FISIOPATOLOGIA NEUROPSIQUIATRICA

Depresión

Etiología Y Fisiopatología de la Depresión.

La visión actual de la etiología de la depresión se resume mejor como una interacción GxE (Genotipo-Ambiente) similar a la de otras enfermedades complejas como el cáncer, la hipertensión y la diabetes. El foco en el modelo ha estado en tres sistemas mayores MonoAmina: Serotonina (5-hidroxitriptamina, 5-HT), Noradrenalina (NA) y Dopamina (DA). Las nuevas herramientas emergentes de la neurobiología molecular y de imagen cerebral funcional han proporcionado un apoyo adicional para la participación de estos tres sistemas.

Alteraciones de la Serotonina (5HT) en la Depresión.

Estudios postmortem del líquido cefalorraquídeo (LCR) y neuroendocrino demuestran una menor actividad de las neuronas serotoninérgicas en pacientes deprimidos. Nuevos datos de post-mortem y tomografía por emisión de positrones (PET) demuestran una reducción en el número de sitios de unión del transportador de serotonina (SERT) (el sitio de acción de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, SSRI) en el cerebro medio y la amígdala cerebral de los pacientes, así como una reducción en tanto presináptica (en el cerebro medio) y postsináptica (en la corteza mesiotemporal) de subtipos de receptores 5HT de los pacientes deprimidos.Estos hallazgos sugieren que, en individuos vulnerables, la reducción de la disponibilidad de 5HT está asociada con la rápida aparición de la depresión, sobre todo en las personas expuestas al estrés de la vida temprana.

Alteraciones de la Norepinefrina (NE) en la Depresión.

Circuitos que contienen NE, también se consideran estar implicados en los trastornos del ánimo. Drogas que aumentan la disponibilidad de 5HT, inhibidores de la recaptación NE como la nortriptilina y reboxetina son antidepresivos eficaces. Por otra parte, los estudios neuroquímicos y neuroendocrinos en pacientes deprimidos y hallazgos postmortem apoyan el papel de la disfunción NE en la depresión.

Las alteraciones en los circuitos noradrenérgicos también pueden desempeñar un papel preeminente en los pacientes con depresión resistente al tratamiento. Si los antidepresivos que se cree que actúan en ambos neuronas 5HT y NE son más eficaces que los que actúan exclusivamente en neuronas 5HT o NE sigue siendo controvertido, pero metaanálisis recientes sugieren que si existe alguna ventaja, es relativamente pequeña.

Alteraciones de la Dopamina (DA) en la Depresión.

Aunque las vías neuronales que contienen DA se han implicado en gran medida en la fisiopatología de la esquizofrenia, mucha evidencia ahora es compatible con un papel importante para los circuitos del SNC-DA en la depresión. De hecho, muchos investigadores sugieren que las respuestas terapéuticas subóptimas a los ISRS y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN) pueden deberse en parte a su relativa falta de efecto sobre los circuitos cerebrales de DA.

Epidemiología.En el mundo:

La Organización Mundial de la Salud la considera la cuarta causa de pérdida de años de vida saludable y proyecta que será la segunda causa en el año 2020. Según esta organización, existe una prevalencia en la población mundial de depresión de un 3 a un 5%.La depresión es un importante contribuyente a la carga global de la enfermedad y afecta a personas de todas las comunidades de todo el mundo. Hoy en día, la depresión se estima que afecta a 350 millones de personas. La Encuesta de Salud Mental Mundial llevado a cabo en 17 países encontró que en promedio alrededor de 1 de cada 20 personas reportaron tener un episodio de depresión en el año anterior.

En el Perú

•20 de cada 100 peruanos sufre de depresión.

•Casi un 60% de esas personas no obtiene la ayuda que necesita.

•30 veces más probabilidades de atentar contra su vida.

•Con tratamiento se alivian los síntomas en más de un 80% de los casos.

•Edad promedio: comprendida entre los 25 y 35 años.

MAS ESTADISTICAS

• 15% de suicidios = niños y menores de 18 años.

• 15% de suicidios lo constituye los adultos mayores.

• 50% son jóvenes.

• Se suicidan más hombres que mujeres. Sin embargo, es mayor el porcentaje de mujeres que intentan suicidarse.

• Alrededor del 75% de casos de suicidios puede evitarse con detección precoz de depresión.

• Recaídas: 50% cuando ha habido un epiosido previo, y 90% de posibilidades con 2 ó más episodios.

• El riesgo de sufrir depresión es mayor para la mujer que para el hombre.

• Proyección para el año 2020 por la OMS (Organización Mundial de la Salud): será la segunda causa de discapacidad en el mundo luego de las enfermedades cardiovasculares.

• De cada 10 personas que se suicidan, 9 de ellas dijeron claramente sus propósitos y la restante dejó entrever sus decisiones de acabar con su vida.

Síntomas y diagnóstico de la depresión

Los criterios más usados a nivel clínico y de investigación son los reflejados en el manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV) de la Asociación americana de Psiquiatría, y de la 10ª edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10). De acuerdo con la clasificación de la CIE-10 se emplea un listado compuesto por diez síntomas depresivos generales para su diagnóstico, y otro listado más amplio para la clasificación del episodio como leve, moderado o grave (con presencia o ausencia de síntomas psicóticos). De forma general, deben existir al menos dos de estos tres síntomas típicos de la depresión:

• Ánimo o humor depresivo no habitual en el paciente, constante durante todo el día y mantenido en el tiempo de forma casi constante.

• Pérdida o ausencia de interés por actividades anteriormente placenteras.• Aumento de la capacidad de fatiga, o pérdida de la vitalidad habitual.

La CIE-10 establece que un episodio depresivo se diagnostica a través de los siguientes parámetros:

• Estado de ánimo depresivo, de duración no inferior a dos semanas. • Situación no atribuible al empleo de sustancias psicoactivas o a la presencia de algún trastorno mental orgánico. • Presencia de síndrome somático: en otras clasificaciones se denominan “síntomas melancólicos” o “síntomas endogenomorfos”. Son:

•Disminución o desaparición del interés y la capacidad de disfrute por las cosas que anteriormente resultaban placenteras. •Ausencia de respuestas emocionales ante eventos que, generalmente, suelen desencadenar reacciones. •Alteraciones del sueño: es especialmente frecuente la incapacidad de conciliar el sueño (insomnio de conciliación), la de mantenerlo durante más de dos horas consecutivas (insomnio de mantenimiento), o despertarse al menos dos horas antes de la hora prevista.

• Empeoramiento progresivo durante el día del humor depresivo. • Aparición de lentitud en las funciones motoras o agitación. • Disminución marcada del apetito. • Disminución del peso corporal por descontrol alimentario (aumento o

descenso marcado del apetito) de al menos un 5% en el último mes

evaluado. • Disminución marcada o ausencia de apetito sexual. • Pérdida de la autoestima y de la confianza en uno mismo. Sentimiento

de inferioridad no justificado prolongado en el tiempo. • Auto-reproches constantes y desproporcionados con sentimiento de

culpa excesiva e inadecuada. • Pensamientos de muerte o suicidio recurrentes, incluyendo tentativas. • Disminución de la capacidad de concentración y pensamiento. Suele

acompañarse de falta de decisión.

Tratamiento.

Algunos de los fármacos más utilizados en Medicina para tratar la depresión son:

• Inhibidores selectivos de la recaptacion de serotonina (ISRS): son eficaces en depresiones leves y moderadas, pero en depresiones graves tienen menos efectos, generan muy pocos efectos anticolinérgicos; las principales quejas son la disminución del deseo sexual, la cefalea, trastornos gastrointestinales, baja de peso y alteración del sueño. Dentro de este grupo de fármacos tenemos: fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram y fluvoxamina.

• Antidepresivos triciclicos (ATC): generan un incremento de serotonina y norepinefrina en el espacio sináptico debido a la inhibición de la recaptación de estos. Actúan en menor medida sobre la serotonina, a excepción de la clomipramina.

Son los fármacos de primera línea frente a una depresión, sus efectos anticolinérgicos son desagradables y suelen ser causa del abandono del tratamiento; generan constipación, xerostomía, dificultad de acomodación ocular, dificultades miccionales, hipotensión ortostática, taquicardia. Están contraindicados en el infarto al miocardio reciente. Dentro de éstos tenemos: amitriptilina, clomipramina, desipramina, imipramina, trimipramina y doxepina.

• Inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO): su uso ha disminuido porque no presentan una eficacia mayor que los ATC, inhiben la acción de la enzima monoamino oxidasa que es responsable de la degradación de neurotransmisores como serotonina y norepinefrina por lo que favorece el acúmulo de estos receptores en el espacio presináptico.

Dentro de éstos tenemos los siguientes fármacos: tranicipromina, tanilcipromina.

• Antidepresivos atipicos (AA): en este grupo se encuentran los siguientes fármacos: bupropion, maprotilina, mirtazapina, nefazodona, trazodona y venlafaxina

ANSIEDAD

La ansiedad es una sensación o un estado emocional normal ante determinadas situaciones y constituye una respuesta habitual a diferentes situaciones cotidianas estresantes. Por lo tanto, cierto grado de ansiedad es incluso deseable para el manejo normal de las exigencias del día a día. Únicamente cuando sobrepasa cierta intensidad o supera la capacidad adaptativa de la persona es cuando la ansiedad se convierte en patológica, provocando un malestar significativo, con síntomas físicos, psicológicos y conductuales, la mayoría de las veces muy inespecíficos.

SíntomasCuando la ansiedad se convierte en patológica, provoca malestar significativo, con síntomas que afectan tanto al plano físico como al conductual y psicológico, entre los que cabe destacar:

Físicos

- Vegetativos: sudoración, sequedad de boca, mareo, inestabilidad. - Neuromusculares: temblores, tensión muscular, cefaleas, parestesias. - Cardiovasculares: palpitaciones, taquicardias, dolor precordial. - Respiratorios: disnea. - Digestivos: náuseas, vómitos, dispepsia, diarrea, estreñimiento, aerofagia, meteorismo. - Genitourinarios: micción frecuente, problemas de la esfera sexual.

Psicológicos y conductuales

- Aprensión, preocupación. - Sensación de agobio. - Miedo a perder el control, a volverse loco o sensación de muerte inminente. - Dificultad de concentración, sensación de pérdida de memoria. - Inquietud, irritabilidad, desasosiego. - Conductas de evitación de determinadas situaciones. - Inhibición o bloqueo psicomotor. - Obsesiones o compulsiones.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA ANSIEDAD

1. BENZODIAZEPINAS: alprazolam, clonazepan, diazepam, lorazepam

2. ANSIOLITICOS NO BENZODIACEPINICOS: buspirona3. ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS: imipramina4. INHIBIDOR DE LA MAO: feneleina5. BETABLOQUEANTE: propanolol