gebeye yapılan cerrahi ve İnvaziv girişimlerde fetus güvenliği

GEBEYE YAPILAN CERRAHİ VE

İNVAZİV GİRİŞİMLERDE FETUS

GÜVENLİĞİ

Prof. Dr. Sebahat ATAR GÜREL

Ordu Üniversitesi Tıp Fakültesi

CERRAHİ VE İNVAZİV GİRİŞİMLER

• İnvaziv girişimler ▫ AS, ▫ CVS ▫ KS

• Tıbbi müdahaleler ▫ Dışardan baş gelişe döndürme ▫ Gastroskopi ▫ Sigmoidoskopi ▫ Kolonoskopi ▫ ERCP

• Obsterik olmayan açık cerrahi operasyonlar • Laparaskopik operasyonlar

AMNİYOSENTEZ VE FETUS

GÜVENLİĞİ

• Uygun yapılma zamanı: 15-17 hf

• Erken AS

▫ Düşük oranı ↑ Kültür başarısızlığı ↑

▫ Talipes ↑ Amniyon sıvı sızıntısı ↑

• Profilaktik antibiyotik kullanımı

▫ Profilaktik antibiyotik kullanımı (azitromisin 500 mg)

▫ Abortus : % 0.03 / %0.28

▫ PPROM : %0.06 / %1.12

Giorlandino ve ark. Prenat Diagn 2009.

AMNİYOSENTEZ - TEKNİK

• Plasental geçiş fetal kayıp sıklığını etkilemiyor Müngen E ve ark. Am J Perinatol 2006

• Kullanılan iğne: 20-22G ▫ 20 G iğne ile intrauterin kanama riski ↓

Athanasiadis AP ve ark. Prenat Diagn 2009

• İşlemin ultrason eşliğinde yapılması

▫ Fetal zedelenme riskini azaltır ▫ Giriş sayısını azaltır ▫ Kanlı sıvı sıklığını azaltır ▫ Düşük sıklığını etkilemez

Seeds JW. Am J Obstet Gynecol 2004.

• Ultrason ile mesane ve barsak belirlenmeli ve iğne giriş hattında bulunmamalıdır.

• Kanlı amniyon sıvısı, < %1 ▫ Düşük riski artar

Kong CW ve ark. Prenat Diagn 2006

▫ Düşük riski artmaz Kalogiannidis I ve ark. Clin

Exp obstet Gynecol 2011

RENKLİ SIVI GELMESİ

• Yeşilimsi-kahverengi sıvı gelmesi: %2

▫ Düşük riski ↑

Tabor A ve ark. Lancet 1986 (düşük riski 10x)

▫ Fetal ölüm riski ↑

▫ Kromozom anomali riski ↑

▫ Kültür başarısızlığı ↑

▫ Amniyon sıvısını enfekte olma sıklığı ↑

Sıklıkla mikoplazma

Erken doğum ve PROM ↑

AMNİYOSENTEZİN CİDDİ RİSKLERİ

• Zarlarda açılma

• Fetusun zedelenmesi

• Enfeksiyon

• Fetal kayıp

ZARLARDA AÇILMA

• Geçici sıvı kaybı: %0.4’e karşılık %1.7

▫ Sıvı miktarı az

▫ Bir hf içinde gn durur

• Belirgin sıvı kaybı

▫ Amniyosentez yapılmayanlara göre prognaz daha iyi

▫ Konservatif yaklaşım

▫ Anhidramnioz varlığında

Erken doğum

İskelet sisteminde deformite

Pulmoner hipoplazi

FETUSDA ZEDELENME

• Doğrudan zedelenme nadir

• Dolaylı fetal zedelenme

▫ Ortopedik sorunlar (talipes, kalça çıkığı) ?

▫ Solunum sistemi sorunları ?

Cederholm M ve ark. BJOG 2005

• Amniyon sıvısının fazla alınmaması riski azaltabilir ?

FETAL ENFEKSİYON

• Transplasental geçiş olabilir (HIV, CMV, toksoplazma, hepatid C, vb)

• Hepatid B enf vertikal geçişinde AS ile artış yok ▫ Towers CV. Am J Obstet Gynecol 2001

• Vertikal geçiş - Fransız Perinatal HIV çalışması ▫ HAART ted almıyor :%16.2 ▫ HAART ted almıyor, AS yapılmış :%25 ▫ HAART ted alıyor, AS yapılmış : %0

Mandelbrot L. ve ark. Am J Obstet Gynecol 2009

• Barsak florasından bulaşma

FETAL KAYIP

• Sıklık: %1-%0.1 • Riski arttıran durumlar ▫ Renkli amniyon sıvısı aspire edilmesi ▫ MSAFP yüksekliği ▫ Mevcut gebelikte kanama varlığı ▫ Düşük öyküsü ▫ Giriş sayısı (?) ▫ Plasental geçiş (?) ▫ Yapan kişinin tecrübesi (?) ▫ İleri gebelik haftası (> 18 hf) (?)

OPERATÖRÜN TECRÜBESİ

• Tecrübe artışı fetal kayıp oranında azalma ile birlikte

▫ Silver RK ve ark. J Reprod Med 1998

• Fetal kayıp oranı yıllık müdahale sayısı ile ters orantılı

▫ Yıllık AS sayısı <45, yıllık CVS sayısı <136 ise fetal kayıp oranı daha yüksek

Tabor A ve ark. Ultrasound Obstet Gynecol 2009

FETAL KAYIP AS/CVC

• 24. hf önce gebelik kaybı: ▫ AS: %0.9 CVS: %1.3

Mujezinovic F, Alfirevic Z. Obstet Gynecol 2007

▫ AS: %1.4 CVS: %1.9 Tabor A ve ark. Ultrasound Obstet Gynecol2009

▫ AS ve CVS sonrası işleme bağlı risk: %0.5-%1 Tabor A, Alfirevic Z. Fetal Diagn Ther 2010

ÜÇÜNCÜ ÜÇ AYDA AS ve

FETUS GÜVENLİĞİ

• Obstetrik komplikasyon oranı %1’in altında

Gabbay R ve ark. J Matern Fetal Neonatal Med 2011

• 32 hf üzerinde AS yapılanlarda obstetrik komplikasyon oranı kontrol ile benzer

Hodor JG ve ark. Am J Perinatol 2006

ÇOĞUL GEBELİKLERDE AS

• Tek iğne ve çoklu iğne yönteminin riskleri benzer ▫ Simonazzi G ve ark. Am J Obstet Gynecol 2010

• Çoklu iğne tekniğinde boya: indigo karmin Boya kullanılmadığında yanlış tanı: %3.5 ▫ Weisz B, Rodeck CH. Prenat Diagn 2005

• Tek iğne tekniğinin sakıncaları ▫ Yanlış tanı

▫ Zarlarda açılmaya bağlı monoamniyotik gebeliğe dönüşme

• Tek iğne yönteminin güvenliğini ve risklerini belirlemek için veriler yetersiz

ÇOĞUL GEBELİKLERDE AS

• AS sonrası 24. hf önce gebelik kaybı: %3.5 ▫ Vink J ve ark. Prenat Diagn 2011

• İşleme bağlı gebelik kaybı: ▫ Monokoryonik ikiz, AS sonrası : %7.7 ▫ Monokoryonik ikiz, kontrol : %1.4

• Gebelik kaybı AS ve CVS sonrası benzer ▫ AS: %4.0 CVS: %3.85 ▫ AS Tek giriş : %2.70 AS İki giriş : %4.76 ▫ CVS Tek giriş : %4.17 CVS iki giriş : %3.75

Simonazzi G ve ark. Am J Obstet Gynecol 2010

CVS

• Yapılma zamanı

• Yapılma şekli

▫ Transabdominal (TA)

▫ Transvajinal (TV)

• Preeklampsi 4x

▫ Grobman WA ve ark. Prenat Diagn 2009

CVS’in RİSKLERİ

• Fetal kayıp • Fetusda ekstremite kaybı, oromandibular

hipoplazi ▫ 10 hf ve altında risk artıyor

• Fetomaternal kanama • Kanama ▫ Lekelenme: %35 Belirgin kanama: <%6

▫ TV CVS sonrası subkoryonik hematom: %4

• Enfeksiyon: ▫ Klinik önemi olan: %0-%0.5

• Preeklampsi (?)

CVS-FETAL KAYIP

• CVS sonrası işleme bağlı fetal kayıp ▫ İki hf içinde : %0.7 ▫ 30 gün içinde : %1.3 ▫ Gebelik süresince :%2.0

Mujezinovic F, Alfirevic Z. Obstet Gynecol 2007

• CVS sonrası toplam fetal kayıp ▫ CVS :%1.9 AS : %1.4

Tabor A ve ark. Ultrasound Obstet Gynecol 2009

• CVS sonrası üç hf içinde fetal kayıp ▫ TA CVS : %1.7 TV CVS : %4.8

İKİZ GEBELİKLERDE CVS

• Monokoryonik ikiz gebeliklerde tek örnekleme yapılmalı

• İkinci plasentaya birinci plasentadan geçerek erişilmemeli

• Kesin olmayan sonuç

▫ CVS : %5

▫ AS :%0.3 Van den Berg ve ark. Prenat Diagn 1999

• CVS avantajı: erken tanı, güvenilir seçici fetal redüksiyon

CVS-FETUS GÜVENLİĞİNİN

ARTTIRILMASI

• 10.hf ve öncesinde yapılmamalı

• Rh uyuşmazlığı olanlara anti D Ig yapılmalı

• TV CVS yerine TA CVS tercih edilebilir

• TV CVS şu durumlarda yapılmamalı ▫ Vaginismus Servikal miyom,

▫ Servikal enfeksiyon Servikal stenoz

▫ Alt uterin segmentte miyom

▫ Uterusda ileri AV/RV hali

CVS-FETUS GÜVENLİĞİNİN

ARTTIRILMASI

• Yeterli tecrübenin olduğu merkezlerde yapılmalı

• Her bir giriş için yeni steril iğne kullanılmalı

• ≥3 giriş fetal kayıp oranında artış ile birlikte

Williams J ve ark. Obstet Gynecol 1992

FETAL KAN ÖRNEKLEMESİ ve

FETUS GÜVENLİĞİ • Teknik

▫ Kordosentez

▫ İntrahepatik kan örneklemesi

▫ Kardiyosentez

• Fetus dış ortamda yaşama şansına erişmiş ise acil sezaryen koşullarında yapılmalı

• Geniş spektrumlu antibiyotik işlem öncesi önerilir

• 3 4 hf öncesinde glukokortikoid yapılması önerilir.

Ghidini vark UpTodate, 2012

KORDOSENTEZ KOMPLİKASYONLARI

• İğne giriş yerinden kanama ▫ Artere girildiğinde daha uzun süreli

▫ 21 hf altında daha ciddi Orlandi F ve ark. Prenat Diagn 1990

▫ Fetal trombositopenide daha riskli ▫ Fetal trombositopeni şüphesinde intrahepatik

venden kan örneklemesi Aina-Mumuney AJ. Ve ark. Am J Obstet Gynecol 2008

▫ konjenital kanama bozukluklarının prenatal tanısında taze donmuş plazma hazırlığı Ash KM ve ark. Fetal Ther 1988

Kordosentez komplikasyonları-I

• Kord hematomu

▫ Genellikle asemptomatik

▫ Fetal bradikardiye neden olabilir

▫ Bekleme tedavisi

• Fetomaternal kanama

▫ Olguların %40’da önemli ölçüde

• Fetamaternal kanama daha sık görülür

▫ Plasenta ön duvar yerleşimli

▫ İşlem süresi 3 dk dan uzun

▫ İğne girişi ≥ 2

Chitrit Y ve ark. Fetal Diagn Ther 1998


Kordosentez komplikasyonları-II

• Bradikardi: %3-%12 • Sık görüldüğü durumlar ▫ Artere girilmesi ▫ Fetusda gelişme geriliği (%4’e karşılık %17)

Weiner CP ve ark. Am J Obstet Gynecol 1991

• Enfeksiyon ▫ Sıklık < %1

• Başarısızlık oranı ▫ Kordosentez: %2-9 ▫ İntrahepatik ven örneklemesi : %5

Aina-Mumuney AJ ve ark. Am J Obstet Gynecol 2008

• Geçici uterin kasılmalar: < %10


Kordosentez komplikasyonları

• Fetal kayıp

▫ 28. hf önce: %1.4

▫ 28. hf sonra: %2.8

Ghidini A ve ark. Am J Obstet Gynecol 1993.

▫ 16-24 hf kordosentez yapılan 1020 olgu

▫ 28 hf önce fetal kayıp: %1.8 Kontrol: %0.7

▫ 28 hf sonra fetal kayıp: %1.5 Kontrol: %1.1 Tongsong T ve ark. Am J Obstet Gynecol 2001


Kordosentez komplikasyonları

• Fetal kayıbın sık görüldüğü durumlar

▫ Fetal patoloji varlığında fetal kayıp

Karyotipleme sonrası : %1

Fetal anomali varlığında : %7-13

Fetal gelişme geriliği var ise : %9-14

Nonimmün hidrops varlığında : %25

Maxwell DJ ve ark. Br J obstet Gynaecol 1991

Antsaklis A ve ark. Prenat Diagn 1998

• Tecrübe eksikliği


İKİZ GEBELİKLERDE FETAL KAN

ÖRNEKLEMESİ

• Teknik olarak daha güç olabilir

• Riskleri artmıştır.

• Bradikardi sık (%6’ya karşılık %13)

• Geçiçi kanama sık (%26’ya karşılık %35)

• Fetal kayıp benzer (%1.1’e karşılık %1.4) ▫ Srisupundit k ve ark. Prenat Diagn 2011

İNTRAHEPATİK VENDEN KAN

ÖRNEKLEMESİ - AVANTAJLARI

▫ Fetal kan olduğunu ispatlamaya gerek yoktur

▫ Fetomaternal kanama riski daha düşük

▫ İğne giriş yerinden kanama riski düşük %30.8’e karşılık %0.8 Aina-Mumuney AJ ve ark. Am J Obstet Gynecol 2008

▫ İkizlerde ve plasenta arka duvar yerleşimli olduğunda kolay örnekleme

İNTRAHEPATİK VENDEN KAN

ÖRNEKLEMESİ - AVANTAJLARI

• Fetal trombositopeni olgularında kanama oranı düşük %40’a karşılık %0

Aina-Mumuney AJ ve ark. Am J Obstet Gynecol 2008

• FHR’de bozulma ve acil doğum oranları benzer Aina-Mumuney AJ ve ark. Am J Obstet Gynecol 2008

• Fetal KC zedelenmesi yok veya minimal Nicolini U ve ark. Obstet Gynecol 1990

• İşleme bağlı fetal kayıp %0-%6.2

KARDİYOSENTEZ

• Fetal kayıp oranı yüksek: %5.6 Antsaklis AI ve ark. Obstet Gynecol 1992

• Endikasyonları

▫ Kordosentezin başarısız olması

▫ Fetusda ciddi hastalığın varlığı

▫ Fetal canlandırma

• İğne ile sağ ventriküle girilir.

EKSTERNAL SEFALİK VERSİYON

• Term makat doğumlarda c/s morbidite ve mortaliteyi azaltmaktadır

▫ Hannah ME, et all. Breech Trial Collaborative

Group. Lancet 2000.

• Makat doğumlarda sezaryen ile doğum oranı giderek artıyor

• C/S yerine dışardan baş gelişe çevirme, DBÇ(eksternal sefalik versiyon)

DBÇ – FETUS GÜVENLİĞİNİN

ARTTIRILMASI

• Müdahaleden önce ultrason

• Müdahaleden önce ve sonra fetal elektronik monitorizasyon

• Kan uyuşmazlığı olanlarda anti-D Ig

• Acil sezaryen imkanı olan klinik ortamı

DBÇ komplikasyonları

• NST değişiklikleri ▫ (%5,7, bradikardi, deselerasyon,vb) ▫ Sıklıkla bir saat içinde düzelir ▫ Collaris RJ, Acta Obstet Gynecol, 2004

• Kanama (%0-9): %0.47 ▫ %40 acil C/S ile sonuçlanır ▫ Plasenta dekolmanı %0.12; term gebeler:

%0.34

• Fetomaternal kanama (ort. %2.4): %3.7 • Kordon komplikasyonları • Fetal ölüm • Nadir komplikasyonlar

SONUÇ

• 1970’li yıllara göre daha güvenilir • Nedenleri ▫ Genel anesteziden vazgeçilmesi

▫ 32-34 hf yerine 36-37 hf da yapılması • 36-37 hf tercih nedenleri ▫ Tekrar makata dönme oranı düşük (%1-2) ▫ 30-32. hf da %10-15 olan makat geliş 37. hf da

%3-4

▫ DBÇ’ye bağlı acil sezaryen gerekebilir Sadece termde yapılan DBÇ işlemi etkili Cohrane

Review, 2002)

• Seçilmiş olgularda sezaryene seçenek olabilir

GASTRODUODENOSKOPİ

• Endikasyonları ▫ Üst GİS’de ciddi veya devamlı kanama ▫ Disfaji veya odynophagia ▫ Ciddi veya dirençli bulantı/kusma

• Gebelikte etkili ve güvenli Cappell ve ark. Am J Gastroenterol 1996

Geoffrey C ve ark. Gastrointest endosc 2010

• Üst GİS kanaması olanlarda endoskopi esnasında nasogastrik aspirasyon yapılmalı

• Üst GIS endoskopisi Olumsuz fetal sonuç ile birlikte değil

Geoffrey C ve ark. Gastrointest endosc 2010

FLEKSİPL SİGMOİDOSKOPİ

KOLONOSKOPİ

• Endikasyonları ▫ Rektal kanama ▫ Ciddi diyare, nedeni bulunamamış ▫ Kolonda kitle şüphesi

• Gebelikte etkili ve güvenli Cappell ve ark. Dig Dis Sci 1996

• Fleksibl sigmoidoskopi genellikle yeterLİ • Tam kolonoskopi gerekebilir ▫ Sigmoidoskopi ile kesin tanı konulamadığında ▫ Hayatı tehdit eden rektal kanama varlığında

• İleri gebelik hf prone ve dekubitus pozisyonundan kaçınılır

• Dışardan karına bası uygulanmaz

GEBELİKTE ENDOSKOPİNİN RİSKLERİ

• Gebede hipotansiyon ve hipoksi → fetal hipoksi

▫ Aşırı sedasyon Kolonda distansiyon

▫ Vagal bronkospazm Pulmoner aspirasyon

▫ Endoskopun larinkse basısı

▫ Gebenin supin pozisyonu

• İlaçlar ve radyasyonun fetusta teratojenik etkileri

• İşlemin riskleri (ör. ERCP sonrası biliyer pankreatit)

• Erken doğum

Amerikan Gastrointestinal Endoskopi

Derneğinin (ASGE) kılavuzu

• Güçlü endikasyon olmalı • Mümkünse ikinci üçaya ertelenmeli • Sedatif ilaçlar mümkün olan en düşük dozda k. • Mümkünse A ve B kategorisindeki ilaçlar k. • Mümkün olan en kısa işlem süresi • Gebe sol yan pozisyonda • İşlemden önce ve sonrasında fetal kalp

atımları izlenir • Obstetrik komplikasonların varlığında

endoskopi yapılmaz • Gebelikle ilişkili komplikasyonlar için hemen

müdahale imkanı

ERCP

• Endikasyonları

▫ Koledokolityazis - kolanjit

▫ Biliyer pankreatit- biliyer/pankreatik duktal zedelenme

• Gebelikte etkili ve güvenilir Tham TC ve ark. Am Gastroenterol 2003

• Komplikasyonları, 65 olguluk literatür değerlendirmesinde

▫ İşlem sonrası pankreatit %16

ERCP’de FETUS GÜVENLİĞİ

• Gerçek endikasyon ile işlem planlanılmalı

• Tedavi edici girişim yapma ihtimali yüksek ise yapılmalı

• ERCP ile en sık yapılan girişim sfinkterotomi ve taş çıkarılmasıdır.

• Doğurganlık çağındaki kadınların gebe olup olmadığı araştırılmalı

• Diğer tanı yöntemleri etkili kullanılmalı (MRCP, EUS)

• Yapan kişi çok tecrübeli olmalıdır

OBSTETRİK NEDENLİ OLMAYAN

CERRAHİ GİRİŞİMLER

• Sıklık: %0.75 Mazze RI. Am J Obstet Gynecol 1989

• Sık yapılma nedenleri

▫ Apandisit Safra yolu hast

▫ Barsak obstrüksiyonları Over patolojileri

▫ Diğer

OBSTETRİK OLMAYAN CERRAHİ

GİRİŞİMLER ve FETUS GÜVENLİĞİ

• Cerrahinin yapılacağı gebelik haftası

• Yarı elektif vakalarda erken ikinci üçay önerilir

▫ İlaçların teratojenik etkisinden sakınma

▫ Görüş alanı yeterli

▫ Erken doğum daha düşük (%9’a karşılık %1)

Fatum M. Obstet Gynecol Surv 2001

• Antibiyotik profilaksisi olguya göre planlanır

• Bacaklara pnömotik turnike/elastik bandaj

• Erken ayağa kaldırılır

Obstetrik olmayan cerrahi girişimler

ve fetus güvenliği • Farmakolojik tromboprofilaksi olguya göre ▫ Cerrahi girişimin tahmini süresi ▫ Gebede risk faktörünün varlığı

Trombofili Obezite

Diyabetes mellitus Malinite varlığı Variköz ven varlığı

Uzun süreli hareketsizlik

Venöz tromboz öyküsü

• Profilaktik glukordikoid: 24-34 hf • Profilaktik tokolitik önerilmez • Sol yan pozisyon verilir. • Uterus fazla ellenmez



Obstetrik olmayan cerrahi girişimler

ve fetus güvenliği

• Cilt kesisi

• Fetal kalp atım hızı izlenir

• Kalp atımlarında azalma, hızlanma, deselerasyon varlığında:

▫ Aortakaval bası olmadığı kontrol edilir

▫ Oksijenlenme ve end tidal CO2 düzeyi kontrol edilir

▫ Hipovolami, hipotansiyon varsa düzeltilir

• 9-12 hf önce korpus luteum alınır ise progesteron desteği yapılır.



• Bölgesel ansetezi tercih edilir.

• Genel anestezi yapılan gebelerde

▫ Güç/başarısız entübasyon daha sık

▫ Desatürasyon süresi daha kısa

▫ Ac aspirasyonuna eğilim

• Cerrahiden önce aspirasyon profilaksisi önerilir

▫ Antasid

▫ Histamin reseptör antagonisti ve/veya metoclopramide



• Operasyon sonrası uterin kasılma varlığı kontrol edilir.

• Opiatlar ve antiemetikler operasyon sonrası gerektiğnde verilir.

• NSAİ ilaçlardan kaçınılır. • Postoperatif ağrı kontrolünde epidural

analjezi etkili ve güvenlidir. • Acil sezaryen yapma koşulları altında yapılır • Cerrahi sonrası takipde sezaryen

endikasyonu var ise planlanır.



GEBELİKTE LAPARASKOPİK

CERRAHİNİN RİSKLERİ Pnömoperitonyum:

-Karın içi basınç artışı → Utero plasental kan

akımında azalma → Fetal hipoksi

-CO2 emilimi → Fetal asidozis

-Diyaframda yukarı itilme → Rezidü AC hacmi ve fonksiyonel rezidüel kapasitede azalma

-Venöz staz → derin ven tromboz riskinde artış

Uterus ve fetusda zedelenme

GEBELİKTE LAPARASKOPİK CERRAHİ

ve FETUS GÜVENLİĞİ • Gebeliğin her üç trimestirinde de güvenle

yapılabilir. SAGES Guidelines Committee. Surg Endosc 2008

(American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons)

• Nazogastrik tüp ve foley sonda uygulanır

• Port girişleri modifiye edilebilir.

• Profilaktik tokoliz veya glukokortikoid kullımını destekleyen veri yok

SAGES Guidelines Committee. Surg Endosc 2008

• Bacaklara pnömotik turnike/elastik bandaj ve erken ayağa kaldırma önerilir

Pearl J ve ark. Surg Endosc 2011

• 16. hf sonra sol yan pozisyon

• Uterin servikal manüplatör kullanılmaz.

• CO2 insüflasyonu güvenle kullanılabilir ve karın içi basınç 15 mmHg geçmez

SAGES Guidelines Committee. Surg Endosc 2008

• Operasyon sırasında end tidal CO2 takibi yapılmalı

Rollins MD. Surg Endosc 2004

• End tidal CO2 düzeyi 32-34 mmHg

• Operasyondan sonra fetal kalp atım hızı ve uterin kasılma takip edilir.

GEBELİKTE LAPARASKOPİK CERRAHİ

ve FETUS GÜVENLİĞİ

SONUÇ

• Gebelikte invaziv ve cerrahi girişimler uygun endikasyon ile yapılmalı ▫ Gereksiz girişimlerden kaçınılmalı ▫ Gerekli olgularda gecikmeden kaçınılmalı

• Öncesinde uygn tanı yöntemleri ile dikkatli değerlendirilmeli

• Fetus güvenliği dikkate alınarak gerekli önlemler alınmalı

• Aileye gerekli bilgilendirme yapılıp onamları alınmalı

gebeye yapılan cerrahi ve İnvaziv girişimlerde fetus güvenliği

Health & Medicine