fobias y otros trastornos

Diplomado en Psicofarmacología. Módulo 2. Las fobias y otros trastornos de ansiedad.

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MÓDULO 2

2. LAS FOBIAS Y OTROS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Objetivos:

Ofrecer las descripciones clínicas de los diferentes trastornos de ansiedad y/o fobias, así como los tratamientos o agentes ansiolíticos para estos desórdenes de conducta. Proponer ejemplos de trastornos de ansiedad, como Fobias Simples, el de Pánico el Obsesivo Compulsivo, la Ansiedad Generalizada, Fobia Social y Agorafobia. Caracterizar dichos trastornos y realizar una propuesta de tratamiento farmacológico y psicológico mediante la Medicina y Psicología, Basadas en la Evidencia Científica (Con los datos científicos más novedosos y relevantes). Conceptos Claves: fobia, trastorno, ansiedad, ansiolítico.


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CONTENIDO

2.1 LAS FOBIAS Y OTROS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

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2.1.1 Crisis de angustia o ataque de pánico (panic attack) 3 2.1.2 Fobias simples 6 2.1.3 Fobia Social 8 2.1.4 Agorafobia 10 2.1.5 2.1.6 2.1.7

Trastorno de Ansiedad Generalizada Trastorno Obsesivo-Compulsivo Trastorno de Estrés Post-traumático

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2.2 MECANISMOS DE ACCIÓN DE LOS ANSIOLÍTICOS 20

2.2.1 Neuronas gabaérgicas 20 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5

Principales fármacos ansiolíticos y sus indicaciones Indicaciones terapéuticas Efectos secundarios (adversos) Riesgo de Sobredosis

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2.1 LAS FOBIAS Y OTROS TRASTORNOS DE ANSIEDAD Según el “Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales” (DSM-IV-TR, APA, 2000) las fobias y todos los demás subtipos de ellas, se encuentran enmarcadas dentro de los denominados trastornos de ansiedad. Es decir, una fobia es un trastorno de ansiedad per se, porque lo que predomina en el cuadro, es un temor irracional con respuestas psico-fisiológicas alteradas, -y alarmantes- que hacen que la persona evite o escape ante cualquier contacto directo o indirecto con el estímulo ansiógeno, o que le produce ansiedad. (Sea de tipo fóbico o no). Existen distintas categorizaciones de fobias y/o trastornos de ansiedad que, pasamos a exponer a continuación y en las que los fármacos al igual que la psicoterapia, pueden actuar eficazmente. 2.1.1 Crisis de angustia o ataque de pánico (panic attack)

La acepción o palabra pánico, proviene del dios griego Pan (pannikós), dios del bosque y los pastores que gustaba de aterrorizar a las atrevidas gentes que osaban cruzar sus bosques; es decir, les causaba un pico abrupto de ansiedad o miedo extremos, ante el cual él reía a carcajadas. Tras esta introducción histórica, nuestros antepasados, -según la leyenda- sufrían una respuesta abrupta psico-fisiológica que también nos transmite el DSM en sus últimas ediciones; o sea, sudaban en exceso (hiperhidrosis), tenían


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palpitaciones extremas, llegando en algunos casos a 155 ppm, o más, sensación de ahogo o asfixia, temblores o sacudidas corporales opresión o dolor torácico, náuseas o dispepsia (malestar abdominal), vértigos, escalofríos, sensación de adormecimiento o “acorchamiento” y cosquilleo muscular; así como una serie de sensaciones anormales en la conciencia tales como: des-realización y/o despersonalización (como estar separado del propio cuerpo), etc. Pero la máxima sintomatología cognitiva relatada del ataque de pánico, era el miedo persistente a morir o a enloquecer. Dicho esto, todo ello nos encuadra en el citado “Manual Diagnóstico” referenciado DSM-IV-TR, APA, 2000, que cita que se cumplan al menos cuatro de los síntomas relatados, para que una persona cumpla los criterios que diagnostiquen que padece de un ataque de pánico. En Psiquiatría se usa más el término “crisis de ansiedad” o “crisis de angustia”; ataque de pánico aunque es término sajón, lo preferimos al describir mejor el cuadro, (ser más específico), ya que lo que se siente en ese justo momento es pánico; es decir, miedo extremo e intensísimo. Tanto es así que se disparan toda esa serie de constantes vitales enumeradas. Normalmente en Clínica, casi siempre va unido co-mórbidamente con la agorafobia que se describirá más adelante, siendo así pues que se requieran inherentemente trabajar tanto los aspectos de la sintomatología primaria, como de la evitación agorafóbica. Ante este punto, debemos ser cautos en cuanto a su diagnóstico, ya que no es lo mismo “padecer de trastorno de pánico”, que “tener o haber tenido un sólo ataque de pánico”. El citado manual diagnóstico, por consenso científico, en el cual estamos representados también por psicólogos como Barlow, nos enseña que para el diagnóstico de trastorno, se deben de haber dado dos o más ataques de pánico o crisis de ansiedad. Aunque normalmente, cuando la agorafobia y el pánico co-existen, la APA considera que es producida por el propio pánico; siendo que en los inicios del manual (primeras ediciones, III y III-R, sobre todo), se entendía una categoría dividida a su vez en dos sub-categorías, (ataques de pánico, con o sin, agorafobia. Esta


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última también se puede dar sin el pánico, aunque es mucho menos frecuente, por no decir que casi inexistente o de prevalencia escasa. Los tratamientos psicológicos de elección han sido las técnicas de exposición, unidas o no a otros componentes de paquetes combinados, como relajación diferencial de Jacobson, reentrenamiento en respiración o exposición a los síntomas interoceptivos del ataque de pánico (por ejemplo, instigando la hiperventilación). Todo ello, con prevención de la respuesta de escape que pueda dar el sujeto. Es decir, hay que afrontar las situaciones agorafóbicas (si las hubiera) sin escapar de ellas, si no se quiere perpetuar aún más el cuadro clínico descrito. Es decir, hoy en día el tratamiento más eficaz, estudiado mediante meta-análisis o revisiones sistemáticas sobre los resultados de determinado tratamiento, es el TCP o Tratamiento de Control del Pánico, (Craske, Brown y Barlow, 1991). También se ha probado la terapia puramente cognitiva por el grupo de Clark (Clark et al., 1994), siendo el primero de los tratamientos citados, el más eficaz, apuntando incluso que la exposición a los síntomas interoceptivos es más efectiva que la relajación. (Craske et al., 1991). El grupo de Clark, (Clark et al., 1994), probó la efectividad con terapia cognitiva frente a una condición de control que incluía psicoterapia de apoyo y otra de farmacoterapia con imipramina (un antidepresivo tri-cíclico, ATC); alcanzando significativamente porcentajes de mejora, en los sujetos entrenados en este tipo de terapia y superiores, obviamente a las otras dos opciones. En la práctica ambos abordajes terapéuticos son muy similares en cuanto a criterios de eficacia, efectividad y eficiencia, siendo lo más notable entre ambos, que en el de Barlow se le da más importancia al afrontamiento y exposición a las señales o sensaciones interoceptivas, (siendo, eso sí más eficiente al ser más rápido, mientras que en el de Clark se otorga un gran énfasis al componente cognitivo. (Botella, 2003).


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2.1.2 Fobias simples

En las fobias simples o específicas, lo que acontece es un temor irracional claramente desencadenado ante la presencia o la anticipación ansiosa de objetos, situaciones y en definitiva, estímulos muy específicos o circunscritos, que suscitan casi invariablemente en el sujeto una respuesta de ansiedad inmediata, pudiendo llegar al pánico. Normalmente las fobias específicas son las que menor grado de incapacitación producen en el paciente, no son apenas relevantes clínicamente hablando y el sujeto puede evitar los estímulos de manera muy fácil y cómoda. Pensemos por ejemplo en que es improbable encontrase una serpiente en lugares urbanos u otros tipos de animalillos promotores de ansiedad, si así lo fuera, con cruzarse de acera, seguiría todo del mismo modo sin mayor problema. Nos encontramos pues, como hemos dicho, ante fobias que están ceñidas o localizadas a un sólo tipo de estímulo, como pueden ser: conducir un vehículo; animalillos como arañas, serpientes u otros insectos; alturas; la oscuridad; lugares cerrados; tormentas con aparato eléctrico; sangre, inyecciones, intervenciones quirúrgicas menores, etc., como ejemplos de más relevancia. Suele suceder, -y ya hemos comentado- cuando se expone al sujeto al estímulo fóbico, se produce una inmediata respuesta de ansiedad, más o menos


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intensa, en los niños y adolescentes puede manifestarse en forma de rabietas, lloros o inmovilidad, por ejemplo. El manual diagnóstico DSM diferencia muy bien entre los tipos de fobias específicas: a) Las de tipo, sangre-inyección-daño, en las que el temor es producido por la visión de sangre propia o ajena o por recibir inyecciones u otro tipo de intervenciones quirúrgicas menores, por ejemplo: dentistas, quistes, circuncisión, etc. b) Las de tipo ambiente natural: rayos, tormentas, huracanes, alturas agua oscuridades, etc. c) Las de tipo animal, donde el temor es causado por uno o más tipos de animales: serpientes, arañas, gatos, insectos, ratones y así, un largo etcétera. d) Situacionales: donde el miedo es inducido por estímulos situacionales específicos como túneles, transitar por puentes, conducir o viajar en transportes públicos, etc. (APA, 2000). Los tratamientos psicológicos de elección para este tipo de fobias se basan en la exposición o la auto exposición, debido a que hay descomponer la evitación implícita que se presenta ante los estímulos que suscitan la ansiedad. Estas técnicas que se suelen emplear son la desensibilización sistemática, o la auto-exposición graduada; en una revisión realizada en estudios e los que participaron más de 1.200 pacientes infantiles se demostró que el tratamiento mejor establecido fue la DS (desensibilización sistemática) en vivo, la práctica reforzada y el modelado participante. (Méndez et al, 2003)


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2.1.3 Fobia Social

Para un paciente con Fobia Social, eventos tales como bodas, bautizos, banquetes, etc., que cualquier persona denominaría como gratos, se pueden convertir en verdaderos suplicios. Igualmente, por poner otro ejemplo, el orador que disfruta de su charla y/o los conocimientos que exponga ante el auditorio, a la persona con este trastorno, le puede desencadenar un ataque de pánico que pasaríamos a llamar “limitado situacionalmente” (por tener que ver con la situación específica en cuestión). Aquí el estímulo, como su propio nombre indica, es claro; se teme todo lo que tenga que ver con la interacción con los demás (interacción en sociedad) o actuar en presencia de otros; como por ejemplo, comer en público con gente desconocida, asentir, en lugar de preguntar en clase levantando la mano, hablar en público (recitar poemas, cantar, etc.), iniciar, mantener y cerrar una conversación de manera habilidosa etc. El inicio del problema de comportamiento se suele datar sobre la infancia tardía o adolescencia, el pronóstico, evolución o curso, son


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nefastos si no se pone remedio terapéutico de algún tipo, ya que suele limitar a la persona afectada, en casi todas las esferas de su vida a excepción si se quiere de la familiar ante la que -irracionalmente- no ha de rendir cuentas. Ante las interacciones sociales o tener que actuar en público, los sujetos por lo general, se suelen sentir negativamente evaluados, escudriñados o juzgados por sus iguales o por los demás en general. (Ej. “me voy a quedar en blanco”, “me notarán que estoy nervioso”, “están todos pendientes de mí”, etc.). Estas situaciones se viven con marcado malestar o distrés, ansiedad extrema (pudiendo llegar al pánico en casos graves, como hemos dicho), sintomatología que, en la mayoría de los casos el sujeto suele paliar con alcohol u otros tóxicos, ya sean legales, o no. Esto, puede conllevar de nuevo a que además del propio cuadro, se puedan dar conjuntamente, otros problemas como alcoholismo o dependencia a otras drogas. Los tratamientos psicológicos más efectivos, eficaces y eficientes –si se pudiesen realizar- son los de “exposición grupal” a las situaciones generadoras de ansiedad social. Los más utilizados han sido la terapia racional-emotiva de Albert Ellis o la terapia cognitiva de Beck. Por otro lado, al combinar la reestructuración cognitiva, con técnicas de exposición, o fármaco-terapia, el tratamiento se ve potenciado sobremanera. Los objetivos de esta última, son que el paciente afronte, entrando en contacto activamente, todas aquellas situaciones que evita, permaneciendo en la situación estimular ansiógena hasta que la ansiedad disminuya o desaparezca. Existen en la actualidad “paquetes” de tratamiento estándar que incluyen sobre todo las técnicas ya aludidas, más sesiones de educación, entrenamiento en auto instrucciones, video-feedback, y entrenamiento en habilidades sociales. Aunque insistimos el ingrediente necesario aunque a veces, no suficiente, es la exposición que se crea nada más entrar en contacto con el grupo (presentarse, decir a qué se dedica, etc.). Es decir, este hablar en grupo frente a los demás miembros, aunque sea a pequeños pasos, ya es


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terapéutico (Olivares y Méndez, 2001). Si además luego ponemos a disposición del cliente o paciente las estrategias aludidas, los rendimientos en el tratamiento serán óptimos. Se pueden citar entre los paquetes citados el CBGT (Cognitive Behavioral Group Therapy) de Albano el al. (1991); el SET (o Social Effectiveness Therapy) de Turner, Beidel y Morris (2000); o ya en población específica adolescente, programas de intervención comunitaria en el aula, el IAFS de Olivares (1998), o Intervención en Adolescentes con Fobia Social, programas vigentes ya en España. Estos autores también realizaron una ingente labor al traducir al español la versión para adolescentes del SET-Asv (Spanish Version, Olivares et al. 1998); que incluye, una fase educativa, otra de entrenamiento en HH.SS. y una tercera relativa a la práctica programada. 2.1.4 Agorafobia

Casi siempre va unida o se presenta conjuntamente al ataque de pánico, aunque a veces o en ocasiones no es así. Ante estímulos interoceptivos que el sujeto percibe como amenazantes para su integridad o situaciones en las cuales, poner en marcha una respuesta de escape, es imposible o embarazosa, la persona empieza a sentirse agobiada en mayor o menor medida, hasta que ella misma va retro alimentándose el miedo, produciéndose por ello mismo el posible y citado ataque de pánico. Ejemplos de situaciones serían: el sillón de la peluquería, grandes superficies masificadas,


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colas de espera en bancos, un ascensor, aglomeraciones con atascos en vehículos (donde la persona se percibe “atrapada”). En definitiva, aunque etimológicamente el término agorafobia haga alusión al temor a los espacios abiertos (públicos), consideramos más adecuado conceptualizarlo por eliminación, situación ansiógena ante la cual el sujeto siente inescapabilidad y, por lo tanto pasa a evitarlas de manera activa o pasiva, o ante las cuales, dar una respuesta de escape, resultaría improbable, dificultoso o embrollado, a la vez que incómodo y molesto. Agorafobia pues, implicaría miedo a salir solo/a de casa, viajar, asistencia a teatros, iglesias, etc., colas de espera. Cuando cursa en ausencia de ataques de pánico se debe diagnosticar ésta ineludiblemente como “agorafobia sin historia de trastorno de pánico”. Aunque en honor a la verdad, tenemos que decir que es un trastorno relativamente raro, al menos en poblaciones clínicas. También suelen ser agorafóbicas, situaciones en las que la presumible o posible ayuda, no sería factible. Se diferencia de la agorafobia “con” pánico, en cuanto que el paciente “siente” alguno de los síntomas de éste, pero o no todos, o no con la misma intensidad de un ataque de pánico real. Por ejemplo, muchas personas con agorafobia temen –prediciendo y anticipando erróneamente- tener ataques de diarrea, desmayarse, o sensaciones de ahogo y atragantamiento, por citar algunas de las más comunes. Es así como vemos que existe un componente, también importante, de miedo al miedo en este cuadro clínico. Para terminar ante su categorización, decimos que el DSM-IV-TR, requiere como criterios para su diagnóstico que el paciente evite toda esta serie de situaciones enumeradas o que las tenga que soportar con alguna persona familiar, y con acusada ansiedad por ejemplo, así como que tema los síntomas relatados y que todo ello le cause un marcado malestar en su esfera bio-psico-social y laboral.


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Dentro del enfoque cognitivo-conductual, la perspectiva de intervención psicológica se centra en la auto-exposición en vivo, siendo la estrategia de elección y estando bien establecida su relación para el miedo, la evitación y los estorbos producidos por el trastorno. También se suelen incluir módulos informativos sobre la ansiedad y el pánico, sesiones de respiración controlada, reestructuración cognitiva tipo Beck, auto registros y las propias exposiciones. Estas técnicas se han mostrado superiores frente a los grupos de control “lista de espera”, en cuanto a frecuencia de conductas de evitación, frecuencia de pseudo ataques de pánico, porcentaje de pacientes recuperados, etc. (Gould y Clum, 1995). 2.1.5 Trastorno de Ansiedad Generalizada

Cuadro clínico en el que se manifiesta una ansiedad crónica estable en el tiempo y de duración larga (personalidad ansiosa); en la cual los síntomas predominantes son la preocupación excesiva u obsesiva, más la tensión muscular inherente a soportar durante períodos de tiempo prolongados niveles de activación psico fisiológica elevados. La persona –según los criterios requeridos para su diagnóstico- debe padecer estos síntomas durante un tiempo indefinido y debe serle incapacitante para su actividad psicosocial o vida laboral, entre otros. Así pues, en el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG), la respuesta de ansiedad no se limita a una situación a estimular en


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concreto o circunscrita (como en las fobias simples), sino que acontece de manera crónica (estable en el tiempo), sin que los pacientes sepan discriminar qué situación o estímulo específico le causa su cuadro sintomático. Tanto es así que se propuso una clasificación como “rasgo” de personalidad ansiosa, que Spielberger, (1970), así validó en su famoso cuestionario STAI sobre ansiedad estado/rasgo. De ser esto así, se desprende entonces que se debería categorizar en el DSM-IV-TR dentro del eje II donde caben todos los trastornos de personalidad, en lugar de hacerlo en el eje I o de síndromes clínicos. Siendo así, lo que diferencia a este trastorno de otros, de igual o parecida sintomatología es el componente de “preocupación crónica no controlada”, que conlleva, como hemos dicho, niveles exagerados de tensión muscular. Nosotros tratamos un caso en que había co-mórbidamente, fibro-mialgia o síndrome de fatiga crónica. En estudios realizados en las dos últimas décadas, se ha podido comprobar que lo que de verdad caracteriza a los pacientes con TAG; es decir, lo que se podía considerar como sintomatología primaria era la expectativa ansiosa, aprensión o preocupación excesiva y disfuncional. No debe confundirse esta expectativa ansiosa, con la sufrida en el trastorno de pánico, en la fobia social u otros trastornos de ansiedad como el TOC, por ejemplo (Trastorno Obsesivo Compulsivo); ya que se trata de una preocupación crónica sin apenas especificar y, que versa sobre múltiples facetas de la vida: desde no saber, por ejemplo qué ropa utilizar para determinada ocasión, hasta reflexiones casi obsesivas sobre la muerte. Es decir, la gama estimular ansiógena es muy amplia, así como el continuo entre los polos. Pero hay más aún y es que esa misma preocupación se percibe (y de hecho lo es), como, “no-controlable”: “mi marido ha podido sufrir un accidente con su auto por que llega tarde”; “no soy una buena esposa y mi marido me va a dejar por otra”; “tengo que llevar a mi hijo al especialista ¿perderá audición?”, “tengo un evento social y no


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sé qué ropa poner para la ocasión”; son palabras que muchas veces salen de la boca de nuestros pacientes y que les causan mucho malestar o distrés. En definitiva, el Manual Diagnóstico referenciado, nos dice que para que se deba diagnosticar de TAG a un paciente se deben dar al menos 3 de los siguientes criterios: a) Inquietud, sensación de “estar al límite” o sobre-excitación fisiológica no orgánica. b) Fatiga ante tareas triviales, por ejemplo. c) Dificultad de concentración. d) Irritabilidad notoria. e) Tensión muscular excesiva. f) Alteraciones en el patrón del sueño. Los tratamientos psicológicos en formas de paquetes individualizados, o no, nos provienen de los estudios y trabajos realizados por el grupo de los Kendall, en 1990 y ampliamente contrastados empíricamente, como para asegurar que funcionan –terapéuticamente hablando- con unos niveles de eficacia más que aceptables. (Kendall, 1994). Todo ello dentro del paradigma cognitivo-conductual de la Psicología que como hemos dicho en la introducción, será el que prime a nivel psicoterapéutico en este Diplomado. A este nivel, hacemos especial hincapié en la técnica de relajación de Jacobson como primera estrategia terapéutica de elección, (e incluida en el programa de Kendall) ya que al ser la tensión muscular, uno de los síntomas principales, si no se palia, a tiempo, puede llevar a altas tasas de abandono, o de ineficacia curativa. (López-González y Pérez Marín, 2007). Así, el paquete de Kendall es multi componente e incorpora técnicas cognitivo-conductuales diversas, como las derivadas del condicionamiento clásico u operante o instrumental, así como del aprendizaje social o vicario de Bandura. Éstos son: “modelado”, “exposición en vivo y en imaginación a los estímulos temidos”; manejo de contingencias o, auto-instrucciones,


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derivadas del enfoque cognitivo. Todo ello sin soslayar el hecho –como hemos mencionado- de iniciar con la relajación progresiva. 2.1.6 Trastorno Obsesivo-Compulsivo

En el Trastorno Obsesivo Compulsivo (López-González, 2007), similarmente a lo que ocurre en el TAG, lo que se teme no es palpable o tangible como en las fobias; sino que existen unos pensamientos intrusivos no deseados y ego-disfóricos que hacen que la persona afectada tenga que emitir una serie de rituales comportamentales o de pensamiento para paliar la ansiedad concomitante. Probablemente, por la fortaleza de tales ideas irracionales (muchas veces gestadas de hace mucho tiempo), se propusiera una categoría nueva en el DSM de: Trastorno de la Personalidad Obsesivo-Compulsivo; pasando a considerarse pues en el eje II donde caben todo este tipo de trastornos; es decir, nos aventuramos a decir que es uno de los trastornos de ansiedad más graves o, que sobre todo más incapacitan al sujeto, sólo por el mero hecho del tiempo invertido en poner en marcha todo ese tipo de rituales. En otro orden de cosas, para otros autores como Rachmann, es de vital importancia la noción de responsabilidad. Este concepto, relacionado con el cuadro o trastorno, significa que la persona “cree o interpreta” que puede causar un grave daño a los demás o a sí


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mismo/a, a menos de que lleve a cabo una conducta preventiva o restaurativa. (Rachmann, 1993). Se entiende entonces la gama de estímulos potenciales que pueden disparar la ansiedad haciendo que se emitan los rituales y de nuevo haciendo un círculo vicioso. Nosotros tuvimos en consulta por ejemplo, a un paciente que se sentía responsable de haber tirado una bala en el campo (en su época de militar, 21 años aproximadamente), y el hecho de no saber qué había o pudo haber ocurrido con esa bala. Para este paciente así mismo era de vital importancia saber exactamente qué puntos de deshechos de materiales había disponibles en su ciudad, ya que se encontraba obsesionado desmesuradamente con cuestiones acerca de si se desprendía correctamente de las pilas de mercurio, por ejemplo. Del mismo modo, recibió radiaciones para un proceso oncológico felizmente resuelto y luego no podía dar la mano a nadie o tocar (especialmente a sus hijos), incluso orinar, sin sentirse ansioso de no saber las consecuencias que se podían desprender si exponía su cuerpo radiado a los demás o dónde iría a parar su orín, según él, contaminado por los metales diagnósticos y radiaciones. En cualquier caso, sin querer parecer grotescos o antiestéticos, y ajustándonos a lo más científico, en cuanto a las obsesiones, el DSM-IV-TR las conceptualiza como: 1.- Pensamientos e imágenes persistentes y recurrentes que se experimentan como intrusos o inapropiados y causan notable malestar o ansiedad. 2.- Éstos, no se reducen a una simple preocupación. 3.- La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, con otros de otro tipo o, neutralizarlos con actos. 4.- Se reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos, son producto de su mente (no vienen impuestos como en la inserción del pensamiento). En lo que se refiere a las compulsiones, nos sigue diciendo el citado manual. 1.- Son comportamientos de carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a la obsesión. 2.- El objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales (rituales cognitivos), es la prevención o reducción del malestar; sin embargo, no están conectados de forma realista con aquello que se quiere


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neutralizar o, resultan claramente excesivos. Algunos ejemplos serían: a) Sensación de contaminación: lavado escrupuloso. b) Sensación de desorden: ordenación minuciosa del ambiente. c) Sensación de responsabilidad: re-aseguración de que no se ha hecho mal y todo tipo de comprobaciones, etc. En cuanto a los tratamientos psicológicos para el TOC, a día de hoy la mejor intervención establecida es la exposición con prevención de respuesta. Sin entrar en otras discusiones que podrían incluir tratamientos farmacológicos combinados, exposición mediante realidad virtual (en fase de experimentación) u otros tratamientos cognitivos, en un estudio relativamente reciente, (Franklin et al., 2000) pusieron de manifiesto no sólo la “eficacia” de la exposición con prevención de respuesta, sino también la “efectividad”; es decir, la utilidad en contextos clínicos. 2.1.7 Trastorno de Estrés Post-traumático

En el cuadro clínico denominado Trastorno de Estrés Post-traumático, las personas, han sido víctimas de catástrofes, accidentes, guerras, agresiones sexuales, maltrato familiar asesinato de seres queridos, etc. Es decir, han sido testigos de amenazas vitales para su propia integridad física, psíquica o la de otros. Algunas de estas amenazas causan el trastorno más rápidamente que otras, esto es, cuando las causas son perpetradas por seres humanos, es mucho más intenso y difícil de tratar, que cuando las causas son debidas a desastres naturales: terremotos, huracanes, incendios, etc. (Echeburúa y Corral, 1995). En general pues, el


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trastorno tiende a ser más grave debido a estas circunstancias, que cuando son meramente accidentales. Las víctimas son dadas a expresar intensas respuestas de ansiedad, con pérdida de autoestima y desesperanza. Se tiende a utilizar drogas o alcohol para paliar la sintomatología y puede haber sentimientos de culpa derivados de que la persona se creía suficientemente capacitada para evitar el error cometido o la emisión de los comportamientos adecuados, que le produjeron el trauma. Para el DSM-IV-TR hay tres aspectos fundamentales para etiquetar nosológicamente este tipo de trastorno.

a) La persona accidentada o perjudicada, víctima, suele re-experimentar o revivir de manera intensa la agresión o la experiencia sufridas, en forma de imágenes, recuerdos o pesadillas en sueño. Todo ello constante e involuntario.

b) Los pacientes evitan o escapan de las situaciones que les recuerdan el evento traumático, inclusive rechazando reflexionar de manera voluntaria, con su familia, por ejemplo, acerca de lo ocurrido.

c) En tercer y último lugar, se revela una respuesta de sobresalto desmesurada, ante ruidos, etc., y que se manifiesta en fallos de concentración, hostilidad e irritabilidad, así como problemas para conciliar y mantener el sueño.

Como criterios adicionales para dicho trastorno, el manual diagnóstico nos indica que se deben dar los síntomas al menos durante el mes anterior, y el trastorno ocasiona un malestar clínico significativo o es causa de una alteración en el funcionamiento social, laboral o, en otras áreas importantes de la vida. Nosotros tuvimos en consulta un caso derivado por psiquiatra, de un miembro de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado español. La persona ingería dos antidepresivos distintos, un anticonvulsivante como


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estabilizador del ánimo y dador de un umbral antiepiléptico que podrá producir la medicación, así como un ansiolítico muy potente a grandes dosis, alprazolam, a ello, el sujeto le unía, como hemos dicho de manera ilustrativa, el alcohol. Esta persona había sido testigo directo de cómo le habían disparado en la cabeza a dos compañeros suyos que habían quedando para pasear junto a dos chicas, que resultaron ser delincuentes bárbaras –y deleznables- de la banda terrorista ETA. Al ir sin arma, sin poder defenderse, a punto de ser eliminado y ante la impotencia del evento, quedó traumatizado con una historia del cuadro de 14 años aproximadamente. Tuvo que solicitar bajas laborales, cambios en los servicios y en los destinos, pero acabó solicitando la baja definitiva voluntaria del Cuerpo de Policía al que era adscrito. Los tratamientos psicológicos eficaces para intervenir sobre este grave problema de conducta, se centran de nuevo en su mayor medida en el componente de exposición, en concreto, la exposición prolongada (Foa et al., 1991) y la terapia cognitiva al modo de Marks, (Marks, et al., 1998), son intervenciones en este momento considerados como eficaces, para el TEPT. Y el manejo de la ansiedad, al modo de la técnica de inoculación de estrés, así mismo se mostró como efectiva para reducir la ansiedad en este problema. también resulta beneficiosa la DS (desensibilización sistemática), unida o no a otras estrategias como la hipnosis y la terapia psicodinámica breve. (Rosa et al., 2004).


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2.2 MECANISMOS DE ACCIÓN DE LOS ANSIOLÍTICOS 2.2.1 Neuronas gabaérgicas

Como se ha dicho al comienzo del diplomado, el principal neurotransmisor inhibitorio del cerebro humano es el GABA o ácido gamma-amino-butírico, que se produce a través de la síntesis del aminoácido glutamato, (o ácido glutámico), mediante la enzima ácido descarboxilasa (Glu-AD). Dicho neurotransmisor se encuentra almacenado en las vesículas sinápticas y su liberación es un proceso dependiente del calcio, siendo inhibido por los iones magnesio. Lo podemos localizar en la sustancia negra, en el núcleo caudado, globo pálido, putamen, y córtex cerebral; es un aminoácido que no se puede decir que atraviese la barrera hemato-encefálica, pero sí un derivado suyo el GAB-OB. La neurona gabaérgica trasporta pre-sinápticamente, la sustancia por bomba de recaptación, finalizando el mecanismo de acción del ácido gamma sináptico, eliminándolo de la hendidura sináptica, bien para su reutilización por almacenamiento, bien para su destrucción por la enzima GABA transaminasa. (GABA-T). El hallazgo de las benzodiacepinas (BZDs, en adelante), en el año 1959 por medio de ejemplos toscos como el clordiazepóxido, que tienen una actividad reductora de la ansiedad importantísima y una


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baja relación de efectos adversos, siendo muy seguras, supuso un cambio notorio en el uso masivo -tanto prescriptor por los médicos, como de tratamiento en los pacientes ansiosos o fóbicos. El mayor inconveniente que se les puede atribuir es el riesgo de dependencia que se ve paliado con medios que describiremos más adelante. El descubrimiento de los receptores de las BZDs supuso un hito para la evidencia empírica psicofarmacológica. En estos receptores, cuando se unen a ellos las BZDs se produce una apertura de los canales de cloro lo que hace a la neurona más resistente a la excitación. La máxima concentración de receptores benzodiazepínicos, se encuentran –además de las estructuras corticales y sub-corticales mencionadas- en la amígdala, lo que resulta sugerente para explicar la acción de los fármacos ansiolíticos. Existen dos tipos de receptores para dicho neurotransmisor el GABA-A y el GABA-B, que a su vez, se descomponen en otros sub-tipos como el ω1 y el ω2. Siendo el tipo-A el que influye en la transmisión. La acción terapéutica, pues influye modulando la acción del GABA, el receptor GABA-A aumentará de este modo el flujo de cloro neural que, como hemos dicho, hará que se abra el canal de manera alostérica por un conjunto de receptores cercanos, (tanto pre, como post-sinápticos). Co-existen sin embargo aún más de un sitio receptor circundando al complejo receptor GABA-A incluyendo receptores para su antagonista o antídoto, el flumazenilo, el convulsivante picrotoxina, los barbitúricos y el alcohol, el fármaco ansiolítico más usado desde la noche de los tiempos, con su clara función universalmente aceptada, en definitiva, depresores del SNC. Las últimas investigaciones nos indican que determinados anticonvulsivantes más modernos como la pregabalina, gabapentina, valproato y topiramato también están involucradas en la fijación a receptores GABA, ya que suelen ser “análogos estructurales” suyos. (Sancho-Rieger, 2002). Pero lo que es esencial que se aprenda es que las BZDs, se unen a sus receptores y consecuentemente promueven las acciones de dicho GABA, que actúa en los receptores GABA-A, muy rápidamente, por cierto, aspecto éste que no se debe soslayar, ya que mientras que un antidepresivo empieza a actuar


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–por lo general- a las 10 semanas, algunas BDZs lo pueden hacer en 10 minutos. Tampoco es ocioso recordar que las benzodiacepinas, aparte de poseer una fuerte propiedad ansiolítica, también son anti convulsivantes, promueven amnesia –al menos en los primeros días de tratamiento-, también son sedantes, e hipnóticas, efecto este también que va desapareciendo paulatinamente, conforme avanza el tratamiento y totalmente reversible al finalizar éste. (Es decir, poseen cinco propiedades cuatro terapéuticas y una como la amnesia, no). El subtipo de receptor B (GABA-B), no se sabe muy bien qué función cumple, pero se conoce hasta el momento que se fija a él un tipo de relajante muscular llamado baclofeno. Existen pues moléculas que ocupan los receptores del GABA como el haloperidol, que los hace inaccesibles al ácido glutámico (excitación neuronal).


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2.2.2 Principales fármacos ansiolíticos y sus indicaciones A continuación presentamos una tabla ilustrativa en intento de compendio y síntesis de las benzodiacepinas más prescritas en la actualidad, si pertenecen a grupos terapéuticos de acción rápida, media o lenta, así como sus dosis terapéuticas estándar y su tiempo de permanencia en sangre o niveles plasmáticos. Tabla 1. Principales benzodiazepinas. (*) GRUPO PRINCIPIO

ACTIVO DOSIS TERAPÉUT.

T. MAX. (**)

BZDs Acción Corta

Midazolam Triazolam Alprazolam

De 1 a 5 mg/día 0.125-0.250 mg/d 1-6 mg./día

1 a 5 min. intravenosa 2 horas 1 – 2 horas

BZDs Acción Med.

Oxazepam Lormetazepam Lorazepam Bromazepam Halazepam Ketazolam Bentazepam Flunitrazepam Clobazam

30-120 mg/día 1-2 mg/día 1-4 mg/día 1.5-9 mg/día 60-160 mg/día 15-90 mg/día 25-75 mg/día 1-2 mg/día 10-30 mg/día

De 2 a 3 horas 1.5 horas 2 horas 2 horas 1.30 horas 1.5 horas 0.65 – 1.45 horas 2 horas 2 horas


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BZDs Acción Larg.

Clordiazepóxido Clonazepam Clorazepato dipotás. Diazepam Flurazepam Nitrazepam Medazepam Pinazepam

De 15 a 100 mg/día 0.5 a 10 mg/día 5 – 150 mg/día 2 – 40 mg/día 15 – 30 mg/día 2.5 – 5 mg/día 5 – 15 mg/día 2.5 – 30 mg/día

De 2 a 4 horas 15- 20 min 1 hora 1.30 horas 30 min 2 horas 30 min intramuscular 1.5 horas

(*): Como es obvio y evidente, se han omitido las marcas o nombres comerciales de las moléculas o productos citados, ya que, en primer lugar, para cada país son distintas y, en segundo, porque inclusive para cada país y principio activo, hay diferentes laboratorios que los fabrican, con nombres distintos. (**) Tiempo que se tarda en alcanzar la concentración máxima en sangre y por tanto el rango terapéutico al inicio de la ingesta o, administración por otras vías (sublingual, intramuscular, intravenosa, etc. 2.2.3 Indicaciones terapéuticas Las benzodiacepinas han sido los productos más prescritos para cualquier fobia o trastorno de ansiedad en la década de los 90 surgieron como alternativa, las buspironas, (y los antidepresivos inhibidores selectivos de recaptación de serotonina, ISRSs), tomando como ejemplo la hipótesis serotoninérgica de la ansiedad y su afinidad por los receptores 5HT1 y 5HT2. Se ha podido comprobar a través de todos estos años hasta la actualidad que las primeras,


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superan con creces a las segundas, con el inconveniente de que éstas tienen un inicio de acción tardío (como los antidepresivos), más efectos secundarios y no son tan efectivas como las BZDs y son dos o tres veces más caras en el mercado. A continuación presentamos una tabla con las principales indicaciones terapéuticas de las BZDs, y sobre todo para los mencionados trastornos. Tabla 2. Principales indicaciones terapéuticas (*) (**).

TRASTORNO ANSIEDAD

BENZODIAZEPINA DOSIS ESTÁNDAR

Ataques de Pánico

El alprazolam es la única BZD de elección y aprobación específica para este trastorno.

De 1 a 8 mg/día

Fobias simples o específas

Los especialistas suelen recetar bromazepam, diazepam, clobazam.

Bromazepam 1.5-3 mg/día Diazepam de 2.5 a mg/día Clobazam de 5 a 20 mg/día

Fobia Social

Aunque en la actualidad para ella existen otras alternativas, se pueden prescribir las más desinhitorias como clorazepato o halazepam

Clorazepato di-potásico. De 10 a 50 mg/día Halazepam. 30-100 mg/día

Agorafobia (sin pánico)

También es específica para este trastorno el alprazolam y a mismas dosis. También se ha ensayado diazepam y clorazepato.

Alprazolam. De 1 a 8 mg/día Diazepam de 5 a 20 mg/día Clorazepato de 10 a 60 mg/día

Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG).

Alprazolam Bromazepam Clorazepato Clonazepam

De 2 a 6 mg/día De 1.5 a 3 mg/día De 5 a 60 mg/día De 0.5 a 2.5 mg/día


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Trastorno de Estrés Post-Traumático (TEPT).

El clobazam y el lorazepam han sido las BZDs más estudiadas (Unidas o no también a ciertos antidepresivos).

Clobazam de 10 a 30 mg/día Lorazepam de 2 a 5 mg/día

(*): Se hace constar insistiendo, que, aunque aquí sólo expongamos la terapia con benzodiacepinas, existen numerosos antidepresivos sobre todo y otros fármacos, para estos desórdenes de conducta. (**): Las dosis, aunque pueden parecer de principio excesivas se exponen tal y como lo indican las fichas técnicas de las mismas, dejando constancia de que dicha posología es a lo sumo, para ocho o diez semanas, incluyendo el tiempo de retirada, que se suele efectuar aproximadamente, en una. 2.2.4 Efectos secundarios (adversos) A continuación, presentamos una tabla con los efectos adversos más frecuentes relacionados con su uso terapéutico, de las benzodizepinas. Se describe el efecto, para pasar a cifrar el porcentaje de sujetos en los que aconteció, en comparación con los grupos de control placebo. Tabla 3. Principales efectos secundarios (bzds) (*) EFECTO SECUNDARIO PORCENTAJE

Torpeza, movimientos lerdos 20,00

Astenia y/o fatiga 17, 70

Incoordinación motora o ataxia 17,60

Sequedad bucal 12,60

Disfunciones sexuales 11,00


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Diplopía o visión borrosa 10,60

Palpitaciones 7,70

Aumento de la frecuencia cardíaca Náuseas o vómitos Constipación (estreñimiento) Diarrea Confusión/desorientación Hipotensión Salivación Mareos Aumento de peso

7,70 7,40 7,10 7,00 6,90 4,70 4,20 3,40 2,70

(*): Reproducida con modificaciones de: Salazar, Peralta y Pastor. (2005) Es de resaltar o insistir en el hecho en que los mencionados efectos adversos no tienen por qué sucederle a cualquier persona que use benzodiazepinas, sino que son, a título orientativo y realizados sobre un estudio anterior de comparación de efectividad y eficiencia. 2.2.5 Riesgo de Sobredosis A pesar de que las BZDs son bastante seguras y tienen unas bondades terapéuticas muy altas, hay que estar alerta ante el riesgo inherente de sobredosificación (sobre todo si se ha ingerido cualquier otro psicótropo o medicamento depresor del sistema nervioso central), ya que como decimos el riesgo es mayor ahí. Ya que por sí, al consumirlas solas es casi imposible que una persona pueda fallecer por la ingesta de una caja de ellas (o inclusive más).


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Así pues el mencionado riesgo de depresión central grave aumenta considerablemente cuando ingerimos alcohol, por ejemplo u otros sedantes, incluso jarabes para la tos (por contener en algunos opioides), o antihistamínicos (medicaciones para alergias). Es por ello indispensable que tanto los pacientes, como los profesionales, estén atentos ante la posible interacción contraproducente, informándose, bien con los prospectos en el caso del usuario, como en los catálogos o fichas técnicas, por los especialistas. El tratamiento de la intoxicación por benzodiacepinas, suele ser de soporte o paliativo sintomático, con lavado gástrico, aplicación de carbón activado o la inducción de la emesis o vómito cuando ello sea posible. Por ejemplo, cuando ha hecho menos de media hora, por lo general, que se ha hecho la ingesta. El flumazenilo es un antagonista para los receptores GABA-A, que, por ello mismo se utiliza, generalmente por vía intravenosa para la intoxicación. Sin embargo, se debe tener cuidado, ya que si el sujeto era consumidor habitual, por prescripción, de estas sustancias, se le podría desencadenar por ello un síndrome abstinencial bastante aparatoso.


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fobias y otros trastornos

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