Situaciones con matiz agorafóbico y claustrofóbico. Transporte público, ascensores,...
5. OTRAS FOBIAS:
Categoría residual que incluye el temor a los ruidos fuertes y a las personas
disfrazadas.
ESTUDIOS EMPÍRICOS (OLLENDICK, KING Y FRARY, 1998; SANDÍN Y CHOROT, 1998)
5 TIPOS DE MIEDOS INFANTILES:
1. Miedo al fracaso y la crítica, corresponde a fobia social.
2. Miedo a lo desconocido: oscuridad, seres fantásticos. También hace referencia a:
Fobia ambiental como las tormentas
Fobia situacional como los lugares cerrados
3. Miedo a los animales y a las heridas:
Equivale a la fobia animal más daños menores como cortarse u objetos afilados.
4. Miedo al peligro y a la muerte:
Amenazas vitales de diversa naturaleza como el fuego, terremotos, ser atropellado,
No poder respirar, que entre un ladrón en casa,...
5. Miedos médicos:
Se solapa con la fobia sangre-inyecciones.
Uno de los cinco tipos de miedos infantiles que se describen en los estudios empíricos es el: (a) miedo a los animales y a las heridas; (b) miedo ambiental; (c) miedo situacional. 3
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EL MIEDO A LA OSCURIDAD
Uno de los más extendidos en la infancia y se diferencian 4 tipos:
Seguridad: muerte, un ladrón, alguien que le va a secuestrar o hacer daño
Seres fantásticos: fantasmas, monstruos, extraterrestres, espectros
Características propias: sombras en la habitación, ruidos, el viento
Separación o pérdida de seres queridos: pensamiento de no poder
despertar,
Preocupación por si los padres están en casa
RUIDO EN LA OSCURIDAD DE LA NOCHE:
Puede funcionar de dos maneras:
En relación con daño físico,
Como estímulo fóbico y aumenta el temor,
el niño piensa que una persona malvada ha entrado en casa para agredirle o raptarle.
En relación con un componente de ansiedad por separación,
Como señal de seguridad y resulta tranquilizador,
El niño se alivia al constatar que su madre continúa en casa y no le ha abandonado.
2.3 EPIDEMIOLOGÍA
Es necesario diferenciar entre frecuencia de miedos y prevalencia de fobias
específicas.
Los miedos infantiles son muy comunes: entre el 30% y el 50%.
Los niños presentan más miedos que los adolescentes.
La pauta evolutiva de los miedos infantiles es
El debilitamiento de los miedos físicos y
El acrecentamiento, con la edad, de los miedos sociales.
PRIMEROS AÑOS DE VIDA:
Los miedos se relacionan con la estimulación intensa y novedosa,
Ruidos fuertes, personas desconocidas.
ETAPA DE EDUCACIÓN INFANTIL:
Aparecen y/o se recrudecen los miedos a animales, oscuridad, heridas,
Separación de los padres, personas disfrazadas, terremotos,...
DURANTE LA ENSEÑANZA PRIMARIA:
Surgen y/o se intensifican los miedos a seres fantásticos como brujas, ogros,
A las tormentas, a la soledad,...
DURANTE LA PREADOLESCENCIA:
Los miedos infantiles alcanzan su cenit iniciando su disminución a partir de la pubertad.
PUBERTAD:
Miedo a las enfermedades, accidentes, desavenencias con los padres, al ridículo.
ADOLESCENCIA:
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Miedos referentes a los cambios en la apariencia física,
Dificultad en las relaciones interpersonales, pérdida de autoestima como fracaso
escolar.
El miedo a la muerte es preponderante en la especie humana, y
Se mantiene a lo largo del desarrollo y la edad adulta.
El trastorno de ansiedad más común en la infancia
Es la fobia específica, sobre todo, la fobia animal.
En una investigación en nuestro país, con más de 3000 niños y adolescentes entre 7 y 17
años,
La prevalencia de fobia específica
Se estima en el 3%, sobresaliendo la fobia animal con un 6%.
Excepto en las fobias situacionales y fobia a las alturas,
La mayoría de las fobias específicas se inician en la infancia y,
Con mayor frecuencia, en el género femenino.
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3. MODELO INTEGRADO DE LAS FOBIAS ESPECÍFICAS EN LA INFANCIA
De génesis y mantenimiento, comprende los siguientes mecanismos:
Preparatoriedad de la especie humana
Predisposición del niño
Procesos de condicionamiento
PREPARATORIEDAD DE LA ESPECIE HUMANA:
Estamos biológicamente preparados para aprender respuestas fóbicas
A estímulos que filogenéticamente han constituido una amenaza
Para la supervivencia de la especie. Se caracterizan por:
La facilidad de condicionamiento
La resistencia a la extinción
PREDISPOSICIÓN DEL NIÑO:
La vulnerabilidad explica las diferencias individuales
En la susceptibilidad al condicionamiento de respuestas fóbicas:
Vulnerabilidad biológica: como labilidad electrodermal
Vulnerabilidad psicológica: como sobreprotección de los padres
Hay estudios que apoyan la existencia de cierta incidencia familiar,
Especialmente en la fobia sangre-inyecciones-daño,
Caracterizada por una intensa respuesta vasovagal.
PROCESOS DE CONDICIONAMIENTO:
Hipótesis de la preparatoriedad: explica que se teman determinados objetos y
no otros.
Hipótesis de la predisposición: explica que unos niños la desarrollen y otros no.
Pero, la aparición y persistencia
Depende en última instancia, de las experiencias directas e indirectas con el estímulo
fóbico:
CONDICIONAMIENTO CLÁSICO:
La fobia específica surge por experiencias traumáticas
Que confieren al estímulo carácter fóbico. Arañazo de un gato
CONDICIONAMIENTO OPERANTE:
Las respuestas fóbicas se generan por moldeamiento y
Se mantienen por reforzamiento positivo y negativo:
La advertencia materna <<¡Cuidado, no te acerques al perro!>> (estímulo discriminativo),
da lugar a que el niño se aleje del animal (respuesta fóbica),
conducta a la que sigue el abrazo de la madre (reforzador positivo).
APRENDIZAJE SOCIAL:
Observación de experiencias negativas (en una película) o
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De respuestas fóbicas de otras personas (la cara de susto de la madre ante un perro),
condicionan, vicariamente, fobias específicas.
APRENDIZAJE COGNITIVO:
La transmisión de información atemorizante,
relatos de experiencias negativas de otras personas o historias de miedo,
Condicionan, encubiertamente, fobias específicas.
LOS ENFOQUES TEÓRICOS DE TERAPIA DE CONDUCTA
Destacan vías de adquisición, sistemas de respuesta y técnicas de tratamiento
diferentes.
FOBIA A LA OSCURIDAD:
Inicialmente, el bebé no teme a oscuridad.
A los 3 años, tiene pesadillas que le despiertan y, el recuerdo vivido de esas pesadillas,
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Aprendizaje discriminativo de la fobia a la
oscuridad:
OSCURIDAD PESADILLA MIEDO
LUZ MADRE SEGURIDAD
Le asusta; la madre, acude inmediatamente al oír el llanto, enciende la luz, y le calma.
También puede darse por la visión de películas de miedo
en que los crímenes se cometen en la oscuridad, o
Relatos donde las princesas viven en hermosos palacios y los ogros en oscuras cuevas.
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4. EVALUACION DE LAS FOBIAS ESPECÍFICAS EN LA INFANCIA
Se centra en el niño por 2 razones:
Es quien más datos puede aportar sobre la experiencia subjetiva de miedo,
como el malestar o las expectativas de daño,
Los padres suelen subestimar la gravedad de los miedos infantiles
Aunque conviene que, padres y personas del entorno (maestros, hermanos,...)
contribuyan a la recogida de información para una evaluación lo más completa posible.
Su papel es más relevante cuanto menor sea el niño.
La evaluación de las fobias específicas en la infancia debe centrarse en: (a) los padres que son los que normalmente observan las señales de miedo en el niño; (b) el niño ya que los padres suelen subestimar la gravedad del miedo; (c) la experiencia subjetiva tanto de los padres como del niño.
4.1. ENTREVISTAS AL NIÑO Y A LOS PADRES
OBJETIVOS PRINCIPALES:
Recoger información sobre la fobia específica motivo de consulta
Establecer una relación terapeuta-niño reforzante
Indagar aspectos generales
(salud, ambiente familiar, rendimiento académico y relaciones sociales)
El entrevistador interroga especialmente sobre la fobia específica.
PREGUNTAS RELEVANTES:
RESPUESTA FÓBICA:
¿Qué hace, siente piensa, imagina,... el niño en la situación temida?
¿Cuál es la intensidad, frecuencia y duración de esas reacciones?
ESTÍMULO FÓBICO:
¿Qué objetos, animales, situaciones, ..., causan miedo al niño?
¿Cuándo, dónde,..., se presenta la respuesta fóbica?
¿Qué señales de seguridad amortiguan la respuesta fóbica?
Compañía de la madre, sujeción del animal,...
REACCIÓN DE LOS PADRES Y OTRAS PERSONAS:
¿Cómo responden a la respuesta fóbica? Sobreprotección, persuasión,...
¿Qué ventajas obtiene el niño?
REPERTORIOS CONDUCTUALES DEL NIÑO:
¿Cuándo apareció la fobia?
¿Qué acontecimientos la originaron?
Experiencia directa, aprendizaje social, transmisión de información,..
¿Cuál ha sido su evolución?
¿Ha recibido tratamiento?
REPERCUSIONES NEGATIVAS DE LA FOBIA:
¿Cómo afecta al niño?
¿Cómo influye en la familia?11
Cuál es la motivación del niño para el tratamiento?
4.2. OBSERVACIÓN DE LA CONDUCTA FÓBICA
La observación natural es costosa,
Se utiliza como alternativa la OBSERVACIÓN ARTIFICIAL:
El evaluador manipula el estímulo fóbico y observa la conducta del niño.
PRUEBAS DE EVALUACIÓN CONDUCTUAL:
Los estímulos fóbicos se presentan de forma gradual, de menor a mayor intensidad.
Facilitan la colaboración del niño y son útiles para el tratamiento posterior:
(jerarquías, aproximaciones sucesivas,...).
También se pregunta niño cuánto miedo experimenta durante su actuación y
Que valore la intensidad con ayuda de un termómetro de miedo o escala de estimulación,
Que permite llevar a cabo una autoevaluación <<en caliente>>.
PRUEBAS DE TOLERANCIA:
Presentan el estímulo fóbico sin gradación, es decir, con elevada intensidad desde el
principio.
La instrucción de actuación máxima
(entra en la habitación oscura y sal cuando no aguantes más el miedo),
Puede producir sensibilización o incubación de miedo,
Por lo que es preferible la instrucción de actuación típica
(entra en la habitación oscura y sal cuando sientas miedo).
En la evaluación de las fobias específicas en la infancia, cuando se da al niño la instrucción de actuación típica de "entrar en una habitación oscura y salir cuando sienta miedo", se está aplicando: (a) una prueba de tolerancia; (b) un inventario de miedo; (c) las dos respuestas anteriores son falsas.
4.3. INVENTARIOS DE MIEDOS
Pruebas de lápiz y papel
Que consisten en un extenso listado representativo de los estímulos fóbicos (50-100
ítems).
El grado de miedo
Se evalúa mediante una escala tipo Likert de 3 ó 5 puntos (de <<nada>> a <<mucho>>
miedo).
En niños con insuficiencia lectora (educación infantil, retraso,...)
Se les administra en situación de entrevista o lo cumplimentan los padres.
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Se obtienen 3 puntuaciones directas:
1. Puntuación en el test: a mayor puntuación, mayor miedo.
2. Puntuación en las escalas:
Los elementos se agrupan en escalas obtenidas mediante análisis factorial,
Que corresponden a diferentes tipos de fobias específicas (animales, ambientales,
sangre,...)
3. Puntuación en los elementos: evaluación de cada elemento por separado.
Los inventarios de miedos
Suelen proporcionar estadísticos para facilitar la interpretación de los resultados:
Puntuación media
Desviación estándar
Puntuaciones centiles por grupos de edad y género (baremos).
INVENTARIOS DE MIEDOS PUBLICADOS EN CASTELLANO:
INVENTARIO DE MIEDOS DE PELECHANO (1984):
100 elementos y 7 escalas
Lo cumplimentan los padres de niños de 4 a 9 años
INVENTARIO DE MIEDOS DE SOSA Y COLS (1993):
74 elementos y 10 escalas
Lo contestan niños y adolescentes de 9 a 15 años
INVENTARIO DE MIEDOS PARA NIÑOS REVISADO, ADAPTACIÓN ESPAÑOLA (SANDÍN 1997):
80 elementos y 5 escalas
Se usa con niños y adolescentes de 7 a 17 años
El inventario de miedos utilizado en la clínica para recoger información sobre los miedos infantiles debe ser cumplimentado: (a) conjuntamente por el niño y sus padres; (b) sólo por los padres; (c) separadamente por el niño y por los padres. dudosa
También hay inventarios de miedos escolares y médicos.
Los inventarios de miedos son útiles en la clínica, en la escuela y en la investigación.
EN LA CLÍNICA:
Para corroborar la información de las entrevistas y de las pruebas de aproximación
conductual y
Detectar posibles miedos diferentes al del motivo de la consulta.
EN LA ESCUELA:
Para identificar, de forma rápida y económica,
Casos clínicos, para derivarlos al profesional y
Niños vulnerables o miedos infantiles frecuentes, para actuaciones en el ámbito
educativo.
EN INVESTIGACIÓN:
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Para valorar el cambio terapéutico de grupos tratados
Con la ventaja de la eficiencia de la aplicación colectiva.
5. TRATAMIENTO DE LAS FOBIAS ESPECÍFICAS EN LA INFANCIA
5.1. TRATAMIENTOS BIEN ESTABLECIDOS
Desensibilización sistemática (DS) en vivo
Práctica reforzada
Modelado participante
En el tratamiento de las fobias infantiles la DS en vivo se considera un tratamiento: (a) bien establecido; (b) probablemente eficaz; (c) en fase experimental. 3
El denominador común de los tratamientos psicológicos bien establecidos para las fobias infantiles es: (a) la exposición gradual en vivo al estímulo fóbico; (b) la DS en imaginación; (c) el modelado gradual.
En el tratamiento de las fobias específicas en la infancia se considera tratamiento bien establecido la DS: (a) en imaginación; (b) mediante movimientos oculares; (c) en vivo.
En el tratamiento de las fobias específicas en la infancia se considera tratamiento bien establecido: (a) la DS en vivo; (b) el modelado gradual; (c) las escenificaciones emotivas.
En el tratamiento de las fobias específicas en la infancia se consideran tratamientos bien establecidos: (a) la práctica reforzada; (b) el modelado participante; (c) las dos respuestas anteriores son correctas.
En el tratamiento de las fobias específicas en la infancia el modelado participante se considera un tratamiento: (a) bien establecido; (b) probablemente eficaz; (c) en fase experimental.
LA EFICACIA GLOBAL DEL TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
Es elevada (d+=0,97) y la mejoría tiende a aumentar en el seguimiento (d+=1,21).
META-ANÁLISIS SOBRE FOBIA ANIMALES Y FOBIAS A LA OSCURIDAD,
El tratamiento psicológico es muy eficaz (1,70 ‹ d+ < 2,20). (d=índice del tamaño del efecto).
Valores positivos en el índice del tamaño del efecto (d)el tratamiento es eficaz.
Valores negativos en el índice del tamaño del efecto (d)el tratamiento es ineficaz.
Valores próximos a 0ausencia de evidencia clara de la eficacia del tratamiento.
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5.1.1. DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA (DS) EN VIVO
Se diferencia del procedimiento estándar:
Los estímulos fóbicos no se imaginan, se presentan en su realidad física.
NIÑO CON FOBIA A LAS SERPIENTES:
Una vez relajado en el sillón,
Se sitúa una urna de cristal con una serpiente a 5m (1er ítem de la jerarquía).
Permanece alejado hasta que no siente temor.
Se acerca la urna a 4m (2º ítem), y
Así sucesivamente hasta completar la jerarquía.
En ocasiones, requiere que el niño se mueva, lo que dificulta el empleo de la relajación.
En estos casos, se sustituye la relajación por:
Sentimientos de seguridad que evoca el contexto terapéutico
Emociones positivas inducidas
MÁS EFICAZ QUE LA DS MEDIANTE MOVIMIENTOS OCULARES Y QUE LA DS ASISTIDA POR ORDENADOR.
Ensayo clínico controlado donde participaron 26 niños y adolescentes, de 8 a 17 años, con
fobias a las arañas. La mejoría lograda con a DS en vivo fue de gran magnitud (d+=1,69).
En el tratamiento de las fobias específicas en la infancia la desensibilización sistemática en vivo: (a) ha demostrado ser más eficaz que la DS mediante movimientos oculares; (b) se considera un tratamiento probablemente eficaz; (c) es igual de eficaz que la DS asistida por ordenador. 3
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5.1.2. PRÁCTICA REFORZADA
COMPONENTES:
Instrucciones verbales dirigidas a facilitar la conducta de aproximación al estímulo
fóbico.
Práctica en vivo gradual y reiterada, de la conducta de aproximación al estímulo fóbico.
Reforzamiento social, y opcionalmente material (premios),
De la conducta de aproximación al estímulo fóbico.
Retroalimentación o información precisa
Sobre la conducta de aproximación al estímulo fóbico.
Entre los componentes de la práctica reforzada, técnica frecuentemente utilizada en el tratamiento de los miedos y fobias infantiles, puede citarse (a) el entrenamiento en relajación muscular progresiva; (b) las instrucciones verbales que faciliten la aproximación al estímulo fóbico; (c) la reestructuración de las cogniciones catastrofistas relacionadas con el estímulo fóbico.
Entre los componentes de la práctica reforzada para el tratamiento de los miedos y fobias infantiles pueden citarse: (a) las instrucciones verbales dirigidas a facilitar las conductas de aproximación al estímulo fóbico; (b) la práctica en imaginación de las aproximaciones al estímulo fóbico; (c) el castigo de las conductas de escape-evitación del estímulo fóbico.
En el tratamiento de los miedos y fobias infantiles al utilizar la práctica reforzada: (a) no debe emplearse exposición gradual en vivo; (b) sólo se requiere reforzamiento material; (c) se puede utilizar reforzamiento tanto social como material.
La práctica reforzada, técnica frecuentemente utilizada en el tratamiento de los miedos y fobias infantiles, tiene como componentes: (a) instrucciones y práctica de la conducta de aproximación al estímulo fóbico; (b) reforzamiento de las conductas de aproximación; (c) las dos respuestas anteriores son correctas.
FOBIA A LA OSCURIDAD:
el terapeuta insta al niño a que se quede a oscuras en una pequeña cámara oscura,
sentado en una silla, y que la abandone cuando sienta miedo.
El tiempo de permanencia constituye la línea base.
Se le informa de que puede ganar premios (p. ej., golosinas) en cada ensayo de tratamiento
si supera el tiempo del ensayo anterior.
Tras cada ensayo de práctica,
se registra el aumento en un termómetro graduado con unidades de 10 sgs.
Se le elogia por el logro y se le permite elegir su premio.
Si no supera el tiempo de permanencia,
Se borran los segundos de menos en el termómetro y
se le dice que esta vez no lo ha hecho tan bien.
OBLER Y TERWILLIGER (1970)
Constataron la eficacia de la práctica reforzada en comparación con un grupo de control,
en la eliminación de la fobia a perros y autobuses de 30 niños, de 7 a 14 años,
con daño neurológico y trastornos emocionales.
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La práctica reforzada obtuvo una importante mejoría (d+= 1,45).
5.1.3. MODELADO PARTICIPANTE
El niño observa atentamente al modelo llevando a cabo una secuencia de conductas
De relación con el estímulo fóbico progresivamente más difíciles.
A continuación, imita y reproduce la demostración del modelo.
FOBIA A LOS PERROS:
El modelo saluda, acaricia, pasea, juega,...con un perro amaestrado, y
Luego el niño repite las acciones con el animal.
Si en el tratamiento de una fobia a los perros hacemos que el niño observe cómo el terapeuta se aproxima a un perro, le acaricia y juega con él y a continuación le pide que realice esas mismas acciones, estaremos utilizando la técnica de: (a) práctica reforzada; (b) modelado participante; (c) DS en vivo.
Si además instruir verbalmente,
El modelo guía físicamente el procedimiento se llama DESENSIBILIZACIÓN POR CONTACTO.
En el modelado participante, cuando además de instruirse verbalmente al niño el modelo le guía físicamente el procedimiento recibe el nombre de: (a) modelado guiado por contacto; (b) desensibilización guiada; (c) desensibilización por contacto.
PORCENTAJES DE REALIZACIÓN DE LA CONDUCTA MÁS DIFÍCIL O ATEMORIZANTE:
Con modelado filmado: 25-50% de realización.
Con modelado gradual: 50-67% de realización.
Con modelado participante: 80-92% de realización.
LEWIS (1974)
En un ensayo clínico con 40 niños de 5 a 12 años
El modelado participante es más eficaz que el modelado filmado y la atención placebo.
Ponía un video donde salían unos modelos realizando 16 acciones crecientes de dificultad,
en relación con el agua.
Tras ver la película, se instaba al niño a realizar las 16 acciones, empezando por la más
sencilla. El terapeuta entraba en la piscina tras el niño, para evitar el potencial efecto de
modelado, proporcionaba guía física si era necesario y
alababa al niño por iniciar y completar las actividades acuáticas.
El modelo participante fue altamente eficaz (d+=1,55).
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5.1.4. CLAVE DEL TRATAMIENTO
El denominador común de los tratamientos psicológicos bien establecidos en fobias
infantiles
Es la relación gradual en vivo con el estímulo fóbico,
Que constituye el tratamiento de elección para las fobias infantiles.
El denominador común de los tratamientos psicológicos bien establecidos para las fobias infantiles es: (a) la exposición gradual en vivo al estímulo fóbico; (b) la DS en imaginación; (c) el modelado gradual. 3
LA RELACIÓN (CON EL ESTÍMULO FÓBICO)
Principio activo del tratamiento psicológico.
Produce la extinción de la respuesta fóbica.
La conducta de relación con el estímulo fóbico
Se designa de diferentes maneras en los distintos enfoques de terapia de conducta:
RELACIÓN = PRINCIPIO ACTIVO (GENÉRICO)
ENFOQUES
TERAPIA
CONDUCTA DE
RELACIÓN CON EL
ESTÍMULO FÓBICO
“LABORATORIOS
”
NOMBRE QUE LE DAN
AL TRATAMIENTO
Neoconductismo
mediacional Exposición Wolpe
Desensibilización
sistemática (DS) en
vivo
Análisis aplicado de
la conductaAproximación Skinner Práctica reforzada
Teoría del
aprendizaje socialImitación Bandura Modelado participante
Orientación
cognitivaAfrontamiento
LA GRADACIÓN
Estrategia facilitadora que reduce la naturaleza atemorizante
De la relación con el estímulo fóbico.
Recomendada en las fobias infantiles porque, la interacción entre,
El carácter aversivo de la relación con el estímulo fóbico, y
El modesto repertorio infantil de habilidades de autocontrol emocional,
Puede arrojar resultados negativos como:
Rechazo del tratamiento
Alteraciones emocionales
Comportamientos perturbadores durante el tratamiento
Abandono del tratamiento18
La única excepción en la que no es posible la gradación es en las urgencias médicas
En niños con fobias sangre-inyecciones
Donde los profesionales sanitarios administran tranquilizantes.
En el tratamiento de las fobias infantiles se utiliza exposición gradual, excepto en: (a) la fobia social; (b) las intervenciones urgentes en niños con fobia a la sangre; (c) el miedo a la oscuridad.
GRADACIÓN = ESTRATEGIA FACILITADORA
ENFOQUES
TERAPIA
ESTRATEGIA
FACILITADORA
“LABORATORIOS
”
Neoconductism
o mediacionalJERARQUÍA Wolpe
Análisis aplicado
de la conducta
APROXIMACIONES
SUCESIVASSkinner
Teoría del
aprendizaje social
MODELADO
GRADUALBandura
Orientación
cognitiva
EN VIVO:
Estrategia idónea para llevar a cabo la relación con el estímulo fóbico.
La menor satisfacción del niño con la relación en vivo se amortigua con la gradación, y
Se compensa con las enormes ventajas:
Mayor eficacia
Mejor control terapéutico
Menos inconvenientes que en la relación imaginal o encubierta.
PROBLEMAS DE LA RELACIÓN IMAGINAL O ENCUBIERTA:
Dificultad para formar las imágenes mentales evocadas por el terapeuta.
Nula o escasa respuesta emocional a las imágenes mentales.
Fracaso de la generalización de los progresos obtenidos con la relación imaginal
A la relación en vivo.
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5.2. TRATAMIENTOS PROBABLEMENTE EFICACES
DS en imaginación
DS mediante movimientos oculares
Modelado gradual
Autoinstrucciones de valentía
Biblioterapia más juegos
Escenificaciones emotivas
En el tratamiento de las fobias infantiles la DS en imaginación se considera un tratamiento: (a) bien establecido; (b) probablemente eficaz; (c) en fase experimental. 3
En el tratamiento de las fobias infantiles el modelado gradual se considera un tratamiento: (a) en fase experimental; (b) bien establecido; (c) probablemente eficaz.
En el tratamiento de las fobias infantiles la desensibilización sistemática mediante movimientos oculares se considera un tratamiento: (a) de probada y elevada eficacia; (b) probablemente eficaz; (c) en fase experimental.
5.2.1. DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA (DS) EN IMAGINACIÓN
No indicada para menores de 9 años
Por sus dificultades para atender y distinguir las sensaciones de relajación o
Permanecer inmóviles durante un periodo prolongado.
El componente más útil es la jerarquía, que elabora el terapeuta y ratifica el niño.
En el tratamiento de las fobias específicas en la infancia mediante DS en imaginación el componente más útil es: (a) la relajación; (b) el modelado; (c) la jerarquía.
LOS ÍTEMS
Se seleccionan basándose en los datos de la evaluación, bibliografía, experiencia clínica.
Según el criterio utilizado en la ordenación de los ítems, se distinguen 6 TIPOS DE
JERARQUÍAS:
ESPACIALES:
Distancias cada vez más cercanas al animal temido, alturas cada vez mayores,...
TEMPORALES:
Tiempos cada vez más prolongados en la oscuridad, recintos cerrados, transporte público.
INTENSIDAD:
Estímulos fóbicos cada vez más intensos; ruidos fuertes,...
TEMÁTICAS:
Distintas actividades; p. Ej., en el agua, flotar, nadar, sumergirse,...
SECUENCIALES:
Orden natural de las acciones, como las intervenciones odontológicas,...
MIXTAS:
Combinando varios criterios. Son las más comunes.
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En el tratamiento de las fobias en la infancia cuando los items de una jerarquía se ordenan siguiendo el orden natural de las acciones hablamos de jerarquía: (a) temática; (b) secuencial;(c) espacial.
5.2.2. DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA (DS) MEDIANTE MOVIMIENTOS OCULARES
Creada por SHAPIRO para el tratamiento del trastorno de estrés postraumático,
Superior a la DS mediante ordenador.
Reproducción de imágenes mentales fóbicas,
Que generan cogniciones negativas y ansiedad física,
Seguida de movimientos sacádicos
Mediante el seguimiento ocular de los desplazamientos laterales del dedo del terapeuta
A menos de un palmo de la cara del niño.
PROTOCOLO DE SHAPIRO PARA FOBIAS ESPECÍFICAS:
1º. Descripción de la experiencia e identificación de la imagen más perturbadora.
2º. Formulación de una cognición positiva y otra negativa sobre la experiencia.
3º. Valoración, de 1 a 7, de la credibilidad de la cognición positiva.
4º. Descripción de la ansiedad física y valoración, de 1 a 10, del malestar.
5º. Reproducción de la imagen más perturbadora
Para generar la cognición negativa y la ansiedad física.
6º. Realización del primer conjunto de 24 movimientos horizontales de ojos.
7º. Instrucción de borrar la imagen y respirar profundamente.
8º. Descripción de imágenes, sentimientos, y pensamientos.
Si son negativos, repetición de los movimientos sacádicos.
Si son neutrales, imaginación de la experiencia negativa y
Repetición de los movimientos sacádicos hasta reducir el malestar el máximo
posible.
9º. Imaginación de la experiencia negativa
Al mismo tiempo que se genera la cognición positiva y
Se inician los movimientos sacádicos.
10º. Repetición hasta alcanzar la máxima credibilidad de la cognición positiva.
5.2.3. MODELADO GRADUAL
El modelo se relaciona gradualmente con el estímulo fóbico mientras el niño se limita a
observar.
Bandura corrobora la eficacia del modelado gradual tanto filmado como en vivo.
En el tratamiento de las fobias infantiles el modelado gradual se considera un tratamiento: (a) en fase experimental; (b) bien establecido; (c) probablemente eficaz.
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5.2.4. AUTOINSTRUCCIONES DE VALENTÍA
Cuando la actividad cognitiva es especialmente relevante:
FOBIA A LA OSCURIDAD:
Algunos niños se quejan de que <<unos ojos les miran, ven moverse sombras,...>>
LAS AUTOINSTRUCCIONES FOCALIZADAS EN LA COMPETENCIA INFANTIL
<<soy un niño valiente, puedo cuidar de mí mismo en la oscuridad>>,
son más eficaces que las autoinstrucciones focalizadas en el estímulo fóbico
<<la oscuridad es un sitio divertido para estar, hay muchas cosas buenas en la oscuridad>>
y
que en las autoinstrucciones neutras.
5.2.5. BIBLIOTERAPIA MÁS JUEGOS
Creado específicamente para la FOBIA A LA OSCURIDAD, muy extendida en niños de 4 a 8
años.
Se aplica por los padres en el hogar.
Consta de EL CUENTO TÍO PIES LIGEROS, DE 12 CAPÍTULOS,
El protagonista, Miguel, es un niño que actúa como modelo simbólico de
afrontamiento.
Consta también de 9 JUEGOS, incluyendo relajación, para vencer el miedo.
Durante el tratamiento el niño se relaciona progresivamente,
En imaginación (cuento) y en vivo (juegos), con situaciones de mayor oscuridad.
LA PRIMERA PARTE DE LA SESIÓN se dedica a relatar un capítulo del cuento,
LA SEGUNDA PARTE a practicar un juego. (La historia de cada capítulo se relaciona con un
juego).
CAPÍTULO 2:
Narra cómo Miguel se divierte con los animales de la granja; perros, gallinas, ovejas,...
Y le pide a su tío que le ayude a superar el miedo.
Tío Pies Ligeros promete enseñarle varios juegos indios para disfrutar en la oscuridad.
Y esa noche Miguel juega con su tío a buscar al perro con los ojos vendados.
El juego de este capítulo es el <<pañuelo>>,
El niño ha de encontrar un juguete escondido por sus padres en el cuarto.
LAS INSTRUCCIONES PARA LOS PADRES
Se refieren a:
El uso del moldeamiento o aproximaciones sucesivas
(esconderlo cada vez en un lugar más difícil) y
El reforzamiento social (elogiar, sonreír, abrazar,...)
El cuento "Tío Pies Ligeros/ es un ejemplo de tratamiento mediante biblioterapia y juegos, creado específicamente para una de las fobias más extendidas en la infancia, la fobia a: (a) los animales; (b) la oscuridad; (c) las alturas. 3
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En el tratamiento de las fobias infantiles la biblioterapia más juegos se considera un tratamiento: (a) de probada y elevada eficacia; (b) probablemente eficaz; (c) en fase experimental.
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En el cuento "Tío Pies Ligeros", ejemplo de tratamiento mediante biblioterapia y juegos creado específicamente para la fobia a la oscuridad: (a) el niño protagonista actúa como modelo real de afrontamiento; (b) no se incluyen estrategias de relajación; (c) se describen varios juegos que se utilizan para ir exponiendo al niño, en vivo, a situaciones de oscuridad.
El cuento "Tío Pies Ligeros" es un ejemplo de tratamiento mediante biblioterapia y juegos, creado específicamente para una de las fobias más extendidas en la infancia, la fobia a: (a) los animales; (b) la oscuridad; (c) las alturas.
5.2.6. ESCENIFICACIONES EMOTIVAS, MÉNDEZ (1986).
Consiste en la relación gradual en vivo con el estímulo fóbico,
En el transcurso de un juego de rol.
La relación con el estímulo fóbico se facilita mediante:
Instrucciones
Guía física
Modelado
Autoinstrucciones
Se consolida mediante:
Reforzamiento social
Sistema de economía de fichas
En la técnica de escenificaciones motivas para el tratamiento de las fobias infantiles la relación con el estímulo fóbico se consolida mediante: (a) instrucciones y guía física; (b) reforzamiento social y material en el marco de una economía de fichas; (c) modelado y auto-instrucciones.
En el tratamiento de las fobias infantiles la técnica de las escenificaciones emotivas se considera un tratamiento: (a) en fase experimental; (b) bien establecido; (c) probablemente eficaz.
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5.3. TRATAMIENTOS EN FASE EXPERIMENTAL
LAS IMÁGENES EMOTIVAS,
En vez de utilizar la relajación para inhibir la ansiedad, como la DS en imaginación,
Emplea RESPUESTAS EMOCIONALES POSITIVAS de autoafirmación, orgullo, amor o alegría,
Inducidas por un relato protagonizado por héroes infantiles elegidos por el niño.
En el tratamiento de las fobias infantiles las imágenes emotivas se consideran un tratamiento: (a) de probada eficacia; (b) probablemente eficaz; (c) en fase experimental.
En el tratamiento de las fobias infantiles la técnica de imágenes emotivas: (a) requiere el uso de la relajación para inhibir la ansiedad; (b) emplea respuestas emocionales negativas como la autoafirmación; (c) tiene un procedimiento similar al estándar de DS.
PROCEDIMIENTO:
1º. Entrenamiento en imaginación.
2º. Elección de 3 héroes infantiles por orden de preferencia
(Bart Simpson, Supermán, Batman, Barbie, Scoobie Doo y Mickey Mouse).
3º. Elaboración de una jerarquía de 9 ítems.
4º. DS propiamente dicha.
5º. Tareas para casa.
El niño cierra los ojos e imagina que fuera verdad la historia que relata el terapeuta.
Una vez que las imágenes mentales del héroe han suscitado emociones positivas,
El terapeuta introduce el primer ítem de la jerarquía.
Si el niño informa de que la escena le produce demasiado miedo,
El terapeuta detiene la narración y le pide que atienda a los aspectos positivos (ropa del
héroe)
Después, repite la presentación y continúa como en el procedimiento estándar de DS.
Con los 3 primeros ítems de la jerarquía se utiliza el héroe elegido en último lugar,
Ya que son los que menos miedo provocan,
Con los 3 ítems intermedios el héroe intermedio y
Con los 3 ítems finales el héroe mejor valorado.
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6. APLICACIONES PRÁCTICAS:
ESCENIFICACIONES EMOTIVAS EN UN CASO CLÍNICO DE FOBIA A LAS ARAÑAS
6.1. ENTREVISTA CON LOS PADRES
Acuden a consulta los padres de un niño de 7 años llamado Fran que estudia 2º de
primaria.
Presenta fobia a las arañas desde hace más de 1 año.
El origen lo sitúan en un día que el niño andaba buscando caracoles y,
Al agacharse a coger uno, le salió una araña enorme peluda y le causó un gran susto.
Su hermano mayor le mostró imágenes de arañas con aspecto amenazador en internet.
Cuando ve una araña tiembla y llora, incluso al decirle la palabra <<araña>>,
Pega a sus compañeros porque le incordian y ha sido castigado por ello varias veces.
Los padres están preocupados por las relaciones con los compañeros y
Por las reacciones desorbitadas del niño.
Le han propuesto ir al psicólogo pero no quiere.
El terapeuta propone que vaya a la próxima entrevista acompañado por su amigo.
6.2. ENTREVISTA CON EL NIÑO Y UN AMIGO
(El amigo de Fran, Jaime, había ido al psicólogo anteriormente por miedo a la oscuridad)
Fran corroboró al terapeuta lo que habían dicho sus padres,
Incluso añadió que algunas noches sufría pesadillas en las que aparecían arañas.
Para persuadirle de que aceptara el tratamiento psicológico,
El terapeuta recurrió a la ayuda de Jaime
Al que le pidió que relatara su experiencia exitosa en el psicólogo
Para vencer el miedo a la oscuridad.
Fran consintió empezar el tratamiento
Con la condición de que Jame le acompañase en las sesiones.
El terapeuta le tranquilizó asegurándole que no le obligaría a hacer nada que no
quisiese.
6.3. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN
1º) Fran y sus padres contestaron por separado un inventario general de miedos.
2º) Como las arañas son raras de observar de forma natural en hábitats urbanos,
Se recurrió a 2 registros de forma artificial:
Numerosas tareas de pequeña dificultad
Una única tarea de gran dificultad
3º) Se pidió al niño que registrara la intensidad de su miedo
En caso de que viera de forma fortuita una araña.
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INVENTARIO DE MIEDOS INFANTILES
Se aplicó la versión revisada del INVENTARIO DE MIEDOS DE PELECHANO (1984):
100 ítems (valorados en escala de 3 categorías <<nada-0>>; <<algo-1>>; <<mucho-2>>.
Los ítems se agrupan en 7 escalas e incluyen:
Los 5 tipos de fobia específica del DSM-IV-TR
Los miedos relacionados con la muerte
Los miedos sociales
Originalmente destinado a padres de niños e 4 a 9 años.
El terapeuta administró el test a Fran en la consulta en situación de entrevista personal.
Los padres lo cumplimentaron conjuntamente en el hogar.
Excepto en los miedos animales, como se observa en la tabla anterior,
Las puntuaciones otorgadas por los padres fueron inferiores a las de Fran.
Fran señaló que tenía mucho miedo a las arañas y a los perros y
Algo de miedo a las serpientes y a los gatos.
PRUEBA DE APROXIMACIÓN CONDUCTUAL A LAS ARAÑAS
Se llevó acabo en un local de una asociación naturista
Que disponía de una importante colección de arañas.
(La prueba se describe en el apartado <<Jerarquía>> del tratamiento).
Constó de 30 ítems que se puntuaron de la siguiente manera:
0 puntos: no realiza la conducta descrita en el ítem
1 punto: efectúa la acción del ítem,
pero con muestras de miedo como cerrar los ojos o quejarse.
2 puntos: lleva a cabo la tarea del ítem sin señales de miedo
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Fran ni siquiera se atrevió a entrar en la sala en que se encontraba la jaula de la araña
de aspecto más inofensivo. Obtuvo 0 puntos en esta prueba (rango 0-60 puntos).
PRUEBA DE TOLERANCIA A LAS ARAÑAS
Se practicó también en la asociación naturista.
Permanecer hasta 10 min junto a la jaula mirando una tarántula de gran tamaño,
La de aspecto más fiero empleada en el tratamiento.
La puntuación en esta prueba también 0 (rango 0-600 sgs).
En el tratamiento de la fobias a las arañas la prueba que consiste en medir el tiempo que el niño permanece junto a la jaula mirando una tarántula de gran tamaño se llama: (a) prueba de aproximación conductual a las arañas; (b) prueba de tolerancia a las arañas; (c) termómetro de miedo a las arañas.
En el tratamiento de un niño con fobia a las arañas la prueba de tolerancia a las arañas puede consistir en permanecer junto a una jaula mirando a una tarántula de gran tamaño por un espacio temporal de entre: (a) 0 y 10 segundos; (b) O y 30 segundos; (c) O y 600 segundos.
TERMÓMETRO DE MIEDO A LAS ARAÑAS
Se realizó en casa para evitar las burlas de los compañeros
Si veían a Fran anotando y para evitar que se distrajera en el colegio con el registro.
Se le entregó varias fotocopias con el dibujo de un termómetro
Para que midiera durante la semana previa al inicio del tratamiento
La <<temperatura>> de su miedo, de 0 a 10.
Se le indicó que si veía casualmente una araña en casa,
Debía anotar con fosforito el grado de miedo experimentado y describir la araña.
Fran registró la observación de una pequeña araña,
con el cuerpo a rayas blancas y negras y las patas cortas,
subiendo por la pared de su habitación y moviéndose como a sacudidas.
Marcó un 8 en el termómetro de miedo (rango 0-10 puntos).
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6.4. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
Se informó de los resultados de la evaluación al niño y a los padres.
Tras esto, se acordaron los objetivos terapéuticos.
META DEL TRATAMIENTO:
Eliminación de la fobia a las arañas,
Plasmada en la ausencia de temor en las siguientes situaciones:
Escuchar la palabra <<araña>> o cualquier otra relacionada
Ver dibujos o fotografías de arañas en libros, tebeos,...
Ver imágenes de arañas en internet
Tocar arañas de juguete
Ver arañas muertas
Ver arañas vivas
Acercarse a una araña viva
Permanecer junto a una araña viva
Ni los padres ni el niño consideraron que una araña inofensiva se paseara por su brazo.
También se fijó como objetivo:
La desaparición de las pesadillas
Las disputas con los compañeros de colegio
Los incidentes en el aula motivados por las fobias a las arañas
En el tratamiento de un niño con fobia a las arañas, los objetivos terapéuticos: (a) deben incluir un sobre-aprendizaje, en este caso que una araña inofensiva se pasee por el brazo del niño; (b) deben ser acordada con los padres; (c) las dos respuestas anteriores, a) y b) son correctas.
En el tratamiento de un niño con fobia a las arañas, los objetivos terapéuticos deben incluir situaciones: (a) de sobre-aprendizaje, en este caso que una araña inofensiva se pasee por el brazo del niño; (b) como permanecer junto a una araña viva; (c) en imaginación, pero nunca la presencia real de la araña.
6.5. EL JUEGO DE SPIDERMAN
EN LA CONSULTA DEL PSICÓLOGO
El terapeuta explicó la lógica y procedimiento de escenificaciones emotivas
A Fran, el amigo y los padres.
Luego se llevaron a cabo los preparativos previos a la implementación de la técnica.
1) Jerarquía:
Mixta combinando 2 variables:
Tipo de araña: 10 ejemplares, desde arañas pequeñas de jardín a enormes tarántulas.
Distancia a la araña: la más lejana a 5 m, intermedia 1,5 m y próxima, junto a la jaula.
Por tanto, la jerarquía tenía 30 ítems: 10 arañas x 3 distancias.
2) Juego:
Misiones de vigilancia de las arañas, cada vez más difíciles,
Que Fran tenía que realizar con la ayuda de Spiderman
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(Jaime, del que el terapeuta se aseguró que no tenía miedo a las arañas),
Para frustrar los planes del Duende Verde (terapeuta)
Que pretendía robarlas para maléficos experimentos.
3) Economía de fichas:
Las conductas objeto de reforzamiento fueron las 30 especificadas de los ítems de la
jerarquía.
La fichas fueron tazos de Spiderman y
Los reforzadores de apoyo golosinas y varios premios
(muñeco de Spiderman, moto de Spiderman, guante de Spiderman,...)
Se utilizó un criterio de reforzamiento temporal,
Con un tiempo máximo de 5 mins de conducta meta.
EN LA ASOCIACIÓN NATURISTA
Se celebraron 3 sesiones semanales (L, X y V) de 30-40 mins, a las 18:00 h,
En una sala rectangular de unos 20 m2 aprox,
Como único mobiliario, una mesa cuadrada al fondo.
En el suelo se pusieron unas tiras de colores:
Señal verde: a 5 m de la mesa
Señal amarilla: a 1,5 m de la mesa
Señal roja: junto a la mesa
Las sesiones empezaban con la explicación del juego de Spiderman.
El terapeuta resumía el argumento y detallaba las instrucciones a los niños.
El juego se iniciaba con Fran solo en la sala de tratamiento.
El terapeuta pedía a Jaime que entrara en la sala de tratamiento,
le dijera a Fran el color de la misión y le animara a cumplir la tarea de vigilancia.
Fran se situaba la línea verde y Jaime se iba
A la vez que entraba el terapeuta que se situaba en paralelo a la altura de Fran
Para observar su reacción y el naturista que dejaba la jaula con la araña en la mesa.
Si Fran llamaba a Spiderman,
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éste entraba y le informaba del tiempo mostrándole el cronómetro, le elogiaba y le daba un
tazo. El terapeuta también resaltaba el comportamiento valeroso.
Fran anotaba los segundos en un termómetro colgado de la pared de la sala.
A continuación Jaime le solicitaba que repitiera la misión intentando superar el tiempo,
se seguía así hasta alcanzar 5 mins pasando entonces a otro color.
Cuando se completaban las misiones de colores,
Se cambiaba a otra araña y se empezaba de nuevo, así hasta terminar la jerarquía.
Si Fran no progresaba, Jaime e enseñaba el tiempo y le decía que Spiderman le iba a ayudar.
Entonces, Jaime se situaba sobre la línea y le decía
<<no tengas miedo, ponte detrás de mí y fíjate cómo vigila Spiderman>>,
modelando el comportamiento apropiado
Luego desvanecía progresivamente su protección física apartándose a un lado y
Dejaba a Fran frente a la araña.
Durante el tratamiento se le brindaba a Fran la posibilidad de saltar ítems de la jerarquía.
Las sesiones finalizaron con una experiencia positiva,
es decir, reforzamiento social y material por el cumplimiento de la tarea propuesta.
Igual que en la DS, las sesiones se iniciaban con el último ítem de la jerarquía superado.
EN CASA DE FRAN
Los padres colaboraron con una serie de ejercicios programados de menor a mayo dificultad:
Hablar sobre arañas
Mostrar representaciones de arañas,...
Compraron un araña viscosa de juguete para jugar con Fran
6.6. ALTA TERAPÉUTICA Y SEGUIMIENTO
El tratamiento concluyó una vez completada la jerarquía.
En la última sesión (12º),
Se visitó la asociación naturista y Fran mostró curiosidad por las arañas.
En la entrevista de seguimiento un mes después
los padres comunicaron que seguía libre de miedos,
Las pesadillas habían desaparecido y la situación escolar se había normalizado,
Fran añadió que se había hecho defensor de las arañas.
En el seguimiento telefónico de 1 año después, los logros terapéuticos se
mantenían.
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7. CONCLUSIONES Y TENDENCIAS DE FUTURO
La demanda de tratamiento psicológico es menor que en otros problemas y trastornos
como:
Fracaso escolar o el negativismo desafiante, que preocupan más a los padres.
En las fobias específicas en la infancia: (a) la demanda de tratamiento psicológico es menor que en los problemas de fracaso escolar; (b) la prevalencia es mayor en los niños que en las niñas; (c) los adultos suelen sobreestimar el malestar que la fobia provoca en el niño. 3
Los adultos tienden a subestimar el malestar clínicamente significativo del niño y
Las repercusiones negativas en el área personal, familiar, escolar y social.
La mayoría de las fobias específicas se inician en la infancia
Siendo un trastorno de ansiedad prevalente en menores de edad.
La prevalencia es mayor en el género femenino.
Existen numerosos y variados instrumentos de evaluación
Con propiedades psicométricas satisfactorias.
Los instrumentos elaborados expresamente para evaluar este trastorno de ansiedad son:
Las pruebas de aproximación conductual
Las pruebas de tolerancia
Los termómetros de miedo
Los inventarios de miedos
Se dispone de una amplia gama de técnicas de tratamiento eficaces,
Que comparten el procedimiento genérico de
La relación gradual en vivo con el estímulo fóbico.
TRATAMIENTOS DE PROBADA Y ELEVADA EFICACIA:
La DS en vivo
La práctica reforzada
El modelado participante
En el tratamiento de las fobias infantiles la DS en vivo se considera un tratamiento: (a) de probada y elevada eficacia; (b) probablemente eficaz; (c) en fase experimental. 3
TRATAMIENTOS PROBABLEMENTE EFICACES:
La DS en imaginación
La DS mediante movimientos oculares
El modelado gradual
Las autoinstrucciones de valentía
La biblioterapia más juegos
Las escenificaciones emotivas
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Las imágenes emotivas son un tratamiento en fase experimental.
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