FETAL İNVAZİV GİRİŞİMLER

Prof. Dr. Sebahat ATAR GÜRELİstanbul Medipol Üniversitesi

FETAL İNVAZİV GİRİŞİMLER

•Amniosentez▫Erken (12-14 hf)▫Orta trimester (15-18 hf)

•CVS▫TransabdominaL▫Transservikal

•Kordosentez•Kardiyosentez• fetoskopi

GENETİK AMNİOSENTEZ

•Teknik

•Yapılma zamanı

•İşlemden önce

detaylı USG

•Sonuç 2-3 hf sonra

AMNİYOSENTEZ ENDİKASYONLARI• Kromozom anomali riskinin arttığı durumlar

▫Tarama testinde riskin yüksek çıkması▫Kromozom anomalili bebek doğurma öyküsü▫Ultrason ile anomali veya kromozom anomali

riskinin arttığını düşündüren belirteçlerin saptanılması

▫Anne ve/veya babada kromozomal translokasyon varlığı

• Anne ve/veya babada herediter geçişli hastalık varlığı

• Anne ve/veya babada metabolik hastalık varlığı• Diğer (ör. İU enf şüphesi, amniyodirenaj,

amniyoinfüzyon, vb)

AMNİYOSENTEZ

• Prenatal tanı için tercih edilen zaman: 15-18 hf• Erken AS

▫Düşük oranı ↑ Kültür başarısızlığı ↑▫Talipes ↑ Amniyon sıvı sızıntısı ↑

• Profilaktik antibiyotik kullanımı▫Antibiyotik profilaksisine gerek yok ▫Profilaktik antibiyotik kullanımı (azitromisin 500

mg) Abortus : % 0.03 / %0.28 PPROM : %0.06 / %1.12

Giorlandino ve ark, 2009.

AMNİYOSENTEZ – PLASENTAL GEÇİŞ

• Fetal riskleri tartışmalı ▫Plasental geçiş fetal kayıp sıklığını

etkilemiyor Müngen E ve ark, 2006

• Plasentadan geçilerek yapılabilir• Bir hafta beklenebilir• Plasentanın en ince olduğu yer seçilir• Renkli doppler görüntüleme ile kordon

giriş yeri ve koryonik damarlardan kaçınılır.

AMNİYOSENTEZ – TEKNİK

• İşlemin ultrason eşliğinde yapılması ▫Fetal zedelenme riskini azaltır▫Giriş sayısını azaltır▫Kanlı sıvı sıklığını azaltır▫Düşük sıklığını etkilemez

Seeds JW, 2004

• FISH ile hızlı sonuç▫24-48 saat içinde sonuç çıkar▫13, 18, 21, X ve Y kromozomları ile ilgili

patolojiler saptanır▫Gebelik sonlandırması için sonuç geleneksel

sitogenitik yöntem ile doğrulanmalı

•Ultrason ile mesane ve barsak belirlenmeli ve iğne giriş hattında bulunmamalıdır.

•Kanlı amniyon ıvısı, < %1▫ Düşük riski artar

Kong CW, 2006▫ Düşük riski artmaz

Kalogiannidis I, 2011

•Kan anne kaynaklı olup amniotik hücre kültürünü olumsuz etkilemez

AMNİYOSENTEZ – TEKNİK

RENKLİ SIVI GELMESİ

• Yeşilimsi-kahverengi sıvı gelmesi: %2

▫Düşük riski ↑

Tabor A, 1986 (düşük riski 10x)

▫Fetal ölüm riski ↑ ▫Kromozom anomali riski ↑ ▫Kültür başarısızlığı ↑ ▫Amniyon sıvısını enfekte olma sıklığı ↑

Sıklıkla mikoplazma

AMNİYOSENTEZİN CİDDİ RİSKLERİ

•Zarlarda açılma•Fetusun zedelenmesi •Enfeksiyon•Fetal kayıp

ZARLARDA AÇILMA • Geçici sıvı kaybı

▫Sıvı miktarı az▫Bir hf içinde gn durur

• Belirgin sıvı kaybı ▫Amniyosentez yapılmayanlara göre

prognoz daha iyi▫Konservatif yaklaşım▫Anhidramnioz varlığında

Erken doğum İskelet sisteminde deformite Pulmoner hipoplazi

FETUSDA ZEDELENME

• Doğrudan zedelenme nadir• Dolaylı fetal zedelenme

▫Ortopedik sorunlar (talipes, kalça çıkığı) ?▫Solunum sistemi sorunları ?

Cederholm M, 2005

• Amniyon sıvısının fazla alınmaması riski azaltabilir ?

FETAL KAYIP • Sıklık: %1-%0.1• Riski arttıran durumlar

▫Renkli amniyon sıvısı aspire edilmesi ▫MSAFP yüksekliği▫Mevcut gebelikte kanama varlığı▫Düşük öyküsü ▫Giriş sayısı (?)▫Plasental geçiş (?)▫Yapan kişinin tecrübesi (?)▫İleri gebelik haftası (> 18 hf) (?)

ÇOĞUL GEBELİKLERDE AS

• Tek iğne veya çoklu iğne yöntemi ile yapılabilir

• Çoklu iğne yönteminin riski daha yüksek bildirilmiş

• Tek iğne tekniğinin sakıncaları▫ Yanlış tanı▫ Zarlarda açılmaya bağlı monoamniyotik gebeliğe

dönüşme

• Fetal kayıp koryonisite ve iğne giriş sayısı ile ilişkili▫ %4-%8

AMNİYOSENTEZ-GENEL ÖNERİLER•Ultrason eşliğinde, steril koşullarda

yapılmalı•Rh uyşumazlığı varlığında gebeye anti

D Ig yapılmalı •Mesane ve barsaktan geçilmesinden

kaçınılır•Plasentadan mümkünse geçilmez•15 hf önce yapılması fetal kayıp

riskinde artış ile birlikte

PLASENTA ÖRNEKLEMESİ (CVS)•USG eşliğinde 10-13 hf•Gebelik kayıbı: %1•Avantajı:

▫Hızlı sonuç ▫Erken gebelik hf uygulama

•Dezavantaj ▫Gebelik kayıbı yüksek (?)▫Teknik olarak daha güç▫Maternal hücre kontaminasyon riski ▫Koryonik villuslardan AFP tayini yapılamaz

CVS

• Yapılma şekli▫Transabdominal

(TA)▫Transvajinal (TV)

CVS’in RİSKLERİ

• Fetal kayıp %1• Fetusda ekstremite kaybı,

oromandibular hipoplazi▫10 hf ve altında risk artıyor

• Fetomaternal kanama• Kanama

▫Lekelenme: %35 Belirgin kanama: <%6

▫ TV CVS sonrası subkoryonik hematom: %4• Enfeksiyon:

▫Klinik önemi olan: %0-%0.5• Preeklampsi (?)

İKİZ GEBELİKLERDE CVS

• Monokoryonik ikiz gebeliklerde tek örnekleme yapılmalı

• Dikoryonik ikizlerde ikinci plasentaya birinci plasentadan geçerek erişilmemeli

• Kesin olmayan sonuç▫CVS : %5▫AS :%0.3

Van den Berg, 1999• CVS avantajı: erken tanı, güvenilir seçici

fetal redüksiyon

CVS GENEL ÖNERİLER

• 10.hf ve öncesinde yapılmamalı• Rh uyuşmazlığı olanlara anti D Ig yapılmalı • Yeterli tecrübenin olduğu merkezlerde

yapılmalı • Her bir giriş için yeni steril iğne kullanılmalı• TV CVS yerine TA CVS tercih edilebilir• TV CVS şu durumlarda yapılmamalı

▫Vaginismus Servikal miyom, ▫Servikal enfeksiyon Servikal stenoz▫Alt uterin segmentte miyom▫Uterusda ileri AV/RV hali

FETAL KAN ÖRNEKLEMESİ

•18-20. hf dan sonra mümkün

•Hızlı karyotipleme mümkün

•Gebelik kayıbı▫%2-%4

FETAL KAN ÖRNEKLEMESİ

• Teknik▫Kordosentez▫İntrahepatik kan örneklemesi▫Kardiyosentez

• Fetus dış ortamda yaşama şansına erişmiş ise acil sezaryen koşullarında yapılmalı

• Geniş spektrumlu antibiyotik işlem öncesi önerilir

• 34 hf öncesinde glukokortikoid yapılması önerilir.

Ghidini ve ark UpTodate, 2012

KORDOSENTEZ KOMPLİKASYONLARI •Fetal kayıp

▫%2-%4•İğne giriş yerinden kanama

▫Artere girildiğinde daha uzun süreli▫21 hf altında daha ciddi

•Kord hematomu▫Genellikle asemptomatik▫Fetal bradikardiye neden olabilir▫Bekleme tedavisi

•Fetomaternal kanama▫Olguların %40’da önemli ölçüde

• Bradikardi: %3-%12• Sık görüldüğü durumlar

▫Artere girilmesi ▫Fetusda gelişme geriliği (%4’e karşılık

%17)• Enfeksiyon

▫Sıklık < %1• Başarısızlık oranı

▫Kordosentez: %2-9▫İntrahepatik ven örneklemesi : %5

• Geçici uterin kasılmalar: < %10

KORDOSENTEZ KOMPLİKASYONLARI

Kordosentez komplikasyonları

• Fetal kayıbın sık görüldüğü durumlar

▫Fetal patoloji varlığında fetal kayıp Karyotipleme sonrası : %1 Fetal anomali varlığında : %7-13 Fetal gelişme geriliği var ise :

%9-14 Nonimmün hidrops varlığında : %25

Maxwell DJ, 1991; Antsaklis A, 1998

• Tecrübe eksikliği

KORDOSENTEZ KOMPLİKASYONLARI

İNTRAHEPATİK VENDEN KAN ÖRNEKLEMESİ - AVANTAJLARI

▫Fetal kan olduğunu ispatlamaya gerek yoktur

▫Fetomaternal kanama riski daha düşük ▫İğne giriş yerinden kanama riski düşük

%30.8’e karşılık %0.8 Aina-Mumuney AJ, 2008

▫İkizlerde ve plasenta arka duvar yerleşimli olduğunda kolay örnekleme

İNTRAHEPATİK VENDEN KAN ÖRNEKLEMESİ

• Fetal trombositopeni olgularında kanama oranı düşük %40’a karşılık %0

Aina-Mumuney, 2008

• FHR’de bozulma ve acil doğum oranları benzer Aina-Mumuney, 2008

• Fetal KC zedelenmesi yok veya minimal Nicolini A, 1990

• İşleme bağlı fetal kayıp %0-%6.2

KARDİYOSENTEZ

• Fetal kayıp oranı yüksek: %5.6 Antsaklis AI, 1992

• Endikasyonları▫Kordosentezin başarısız olması▫Fetusda ciddi hastalığın varlığı▫Fetal canlandırma

• İğne ile sağ ventriküle girilir.

FETOSKOPİ

• Fetusu endoskopik olarak görüntüleme yöntemi

• Endikasyonları▫ Fetus deri biyopsisi▫ Fetal cerrahi

girişimler

• Teknik • Gebelik kaybı

▫ %4-%8