Postoperatif komplikasyonların önlenmesine yönelik girişimler

Pulmoner rehabilitasyon

Prof. Dr. Müzeyyen Erk

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları AD

PostoperatifKomplikasyonların Önemi

Mortalite ve morbititeye olumsuz etki Hospitalizasyonun uzama Yoğun bakım gereksiniminde artma Total medikal harcamalarda artma

Preoperatif Kardiyopulmoner Değerlendirmenin Önemi Major cerrahi girişim, hastada ölçülebilir

fizyolojik değişikliler meydana getirir

Bu girişimlerden sonraki akciğer değişiklikleri, tipik olarak 2 hafta veya daha fazla sebat eder

Hastanın özellikleri ve gişimin özelliklerine göre komplikasyonlar ortaya çıkar

ASA Klasifikasyonu(American Society of Anesthesia)

Klas Tanım

I Sağlıklı

II Hafif-orta sistemik hastalık

III Şiddetli sistemik hastalık

IV Halen hayatı tehdit eden şiddetli hastalık

V Ölümcül

PPD (Wynne R et al. AJCC 2004; 13:384-393)

Solunum mekaniğinde değişiklikler

Vantilasyon ve perfüzyonun dağılımında değişiklikler

Postoperatif pulmoner disfonksiyon

Postoperatif pulmoner komplikasyonlar

Postoperatif dönemde kaçınılmaz fizyopatolojik değişikliklerHess DR. Respiratory care principles&practice,WB Saunders Co, 2002; 1035-1046

Yüzeyel solunum

V/Q dengesizliği

Sekresyon birikmesi

Hipoksemi

Atelektazi

Solunum yetersizliği

Postoperatif pulmoner komplikasyonlarWynne R et al. AJCC 2004; 13:384-393

Yüzeyel solunum V/Q dengesizliği Sekresyon birikmesi

Hipoksemi Atelektazi Solunum yetersizliği

Pnömoni Pnömotoraks Aspirasyon Plevra sıvısı Şilotoraks Pnömotoraks Emboli ARDS

Hipoksemi

Basit Hipoksemi

%100

Komplike

(ARDS)

%0.2-0.4

Wynne R, Botti M. Postoperative pulmonary dysfunction in adults after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass: Clinical significance. Am J Crit Care 2004; 13:384-393

Atelektazi

Mikroatelektazi

%100

Lober, pulmoner atelektazi

%50

Atelektazi

En sık komplikasyon Mikroatelektazi Lober Genel anestezi sonrası akciğer

bazallerinin %20-25 i atelektaziye gider FıO2 > 0.40 olması neden olabilir Abdominal veya torasik cerrahiden sonraki

sıklığı %6-75,

Atelektazinin Mekanizması

Küçük monoton solunum Yetersiz akciğer distansiyonu Hava yolu obstrüksiyonu Sürfaktan azalması

Lober/Pulmoner Atelektazinin klinik bulguları

Geç inspiratuar raller Bronşiyal sesler Takipne, dispne Taşikardi Hipoksemi

Pulmoner Komplikasyon Nedeni Olan Girişimler

Bütün major girişimler postoperatif komplikasyona neden olabilirler

En fazla bilgi birikimi oluşmuş girişimler: Torasik Abdominal Torako-abdominal Kardiyovasküler

Abdominal Cerrahide Pulmoner Komplikasyonların Sıklığı (total)

ASA>1, Yaş>60: Yüksek risk

Total komplikasyon: %13.8 (63/456) Düşük risk-İS grubu: %15 (35/231) Düşük risk-İS+FT: %12(28/225) Yüksek risk İS+FT: %78 (49/63)

Hall JC, Tarala RA, Tappert J, Hall JL. Prevention of respiratory complications after abdominal surgery: a randomised clinical trial. BMJ 1996; 312: 148-152

Kardiyovasküler Cerrahi - Postoperatif Komplikasyonlar

Problem Sıklık %Atelektazi 15-98

Pnömoni 0-20

PaO2/FıO2 212-329

VC 37-72

FEV1 34-72

BMJ 2003; 327:: 1379-81

Atelektazi İnsidansı

Başoğlu ÖK ve ark. Üst karın cerrahisinde postoperatif solunumsal komplikasyon riskinin preoperatif parametrelerle ilişkisi. Toraks Dergisi 2000; 2: 17-22

19/158 (%12) Toplam solunumsal komplikasyon %42 Atelektazi ve/veya plevra sıvısı %25.3 Pnömoni ve / veya solunum yetmezliği %10.5 KOAH alevlenmesi %10.5 Akut bronşit %5.3 ARDS %5.3 Bilateral plevra sıvısı

Atelektazi İnsidansı

Başoğlu ÖK ve ark. Üst karın cerrahisinde postoperatif solunumsal komplikasyon riskinin preoperatif parametrelerle ilişkisi. Toraks Dergisi 2000; 2: 17-22

19/158 (%12) Toplam solunumsal komplikasyon

Korelasyon yok

•Cinsiyet•Altta yatan hastalık•Preop semptomlar•Preop oskültasyon•Preop grafi

Korelasyon var

•FEV1 derecesi•Laparotomi•YBÜ>48 saat

POPK Tedavisi-Temel Yaklaşım

Preoperatif hazırlık Sigaranın bırakılması (8

hafta önce) Bronşit tedavisi (antibiyotik) Bronkodilatör İS, PF

Postoperatif yaklaşım Ağrı kontrolü Erken mobilizasyon Erken weaning Erken besleme Uygun oksijen Derin solunum egzersizleri Göğüs fizyoterapisi Sekresyonlarla mücadele

Solunumun Derinliğini Arttırmak

Derin soluk egzersizleri PEP IR-PEP IPPB CPAP

Sekresyonlarla Mücadele

Fizyoterapi Perküsyon+huffing+coughing

Araç yardımı ile yapılanlar PEP

BA tüpü Flutter HFCWO (High Freq. Chest Wall Oscillation) CLRT (Continious Lateral Rotational Ther.)

Hastanın yazılı izni alınmıştır

PEP

PEP (Pozitif Ekspirasyon Basıncı)

Bu araçlar ekspirasyon sırasında sabit bir bronş içi basınç sağlarlar

Kollateral vantilasyon sayesinde bronş sekresyonlarının gerisinde de havalanma sağlar

Bu durum sekresyonların mobilizasyonunu kolaylaştırabilir

PEP

20 çalışma, 428 denek (kistik fibrozis)6 çalışma, 257 denek cross-over

FEV1 ile değerlendirmeOrtalama uygulama süresi 1 ayHasta uyumu ?

Çalışmalarda başka yöntemlerle kıyaslanabilirlik yok, daha iyi kanıtlara gerek var

Positive expiratory pressure physiotherapy for airway clearance in people with cystic fibrosis. Posted 07/01/2004

MR Elkins; A Jones; C Schans

NIMV

Derin soluk egzersizleri ile ve aletli egzersizlerle solunum yetersizliği önlenemiyorsa IPPB veya CPAP başlanmalıdır

Respironics: Ventilatörler

BiPAP VisionSynchrony

Maskeler:Karışık

Hangi Hastaya Hangi Tedavi?

Düşük risk: İnsentif spirometre derin soluk egzersizi

Yüksek risk: İnsentif spirometre Göğüs fizyoterapisi

Hall JC et al. BMJ 1996; 312: 148-152

Hangi Hastaya Hangi Tedavi?

FT nin bazı formları profilaksi için uygun değildir Per. + Vib. nun cerrahi hastalarında

vantilasyonu düzelttiğine dair az kanıt vardır FT bazı hastalarda bronkospazma ve kısa süreli

hipoksemiye neden olabilir Per. + vib., postüral drenaj ile birlikte bol

sekresyonu olan hastalara uygundur

Hall JC et al. BMJ 1996; 312: 148-152Stiller KR et al. Br J Surg 1992; 79: 745Selsby DS. BMJ 1989; 298: 541

Göğüs FT nin DozuHall JC et al. BMJ 1996; 312: 148

Derin soluk: 10 derin soluk/saat Soluk al – tut – soluk ver

İnsentif spirometre 10 defa/saat Derin yavaş inspirasyon Mümkün olduğunca uzun tut

Fizyoterapi İlk 3 gün 1/gün Kompliansa göre değerlendirme Ağrı kontrolu

Kardiyovasküler Cerrahi - Postoperatif Fizyoterapi Uygulama Süresi

Uygulama Günlük SüreIS 80 d (20-120)

CPAP 480 d (70-720)

IPPB 80 d (80-120)

FT 80 d (80-120)

BMJ 2003; 327:: 1379-81

Kardiyovasküler Cerrahi - Postoperatif Fizyoterapi , Yan Etkiler (5 çalışma)

Yan Etki Sıklık %Gastrik distansiyon 2-10

CPAP maske uyum. 43

SO2 düşüşü 9-40

Taşikardi 1

BMJ 2003; 327:: 1379-81

Respironics BiPAP Vision