adrenal bez patolojİlerİn mİnİmal İnvazİv tedavİ kilavuzu
DESCRIPTION
ADRENAL BEZ PATOLOJİLERİN MİNİMAL İNVAZİV TEDAVİ KILAVUZU. The Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) Şubat 2013. Hazırlayan: Dr. Varlık EROL. GİRİŞ. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
ADRENAL BEZ PATOLOJİLERİN ADRENAL BEZ PATOLOJİLERİN MİNİMAL İNVAZİV TEDAVİ MİNİMAL İNVAZİV TEDAVİ
KILAVUZUKILAVUZU
The Society of American Gastrointestinal and The Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons Endoscopic Surgeons
(SAGES)(SAGES)
Şubat 2013Şubat 20131
Hazırlayan: Dr. Varlık EROL
GİRİŞGİRİŞ
Bu kılavuz; adrenal bez hastalıklarında Bu kılavuz; adrenal bez hastalıklarında
minimal invaziv tedavi yöntemlerinin minimal invaziv tedavi yöntemlerinin
doğru kullanımı için cerrahlara yol doğru kullanımı için cerrahlara yol
göstermek amacını taşımakta ve zaman göstermek amacını taşımakta ve zaman
içerisinde sistematik olarak gelişen tedavi içerisinde sistematik olarak gelişen tedavi
yöntemlerin kanıtlarla aktarımıdır.yöntemlerin kanıtlarla aktarımıdır.2
GİRİŞGİRİŞ
Kılavuzlar; Kılavuzlar; endikasyonlar, endikasyonlar, riskler, riskler, kazanımlar, kazanımlar, sonuçlar, sonuçlar, alternatif tedavi yöntemleri, alternatif tedavi yöntemleri, özel koşullarda uygulanan tartışmalı özel koşullarda uygulanan tartışmalı
prosedürlere açıklık getirir.prosedürlere açıklık getirir.
3
YÖNTEMYÖNTEM
Bu kılavuzda; randomize kontrollü çalışmalar, Bu kılavuzda; randomize kontrollü çalışmalar,
meta-analizler ve sistematik derlemeler, yüksek meta-analizler ve sistematik derlemeler, yüksek
kanıt düzeyleri eksik olduğunda ise prospektif ve kanıt düzeyleri eksik olduğunda ise prospektif ve
retrospektif çalışmalar ile birlikte değerlendirildi.retrospektif çalışmalar ile birlikte değerlendirildi.
Prospektif ve retrospektif çalışmalardan, en az 50 Prospektif ve retrospektif çalışmalardan, en az 50
adrenalektomi sonuçlarının rapor edildiği adrenalektomi sonuçlarının rapor edildiği
çalışmalar dahil edildi. çalışmalar dahil edildi. 4
YÖNTEMYÖNTEM
Ek kanıtların yokluğunda küçük ölçekli Ek kanıtların yokluğunda küçük ölçekli
çalışmalar dahil edildi.çalışmalar dahil edildi.
En yeni bildiriler kılavuza eklendi.En yeni bildiriler kılavuza eklendi.
Tüm olgu sunumları, eski araştırmalar ve küçük Tüm olgu sunumları, eski araştırmalar ve küçük
çalışmalar çalışma dışı bırakıldı.çalışmalar çalışma dışı bırakıldı.
Yineleyen yayınlar ve hasta popülasyonları Yineleyen yayınlar ve hasta popülasyonları
yalnızca bir kez ele alındı.yalnızca bir kez ele alındı. 5
YÖNTEMYÖNTEM
Seviye 1 çalışmalar mevcut kanıtlar yeterli Seviye 1 çalışmalar mevcut kanıtlar yeterli
olduğunda kabul edildi, daha düşük kanıt olduğunda kabul edildi, daha düşük kanıt
düzeyindeki çalışmalar değerlendirme dışı bırakıldı.düzeyindeki çalışmalar değerlendirme dışı bırakıldı.
Kılavuzun hazırlanmasında yararlanılan literatürlerin Kılavuzun hazırlanmasında yararlanılan literatürlerin
araştırılma tarihinden sonra yayınlanan, konuyla araştırılma tarihinden sonra yayınlanan, konuyla
ilgili yeni makaleler de değerlendirmeye dahil edildi.ilgili yeni makaleler de değerlendirmeye dahil edildi.
6
YÖNTEMYÖNTEM
Bu dışlanma kriterlerine göre 70 makale incelenmek Bu dışlanma kriterlerine göre 70 makale incelenmek
üzere seçildi.üzere seçildi.
Yorumcular kanıt düzeylerini derecelendirdi ve özgün Yorumcular kanıt düzeylerini derecelendirdi ve özgün
araştırma sırasında gözden kaçmış olabilecek araştırma sırasında gözden kaçmış olabilecek
makaleleri belirlemek için her makalenin kaynakçasını makaleleri belirlemek için her makalenin kaynakçasını
araştırdı.araştırdı.
Bu araştırma ile beraber konuyla ilgili 94 ek makale Bu araştırma ile beraber konuyla ilgili 94 ek makale
daha incelemeye dahil edilerek, toplam 164 makale daha incelemeye dahil edilerek, toplam 164 makale
incelendi.incelendi.7
YÖNTEMYÖNTEM
İncelemeyi kolaylaştırmak için bu makaleler aşağıda İncelemeyi kolaylaştırmak için bu makaleler aşağıda belirtilen konulara ayrılarak yorumculara dağıtıldı;belirtilen konulara ayrılarak yorumculara dağıtıldı; Minimal invaziv adrenalektomi sonuçları ve açık Minimal invaziv adrenalektomi sonuçları ve açık
operasyonla karşılaştırılması.operasyonla karşılaştırılması. Çeşitli minimal invaziv adrenalektomi tekniklerinin Çeşitli minimal invaziv adrenalektomi tekniklerinin
tanımı ve karşılaştırılması.tanımı ve karşılaştırılması. Büyük adrenal tümörlerin tedavi yönetimi.Büyük adrenal tümörlerin tedavi yönetimi. Adrenal kortikal karsinom ve metastatik hastalığın Adrenal kortikal karsinom ve metastatik hastalığın
tedavi yönetimi.tedavi yönetimi. Feokromasitomanın tedavi yönetimi.Feokromasitomanın tedavi yönetimi. Diğer durumlar (parsiyel ve bilateral adrenalektomi Diğer durumlar (parsiyel ve bilateral adrenalektomi
v.b.)v.b.) 8
KANIT DÜZEYLERİKANIT DÜZEYLERİ
Kanıtların kalite düzeyini belirtmek için, Kanıtların kalite düzeyini belirtmek için, kanıtlar 4 kademeli bir sistemde değerlendirildi;kanıtlar 4 kademeli bir sistemde değerlendirildi; Çok düşük (+)Çok düşük (+) Düşük (++)Düşük (++) Orta (+++) Orta (+++) Yüksek (++++)Yüksek (++++)
Kanıtların gücünü belirtmek için kanıtlar 2 Kanıtların gücünü belirtmek için kanıtlar 2 kademeli bir sistemde değerlendirildi;kademeli bir sistemde değerlendirildi; Zayıf Zayıf Güçlü Güçlü 9
ÖNERİLERÖNERİLER
10
Öneri 1;Öneri 1;
Minimal invaziv adrenalektomi ile; Minimal invaziv adrenalektomi ile; operasyon sonrası daha az ağrı, operasyon sonrası daha az ağrı, daha kısa hastanede kalış süresi, daha kısa hastanede kalış süresi, daha erken iyileşme, daha erken iyileşme, uzun dönem sonuçlar açısından açık cerrahi ile uzun dönem sonuçlar açısından açık cerrahi ile
karşılaştırıldığında benzer sonuçlar elde edilir.karşılaştırıldığında benzer sonuçlar elde edilir.
Minimal invaziv adrenalektomi; primer Minimal invaziv adrenalektomi; primer adrenal kanser dışındaki patolojiler için adrenal kanser dışındaki patolojiler için tercih edilen yaklaşımdır (+++, güçlü).tercih edilen yaklaşımdır (+++, güçlü).
11
Öneri 2;Öneri 2;
Adrenalektomi için literatürde birçok Adrenalektomi için literatürde birçok
yaklaşım tarif edilmiştir.yaklaşım tarif edilmiştir.
Cerrahlar, en iyi hasta sonuçlarına Cerrahlar, en iyi hasta sonuçlarına
ulaşmak için en aşina oldukları ve ulaşmak için en aşina oldukları ve
eğitimini aldıkları yaklaşımı tercih eğitimini aldıkları yaklaşımı tercih
etmelidir (+++, güçlü).etmelidir (+++, güçlü).12
Öneri 2;Öneri 2;
Özel klinik durumlarda adrenalektomi için bazı Özel klinik durumlarda adrenalektomi için bazı cerrahi yöntemlerin diğerlerine göre daha cerrahi yöntemlerin diğerlerine göre daha faydalı olabileceği göz önünde faydalı olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır;bulundurulmalıdır; Geçirilmiş karın cerrahisi varlığında retroperitoneal Geçirilmiş karın cerrahisi varlığında retroperitoneal
yaklaşım ile daha kısa operasyon süresi ve daha az yaklaşım ile daha kısa operasyon süresi ve daha az komplikasyon sağlanabilir (++, zayıf).komplikasyon sağlanabilir (++, zayıf).
Bilateral adrenalektomi için posterior retroperitoneal Bilateral adrenalektomi için posterior retroperitoneal yaklaşım (hastaya operasyon sırasında tekrar yaklaşım (hastaya operasyon sırasında tekrar pozisyon verilmemesi gibi) avantajlı olabilir (++, pozisyon verilmemesi gibi) avantajlı olabilir (++, zayıf). zayıf).
13
Öneri 2;Öneri 2;
Morbid obez hastalarda (vücut kitle indeksi Morbid obez hastalarda (vücut kitle indeksi
>35 kg/m2) ve büyük tümörler için (>6 cm) >35 kg/m2) ve büyük tümörler için (>6 cm)
lateral transabdominal yaklaşım, diğer lateral transabdominal yaklaşım, diğer
cerrahi yöntemler ile karşılaştırıldığında, cerrahi yöntemler ile karşılaştırıldığında,
yöntemin uygulanabilirliğini artırabilir (++, yöntemin uygulanabilirliğini artırabilir (++,
zayıf).zayıf).
14
Öneri 3;Öneri 3;
Standart laparoskopik teknikler ile karşılaştırıldığında Standart laparoskopik teknikler ile karşılaştırıldığında
robotik adrenalektomi, büyük tümörlerde ve morbid robotik adrenalektomi, büyük tümörlerde ve morbid
obez hastalarda avantajlar sağlayabilir (+, zayıf). obez hastalarda avantajlar sağlayabilir (+, zayıf).
Bununla birlikte bu teknik kullanıldığında; artan Bununla birlikte bu teknik kullanıldığında; artan
maliyet, uzamış operasyon süresi ve uzun dönem maliyet, uzamış operasyon süresi ve uzun dönem
hasta sonuçlarına faydasının eksikliği göz önüne hasta sonuçlarına faydasının eksikliği göz önüne
alındığında, güçlü bir öneri için ek yüksek kaliteli alındığında, güçlü bir öneri için ek yüksek kaliteli
kanıtlara ihtiyaç vardır. kanıtlara ihtiyaç vardır. 15
Öneri 4;Öneri 4;
Mevcut kanıtlara dayanarak; tek port adrenalektomi Mevcut kanıtlara dayanarak; tek port adrenalektomi
deneyimli bir cerrah tarafından gerçekleştirildiğinde deneyimli bir cerrah tarafından gerçekleştirildiğinde
uygulanabilir ve güvenli bir yöntemdir.uygulanabilir ve güvenli bir yöntemdir.
Ancak adrenalektomi için, diğer standart Ancak adrenalektomi için, diğer standart
laparoskopik yaklaşımlara göre herhangi bir avantajı laparoskopik yaklaşımlara göre herhangi bir avantajı
olmadığı için daha az önerilmektedir. Ek olarak bu olmadığı için daha az önerilmektedir. Ek olarak bu
yaklaşım açısından güçlü bir öneriden önce daha yaklaşım açısından güçlü bir öneriden önce daha
yüksek kaliteli kanıtlar gerekli (+, zayıf).yüksek kaliteli kanıtlar gerekli (+, zayıf).16
Öneri 5; Öneri 5;
Parsiyel adrenalektomi uygun eğitim almış cerrahlar Parsiyel adrenalektomi uygun eğitim almış cerrahlar
tarafından gerçekleştirilebilecek güvenli ve tarafından gerçekleştirilebilecek güvenli ve
uygulanabilir bir yöntemdir.uygulanabilir bir yöntemdir.
Herediter feokromasitoma gibi bilateral adrenalektomi Herediter feokromasitoma gibi bilateral adrenalektomi
gereken hastalarda, laparoskopik korteks koruyucu gereken hastalarda, laparoskopik korteks koruyucu
cerrahi seçilebilecek prosedür olabilir (++, zayıf).cerrahi seçilebilecek prosedür olabilir (++, zayıf).
Herediter olmayan tümörlerde, tek bezin parsiyel Herediter olmayan tümörlerde, tek bezin parsiyel
adrenalektomisi önerilmeden önce ek kanıtlar adrenalektomisi önerilmeden önce ek kanıtlar
gereklidir.gereklidir.17
Öneri 6;Öneri 6;
Açık cerrahi sırasında klasik öğreti olan adrenal venin Açık cerrahi sırasında klasik öğreti olan adrenal venin
erken kontrolünün gerekliliği laparaskopik adrenalektomi erken kontrolünün gerekliliği laparaskopik adrenalektomi
için doğrulanmamıştır.için doğrulanmamıştır.
Erken ve geç ven bağlanması karşılaştırıldığında, erken Erken ve geç ven bağlanması karşılaştırıldığında, erken
bağlamanın hasta sonuçlarını daha olumlu etkilemediği bağlamanın hasta sonuçlarını daha olumlu etkilemediği
görülmektedir. görülmektedir.
Bu nedenle adrenal venin kontrolünün tipi ve Bu nedenle adrenal venin kontrolünün tipi ve
zamanlaması cerrahın tercihine ve özgün anatomik zamanlaması cerrahın tercihine ve özgün anatomik
değişkenlere bağlıdır (+, zayıf).değişkenlere bağlıdır (+, zayıf). 18
Öneri 7;Öneri 7;
Adrenokortikal karsinomda hasta sonuçlarının en Adrenokortikal karsinomda hasta sonuçlarının en
iyi belirleyicisi uygun onkolojik rezeksiyondur iyi belirleyicisi uygun onkolojik rezeksiyondur
(çevre bitişik dokular ile birlikte en-blok (çevre bitişik dokular ile birlikte en-blok
rezeksiyon ve bölgesel lenfadenektomi).rezeksiyon ve bölgesel lenfadenektomi).
Bu nedenle, rezeksiyon için en iyi yöntem açık Bu nedenle, rezeksiyon için en iyi yöntem açık
cerrahi olabilir.cerrahi olabilir.
19
Öneri 7;Öneri 7;
Eğer laparoskopik cerrahi seçilirse (preoperatif Eğer laparoskopik cerrahi seçilirse (preoperatif
malignite durumunun bilinmemesi veya erken malignite durumunun bilinmemesi veya erken
evre karsinom şüphesi nedeniyle), tümör evre karsinom şüphesi nedeniyle), tümör
invazyonu veya adezyon nedeniyle invazyonu veya adezyon nedeniyle
diseksiyonun zor olması durumunda veya diseksiyonun zor olması durumunda veya
büyük lenf nodları görülürse açık cerrahiye büyük lenf nodları görülürse açık cerrahiye
geçilmesi şiddetle tavsiye edilir (++, güçlü).geçilmesi şiddetle tavsiye edilir (++, güçlü).20
Öneri 8;Öneri 8;
Lokal invazyon olmaksızın tespit edilen soliter Lokal invazyon olmaksızın tespit edilen soliter
adrenal metastazlara, ileri laparoskopi ve adrenal metastazlara, ileri laparoskopi ve
adrenal cerrahi konularında tecrübeli bir cerrah adrenal cerrahi konularında tecrübeli bir cerrah
tarafından laparoskopik olarak girişimde tarafından laparoskopik olarak girişimde
bulunulabilir (+, zayıf).bulunulabilir (+, zayıf).
İntraoperatif lokal invazyon tespit edilecek İntraoperatif lokal invazyon tespit edilecek
olursa açık cerrahiye geçilmelidir (+, güçlü).olursa açık cerrahiye geçilmelidir (+, güçlü).21
Öneri 9;Öneri 9;
Preoperatif veya intraoperatif primer adrenokortikal Preoperatif veya intraoperatif primer adrenokortikal
karsinom kanıtı yok ise büyük adrenal tümörlere, ileri karsinom kanıtı yok ise büyük adrenal tümörlere, ileri
laparoskopi ve adrenal cerrahi konularında tecrübeli laparoskopi ve adrenal cerrahi konularında tecrübeli
cerrahlar tarafından laparoskopik girişimde cerrahlar tarafından laparoskopik girişimde
bulunulabilir (+, zayıf).bulunulabilir (+, zayıf).
Büyük tümörler nedeniyle uygulanan laparoskopik Büyük tümörler nedeniyle uygulanan laparoskopik
cerrahi; artmış operasyon zamanı, artmış kan kaybı ve cerrahi; artmış operasyon zamanı, artmış kan kaybı ve
artmış açığa geçiş oranlarına neden olabilir (+, zayıf). artmış açığa geçiş oranlarına neden olabilir (+, zayıf). 22
Öneri 9;Öneri 9;
Ameliyat sırasında, karsinom tespit Ameliyat sırasında, karsinom tespit
edilmesi durumunda, açık cerrahi edilmesi durumunda, açık cerrahi
yönteme geçiş şiddetle önerilmektediryönteme geçiş şiddetle önerilmektedir
(+, güçlü)(+, güçlü)
23
Öneri 10;Öneri 10;
Feokromasitoma nedeniyle laparoskopik Feokromasitoma nedeniyle laparoskopik
adrenalektomi uygulanacak tüm hastalarda, adrenalektomi uygulanacak tüm hastalarda,
operasyon öncesi alfa adrenerjik reseptör blokajı operasyon öncesi alfa adrenerjik reseptör blokajı
uygulanmalıdır. uygulanmalıdır.
Alfa adrenerjik reseptör blokeri preoperatif Alfa adrenerjik reseptör blokeri preoperatif
kullanıldığı takdirde, ortostatik hipotansiyon izlenene kullanıldığı takdirde, ortostatik hipotansiyon izlenene
dek tedaviye devam edilmelidir. dek tedaviye devam edilmelidir.
(+++, zayıf)(+++, zayıf) 24
Öneri 10;Öneri 10;
Uzun etkili olanlardan ziyade kısa etkili alfa Uzun etkili olanlardan ziyade kısa etkili alfa
blokerler tercih edilmelidir.blokerler tercih edilmelidir.
Uygun ve seçilmiş hastalarda beta blokerler Uygun ve seçilmiş hastalarda beta blokerler
gerektiğinde göz önünde bulundurulmalı ve sadece gerektiğinde göz önünde bulundurulmalı ve sadece
yeterli alfa blokaj sonrasında kullanılmalıdır (++, yeterli alfa blokaj sonrasında kullanılmalıdır (++,
zayıf).zayıf). 25
Öneri 11;Öneri 11;
Feokromasitoma nedeniyle uygulanan laparoskopik Feokromasitoma nedeniyle uygulanan laparoskopik
adrenalektomi süresince invaziv hemodinamik adrenalektomi süresince invaziv hemodinamik
monitörizasyon kullanılmalıdır (++, güçlü).monitörizasyon kullanılmalıdır (++, güçlü).
Cerrahi sırasındaki katekolamin salınımına bağlı Cerrahi sırasındaki katekolamin salınımına bağlı
olarak meydana gelen hemodinamik instabiliteyi en olarak meydana gelen hemodinamik instabiliteyi en
aza indirmek için, adrenal bezin doğrudan aza indirmek için, adrenal bezin doğrudan
manipülasyonu veya kompresyonundan kaçınmak manipülasyonu veya kompresyonundan kaçınmak
gerekir (++, güçlü).gerekir (++, güçlü). 26
Öneri 12;Öneri 12;
Feokromasitoma rezeksiyonundan sonra, Feokromasitoma rezeksiyonundan sonra,
hemodinamik durumda bozulma riski hemodinamik durumda bozulma riski
nedeniyle, hastalar erken postoperatif dönemde nedeniyle, hastalar erken postoperatif dönemde
yakından takip edilmelidir (++, güçlü).yakından takip edilmelidir (++, güçlü).
Hastalığın nüks riskini en aza indirmek için, Hastalığın nüks riskini en aza indirmek için,
cerrahi sırasında adrenal bez kapsülünün cerrahi sırasında adrenal bez kapsülünün
parçalanmasından kaçınmak gerekir (+, zayıf).parçalanmasından kaçınmak gerekir (+, zayıf).27
Öneri 12;Öneri 12;
Nüksleri belirlemek için - malignitenin kesin Nüksleri belirlemek için - malignitenin kesin
belirteçlerinin eksikliği göz önüne alındığında - belirteçlerinin eksikliği göz önüne alındığında -
feokromasitoma hastaları uzun dönem kan feokromasitoma hastaları uzun dönem kan
basıncı ölçümleri ve serum ve/veya idrar basıncı ölçümleri ve serum ve/veya idrar
metanefrin düzeyleri ile takip edilmelidir (++, metanefrin düzeyleri ile takip edilmelidir (++,
güçlü).güçlü). 28
Öneri 13;Öneri 13;
Genel pratik uygulamada bu olguların azlığı nedeniyle, Genel pratik uygulamada bu olguların azlığı nedeniyle,
minimal invaziv adrenalektominin öğrenme eğrisi zor minimal invaziv adrenalektominin öğrenme eğrisi zor
olabilir.olabilir.
Bu tekniğe aşina olmayan cerrahların, ileri düzey eğitimi Bu tekniğe aşina olmayan cerrahların, ileri düzey eğitimi
takip etmeleri gerekir.takip etmeleri gerekir.
Laparoskopik adrenalektomi konusunda yeterli düzeye Laparoskopik adrenalektomi konusunda yeterli düzeye
gelene kadar, hastalar minimal invaziv adrenal cerrahisi gelene kadar, hastalar minimal invaziv adrenal cerrahisi
konusunda uzman bir merkeze yönlendirilmelidir (++, konusunda uzman bir merkeze yönlendirilmelidir (++,
güçlü). güçlü). 29