Evaluarea în afecţiunile aparatului neuro-mio-artro-kinetic

I Anamneza - latura examinării care culege date de la pacient ce duc spre un diagnostic de probabilitate.1. Vârsta 2. Sexul3. Profesiunea şi condiţiile de muncă4. Locul naşterii, domiciliul, condiţiile de viaţă.5. Antecedente eredocolaterale (ereditatea)6. Antecedente personale7. Istoricul afecţiunii prezente: - debut; -evoluţie; - tratamente anterioare efectuate şi rezultatele lor.

O metodă de obţinere a informaţiilor de la pacient este alcătuirea unei liste de întrebări directe, specifice, cu un răspuns “închis” – DA/NU, împărţind relaţia kinetoterapeut – pacient, într-una de “vindecător”autoritar - pacient pasiv. O altă modalitate este discuţia-interviu, cu întrebări “deschise”, în care pacientul relatează senzaţiile pe care el le consideră importante. Este de preferat ca cele două metode să fie folosite concomitent, detaliile fiind din ce în ce mai specifice. În cercetarea istoricului recidivelor trebuie să ne intereseze gravitatea primului episod şi a celui mai recent, cu estimarea numărului şi a frecvenţei de episoade dintre acestea două. În ceea ce priveşte tratamentele anterioare nu trebuie însă să cădem în greşeala de a ne orienta după judecata pacientului asupra eficacităţii sau ineficacităţii tratamentului anterior. Trebuie cunoscută ce medicaţie (antialgică, antiinflamatoare sau miorelaxantă) a fost sau este administrată, deoarece simptomele şi semnele pot fi influenţate (mascate) de acestea. Pentru respectarea principiului conştientizării şi al participării active se poate cere subiectului opinii sau sugestii asupra problemei lui, obţinându-se astfel informaţii utile privind ceea ce a observat şi învăţat pacientul din proprie experienţă sau din contactul cu alte cadre medicale, cât de mult înţelege problema, etc.

II. Examenul general – efectuat indiferent unde este localizată afecţiunea pe care o acuză pacientul. 1. Tipul constituţional (picnic-atletic-leptosom sau endomorf-mezomorf-ectomorf), greutatea şi înălţimea.2. Tegumentul şi unghiile:- culoarea (paloare, eritem, cianoză) ce se schimbă datorită modificărilor circulatorii locale.- consistenţa (subţire, suplu, gros, cu vergeturi);- turgorul (test: timpul de revenire după o ciupirea de câteva secunde a tegumentului – normal revine instantaneu) gradul de hidratare al tegumentului; - temperatura (luată prin palpare): - locală: - crescută (inflamaţie sau activitate vegetativă simpatică redusă) sau scăzută (deficitul sangvin sau creşterea activităţii vegetative simpatice); - generală (stările de febrilitate-subfebrilitate-hipertermie VEZI la “Palpare”) - prezenţa denivelărilor, chisturilor sau a cicatricilor.- în algoneurodistrofii (AND), hiperactivitatea sistemului nervos simpatic duce la o hiperhidroză, cu piele netedă, lucioasă, cianotică, atrofică şi cu exfolierea unghiilor; scăderea activităţii simpatice poate duce la o piele uscată, de culoare roz, cu “crustă”; - contuzii, echimoze, plăgi (de cauză externă – traumatisme diverse, de cauză internă – ca în ulcerul varicos, diabet sau combinate – escarele, în prima fază)- afecţiuni dermatologice (micoze, exeme, negi), infecţii. - flictene - apar odată cu creşterea “frecării” sub presiune dintre tegument şi ţesutul subcutanat; - ţesut adipos (cantitatea, consistenţa, repartizarea regională, celulita, lipoame);- ţesutul fibros - noduli periarticulari sau aderând la tegumentul feţei palmare a mâinii ori a regiunii plantare 3. Ganglioni: se notează existenţa eventualelor adenoame.

4. Aparatul cardio-vascular: frecvenţă şi ritm cardiac; TA; circulaţia periferică (varice, tromboflebite, culoarea şi temperatura extremităţilor, culoarea buzelor şi a feţei); 5. Aparatul respirator: perimetrul şi elasticitatea toracică; capacitatea vitală; frecvenţă, ritm şi tip respirator.6. Aparat digestiv: tulburări de tranzit intestinal (cu efecte asupra volumului abdominal şi a tonusului muşchilor peretelui abdominal).7. Aparat uro-genital: tulburări sfincteriene; sarcina (predispune la afecţiuni lombo-sacrate şi coxo-femurale).8. Examen neurologic: reflexele osteo-tendinoase (a-, hipo- şi hiperreflexii); sensibilitatea superficială (tactilă, termică, dureroasă); sensibilitatea profundă (vibratorie, de presiune, proprioceptivă, kinestezică, dureroasă); semne neurologice (ex: Laseque, Babinski); echilibrul, controlul şi coordonarea.9. Examen psihic: grad de înţelegere-comunicare, voinţă, emotivitate, tulburări de comportament

III Examenul aparatului neuro-mio-artro-kineticAcest capitol include culegerea informaţiilor despre simptomele subiective şi obiective. Aceste date vor contribui la: întregirea tabloului clinic al pacientului; instituirea unui tratament corespunzător; constituirea bazei informaţionale pentru evaluarea tratamentului. Simptome subiective Aceste simptome se culeg prin: A) observaţia kinetoterapeutului; B) informaţii obţinute de la pacient (referitoare la tulburările de sensibilitate - durere, impotenţă funcţională).A) Observaţia Kt-lui este îndreptată spre atitudinea generală a P-lui şi spre nivelul funcţional al acestuia atunci când intră în cabinet, se dezbracă, în timpul examinării şi/sau şedinţei de tratament, pleacă din cabinet. Dacă în timpul anamnezei sunt descrise anumite disfuncţii, kinetoterapeutul îi va cere pacientului (să încerce) să execute o activitate anume pentru a determina mai exact gradul şi natura disfuncţiei (dirijând astfel observaţia, ea se transformă în inspecţie – metodă obiectivă de examinare). Observaţi şi înregistraţi atitudinea corporală şi a diferitelor segmente (deviaţiile posturale, poziţii anormale a segmentelor corporale), caracterele antropometrice (scund, înalt) şi somatoscopice (musculatură, dezvoltarea scheletului), compoziţia corporală (adipozitate, distribuţia grăsimii), mersul, mişcări particulare (aşezat pe scaun, prinderea obiectelor, etc), utilizarea mişcărilor compensatorii sau de substituţie, utilizarea aparaturii ajutătoare (cârje, orteze, etc.), sau orice anormalitate funcţională ce poate interfera cu problema pacientului (tip respirator, profil psihologic, etc.). Informaţiile obţinute de la pacient se referă la următoarele aspecte: tulburări de sensibilitate - durere, impotenţă funcţională.B) Tulburări de sensibilitate care se prezintă sub forma unor senzaţii (prezentate de pacient) la nivelul diferitelor ţesuturi: amorţeli, furnicături, înţepături, alături de simptomele dureroase (ale căror caractere obiective le vom prezenta la examenul clinic obiectiv). Impotenţa funcţională poate fi: - parţială sau totală; - limitată la un segment, pe tot membrul sau pe mai multe membre; - din punct de vedere al evoluţiei: progresivă - regresivă, trecătoare - definitivă sau staţionară.Cauze generatoare: fracturi osoase; rupturi musculo-tendinoase; blocaje articulare; anchiloze articulare; reacţii antalgice; leziunile nervilor rahidieni; leziunile SNC; crizele pitiatice (o idee fixă, obsedantă, care provoacă inhibiţia parţială a centrilor de elaborare psihică conştientă şi dezlănţuirea de acte inconştiente).

2. Simptome obiectiveEle sunt culese prin teste şi măsurători specifice ce se efectuează în funcţie de informaţiile obţinute la anamneză şi la examenul subiectiv al aparatului NMAK. Prezentăm în continuare o abordare sistematizată aplicabilă oricărei regiuni. Examinarea clinică va fi organizată după cum urmează: inspecţia ; palparea;

percuţia şi ascultaţia; mişcările active; teste neuromusculare; mişcările pasive. Pentru aplicarea acestor metode de examinare avem nevoie de următoarele instrumente: creion dermatograf, cadran antropometric (vezi desen), fir cu plumb, centimetru de croitor, compas, ciocan de reflexe, ac, vată, goniometre, termometru.

Inspecţia – VEZI CURSUL DE EVALUARE (CEL DE ANUL TRECUT)

PalpareaPalparea este o metodă semiologică bazată pe informaţiile obţinute prin sensibilitatea tactilă-termică a examinatorului. Palparea permite să constatăm raporturile reperelor osoase, nivelul durerilor provocate, modificările de tonus muscular, existenţa împăstării, modificările de topotermometrie cutanată.Mâna examinatorului să nu fie “rece” sau transpirată, unghiile îngrijite şi degetele fără inele. Palparea poate fi făcută:- superficial, prin aplicarea mâinii şi a degetelor fără apăsare pe zona examinată (este o examinare preliminară tehnicilor mai profunde-directe); se obţin informaţii legate de temperatura zonei, prezenţa denivelărilor sau a cicatricilor.- profund, prin exercitarea unei presiuni, pentru a determina forma, dimensiunea, consistenţa structurilor subcutanate. Variante de palpare profundă: cu degetele unei mâini (pentru zone mici, ganglioni, etc); cu două mâini (pentru sâni, coapsă, etc); cu un deget (tuşeu rectal); cu două degete şi o mână de contrapriză (tuşeu vaginal). La fel ca şi la inspecţie, testele de palpare vor fi organizate urmărind pe de o parte structura osoasă (incluzând tendoanele şi ligamentele corespunzătoare), iar pe de altă parte pielea şi ţesuturile moi subcutanate.a) La palparea structurilor osoase se notează următoarele: Relaţiile interosoase cercetează:

- aliniamentul osos pe diferite planuri faţă de punctele de referinţă şi unul faţă de celălalt (de mare importanţă în urmărirea vindecării fracturilor şi în cazurile unor disfuncţii ce au la bază o patologie biomecanică);

- mobilitatea anormală în zonă nearticulară traduce întreruperea continuităţii osoase;- crepitaţiile (foarte “aspre”) traduc frecarea segmentelor osoase discontinue.

Crepitaţia este un alt semn palpatoriu, dar şi auscultatoriu, legat de existenţa unor afecţiuni ale ţesuturilor moi ori a unor afecţiuni osoase (pentru detalii despre crepitaţie – vezi CAP. Auscultaţie şi percuţie).Mobilitatea anormală, însoţită de crepitaţii la nivelul diafizelor, este caracteristică fracturilor şi pseudartrozelor. Mobilizarea nedureroasă este considerată drept un semn important care indică constituirea focarului de pseudartroză, la fel şi normalizarea temperaturii cutanate. Creşterea masei osoase însoţeşte adesea vindecarea unei fracturi sau o afecţiune articulară degenerativă. În articulaţiile situate mai superficial modificările osoase se pot observa la nivelul marginilor articulare. Sensibilitatea se evidenţiază la nivelul periostului, zonă foarte bine inervată şi extrem de sensibilă la palpare ca în: leziunile ce implică ligamentele şi tendoanele apar de obicei la nivelul joncţiuni lor cu periostul; leziunile osoase (contuzia, fractura de stres sau alte tipuri de fractură).

Prin apăsarea sistematică a fiecărei apofize spinoase în parte se caută provocarea durerii, deducându-se astfel nivelul leziunii. Apariţia unei dureri iradiate prin palparea spaţiilor paravertebrale la nivelul apofizelor articulare, lamelor şi spaţiului interlamelar este un semn patognomic, cu o deosebită valoare diagnostică localizatoare în hernia discală şi în special pentru sciatica vertebrală. Caracteristic acestui semn (semnul sonetei sau semnul soneriei) este declanşarea durerii atât local, la punctul de apăsare, cât şi pe traiectul rădăcinii nervoase interesate, reproducându-se sau accentuându-se simptomatologia dureroasă acuzată de P.

Punctele de sensibilitate dureroasă în nevralgia sciatică de origine discală sunt în ordine descendentă următoarele: semnul sonetei (paraspinos), punctul lombar (la unghiul sacrovertebral), punctul sacroiliac (în dreptul articulaţiei sacroiliace), punctul fesier (la nivelul incizurii sciatice), punctul trohanterian (în spaţiul interischiotrohanterian), punctul iliac (la mijlocul crestei iliace), punctele femurale (pe faţa posterioară a treimii

superioare a coapsei şi pe faţa posteroexternă a treimii inferioare a acesteia, imediat înăuntru tendonului bicepsului crural, la nivelul marginii posterioare a capului peroneului), punctul maleolar extern, punctul ahilian şi punctul medioplantar. Uneori, sciatalgia discală se însoţeşte numai de prezenţa câtorva din aceste puncte (de obicei a celor scrise cu caractere italice).

În cadrul punctelor dureroase ale genunchiului, un loc mai deosebit îl ocupă leziunile de menisc. Aceste afecţiuni se manifestă prin puncte dureroase ce se pot pune în evidenţă prin diferite manevre la nivelul interliniei articulare. În primul rând se stabileşte cu exactitate interlinia articulară; se flectează uşor gamba pe coapsă, poziţie în care vârful rotulei ajunge exact în dreptul interliniei (un şnur aplicat transversal intră în şanţul interliniei). Punctele dureroase pot să apară pe tot conturul interliniei articulare, atât prin presiune digitală (în variate poziţii de flexie), cât şi prin pensarea meniscului lezat între condilul femural şi condilul tibial (alte manevre specifice pentru depistarea leziunilor de menisc sunt descrise la Mişcări pasive + Mişcări active) Pentru cornul anterior şi corpul meniscului intern se utilizează:- semnul Oudard-Jean: din flexie se face extensia genunchiului, apăsându-se cu pulpa policelui pe interlinia anterointernă şi în momentul extensiei P-ul acuză dureri (“strigătul meniscului”), iar meniscul rupt se simte sub deget;- semnul Rădulescu: P-ul în DD, călcâiul aşezat pe genunchiul opus, şoldul homolateral rotat extern şi uşor flectat; se apasă cu pulpa policelui pe interlinia antrointernă;Pentru cornul posterior al meniscului intern: - semnul Payr: P-ul acuză dureri dacă stă în poziţie turcească;Pentru cornul anterior şi corpul meniscului extern se utilizează:- semnul Bragard: durere la apăsarea pe interlinia articulară anteroexternă, în diverse poziţii de flexie; Pentru cornul posterior al meniscului extern se utilizează:- semnul Apley: P-ul în DV, genunchiul la 90; mişcarea de rotaţie înăuntru a gambei şi apăsarea interliniei externe provoacă dureri; - semnele Cabot (1): durere provocată în palparea interliniei, imediat înaintea ligamentului colateral extern; (2): P-ul în DD, genunchiul flectat la 90 , piciorul homolateral sprijinindu-se cu faţa externă pe genunchiul sănătos; cu o mână Kt-ul apasă genunchiul pe masă, un deget fiind aplicat pe intelinie, imediat înaintea ligamentului lateral extern; P-lui i se cere să extindă genunchiul, în timp ce cu cealaltă mână ce cuprinde glezna se opune rezistenţă. În cazul unei rupturi, degetul Kt-lui este împins cu violenţă de către menisc, iar pacientul acuză o durere vie, care îl opreşte să continue mişcarea.b). La palparea pielii şi ţesuturilor moi subcutanate se înregistrează în afara aspectelor urmărite în cadrul examenului general următoarele: La nivelul pielii sesizăm: - elasticitatea tegumentului care se modifică atât în sensul limitării, datorită îngroşărilor întinse sau infiltraţiilor limfatice (tegumentul nu se mai poate mişca pe ţesuturile profunde subcutanate), cât şi în sensul hiperlaxităţii devenind excesiv de elastic (dând impresia de “tegument de prisos”). - dacă tegumentul palmar este îngroşat, noduros şi aderent la tendoanele flexorilor, este vorba de retracţia aponevrozei palmare (boala Dupuytren). - modificările de temperatură din starea febrilă-subfebrilă, hipo-hipertermie.

În multe din afecţiunile aparatului locomotor temperatura corpului creşte, instalându-se o stare subfebrilă sau o hipertermie. Noţiunea de febră, care apare ca un sindrom al unui proces inflamator, trebuie deosebită de noţiunea de hipertermie, care apare datorită altor cauze, neinflamatorii, motiv pentru care mai este însă denumită şi “febră aseptică”. Starea febrilă se instalează în afecţiunile majore, acute, inflamatorii, infecţii microbiene instalându-se după un frison sau direct, alterând şi starea generală a P-lui. Starea subfebrilă se datoreşte infecţiilor cronice. Hipertermia poate avea diverse cauze:

a) la copil, starea de şoc însoţită de paloare;

b) diversele traumatisme (în special fracturile) produc “febră traumatică” datorită proceselor de resorbţie din focarul traumatic;c) unele tumori maligne (sarcoamele) - “febră a neoplasmelor”;d) intervenţiile chirurgicale se soldează cu instalarea unei stări de “hipertermie postoperatorie”.

Căldura locală poate să şi scadă faţă de normal (hipotermie), cum se întâmplă în, paraliziile spastice infantile, paraliziile traumatice, hemiplegii sau în sechelele de poliomielită. La nivelul ţesuturilor moi profunde (faţă de piele) se urmăresc: ţesuturile adipoase, muşchii, tendoanele, capsulele articulare, ligamentele, nervii şi vasele sangvine. Kt-ul, în dorinţa de a distinge aceste structuri, nu trebuie să folosească o presiune exagerat de mare (presiune până la uşoara albire a structurii superficiale din zona respectivă). Prin palpare se obţin informaţii asupra: consistenţei, continuităţii şi mobilităţii ţesutului moale (în mod normal suplu şi uşor de mişcat faţă de ţesutul mai profund), prezenţei zonelor indurate, acumulărilor lichidiene, tonusului muscular, cordoanelor venoase, nodulilor şi “golurilor”. Soluţiile de continuitate în ţesuturile moi pot fi observate prin palpare.

O manevră specială ce determină prezenţa lichidului intraarticular (indiferent de etiopatogenie) la nivelul genunchiului este şocul rotulian. Acesta se efectuează în felul următor: cu policele şi degetul mijlociu al unei mâini, testatorul apasă dedesubtul şi împrejurul vârfului rotulei, cu scopul de a se împinge lichidul articular spre fundul de sac subcvadricipital; cu policele şi degetul mijlociu al celeilalte mâini aplicate deasupra genunchiului, se apasă deasupra şi împrejurul bazei rotulei, cu scopul de a se mări şi mai mult tensiunea lichidului adunat astfel sub rotulă; cu indexul unei mâini (eventual cu ambele indexuri) se apasă uşor pe rotulă şi se decomprimă ritmic; în cazul în care există lichid intraarticular rotula flotează ca un sloi de gheaţă împins în apă şi care revine la suprafaţă după decomprimare. Dacă revărsarea articulară este minimă, şocul rotulian nu apare când bolnavul este culcat, deoarece lichidul se adună în părţile posterioare, delicve, ale articulaţiei şi se recomandă să se caute şocul rotulian cu pacientul în ortostatism, genunchiul extins, musculatura coapsei relaxată.

Modificările reţelei venoase subcutanate (varice) - trunchiurile venoase se prezintă ca nişte cordoane moi şi reductibile, elastice, relativ rezistente la presiune (numai acolo unde există o hipertrofie a peretelui, iar în locul ampulelor varicoase, peretele venos subţiat se lasă foarte uşor deprimat cu degetul). Palparea masei musculare ne dă informaţii şi despre starea funcţională a muşchiului tradusă în: atrofia cu atonie (sindrom de neuron motor periferic); hipotrofia cu hipotonie (după aparat gipsat, boli cronice); hipotrofie cu hipertonie patologică (spasticitatea în leziuniile de NMC); hipertrofie disfuncţională (boli neuromusculare ereditare); hipertrofie funcţională cu hipertonie “naturală” (la sportivi )Dacă hipotrofia şi atrofia musculară sunt semne ce se fac remarcate încă de la examenul general (ori la inspecţie), hipotonia musculară se pune în evidenţă prin palpare. Din punctul de vedere al interpretării şi al problemelor de diagnostic diferenţial ele sunt însă strâns legate, hipotonia sau atonia musculară însoţind de obicei hipotrofia-atrofia (vezi examenul general - hipotrofie şi atrofie).

În general, orice afecţiune a aparatului locomotor declanşează, ca o reacţie antalgică, un grad mai mic sau mai mare de contractură musculară (antalgică, reflexă), cu scopul de a se imobiliza segmentul în cauză şi a feri bolnavul de durerile provocate de mişcarea lui. Astfel, în cazul herniei discale, rigiditatea coloanei vertebrale, datorită contracţiei antalgice a musculaturii paravertebrale, constituie un semn capital.Hipertonia musculară din leziunile neuronului motor central, al căii piramidale sau extrapiramidale, din punct de vedere clinic este de două tipuri: - contractura (spasticitatea) piramidală este intenţională, apare sau se exagerează mai ales cu ocazia mişcărilor, imprimă segmentelor anumite atitudini particulare şi se asociază cu exagerarea reflexelor osteotendinoase, clonus şi semnul Babinski;- contractura (spasticitatea) extrapiramidală este permanentă, continuă, uniformă, “ca de ceară”, conservând mişcările împrimate segmentului şi se asociază cu exagerarea reflexelor de postură (nu cu exagerarea reflexelor osteotendinoase, clonus sau semnul Babinski).

Hipertonia musculară poate să apară şi în unele boli cu caracter general; miotonia congenitală (boala Thomsen) se caracterizează clinic printr-o înţepenire musculară, care apare în special în momentul unei mişcări voluntare; astfel, dacă pacientul strânge pumnul, nu mai poate să-l desfacă câteva secunde şi decontracţia se face foarte lent, începutul mersului este greoi, uneori chiar penibil (dacă în timpul mersului, pacientul trebuie să se ferească de un obstacol printr-o mişcare rapidă sau dacă are un şoc emotiv, brusc intervine un spasm tonic, o înţepenire a întregii musculaturi ce duce la cădere).Muşchii hipertrofiaţi funcţional au un tonus uşor crescut, spre deosebire de muşchii sedentarului, care sunt mai flasci.

Auscultaţia şi percuţiaAuscultaţia este o metodă semiologică cu ajutorul căreia se culeg informaţii acustice produse în interiorul corpului,

la nivelul diferitelor organe şi aparate. În examenului obiectiv al aparatului locomotor este folosită doar pentru a identifica zgomotele de frecare (crepitaţii, cracmente) şi/sau trosnitură la mişcări în articulaţii cu sindrom degenerativ ori cu ajutorul stetoscopului pentru identificarea zgomotelor la nivelul coloanei vertebrale (a nu se confunda cu zgomotele produse de fenomenul de cavitaţie, ce apar atunci când flectăm lateral trunchiul).Prezenţa crepitaţiilor în timpul mişcărilor cu încărcare, respectiv a celor ce duc la o compresiune a suprafeţelor articulare, indică faptul că: - suprafeţele articulare sunt imperfect congruente;- există o frecare crescută între tendon şi teaca acestuia. Crepitaţiile fine ale unei articulaţii indică un început de uzură a cartilajului articular sau probleme tendinoase pe când creşterea crepitaţiilor implică degenerări cartilaginoase considerabile. Un zgomot “scârţâit” (nu ca şi zgomotul ce-l produce un copac ce se leagănă în bătaia vântului) apare deseori atunci când componentele osoase ale unei articulaţii se află într-un stadiu avansat al degenerării.

Percuţia constă în lovituri ritmice aplicate suprafeţei corpului uman, cu scopul de a obţine un răspuns acustic din zona respectivă. Acest răspuns reflectă starea fizică a structurilor examinate (mai ales pentru organele interne). Percuţia şi auscultaţia sunt obligatorii în toate afecţiunile cutiei toracice şi în special la traumatizaţii toracici. Crepitaţia osoasă se pune în evidenţă în fracturi şi se datoreşte frecării fragmentelor unul de altul. Această crepitaţie este de obicei foarte aspră şi este cu atât mai netă, cu cât fragmentele sunt mai numeroase şi ajunge în fracturile cominutive să semene cu crepitaţia dată de un sac plin cu nuci. În artroze se pot auzi zgomotele de frecare sau troznitură, care pot să apară în cursul mişcărilor. În rupturile de menisc, punându-se urechea pe mâna aplicată pe genunchi se poate stabili felul zgomotului, locul de producere, precizându-se sediul leziunii.În afecţiunile ţesuturilor moi, crepitaţia poate să apară atunci când o cavitate închisă (teacă sinovială sau bursă) conţine o colecţie lichidiană. O formă de crepitaţie a ţesuturilor moi este crepitaţia sanguină, care apare în urma hematoamelor subcutanate pe cale de organizare; ea se datoreşte ruperii cheagurilor de sânge sub apăsare şi se aseamănă crepitaţiei pe care o înregistrăm când trecem cu mâna peste un bulgăre de zăpadă.

Mişcările activeMişcările active constituie mijloacele de bază în cadrul tehnicilor de evaluare clinică globale şi/sau analitice.

Aceste tehnici vor oferi informaţii ce conduc la stabilirea nivelului funcţional al pacientului. Evaluarea pacientului prin mişcări active are în vedere: durerea, amplitudinea de mişcare articulară şi funcţia neuromusculară.a). Apariţia durerii (într-un punct, în puncte sau pe un arc, din amplitudinea totală de mişcare) se urmăreşte în timpul mobilizărilor, cu sau fără încărcare (de greutate). Un arc dureros în zona mijlocie, relativ redus faţă de amplitudinea de mişcare, indică iritarea unei structuri: - fie prin tracţionarea peste o protuberanţă (cum se întâmplă cu rădăcina nervoasă faţă de discul protruzionat în timpul flexiei membrului inferior întins);

- fie prin pensarea între două structuri (cum se întâmplă în inflamaţia tendonului muşchiului supraspinos, “prins” în timpul abducţiei braţului, între tuberculul mare şi acromion).Contracţia musculară dureroasă, observată în timpul testării unităţii muşchi-tendon prin mişcări conrarezistive, denotă, în majoritatea cazurilor, leziuni la nivelul tendonului, mai rar întinderi musculare, specifice activităţilor sportive. Pacientul acuză de obicei o durere mai mare în timpul detensionării (relaxării), decât în timpul maximei contracţii (alungirea ce apare în timpul relaxării muşchiului tracţionează fibrele respective cauzând o durere mai mare decât scurtarea fibrelor în timpul contracţiei). b). Amplitudinile de mişcare articulară pe care subiectul le poate performa se cercetează prin tehnici standardizate, cunoscute sub denumirea de “testare articulară”, “goniometrie” sau “testing articular”. VEZI CAPITOLUL DE LA FINALScala mobilităţii articulare cuprinde 3 nivele de hipomobilitate şi 3 de hipermobilitate:0 – anchiloză articulară; l – limitare severă; 2 – limitare uşoară3 – mobilitate normală4 – uşoară creştere peste normal; 5 – creştere accentuată peste normal; 6 – instabilitate articulară Peste o anumită limită, creşterea mobilităţii (după cum reiese din scala de mai sus), se poate dovedi negativă deoarece tensiunea articulaţiilor devine permanent activă. Prin compromiterea stabilităţii articulare pasive, respectiv a aparatului capsulo-ligamentar (alungirea, ruperea acestuia) rămâne doar componenta de stabilitate activă, asigurată de contracţia tonică a musculaturii periarticulare. În cazul oboselii sau a relaxării acestor muşchi creşte riscul de luxaţii sau entorse. Hipermobilitatea, ce permite efectuarea unor mişcări în afara amplitudinilor fiziologice normale, în timp, va determina o uzură prematură a cartilajelor respectivelor articulaţii. c). Testele ce includ mişcări active contra unei rezistenţe apreciază nivelul funcţional al ţesutului musculotendinos. În mod tradiţional se evaluează iniţial componenta neurologică a contracţiei musculare folosindu-se testele neuromuculare (VEZI TESTAREA MANUALĂ A FORŢEI MUSCULARE – Chiriac + Cap.11.4.2. Sbenghe)). Puţine afecţiuni neurologice au ca rezultat scăderea forţei unui singur muşchi.În cazul unei forţe mai reduse faţă de normal, fără durere, se presupune leziune neurogenă periferică (SNMP) sau tendino-musculară (prin întreruperea completă a continuităţii ţesutului, se suprimă posibilitatea conducerii sensibilităţii dureroase). Testele ce folosesc mişcările contrarezistive determină existenţa leziunilor sau a pierderii continuităţii ţesutului musculotendinos. Astfel, aplicarea unei rezistenţe ce dezvoltă contracţie musculară izometrică, tensionează doar muşchiul şi tendonul, fără a implica alte structuri articulare (totuşi, chiar în cazul efectuării corecte a testului, în majoritatea cazurilor, vor fi “prinse” şi compresionate şi alte ţesuturi, însă efectele sunt neglijabile). Testele musculare se fac în poziţii ale segmentelor, în care acţiunea cuplului muşchi-tendon este cel mai bine izolat şi este la o lungime optimă în care poate dezvolta o forţă maximă (de obicei într-o poziţie mijlocie). Respectarea poziţiei de testat necesită o stabilizare foarte bună a articulaţiei respective. Testarea capacităţii normale de menţinere a unei contracţii (testarea rezistenţei musculare) se face astfel:- o greutate de sub 15% din forţa musculară maximă poate fi menţinută “nelimitat”;- o greutate de 50 % din forţa musculară maximă poate fi menţinută timp de 1 min;- menţinerea greutăţii la nivelul forţei musculare maxime 6 sec. (fără ca greutatea să fie şi ridicată).

Tehnicile de evaluare clinică prin mişcări active pot fi: a) TESTE generale – folosite în toate patologiile (de obicei pentru pacienţii cu handicap mare) + Sbenghe cap. 11.5.1 + 11.5.2 . + 11.5.5.Cele ce vizează activităţile vieţii zilnice (ADL-urile – Activity of Daily Living-engl.), sunt teste globale dar nu oferă indicaţii valabile pentru stabilirea adevăratei amplitudini de mişcare sau asupra forţei P-lui, ci mai degrabă asupra capacităţii de a utiliza respectivul(ele) segment(e). Astfel dacă unui pacient i se cere să se pieptene şi el, în încercarea de a realiza sarcina, are dificultăţi, nu se poate determina dacă mişcarea este limitată de durere, de disfuncţie neuro-musculară sau de disfuncţie articulară.

Totuşi, în examenul obiectiv al NMAK, pentru a evalua performanţele funcţionale ale unui segment, sunt folosite iniţial aceste mişcările active globale în cadrul activităţilor uzuale. Astfel, pentru membrele inferioare şi pentru coloana vertebrală mişcările active se vor testa prin mişcări de încărcare cu propria greutate (ex. ridicare de pe scaun-mers-întoarcere-aşezare pe scaun), iar pentru membrele superioare se vor cere mişcări funcţionale (ex. rotaţiile în articulaţia umărului se vor testa cerând pacientului să-şi atingă ceafa şi apoi sacrul). Generalităţi în evaluarea generală globală:- Ierarhizarea activităţilor este importantă (exemplu: ducerea mâinii la gură, din punc de vedere funcţional este mai importantă decât activitatea de gătit).- Nu se emite o opinie definitivă asupra capacităţii funcţionale a unei activităţi care poate fi testată în mai multe variante (teste care dau cuantificare diferită).- Se are în vedere faptul că evaluarea testatorului poate să nu fie identică atât faţă de propria testare (internare-ieşire), cât şi faţă de a altor evaluatori; totuşi ei trebuie să posede cunoştinţe teoretice şi practice nediferenţiabile simţitor.- Scala de testare să fie sensibilă, pentru a sesiza chiar şi modificările minore ale nivelului funcţional.- Orice evaluare va avea în vedere una sau mai multe din următoarele capitole: I. Mobilitatea: transfer culcat aşezat; coborât urcat în pat; aşezat ortostatism; mers; urcat , coborât trepte; în casă sau în afara acesteia. II. Autoângrijirea: spălat; îmbrăcat; utilizare WC, duş, baie; pieptănat, bărbierit, fardat. III. Funcţia motorie: control postural; status funcţional segmentar ( membru superior/inferior, articulaţie, muşchi, nerv, prize-pense). IV. Cogniţia: orientarea temporo spaţială, înţelegerea, atenţia, rezolvarea de probleme, memoria, judecata, comportamentul. V. Comunicarea: verbală; nonverbală - alfabetul Braille (pentru nevăzători) - limbajul semnelor (pentru deficienţi de auz) VI. Funcţiile senzitiv senzorială: superficială, profundă, discriminativă. VII. Activităţi gospodăreşti interioare (în casă) VIII. Activităţi în afara casei: grădinărit, cumpărături. IX. Viaţa comunitară: activităţi recreativ- sportive, cultural- religioase. X.. Abilităţi profesionale XI. Hobby XII. Capacităţi educaţionale (la copii). Aspectele ce apar în timpul activităţilor fizice: oboseală, incoordonare, tulburări de echilibru, etc; latura psihologică (gradul de inteligenţă, afectitatea, voinţa); complianţa asupra tratamentului (colaborează, refractar); aspectele sociale – vor fi urmărite permanent şi în general notate de Kt (fără să fie nevoie de întrebări directe specifice). Dacă dorim cuantificarea unora dintre aceste aspecte se culeg informaţii mai concrete referitoare la: situaţia familială (stă cu soţul/soţia, stă singur, instituţionalizat); situaţia financiară (îl îngrijeşte familia, are venit propiu, este asigurat, sau cheltuielile sunt suportate de o fundaţie sau de un centru de reabilitare); domiciliul (rural, urban); imobilului în care locuieşte (parter sau/cu etaj, balustradă externă/internă, scară interioară, lift, împărţirea suprafeţei de locuit, dotarea camerei de baie şi WC) SAU se folosesc teste specifice. - La testele cu răspuns închis“da”-“nu”, dacă răspunsul este ambiguu, se va nota cu “X” (testul se reia cu altă ocazie).- În cazul în care un test nu poate fi aplicat sau nu este relevant în situaţia unui pacient, în rubrica de evaluare se trece N.A. (Not avaible = netestabil).- După evaluarea globală a P-lui se formulează un rezumat al problemelor, în urma căruia se face o stabilire a priorităţilor de tratament-recuperare; această stabilire se va face în funcţie de mijloacele, metodele şi posibilităţile ce pot fi folosite, vis-à-vis de obiectivele şi scopurile propuse.

- Evaluarea finală, pe lângă scopul calitativ-statistic de apreciere a tratamentului, are şi rolul de a comunica familiei sau instituţiilor de asistenţă, necesităţile pacientului (orteze, proteze, aparatură medicală ajutătoare, adaptări la domiciliu, la locul de muncă). Întrebări model ce sunt aplicate în interviul P-lui: Reuşeşti să execuţi acivităţi dorite de tine? Ce nu poţi face? Ce este mai greu pentru tine? Ce activitate importantă pentru tine nu o poţi realiza? Ce activitate importantă realizezi cu mare greutate? Care sunt “limitele” cursului vieţii Dumneavoastră? Care este “poziţia” ta în viaţa familială? ..etc. În evaluarea globală se folosesc mai multe scale de apreciere a nivelului funcţional (fiecare centru de recuperare poate să-şi întocmească propria fişă şi scală de evaluare în funcţie de specificul patologiei tratate). În continuare vom descrie două dintre cele mai uzitate (la noi în ţară) scale de apreciere: indicele Barthel, indicele Barthel extins, scala şi Gradul de Independenţă Funcţională (GIF).

b). TESTE specificeSe aplică în urma prelucrării informaţiilor obţinute până în acest moment (anamneză, examen general, examenul subiectiv al aparatului NMAK, examinarea obiectivă a capacităţii funcţionale) pentru a întregi informaţiile despre patologia pacientului. Acest lucru se obţine prin culegerea de noi date, în conformitate cu diagnosticul medical (afecţiuni: neurologice centrale sau periferice, reumatologice, traumatice, cardio-vasculare, respiratorii, etc). Studiul mobilităţii active a coloanei vertebrale se începe cu pacientul în decubit dorsal; din această poziţie i se cere să se arcuiască şi să se sprijine singur numai pe cap şi pe călcâie; dacă această mişcare nu se poate realiza este posibilă o suferinţă vertebrală (semnul Anghelescu).Semnul Soto-Hall este folosit în afecţiunile cronice ale coloanei: P-lui aflat în DD, i se cere să flecteze coloana vertebrală, de la cervical în jos; dacă P-ul acuză o durere violentă, localizarea durerii dezvăluie nivelul leziunii. Apoi P-lui i se cere să coboare singur din pat, urmărindu-se modul în care execută mişcarea; dacă pentru a se ridica în poziţia aşezat se sprijnă cu mâinile (înapoia trunchiului) de pat (semnul Amoss pozitiv). Din ortostatism P-lui i se cere să-şi aplece trunchiul înainte:- dacă sarcina se face cu coloana rectilinie şi foarte rigidă proces distructiv vertebral;- dacă se apleacă cu dificulatate şi prin răsucire (ţinându-se cu mâna de spate) lombosciatică (datorată de obicei unei compresiuni discale);- cifozele costale din cadrul scoliozelor apar mai bine reliefate în această poziţie.Semnul caşurii (“frângerii”), apare în hernia de disc lombară şi cervicală, cu scolioză: pacientul în ortostatism; flexia lateral este posibilă şi armonică (cu încurbare constantă) de partea concavă, în timp ce flexia laterală de partea convexă este mult limitată, având o curbură dizarmonică, în care segmentul distal al coloanei rămâne fixat, mişcarea efectuându-se din porţiunile superioare ale coloanei.În hernia de disc lombară, în funcţie de nivelul conflictului radiculodiscal, tulburările de motilitate constau în pareze/paralizii ale grupelor musculare ale piciorului. Dacă P-ul nu poate să umble pe călcâie (semnul călcâielui Allajouanine-Thurel) hernie L4 – L5; dacă nu poate să stea pe vârfuri (semnul vârfului Chiray-Roger) hernie L5– S1. Mişcarea activă a centurii scapulare se determină atât prin fixarea omoplatului la cutia toracică, cât şi după eliberarea acestuia, în timp ce pacientului i se cere să mişte braţul în toate direcţiile şi sensurile. În fractura extremităţii externe a claviculei, pacientul nu îşi poate pune mâna pe vertex (semnul Brasdorf); în luxaţia scapulohumerală, pacientul nu poate pune mâna pe umărul opus (semnul Degas); în paralizia obstetricală a umărului, datorită puternicii rotaţii interne a braţului, pacientul nu-şi poate duce mâna la gură, decât depărtând mult cotul de torace şi ţinând antebraţul orizontal (semnul Ombredanne), iar dacă este pus să-şi ducă mâna înapoia capului, o aplică stângaci pe frunte (semnul “salutului recrutului” - Yves Bourde). Mişcarea de abducţie activă a umărului poate să delimiteze aria afecţiunilor din cadrul “umărului dureros”, de unde şi denumirea de “sindromul arcului dureros”; un arc dureros între 60 şi 120 abducţie leziuni în regiunea subacromială; un arc dureros spre 180 leziuni în regiunea acromioclaviculară.

Uneori, cu ocazia anumitor mişcări chiar uzuale (apăsarea pe o clanţă, răsucirea unei chei, agăţarea de cureaua de sprijin din tramvai etc.) umărul se poate luxa; produs în repetate rânduri, cauzează deficienţa de “luxaţie recidivantă de umăr”.Mobilitatea activă este redusă în majoritatea afecţiunilor cotului, mişcarea cel mai frecvent limitată fiind extensia; în fracturile de olecran, mişcarea de extensie nu mai este posibilă (semnul “salutului roman” - pozitiv). Dacă în timpul unei extensii sau hiperextensii a cotului, cu sprijin pe podul palmei şi valgizare a antebraţului, oasele acestuia se luxează luxaţie recidivantă de cot.Dacă mişcarea de flexie activă cu rezistenţă a cotului se face cu mai mare forţă în poziţia de pronaţie a antebraţului decât în cea de supinaţie (semnul Hueter) ruptură a tendonului porţiunii lungi a bicepsului; în acest caz corpul muscular al bicepsului devine din alungit globulos şi uşor hipoton; alte semne relevante pentru afectarea bicepsului sunt: semnul Ludington - având mâinile încrucişate pe creştetul capului, pacientul nu poate contracta bicepsul de partea rupturii; semnul Yergason - contrarea supinaţiei active a antebraţului provoacă durere în culisa bicipitală.În epicondilită (tendinita radialilor - “tennis elbow”), la contracţia izometrică contra unei rezistenţe mari a muşchilor extensori ai pumnului, pacientul acuză dureri centrale pe epicondil, dar care iradiază spre braţ şi mai des spre antebraţ, ajungând până la degete (contracţia izometrică a celorlalte mişcări a cotului-pumnului sunt indolore). Urmează să se depisteze care dintre extensori este lezat; după se se elimină extensorul comun al degetelor, localizarea exactă a sediului leziunii pe unul din cei doi muşchi radiali rămâne să se facă prin palparea punctului dureros.În fracturile de cap radial, mişcarea de pronaţie-supinaţie este dureroasă, mai ales dacă se apasă cu pulpa policelui asupra capului radial.În paraliziile de cubital, în locul controlării posibilităţii de prindere a unei bucăţi de hârtie între faţa palmară a policelui şi marginea radială a celui de al II-lea MC, indexul fiind extins (situaţie în care, deşi muşchiul adductor al policelui este paraliziat, adducţia policelui rămâne posibilă prin contracţia simultană a lungului flexor şi a lungului extensor al policelui) se preferă “veritabilul” semn Froment - cu cât este necesară o forţă de prindere mai mare, cu atât falanga distală a policelui se va flecta mai mult. În paralizia de median nu este posibilă adducţia policelui şi flectarea falangelor distale ale indexului; sunt clasice: semnul Claude - la mişcarea de închidere a pumnului, policele nu acoperă celelalte degete şi semnul Pitres - mâna fiind cu faţa palmară pe masă, indicele nu poate zgâria suprafaţa mesei.În paralizia de radial nu sunt posibile: extensia mâinii pe antebraţ, extensia degetelor şi abducţia policelui; flexia degetelor pare şi ea abolită, dar dacă articulaţia pumnului este aşezată în poziţie funcţională, flexia degetelor redevine normală. În cazul în care se bănuieşte o tenosinovită stenozante se cercetează semnul Eichoff-Finkelstein: i se cere pacientului să-şi strângă policele în palmă cu celelalte patru degete; provocarea unei dureri puternice la stiloida radială este caracteristică sindromului De Quervain (în care adducţia pasivă a mâinii cu policele în adducţie, ca şi adducţia activă a policelui sunt dureroase; se deosebeşte de tendinita lungului abductor al policelui, în care aceste mişcări nu sunt dureroase). Teste active de instabilitate a genunchiului: 1. Testul de răsucire Arnold: Poziţia pacientului: ortostatism cu sprijin unipodal pe membrul afectat, celălalt membru flectat din genunchi la 90. Poziţia examinatorului: stă înaintea pacientului fixând piciorul de sprijin. Manevra: pacientul întoarce corpul spre partea membrului inferior afectat. Interpretare: dificultate sau incapacitate de execuţie leziune ligament încrucişat anterior. Testul de decelerare – în cazul în care se observă incapacitatea pacientului de a se opri-frâna brusc pe un membru suspectăm o leziune a ligamentului încrucişat anterior. Evaluarea clinică funcţională a leziunilor de neuron motor (a paraliziilor), atât de natură centrală cât şi periferică, se poate face în două moduri: a) după: amploarea disfuncţiei: - plegie deficit funcţional accentuat sau totală disfuncţie motorie;

- pareză deficit funcţional uşor sau moderat.b) după mobilitatea activă voluntară

Grad Mobilitate activă voluntară1 Uşor diminuată.2 Diminuată.3 Foarte diminuată.4 Limitată.5 Schiţată.

Etiopatogenia parezelor şi plegiilor este multiplă: afecţiuni vertebromedulare (vertebrale –fractură, hernie de disc, morb Pott, cancer; medulare – hematomielie, poliomielită, mielite transverse), afecţiuni ale cutiei craniene, afecţiuni sau leziuni proprii ale sistemului nervos central sau periferic. Ca localizare, parezele-plegiile pot fi: mono-(la un singur membru), hemi- (pe o jumătate de corp, direct sau încrucişat), para-(ambele membre inferioare) şi tetraplegii-pareze (toate cele patru membre). Ca aspect, parezele-plegiile pot fi: - flasce (se pierde tonusul muscular şi apariţia unor importante tulburări trofice);- spastice (hipertonie musculară de diferite intensităţi - ceea ce atrage o pseudoparalizie, reflexe osteotendinoase vii-exagerate, reflexe cutanate plantare prezente, clonus al piciorului şi rotulei; tulburările trofice sunt practic inexistente).În mecanismul de producere a parezelor-plegiilor flasce apare, în mod obligatoriu, o leziune a neuronului periferic:- fie în coarnele anterioare ale măduvei (poliomielită, gripă, turbare, pneumococii, etc);- fie în rădăcinile anterioare (în radiculitele de natură infecţioasă sau toxică);- fie în nervii periferici (secţiunile-compresiunile nervilor, nevrite-polinevrite toxice sau infecţioase).Paraplegia prin fractură sub L2 determină “sindromul cozii de cal” - dureri iradiate în fese şi membrele inferioare, abolirea reflexelor, tulburărilor de sensibilitate pelviană în şa, tulburări sfincteriene şi genitale.Parezele-plegiile spastice rezultă prin lezarea:- neuronului motor central (encefalopatii infantile, ceebroscleroză, tumori);- căii corticospinale (fasciculul piramidal) în traiectul lui medular (traumatisme ori compresiuni medulare, siringomielie, scleroze medulare);- întregului nevrax (scleroza în plăci, scleroza laterală amiotrofică).În cazul sechelelor afecţiunilor neurologice centrale (urmare a afectării neuronilor motori din encefal inclusiv a căilor de conducere din măduva spinării) ca şi în hemi-, para-, tetraplegii/pareze, se vor aplica teste specifice cum sunt: testul Rivermead, testul Bobath, scala ASIA si unele probe cum sunt:Proba Barre: bolnavul în decubit ventral, examinatorul poziţionează gamba la 90 faţă de coapsă; căderea gambei şi durata căderii este în raport cu intensitatea leziunii piramidale (normal gambele pot fi menţinute în flexie timp de 10 minute).Proba Mingazzini: bolnavul în decubit dorsal, membrele inferioare în triplă flexie; căderea unuia dintre membrele inferioare certifică deficit motor piramidal.Proba Vasilescu: bolnavul în decubit dorsal, la cererea examinatorului pacientul va flecta rapid membrele inferioare; întârzierea în execuţia mişcării certifică deficit motor piramidal.Probă pentru membrele superioare: pacientul în ortostatism sau aşezat, flexia simultană a membrelor superioare în rotaţie externă şi palmele în supinaţie, până la orizontală; căderea unuia dintre braţe şi pronaţia acestuia certifică deficit motor piramidal.

Mişcările pasive Mişcările pasive oferă informaţii asupra cauzelor de limitare a amplitudinilor de mişcare. Durerea: la începutul arcului de mişcare articulară = fenomen de inflamaţie acută;

apare imediat înainte de (sau la) zona de endfeel = afecţiune subacută; apare la forţarea end-feel-ului (printr-o hiperpresiune) = afecţiune cronică; la o manevră de compresiune articulară = fenomene intraarticulare.Tracţiunea articulară determina: - creşterea durerilor în cazul afecţiunilor capsulei sau ligamentelor ce se întind (deoarece aceste structuri au o bogată inervaţie senzitivă);

- scăderea durerilor în contractura miostatică, care poate diminua printr-o susţinută tracţiune în ax.

Manevra Ely: bolnavul este aşezat în decubit ventral; se flectează gambele pe coapsă. În caz de suferinţă a coloanei lombare, hemibazinul de partea bolnavă se ridică de pe planul patului (semnul Ely pozitiv). Concomitent, bolnavul acuză o durere lombară vie. Dacă se apasă pe locul indicat, durerea se accentuează. Prin această metodă, psoasul trage puternic coloana lombară ventral, mărind lordoza, şi pune în tensiune ligamentul anterior. Manevra este pozitivă bilateral în morbul Pott sau în alte afecţiuni somatice şi adesea pozitivă unilateral în hernia de disc lombară, mărind apăsarea nucleului pulpos pe rădăcină şi ţesuturile înconjurătoare.Manevra Lasseque directă se poate executa în două maniere. În cea clasică, bolnavului în decubit dorsal i se ridică de pe planul patului membrul inferior cu genunchiul perfect extins. Dacă bolnavul are o iritaţie sciatică, mecanică sau de altă natură, acuză o durere vie pe traiectul sciaticului sau numai în regiunea fesieră şi în mod reflex îşi contractă musculatura posterioară, blocând mişcarea. Dacă membrul inferior este ridicat cu genunchiul flexat, manevra este negativă. De aceea, pentru evitarea producerii unor dureri prea intense, se poate ridica membrul inferior de pe planul patului, cu genunchiul flectat la 50 - 60 şi din această poziţie se face cu prudenţă extensia gambei pe coapsă. Fie prin manevra clasică, fie prin manevra făcută cu genunchiul îndoit, producerea durerii şi apariţia contracturii constituie semnul Lassegue direct, semn caracteristic pentru iritaţia sciaticului. Acest semn însă nu pune diagnosticul de localizare radiculară, funiculară, plexulară sau tonculară, iar în herniile de disc nu este constant.Semnul Lassegue bilateral se poate întâlni uneori în sciaticel alternante, basculante.Semnul Lassegue al braţului: punerea în evidenţă a iritaţiilor radiculare sau durale în regiunea cervicală se realizează prin două manevre, care rin similitudine au căpătat denumirea de semnul Lassegue al braţului:- în prima manevră se aşează braţul în abducţie de 90, cu retropulsie şi antebraţul în supinaţie forţată. Semnul este pozitiv când bolnavul acuză dureri cervicale iradiale în umăr, braţ şi mână;- a doua manevră constă în flexia antebraţului pe braţ, urmată de abducţia şi retropulsia braţului şi apoi extensia bruscă a antebraţului pe braţ. Aceste semne pot fi pozitive în nevralgiile cervicobrahiale, herniile discale cervicale, compresiuni nervoase prin coasta cervicală, afecţiuni ale arcului sau corpurilor vertebrale etc.Teste de laxitatea ligamentară a genunchiului.Scala “American Medical Apreciation”: Gradul I deplasarea segmentelor osoase la 3-5 mm Gradul II deplasarea segmentelor osoase la 5-10 mm Gradul III deplasarea segmentelor osoase la peste 10 mmTeste pasive de instabilitate a genunchiului:1.Testul sertarului anterior (posibilitatea de deplasare înainte a platoului tibial faţă de femur) traduce leziunea ligamentului încrucişat anterior.

Poziţia pacientului: decubit dorsal, membrul inferior testat flectat 45 din şold şi 90 din genunchi, talpa piciorului pe masă.

Poziţia examinatorului: stă cu faţa spre gamba pacientului, fixează piciorul; cu mâinile cuprinde partea proximală a tibiei, având policele situate paralel cu tendonul patelar.Manevra de testare: examinatorul trage gamba spre el.Interpretare: deplasarea spre înainte a tibiei mai mult de 15 mm ruptură a ligamentului.2. Testul sertarului posterior şi testul instabilităţii laterale (asemanator testului sertarului anterior)

Evaluarea sensibilităţii + Sbenghe cap 11.4.6

Durerea – este cel mai frecvent simptom; practic este o senzaţie percepută de pacient, şi nu un răspuns fix la un stimul nociceptiv, având un rol hotărâtor în diagnostic şi tratament. Stimulul nociceptiv declanşează o reacţie la durere care poate fi: - locală şi/sau generală;- imediată (involuntară, prin reflex segmentar sau suprasegmentar, cu rol în menţinerea homeostaziei);- întârziată (conştientă, în urma experienţei dureroase acumulate manifestată prin reacţii afective , comportament exagerat, posturi şi gestică variată, cu scopul atenuării sau sedării durerii).Durerea îmbracă aspecte foarte diferite în funcţie de:

locul apariţiei şi percepţiei durerii- o zonă singulară mică şi bine localizată, fără iradiere probabilă leziune uşoară sau/şi relativ superficială; - o zonă difuză ca sediul primar probabilă leziune mai severă sau/şi situată mai profund. - durerea iradiată, este cea care se depărtează de punctul ei de origine, de cele mai multe ori distal, pe un traiect nervos şi apare în: - leziuni severe; - leziunea structurilor somatice profunde; - leziunea ţesuturi nervoase (presiune pe rădăcina nervului periferic, ce irită fibrele A- delta, care însă mai conduc). Se disting două forme de durere iradiată (limitată la segmentul respectiv): - dermatomică (dermatom = suprafaţa tegumentară inervată de acelaşi segment nervos spinal) este condusă de fibre mielinizate cu diametru mare (A-alfa); urmează nişte linii (căi) bine definite; - sclerotomică, “înceată”(sclerotom = totalitatea ţesuturilor somatice profunde, inervate de acelaşi segment nervos spinal) este condusă prin fibre nemielinizate (C), care urmează o cale multisinaptică; este mai difuză; se asociază adeseori cu fenomene autonome, cum ar fi: creşterea transpiraţiei, paloare, reducerea presiunii sangvine, împreună cu senzaţii subiective de greaţă şi leşin; - durerea proiectată apare în cazurile în care excitaţia nociceptivă acţionează de-a lungul căii de transmitere dureroasă, cu origine în orice punct de la nerv la cortex (pe calea aferentă), dând naştere unei senzaţii proiectate în regiunea periferică, inervată de organele terminale ale acestei căi; Ex: sciatica vertebrală;- durerea referită este cea care îşi are originea într-o zonă bine determinată, dar se percepe într-o altă zonă, în general mai superficială decât cea de origine, fără să existe vreo conexiune patologică între zone; are caracter difuz şi poate avea originea în: - viscere; - structuri somatice profunde; - nerv radicular (atunci când fibrele mielinizate mari nu mai transmit, dar fibrele mici -C sunt integre). Diferenţa dintre durerea proiectată şi durerea referită este faptul că la prima, senzaţia dureroasă parcurge un traiect direct şi este localizată de-a-lungul structurilor inervate de respectivul nerv periferic lezat, în timp ce în durerea referită parcurge o cale “indirectă” fiind resimţită de-a-lungul structurilor inervate de alt nerv sau într-o zonă mai superficială faţă de punctul de leziune a aceluiaşi nerv; majoritatea proceselor patologice ale organelor aparatului locomotor determină dureri referite.- distribuţia segmentară a durerii rădăcină nervoasă;- distribuţia periferică a durerii (pe trasee nervoase) afectare a nervului periferic;- furnicături în mâini, picioare sau în toate cele patru extremităţi patologie a măduvei spinării;

calităţile durerii- durere ascuţită, bine localizată leziune superficială;- durere ascuţită, în “junghiuri” leziune a nervului (de obicei la nivelul rădăcinii, afectând fibrele A-delta);- durere tip “furnicătură” iritare ce afectează fibrele A- alfa;

- durere surdă tipică pentru originea somatică profundă;Aceiaşi agenţi provocatori (ciupirea, înţeparea căldura, curentul electric etc.) aplicaţi pe o zonă limitată şi pentru scurt timp provoacă dureri “înţepătoare”, dar aplicaţi pe o zonă mai largă şi pentru o perioadă de timp mai lungă dau dureri “arzătoare”.

caracterele prezentate ale durerii- durere matinală afectare articulară de tip inflamator;- durerea care-l trezeşte pe pacient din somn tipică pentru umăr sau/şi şold (se agravează la decubitul pe partea afectată); durerea care îl trezeşte pe pacient şi îl obligă să meargă patologie mai gravă;- durere continuă, intermitentă afectare cronică, cronic-acutizată- durere pulsatilă (rezultă din coliziunea undei pulsatile sangvine cu organele sensibile la durere) inflamaţie;.- durere chinuitoare (care nu cedează), profundă, sâcâitoare patologie mai complexă (gravă).

evoluţia în timp a durerii - durerea musculară acută este dată de o perfuzie sangvină inadecvată (ischemie) care face ca produşii de catabolism (în special acidul lactic şi potasiul) să nu fie îndepărtaţi, stimulând astfel receptorii de durere din muşchi, cunoscută şi sub denumirea de “claudicaţie intermitentă”.- durerea cu un început insidios, nelegat de vreun traumatism sau de o activitate neobişnuită leziunile degenerative, leziunile pe ţesuturi “obosite”, neoplasm (în cazul în care pacientul acuză ca şi cauză a durerilor un traumatism oarecare trebuie să păstrăm rezerve; verificăm dacă mecanismul traumatic descris se corelează cu semnele şi simptomele indicate). - creşterea intensităţii durerii tratament ineficient (în cazul înrăutăţirii situaţiei) tratament greşit (starea dinaintea începerii tratamentului începuse să se îmbunătăţească spontan, iar odată cu începerea tratamentului - staţionează sau este mai proastă);- schimbarea calităţii durerii informaţii asupra naturii şi gravităţii leziunii; -durerea care nu se agravează prin activitate sau nu cedează la repaus suspectează o altă patologie (excepţie: hernia de disc care poate fi agravată în poziţia aşezat şi să cedeze la ridicarea în ortostatism şi la mers).- durerea musculară întârziată, cea care apare după 2-4 de ore de la încetarea programului, e dată de leziunea (ruperea) ţesuturilor de legătură din muşchi şi tendoane.-durere musculară de tip “febră musculară”, ce apare după 24-48 de ore de la încetarea programului şi se datoreşte acumulării în cantităţi mari de cataboliţi (urmare a unei sapradozări de intensitate a efortului).- durere de tip “oboseală” artroza articulaţiilor portante; în fazele incipiente, după activitate prelungită; în fazele avansate, durerea este resimţită la începutul activităţii (mersului), apoi cedează întrucâtva, după care revine dacă activitatea se prelungeşte. În funcţie de sensibilitatea la stimulii dureroşi (noxici) structurile pot fi: - foarte sensibile: periost şi capsula articulară;- moderat sensibile: os subcondral, tendoane şi ligamente; - mai puţin sensibile: muşchiu şi os cortical; - insensibile: sinovia , cartilaj articular şi fibrocartilaj.

Sensibilitatea superficială (tactilă, termică, dureroasă). O mică presiune aplicată pe nervul ce inervează o anumită zonă de piele poate produce o disestezie, pacientul percepând această stimulare normal anoxică (atingerea uşoară) ca o senzaţie de durere arzătoare. Un fenomen similar poate să apară în prezenţa unei leziuni ce implică alte ţesuturi care însă sunt inervate de acelaşi segment nervos vertebral. Explicaţia ar fi sumarea la nivelul măduvei spinării a unor stimuli ce în mod normal sunt subliminari.

Sensibilitatea profundă (vibratorie, de presiune, proprioceptivă, kinestezică, dureroasă) nu este întotdeauna relevantă pentru o anumită patologie, deoarece poate apărea o sensibilitate referită (la fel ca şi durerea referită) adică

zona în care pacientul acuză tulburarea de sensibilitate nu corespunde perfect cu zona leziunii (ex: - pacienţii cu afecţiuni ale coloanei lombare pot prezenta o sensibilitate în fese; pacienţii cu tendinită a muşchiului supraspinos pot prezenta o sensibilitate în regiunea laterală a braţului). Zonele de sensibilitate referită (“puncte trigger” -puncte trăgaci) se găsesc în anumite zone definite, ce corespund cu o leziune (la distanţă) specifică a segmentului. În general sensibilitatea asociată cu leziunile mai superficiale (afectările ligamentului colateral medial al genunchiului) corespund în mai mare măsură cu sediul leziunii, comparativ cu sensibilitatea ce apare la o patologie situată mai în profunzime (compresiunea rădăcinii nervului rahidian prin hernia de disc); Presiunea pe un nerv produce de obicei, în primul rând o pierdere a conductibilităţii de-a lungul fibrelor mielinizate mari şi abia în final de-a lungul fibrelor mielinizate mici. Astfel, deficitele minore se vor manifesta frecvent în primul rând prin pierderea simţului vibrator, cu reducerea senzaţiei la atingere şi la stimularea nociceptivă, proporţional cu severitatea şi durata presiunii. În evaluarea funcţională a sindromului senzitiv, testele vor fi făcute mai întâi pe zonele simetrice sănătoase chestionând pacientul dacă recepţionează respectivele senzaţii. Se notează deficitul senzorial şi asimetriile de percepţie. Etapele sunt:- Atingerea pielii, P-ul fiind cu ochii închişi. Sensibilitatea se explorează din sens proximal spre distal şi din sens radial şi ulnar spre regiunea medială;- Presiunea se testează prin presarea pielii cu un obiect bont (creion);- Vibraţia se testează cu diapazonul, prin perceperea unei vibraţii de 256 Hz (diapazonul se aplică pe suprafaţa de testat);- Temperatura se testează prin atingerea P-lui cu 2 eprubete, una cu apă caldă şi una cu apă rece;- Durerea se testează prin înţeparea cu un ac steril a diferitelor porţiuni de piele;- Sensibilitatea profundă musculară se cercetează prin introducerea profundă (până în masa musculară) a unui ac steril. Manevra poate să dea informaţii preţioase, mai ales în fracturile mielice de coloană vertebrală, deoarece atunci când persistă, chiar dacă sensibilitatea superficială este pierdută, putem să sperăm într-o compresiune fără secţiune totală de măduvă.- Propriocepţia (simţul poziţiei) se testează prin recepţionarea modificării poziţiei diverselor segmente;- Simţul kinestezic constă în sesizarea de către P. a direcţiilor de mişcare ale segmentelor;- Simţul dermolexic constă în recunoaşterea unei cifre sau litere scrise în palmă;- Stereognozia se verifică prin identificarea prin palpare a unui obiect (formă, dimensiune, greutate, consistenţă)

Discriminarea tactilă a 2 puncte se testează în funcţie de regiune, cu ajutorul unui compas, prin comparaţie cu zona sănătoasă. Compasul Weber este fixat la o distanţă de l0 mm între vârfurile lui şi este aplicat de la pulpa degetelor în sens proximal, longitudinal, de-a lungul nervilor digitali (tegumentul nu trebuie să se albească la nivelul la care se apasă cu vârful bont al compasului). Distanţa dintre vârfuri scade apoi progresiv, până când P-ul nu mai simte diferit cele două vârfuri ale compasului. Distanţa normală între cele două puncte la nivelul pulpei degetelor este de 2-4 mm, la palmă l cm, în partea dorsală a trunchiului 3-4 cm, iar la coapsă 6-7 cm.

Reflexele Prin reflex se înţelege un răspuns motor, secretor sau vasomotor la o excitaţie, stimul. Ele pot fi :A/ condiţionate (dobândite în timpul vieţii, cu centrii în scoarţa cerebrală); B/ necondiţionate ( înnăscute, cu centrii în etajele inferioare ale sistemului nervos central). - Reflexe somatice elementare: * Reflexul miotatic (de întindere): este o contracţie musculară ca răspuns la întinderea tendonului său. * Reflexul de flexie: este o contracţie în flexie globală (membre sau chiar şi trunchi) ca răspuns la orice stimul. * Reflexul de extensie încrucişată: este o contracţie în extensie (în special a membrelor inferioare) ca răspuns la orice stimul.

- Reflexele osteotendinoase: sunt răspunsuri motorii ale muşchilor la stimuli (percuţii) aplicaţi pe tendonul lor sau pe osul corespunzător tendonului. Reguli de cercetare a reflexelor osteotendinoase:

0. Regiunea de examinat va fi complet descoperită pentru a se aplica stimulul direct pe suprafaţa cutanată, corespunzătoare zonei reflexogene.1. Cercetarea se va face doar în cazul integrităţii formaţiunilor anatomice din zona respectivă.2. Muşchii regiunii cercetate să fie relaxaţi.3. Tendonul care va fi stimulat trebuie să fie într-o semitensiune (lungime medie a muşchiului).4. Percuţia se va face pe tendon (nu pe muşchi).5. Reflexele se vor cerceta bilateral, comparativ.

Reflexul bicipital: se percutează tendonul bicepsului la plica cotului, provocându-se flexia antebraţului pe braţ (C5).Reflexul stiloradial: se percutează apofiza stiloidă a radiusului, provocându-se flexia antebraţului pe braţ, cu uşoară pronaţie (C6) şi flexia degetelor (C8).Reflexul tricipital: se percutează tendonul tricepsului, provocându-se extensia antebraţului pe braţ (C7).Reflexul cubitopronator: se percutează capătul dista cubital provocându-se o mişcare de pronaţie (C8).Reflexul medio-pubian: se percutează puternic simfiza pubiană, în partea mijlocie. Coapsele fiind uşor flectate pe bazin, se provoacă o contracţie a adductorilor coapselor, care se apropie una de alta, şi a muşchilor abdominali (D10 – L2).Reflexul rotulian Westphal: bolnavul în decubit dorsal, cu o pernă sub genunchi sau cu genunchiul uşor flectat şi susţinut cu o mână; se percutează tendonul rotulian, provocându-se extensia genunchiului (L3). Se mai poate lua, bolnavul fiind în poziţie şezândă, cu gambele atârnând pe marginea patului sau scaunului.Reflexul ahilian: bolnavul stă în decubit dorsal, cu membrele inferioare în uşoară rotaţie externă şi cu genunchiul uşor flectat; în timp ce cu o mână se susţine planta, se percutează tendonul ahilian, provocându-se flexia plantară a piciorului (S1). Se mai poate lua, solicitând bolnavului să stea în gennchi sau pe un scaun sau pe pat, cu spatele la examinator şi cu picioarele atârnând în gol; de asenmenea, bolnavul va fi aşezat în decubit ventral, cu genunchiul flectat 90 , în timp ce cu o mână se apasă pa plantă.Reflexul medioplantar Guillain-Barre: se percutează planta în scobitura ei, provocându-se flexia plantară a piciorului (S1 – S2).Reflexul Mendel-Bechterew: se percutează cuboidul, provocându-se o extensie a degetelor. Dacă are loc flexia degetelor, aceasta corespunde semnului Babinski pozitiv.Reflexul Rossolimo: se percutează şanţul metatarsofalangian şi se obţine o flexie plantară a tuturor degetelor sau numai a halucelui, ceea ce corespunde, de asemenea semnului Babinski pozitiv.Reflexul Grigorescu: se flectează brusc ultimele patru degete şi se lasă libere, precum coarda unui arc; în caz de leziune piramidală, în momentul eliberării degetelor se observă o flexie dorsală a halucelui, ca în reflexul Babinski.Diminuarea sau abolirea reflexelor osteotendinoase indică existenţa leziunilor la nivelul neuronului senzitiv centripet sau al neuronului motor centrifug, ca în: poliomielita anterioară acută, secţiuni nervoase, secţiuni totale de măduvă în prima fază, tabes, polinevrite, miopatii etc.Exagerarea reflexelor osteotendinoase indică prezenţa leziunilor la nivelul neuronului motor central (fascicului piramidal), ca în sindroamele de compresie medulară (fractură mielică de coloană vertebrală, morb Pott, tumoare vertebromedulară etc.), paraliziile spastice infantile (IMC), paralizia generală, mielita luetică ERB etc.Reflexele cutanate se cercetează cu ajutorul unui ac, cu care se zgârie anumite zone tegumentare.Reflexul cutanat abdominal superior: se zgârie tegumentul din etajul superior abdominal şi se provoacă contracţia musculaturii abdominale (D6 – D7).Reflexul cutanat abdominal mijlociu: aceeaşi manevră şi acelaşi efect în etajul abdominal mijlociu (D8 – D9).Reflexul cutanat abdominal inferior: aceeaşi manevră şi acelaşi efect în etajul abdominal inferioe (D10 , D11 şi D12).Reflexul cremasterian: se zgârie pielea de pe faţa anterointernă a bazei coapsei, provocându-se retracţia testiculului de partea cercetată (L1).

Abolirea acestor reflexe cutanate indică existenţa unei leziuni a arcului reflex elementar (fracturi mielice de coloană vertebrală cu secţiune totală de măduvă, poliomielită, nevrite, polinevrite etc.) sau a unei leziuni a arcului superior cerebromedular (hemiplegie).Reflexul cutanat plantar: se zgârie marginea externă a plantei, provocându-se flexia plantară a degetelor piciorului. Când se obţine extensia policelui (semnul Babinski - reflex patologic), este vorba de o leziune a fasciculului piramidal. În aceste cazuri sunt pozitive de obicei şi reflexele Mendel-Bechterew, Rossolimo şi Grigorescu. Uneori, extensia policelui se însoţeşte şi de răsfirarea în evantai a celorlalte degete (semnul evantaiului Dupre). Trebuie remarcat faptul că, până la vârsta de doi ani, deoarece mielinizarea fasciculului piramidal nu este terminată, în mod normal semnul Babinski este pozitiv. Alte reflexe patologice importante, ce apar in afectarea NMC sunt:* Clonusul rotulei: pacientul în decubit dorsal, examinatorul prinde în pensă rotula, o împinge brusc distal, încercând să o menţină contracţii involuntare ale cvadricepsului cu încercarea de ascensionare ritmică a rotulei. * Clonusul piciorului: decubit dorsal, examinatorul susţine cu o mână gamba membrului inferior de testat, care este într-o triplă flexie uşoară, cu cealaltă mână imprimă o flexie dorsală bruscă a piciorului, încercând să menţină această poziţie contracţia ritmică a tricepsului sural.

SUBCAPITOLUL 10.6 DIN SBENGHE

Evaluarea Coordonarii + Sbenghe pag365-370 + cap. 11.4.4- asimetria: se cere P-lui. să ridice ambele MS şi să le oprească brusc la orizontală; intrarea tardivă în acţiune muşchilor antagonişti nu stopează acţiunea de ridicare a MS de partea sindromului cerebelos. Asinergia-proba înclinării pe spate , unde la sănătoşi apare sinergic şi o flexie a genunchilor, dar la cerebeloşi nu, aceştia căzând pe spate. - Proba indice-nas: se cere bolnavului să ducă degetul arătător pe vârful nasului. Interpretare: - nu nimereşte ţinta dismetrie ataxie cerebeloasă - atinge cu vârful degetului obrazul opus hipermetrie ataxie cerebeloasă. - Proba călcâie-genunchi: bolnavul în decubit dorsal, va duce un călcâi pe genunchiul opus. Interpretare identică ca şi la proba indice-nas.- Proba sticlei Grigorescu: se cere bolnavului să introducă de la distanţă, un deget în gura unei sticle, sau să apuce un pahar cu apă aşezat pe masă. Interpretare: - nu nimereşte ţinta dismetrie ataxie cerebeloasă - deschide exagerat mâna hipermetrie ataxie cerebeloasă.- Proba asimetriei tonice dinamice: se cere bolnavului să ridice ambele braţe, să le oprească brusc la orizontală. Interpretare: - braţul de partea leziunii se va ridica mai sus hemisindrom cerebelos.- Proba Stwart-Holmes: după flexia antebraţului pe braţ contra unei rezistenţe manuale care cedează brusc, pumnul va atinge umărul. Interpretare: - tricepsul brahial nu acţionează la timp pentru a frâna mişcareaAdiadocokinezia - pierderea îndemânării de a executa rapid mişcări voluntare succesive. - Proba marionetelor: efectuarea mişcărilor de pronaţie şi supinaţie succesive rapide.- Proba închiderii şi deschiderii rapide a pumnului. - Proba flexiei dorsale şi flexiei plantare rapide a piciorului.

Evaluarea Echilibrului + Sbenghe paginile 383-386 + cap. 11.4.5. În testarea echilibrului static se foloseşte des Proba Romberg.

Deficit în aceste probe adiadocokinezie

Pacientul în ortostatism, cu picioarele apropiate, cu vârfurile şi călcâiele lipite; se va menţine această poziţie cu ochii deschişi apoi închişi. Interpretare:- nu menţine poziţia cu ochii închişi (Romberg pozitiv) leziuni ale căilor sensibilităţii profunde conştiente sau leziuni vestibulare;- menţine poziţia cu ochii deschişi, dar la închiderea ochilor, pacientul oscilează şi cade brusc sindrom tabetic;- menţine poziţia cu ochii deschişi, dar la închiderea ochilor bolnavul tinde să cadă lent pe partea leziunii, care cădere este totuşi influenţată de modificările poziţiei capului sindrom vestibular stâng;- menţine poziţia cu ochii deschişi, dar la inchiderea ochilor pacientul tinde să cadă lent şi tardiv, nu neapărat pe partea leziunii, modificările poziţiei capului nu modifică sensul căderii sindrom vestibular central; Antecedentele investigate la pacient privesc următoarele aspecte: metabolice (diabet); toxico-infecţioase (în special ototoxice); traumatice craniocervicale; oftalmologice; cardiovasculare (HTA, tulburări de ritm). Caractere tulburării de echilibru privesc: - Accesul brutal, asociat cu o senzaţie de deplasare, defineşte vertijul; caracterizează atingerea unui receptor periferic (îndeosebi labirintic, în cadrul triadei – surditate, acufene, vertij).- Starea de instabilitate permanentă, fără o criză brutală, implică o atingere centrală sau un declin lent şi progresiv al unui receptor periferic. Examenul clinic al tulburărilor de echilibru (pe lângă otoscopie şi audiometrie) pune accent pe studiul sensibilităţii superficiale şi profunde, a reflexelor osteotendinoase, a sistemului extrapiramidal. Astfel, este căutat nistagmusul (secuse ale globilor oculari) şi îi sunt determinate caracterele lui (direcţie, grade, frecvenţă) iar deviaţiile segmentare (proba Romberg, mersul) sunt studiate în condiţii de relaxare (linişte). Sindromul armonic (în caz de homolateralitate a secusei lente a nistagmului şi a deviaţiilor segmentare), arată un deficit a receptorului labirintic de aceaşi parte, iar sindromul dizarmonic (cazul contrar), indică o atingere centrală cu sediu variabil.1. Atingerea unilaterală a labirintelor dă naştere următoarelor manifestări: senzaţie subiectivă (declanşată de mişcare) de vertij giratoriu, cel mai adesea de tip pulsatil, tenace, ce crează angoasă; tulburare obiectivă de echilibru reprezentată de dezechilibre, uneori cu cădere; nistagmus în general orizonto-rotatoriu (ai cărui parametrii vor fi supravegheaţi evolutiv); manifestări neurovegetative (pot să apară înaintea semnelor clinice), esenţial digestive (greaţă, vărsături). Atingerea bilaterală şi simetrică a labirintelor se exprimă într-un mod mult mai puţin zgomotos şi poate trece neobservată fiind relevată prin închiderea ochilor. 2. Atingerea vizuală poate fi factor de vertij şi dezechilibru prin: tulburări ale vederii bioculare (convergentă, oculomotricitate, pareze fruste sau blocaj muscular); tulburări de refracţie incorect corectate; tulburări de tonus ocular (cefaleea şi vertijul din glaucom).3.Atingerea senzitivă este clasic reprezentată de ataxia locomotorie din tabes, rezultat al unei atingeri radiculocordonale posterioare bilaterale. P-ul dă impresia că merge pe un sol elastic, nu mai controlează poziţia MI (picioarele sunt ridicate foarte sus şi sunt depărtate) şi nu mai ordonează mişcările (MI cad brusc pe sol, pe călcâi). Proba Romberg declanşează oscilaţii şi o retropulsie cu prăbuşirea a P-lui. Examenul va confirma scăderea sau pierderea sensibilităţii vibratorii, a celei dureroase profunde şi a simţului poziţiei. Toate afecţiunile medulare senzitive a cordoanelor posterioare, bilaterale, compresiunile posterioare şi sclerozele combinate (dobândite, heredodegenerative) pot antrena, în grade diferite, aceleaşi simptome.Patologia centrilor nervoşi este formată din:1). Atingerile corticale -- Ataxia frontală este un dezechilibru, mai mult sau mai puţin exprimat, cu retro- şi lateropulsie, mersul putând fi imposibil de efectuat, în pofida absenţei vreunei paralizi. În sindromul parietal există tulburări de interpretare somestezică asupra recunoaşterii obiectelor (astereognozie) şi tulburări de integrare spaţială, de elaborare a imaginii corpului (asomatognzie); echilibrul şi mersul sunt perturbate. În sindromul temporal P-ul suportă iluzii de mişcare de tip girestezic, ce coincid cu crizele comiţiale. În sindromul occipital, P-ul prezintă iluzii pseudovertiginoase, amputarea câmpului vizual, tulburări vizuale cu halucinaţii vizuale.

2). Atingeri cerebeloase – Tulburările de echilibru se integrează în tulburări generale ale actelor motrice. Apare hipermetria, caracterizată printr-o amplitudine exagerată a mişcării, în special când ea este executată rapid; se pune în evidenţă prin probele “indice-nas” sau “călcâi-genunchi” în care P-ul depăşeşte ţinta (nasul respectiv genunchiul) şi prin proba”prehensiunii” în care mâna este exagerat deschisă atunci când P-ul intenţionează să apune un obiect. Staţiunea bipodală este instabilă, cu picioarele depărtate şi braţele în abducţie. Corpul este animat de oscilaţii axiale neregulate şi continui. Instabilitatea se poate limita la cap şi trunchi şi persistă în poziţia aşezat. Închiderea ochilor nu agravează decât puţin tulburările şi nu există semnul Romberg. Reacţia la împingere (anteroposterioară sau laterală) se restabileşte cu întârziere, obligând P-ul să efectueze un pas în spate sau lateral. Mersul este asigurat cu lărgirea bazei de susţinere, cu neregularitatea pasului şi cu căderea în lateral; mersul este nesigur (de om beat). Atingerea cerebeloasă poate, pe de altă parte, să stânjenească achiziţionarea unei compensări corecte în acest caz a unei distrucţii labirintice.3). Atingerea extrapiramidală – Boala Parkinson, reprezentativă pentru acest tip de afectare, este reprezentată de triada - tremurături, rigiditate, akinezie, este dată de o perturbare a căii nigrostriate cu repercursiuni asupra staticii şi echilibrului. Primul afectat este mersul, a cărui demeraj este dificil, întârziat, P-ul făcând eforturi pentru primii paşi; mersul este lipsit de supleţe, paşii sunt mici, precipitaţi, adesea corpul şi capul sunt înainte, iar braţele rămân lipite de trunchi, P-ul pierzându-şi balansul. Tulburări de echilibru se întâlnesc şi în atingerea organelor efectoare osteomusculoarticulare (evident în hemiplegie, polineuropatie, distrofie musculară) însoţind limitările de mobilitate şi/sau forţă. Vertijul ortostatic se leagă de un deficit de acomodare a tensiunii cerebrale produse la mişcarea bruscă a capului în plan vertical (în special la ridicare); se întâlneşte mai ales la începerea unui tratament antihipertensiv (sau la schimbarea medicaţiei). Astfel, se recomandă P-lor evitarea ridicărilor bruşte şi se impune o restricţie a utilizării medicamentelor ce scad vigilenţa.

Evaluarea cognitivă + Sbenghe cap. 11.4.8. I. Cogniţia reprezintă capacitatea individului de a înţelege, de a şti, de a lua decizii şi de a fi conştient de mediul înconjurător.

Ea include: atenţia, memoria, capacitatea de iniţiativă, capacitatea de organizare, flexibilitatea mintală, abstractizarea, capacitatea de soluţionare a problemelor ivite în viaţă, capacitatea de orientare, abilitatea de a calcula, integritatea organismului şi a organelor. La bătrâni flexibilitatea scade; apare lentoarea în gândire.

Orientarea este de mai multe feluri: a. asupra persoanei (cine eşti?);b. asupra locului (unde ne aflăm?);c. asupra timpului (în ce zi/lună/an suntem?);d. asupra reperelor din mediu (orientare topografică).

Deficitul acestei funcţii cognitive se numeşte dezorientare (cuprinzând aceleaşi patru clase). II. Atenţia este de două tipuri: automată; neautomată (Ex: hemiplegicul, în timpul mersului, dacă este solicitat să răspundă la o întrebare, se va opri).Vigilenţa, ca parte neautomată a atenţiei, poate fi perturbată printr-un zgomot puternic, ce-l obligă pe P.să-şi întrerupe activitatea. III. Memoria este de mai multe feluri: - auditivă (i se spun P-lui câteva cuvinte, fără legătură logică între ele, cerândui- se reproducerea în ordine);-vizuală (se dă P-lui să citească câteva cuvinte, fără legătură logică între ele, cerândui-se reproducerea în ordine)- recentă, trecută (se cere P-lui să povestească evenimente recente/din trecut). Se acordă atenţie eventualelor tendinţe de fabulare a P-lui (se cere confirmarea celor povestite de o altă persoană). IV. Funcţiunile executorii privesc următoarele aspecte: apatie, indiferenţă, lipsa spontaneităţii. Se notează prezenţa disfuncţiei.

V. Abstractizarea urmăreşte capacitatea P-lui de a efectua: corelări între idei, fapte şi noţiuni; recunoaşterea şi extragerea a ceea ce este relevant dintr-un context; recunoaşterea absurdităţilor (simţul umorului). Se notează prezenţa disfuncţiei. VI. Conştienţa şi perspicacitatea reprezintă capacitatea P-lui de a-şi aprecia corect propriile calităţi şi defecte. Limitarea prin boală a unora dintre capacităţi, solicită capacitatea de autoreevaluare a P-lui, care trebuie să fie corelată cu nivelul de limitare. (Ex: P-ul pierzându-şi noţiunea că nu mai poate merge, se ridică şi încearcă/ porneşte să meargă – incapacitate de reevaluare a stării funcţionale actuale). VII. Calcularea, cititul şi scrisul se evaluează prin efectuarea propriu-zisă a unor calcule matematice simple, prin citirea unui text simplu şi respectiv scrierea unor fraze. Disfuncţiile sunt numite (în ordine) - în cazul absenţei totale: acalculie, alexie şi agrafie;- în cazul tulburărilor funcţionale: discalculie, dislexie, disgrafie.

Agnozia se referă la incapacitatea P-lui de a recunoaşte obiecte familiare din mediul înconjurător, deşi nu există tulburări senzitive şi senzoriale, fiind expresia unor tulburări de percepţie. Distingem: agnozia tactilă sau astereognozia, ca fiind imposibilitatea de a recunoaşte un obiect palpat cu ochii închişi; agnozia vizuală, respectiv nerecunoaşterea obiectului privit, deşi vederea este bună şi agnozia corporală sau asomatognozia, în care pacientul nu-şi recunoaşte segmentele corporale sau neagă realitatea paraliziei (anosognozie).

Tulburările de vorbire constau în: afazie- tulburare de limbaj apărută în leziunile emisferului stâng, ce afectează atât recepţia (înţelegerea vorbitului şi cititul) cât şi execuţia (vorbitul, scrisul, desentatul) şi dizartria -tulburare de articulare a vorbirii.

Evaluarea apraxiei + Sbenghe cap. 11.4.7 Praxia reprezintă abilitatea de a planifica şi performa o mişcare propusă de o altă persoană. Disfuncţia se numeşte apraxie şi reprezintă absenţa praxiei, în ciuda faptului că P-ul dispune de mobilitate, forţă, coordonare şi cogniţie suficientă pentru a executa respectiva sarcină motrică. Bolnavul poate face mişcarea spontan, dar când îşi propune să facă gestul respectiv este imposibil. Dacă ise acordă P-lui un ajutor pentru demararea mişcării, el o va putea continua.Distindem mai multe forme de apraxie: 1. Apraxia ideomotorie este incapacitatea individului de a realiza un act motor la comandă, pe care însă îl poate efectua în condiţii de automatism. Pacientul poate chiar descrie acest act motor, dar nu şi să-l execute. 2. Apraxia ideaţională este inabilitatea individului de a forma un plan mental al unei mişcări (a secvenţelor unei mişcări) concomitent cu inabilitatea lui de a executa o altă mişcare (la comandă sau automată). 3. Apraxia construcţională este incapacitatea individului de a copia, desena, asambla/construi la comandă sau spontan. Apraxia de îmbrăcare este incapacitatea individului de a se îmbrăca (poate fi considerată o formă aparte de apraxie construcţională)

Testarea apraxiilor se face prin: l. Comandă – se fac solicitări verbale şi se aşteaptă 10 secunde pentru executare;2. Imitaţie – Kt-ul efectuează acţiunea şi se aşteaptă 10 secunde pentru executare;

1. Punerea la dispoziţie a materialelor / obiectelor necesare. Scala de evaluare a apraxiilor: 3 - incapabil să execute; 2 - deficit sever (timp îndelungat, greşeli multe etc); 1 - deficitar (realizează testul dar cu mare greutate); 0 – normal.

Evaluarea mersului + cap. 11.5.4.Mersul cosit: ritm încet, greoi, ţeapăn (nu se flectează membrul inferior din genunchi şi gleznă), reacţia de sprijin mărit al membrului afectat care pare mai lung (poziţia equină a labei piciorului), asimetrie în lungimea paşilor, bază de susţinere unilateral lărgită (de partea afectată) mersul hemiplegicului.Mersul forfecat: membrele inferioare bilateral flectate din genunci şi în valg, piciorul se târeşte (aproape nici nu se desprinde de pe sol) mersul parapareticului cu sindrom piramidal cerebral.

Mersul stepat: membrul inferior de partea afectată (pareză de sciatic popliteu extern) face pasul anterior mai amplu, atacul solului se face cu vârful degetelor de la picior sau cu planta, piciorul cade balant.Mersul târşit: paşi mici, corpul rigid uşor aplecat înainte dând impresia că pacientul fuge după centrul său de greutate, inerţie atât la pornire cât şi la oprire mersul în boala Parkinson.Mersul legănat: înclinarea corpului de partea membrului inferior de sprijin (pentru compensarea disfuncţiei muşchilor paralizaţi ai centurii pelviene) miopatie primitivă.Mersul galinaceu: mers legănat, pe vârfuri, cu înclinarea trunchiului pe partea membrului inferior de sprijin, hiperlordoză lombară stadiile avansate ale miopatiei.Mersul cu baza de susţinere lărgită sindrom cerebelos

Evaluarea prehensiuniiPrehensiunea = posibilitatea de care dispune mâna omului de a prinde obiectele. Putem distinge prize

(prehensiune “adâncă”, de forţă) şi pense (prehensiune în care participă doar degete, de fineţe). Mâna omului este arhitectural şi funcţional astfel dezvoltată încât să poată dispune de trei forme principale de

prehensiune de tip priză: 1) prehnsiunea dintre două din ultimele patru degete; 2) prehensiunea dintre ultimele patru degete împreună sau izolat şi podul palmei şi 3) prehensiunea cea mai completă, între “coloana policelui” pe de o parte şi restul degetelor şi palmei, pe de alta.

Prehensiunea dintre ultimele patru degete – polidigitală - se efectuează de către două degete care joacă rolul braţelor de pensă, apropiindu-se şi depărtându-se unul de celălalt prin mişcarea de adducţie şi abducţie pe care o permit articulaţiile lor MCF, sub acţiunea interosoşilor palmari care le apropie şi a interosoşilor dorsali care le depărtează.

La apropierea degetelor contribuie şi flexorul comun al degetelor şi extensorul propriu al indexului, iar la depărtarea lor contribuie şi extensorul comun al degetelor şi extensorul propriu al degetului mic. Această formă de prehensiune permite, de regulă, o prindere sim/plistă, fără multă forţă şi nu perntru multă durată, numai a obiectelor mici (Ex: prinderea suliţei).

Prehensiunea între ultimele patru degete şi podul palmei – digitopalmară - este posibilă prin acţiunea flexorului comun profund, care flectează falangele distale şi a flexorului comun superficial, care flectează falngele mijlocii şi proximale. Sub acţiunea acestor muşchi, degetele se strâng, se apropie şi pot să atingă, prin pulpele şi feţele lor palmare, podul palmei. Mâna se deschide şi ultimele patru degete se întind sub acţiunea extensorului comun, a extensorului propriu al indexului, al extensorului propriu al degetului mic, precum şi a interosoşilor şi lombricalilor, care întind falangele mijlocii şi distale. Acesta este modul prin care mâna are posibilitatea de a agăţa, devenind un fel de cârlig care poate să ţină obiectele (de exemplu: ducerea unei căldări cu apă, menţinerea corpului în poziţia atârnat, manevrarea volanului).

Prehensiunea cu ajutorul “coloanei policelui” – police-digito-palmară – este mult mai complexă şi mai utilă. Amplitudinea şi forţa de prehensiune cu această coloană sunt mult mai mari (ex: prindere ciocan, sapă, furcă). “Coloana policelui” dispune de posibilităţi de mişcare variate faţă de restul mâinii. Policele se flectează sub acţiunea lungului flexor şi se extinde sub acţiunea lungului şi scurtului extensor; se poate depărta de index sub acţiunea lungului abductor, a lungului extensor, a scurtului extensor şi scurtului abductor şi se poate apropia sub acţiunea adductorului şi, în parte, a extensorului lung şi a lungului flexor, mişcarea efectuându-se în special din articulaţia trapezometacarpiană. Mişcarea principală pe care o execută însă “coloana policelui” este opoziţia. Prin flexia ultimelor patru degete mâna formează un cerc complet sau incomplet, care poate să apuce obiectele.

Pensele sunt bi-, tri-, polidigitale, toate prezentându-se în mai multe variante:- termino-laterală: prinderea prin adducţie a policelui, care se aplică pe marginea externă a indexului făcut cârlig. Astfel se pot prinde obiecte late, subţiri şi lungi, cum ar fi farfurie, hăţurile;- termino-terminală: prinderea cu pensa curbă police-alt deget (index), ca atunci când prindem un ac de cusut;- termino-subterminală: prinderea cu pensa lungă police- alt(alte) deget(e), Ex: creion, pensulă;- subtermino-subterminală: prindere de forţă crescută; Ex: ţinerea unei cărţi cu primele trei degete

- latero-laterală: de mai mică importanţă funcţională; Ex: ţinerea ţigării

Stadiile clinice de evoluţie a unei leziuniÎn limbaj clinic, atunci când ne exprimăm în termeni de “acut” sau “cronic” vis-à-vis de o leziune oarecare, nu este

întotdeauna clar dacă (când) ne referim la aspectul duratei în timp a respectivei patologii, la aspectul severităţii patologiei sau la aspectul naturii procesului inflamator.

Inflamaţia acută este acea etapă a unui proces inflamator în care are loc o hiperemie, o creştere a permeabilităţii capilare în sensul pierderii proteinelor şi a plasmei, şi un influx de granulocite ori alte celule cu rol de apărare. Inflamaţia cronică este caracterizată de procese de reparare, ce implică creşterea numărului de fibrocite, creşterea numărului celulelor de “construcţie” tisulară şi prezenţa ţesutului de granulaţie.

Leziunea acută este caracterizată de următoarele:- durerea este relativ constantă;- durerea este mai degrabă o durere referită, într-o arie relativ difuză a segmentului învecinat;- creşterea temperaturii cutanate deasupra sediului leziunii;- dificultate în a adormi şi/sau un somn dificil.Leziunea cronică prezintă următoarele simptome sau semne: - durerea creşte în urma unor activităţi şi scade în repaus;- durerea este resimţită într-o zonă relativ localizată, aproape de sediul leziunii, chiar dacă adeseori, nu exact deasupra leziunii;- nu se înregistrează endfeel-ul de spasm muscular sau cel “gol”;- creşterea temperaturii părţii implicate este neglijabilă sau chiar absentă;- în afara cazurilor în care leziunea se află la nivelul umărului sau şoldului, nu se înregistrează dificultăţi în somnul pacientului.

În continuare oferim un ghid clinic a unor patologii frecvente a structurilor NMAK-ului, care îl vor ajuta pe kinetoterapeut în direcţionarea evaluării.Osul Semnele clinice determinate de leziunea prin fractură a acestei structuri se evidenţiază prin: durere, dezaliniament osos, disfuncţia segmentului şi crepitaţii. Calusul vicios sau voluminos poate să apară în cursul refacerii ţesutului osos. Aceste semne clinice nu sunt suficiente nici pentru diagnostic şi nici pentru evaluarea refacerii ţesutului osos. De aceea sunt necesare metode imagistice, cu care kinetoterapeutul trebuie să fie familiarizat.

Necroza osoasă se evidenţiază clinic prin durere şi disfuncţie, dar este identificată tot radiologic. Ea determină pierderea congruenţei osoase articulare. Cartilajul articular Semnele clinice ale degenerării acestuia se manifestă prin crepitaţii care apar la mişcări ce încarcă articulaţia sau supun articulaţia la alte forţe compresive (de obicei atunci când crepitaţiile devin clinic detectabile uzura este vizibilă şi radiologic – se pierde aspectul neted al suprafeţei articulare). Restricţia de mişcăre articulară poate să apară în urma degenerării cartilajului sau necrozei osului subcondral (într-un stadiu avansat). Pe acest fond anatomopatologic, la mişcare, se pot desprinde fragmente de cartilaj în spaţiul articular, alterând astfel mecanica articulară.Fibrocartilajul intraarticularAfectarea discurilor şi meniscurilor fibrocartilaginoase intraarticulare sunt de obicei de origine traumatică. Semnele clinice ce rezultă în urma acestor leziuni sunt:

- Limitarea mobilităţii articulare de natură capsulară este dată de o inflamaţie acută sinovială. Această inflamaţie presupune sau întinderea capsulei, concomitent cu ruperea (smulgerea) discurilor sau meniscurilor intraarticulare, sau leziunea directă a sinoviei de fragmentele de fibrocartilaj (“şoareci articulari”). -“Pocniturile” articulare la anumite mişcări denotă o deplasare mică a unui fragment de fibrocartilaj. - Blocarea mişcarii articulare poate fi cauzată de o deplasare semnificativă a unui fragment de fibrocartilaj. - “Cedarea” unei articulaţii portante la încărcare (cum se întâmplă deseori la genunchi) poate să apară la perturbări în mecanica articulaţiei respective ( când o bucată din cornul unui menisc se află între suprafeţele articulare).- Tulburări de sensibilitate pe traiectul unui nerv rahidian, însoţite sau nu de modificări de tonus muscular, sunt de obicei consecinţa presiunii exercitate de hernia (protruzia nucleului pulpos prin inelul fibros) discului intervertebral, la nivelul rădăcinii nervului. Capsula articulară.

Endfeel-ul de tip “spasm muscular” apare în inflamaţia acută sinovială, mişcarea articulară fiind dureroasă. Inflamaţia sinovială este întâlnită în: artrita reumatoidă, traumatismele articulare acute, infecţii articulare şi în urma artrotomiilor. Ea se manifestă printr-o producţie crescută de lichid sinovial, ducând la o distensie capsulară şi astfel la pierderea elasticităţii capsulare necesare pentru o completă amplitudine de mişcare. În articulaţiile situate mai superficial, distensia capsulară, tradusă prin tumefacţie articulară, se poate observa şi palpa. Mişcarea articulară limitată într-un pattern capsular (cu un endfeel caracteristic, semidur) ne va indica fibrozarea capsulară. Ea apare în urma imobilizării prelungite articulare, datorită unui proces cronic, uşor inflamator (aşa cum se întîmplă în afecţiunile degenerative articulare) sau ca urmare, în timp, a inflamaţiei sinoviale acute. Pacienţii cu o patologie inflamatorie, cronic acutizată, prezintă de obicei o combinaţie de fibroză capsulară, inflamaţie sinovială şi o acumulare de lichid intraarticular, ceea ce face ca. În cadrul traumatismelor o anumită parte a capsulei articulare se poate rupe (aşa se întâmplă în cazul luxaţiile anterioare ale umărului, afectând partea anterioară a capsulei); în cazurile leziunilor mai severe articulaţia devine hipermobilă, eventual cu un endfeel dureros, determinat de o contracţie protectivă musculară.LigamentelePatologia cea mai frecventă este de natură traumatică. Durerea apare la tensionarea ligamentară determinată de mişcările de “joc articular” (rularea, alunecarea şi rotaţia conjunctă ca mişcări intraarticulare “invizibile”, ce apar concomitent cu cele obişnuite,“vizibile”), chiar şi la o amplitudine de mişcare “normală”. Hipermobilitatea dureroasă la mişcările de joc articular denotă o ruptură parţială a ligamentului. În faza acută a leziunii, sinovia adeseori se inflamează, rezultând o inundare cu lichid; apoi în faza cronică, mişcările de joc articular vor rămâne hipermobile dar nedureroase (laxitate articulară).Hipermobilitatea, în majoritatea cazurilor nedureroasă (chiar şi în faza acută) la mişcările de joc articular traduce o ruptură totală a ligamentului. În cazul afectării şi a ţesutului capsular adiacent, în faza acută, tensionarea capsulară poate provoca durere. În faza cronică, pacientul poate prezenta o “falsă” stabilitate articulară. Datorită leziunii ligamentare, articulaţia “cedează” în timpul activităţilor dinamice care solicită articulaţia pe direcţia în care stabilitatea pasivă este deficitară sau inexistentă (stabilitate care a fost asigurată de respectivul ligament).Bursele Patologia apare în inflamaţia consecutivă unei iritaţii cronice, unei infecţii, gutei sau mai rar traumatismelor acute. Se înregistrează de obicei o sensibilitate crescută în zona afectată.Durerea, ce duce la instalarea limitării de mişcare într-un pattern necapsular (se poate întâlni un arc dureros) este indusă de mişcarea articulaţiei apropiate. Endfeel-ul este adeseori “gol” şi dureros în bursitele acute, deoarece nu apare contracţia musculară protectivă ce ar apăsă pe structura inflamată şi ar duce implicit la creşterea durerii. Tendoanele

Tendinita este o leziune minoră a ţesutului tendinos implicând microrupturi şi un proces inflamator cronic minor. Mecanismul etiopatologic este în cele mai frecvente cazuri de natură degenerativă, survinnd mai degrabă ca urmare a unei suprasolicitări tisulare decât datorită unui traumatism acut. Procesul are un caracter progresiv, rezultând rupturi macroscopice ce pot ajunge până la ruptura totală a tendonului. Clinic, tendinita prezintă: semne dureroase ce apar la contracţia puternică a structurilor musculotendinoase implicate, la întinderea pasivă sau activă a tendonului; limitare a mobilităţii în ambele sensuri; sensibilitate dureroasă la locul leziunii sau durere referită în segmentul respectiv.Tenosinovita şi tenovaginita reprezintă leziuni tendinoase într-o zonă a tendonului unde trece printr-o teacă. Tenosinovita este o inflamaţie a sinoviei ce căptuşeşte teaca respectivă; această inflamaţie este urmarea unei frecări crescute (datorită rugozităţii tendinoase) ce apare la alunecarea tendonului prin teacă. Clinic, se prezintă asemănător tendinitei, cu deosebirea că durerea se produce mai ales la mişcarea activă.Tenovaginita apare atunci când tendonul alunecă în interiorul unei teci tumefiate şi îngroşate, lucru ce va produce durere; exemplul clasic îl întâlnim în artrita reumatoidã. Semnele clinice sunt asemănătoare cu tenosinovita, dar tumefacţia tecii tendonului este vizibilã şi poate fi palpată. Un răspuns contractil slab şi dureros, într-o mişcare rezistivă, traduce ruptura parţială a tendonului; în acest caz şi întinderea pasivă a tendonului va fi dureroasă. Un răspuns contractil foarte slab dar nedureros traduce ruptura totale a tendonului; în acest caz se poate palpa o depresiune la locul rupturii.MuşchiiPatologia cea mai frecventă este de natură traumatică. Traumatismele acute pot produce: hematom intramuscular (care în timp se poate organiza fibros şi prin depunerea patologică a calciului formează osificări heterotopice), întindere sau ruptură musculară. Durerea poate să apară la: contracţia musculară activă; întinderea pasivă a muşchiului; palparea zonei lezate. De remarcat faptul că muşchiul având o vascularizaţie bogată şi un caracter elastic, nu prezintă în general un tablou degenerativ de suprasolicitare (cum se întâmplă în cazul tendonului). În cazul unei rupturi parţiale (fibrilare) contracţia musculară este puternică dar dureroasă; deasemenea şi întinderea pasivă sau palparea muşchiului respectiv este dureroasă. În cazul rupturii musculare totale, mişcarea este asigurată de muşchii sinergici, dar se face cu o forţă scăzută şi este nedureroasă; discontinuitatea poate fi vizibilă sau palpată.NerviiMecanismul fiziopatologic cel mai frecvent în afectarea nervilor este reprezentat în special de creşterea presiunii exercitate de către structurile învecinate; această creştere a presiunii, afectează conductibilitatea câtorva fibre nervoase sau chiar conductibilitatea întregului nerv. Leziunile cele mai frecvente apar la nivelul ieşirii nervilor spinali (în special a celor de la nivel cervical inferior şi lombar inferior) din gaura de conjugare; cauza o constituie protruzia discului intervertebral, fracturi ale corpilor vertebrali sau existenţa osteofiţilor. Există şi alte zone, în periferie, ce pot dezvolta sindrom de compresiune nervoasă. Simptomele subiective constând în parestezii (senzaţie de “mii de ace”), disestezii (alterarea senzaţiei de răspuns la o stimulare externă) şi durere, traduc o afectare a conductibilităţii nervului. Aceste simptome subiective apar de obicei înaintea disfuncţiei neurologice, evidenţiată clinic prin simptome obiective. Paresteziile apar la presiune pe nerv (Ex: presiunea pe partea mediană a cotului va genera o parestezie pe partea ulnară a mâinii, parestezie ce dispare dacă îndepărtăm factorul compresiv), ori în momentul eliberării presiunii (Ex: atunci când stăm un timp îndelungat “picior peste picior” şi resimţim parestezia doar la schimbarea poziţiei) ori în momentul începerii presiunii (Ex: pacienţii cu sindrom de tunel carpian, sesizează o parestezie chiar la mişcarea degetelor, mişcare ce tensionează tendoanele flexorilor degetelor, producând o presiune pe nervul median). Pacienţii ce prezintă un sindrom de apertură toracică, un sindrom de tunel carpian sau pur şi simplu cei care stau într-o poziţie un timp mai îndelungat (Ex: aşezatul pe un scaun cu picioarele încrucişate -“picior peste picior”- presează pe nervul tibial sau peronier) nu se plâng de durere ci de parestezii.

Durerea este prezentă ca prim semn în cazul presiunii la nivelul rădăcinii nervului faţă de presiunea pe traiectul periferic al nervului (când apare parestezie). Astfel, în momentul apariţiei presiunii la nivelul rădăcinii nervului spinal (atunci când, iniţial, sunt stimulate fibrele groase, mielinizate) pacienţii descriu durerea de tip dermatomic, bine localizată şi ascuţită. Odată cu creşterea, în timp sau în intensitate, a presiunii (atunci când fibrele groase încetează să mai conducă şi se ajunge la stimularea fibrelor subţiri, nemielinizate) pacienţii descriu durerea de tip sclerotomic, “surdă”, difuză şi continuă.Simptomele obiective se întâlnesc în principal în cazul compresiunii rădăcinii nervoase datorate unei hernii de disc. În debutul acestei patologii este afectată (în sectorul deservit de respectiva rădăcină) sensibilitatea vibratorie, datorită interesării fibrelor groase, mielinizate, cele mai sensibile la presiune. Urmează, în ordine, diminuarea reflexelor osteo-tendinoase şi apoi scăderea forţei musculare. În final se ajunge la scăderea sensibilităţii tactile (la atingere uşoară) şi mai apoi a celei nociceptive. Datorită întrepătrunderii dermatoamelor şi miotoamelor, cât şi datorită faptului că, în marea majoritate, fiecare muşchi sau zonă epidermică primeşte o inervaţie de la mai mult decât un singur segment vertebral, chiar şi afectarea severă a unei rădăcini nervoase determină un deficit minor.

TESTAREA AMPLITUDINII DE MIŞCARE ARTICULARĂ – GONIOMETRIA + Sbenghe cap.5.3. + Cap. 11.4.1.

Axele biomecanice ale articulaţiilor. După cum o articulaţie prezintă una, două sau trei libertăţi de mişcare, tot astfel prezintă unul sau mai multe axe de mişcare. Axul de mişcare reprezintă linia imaginară situată într-un anumit plan, în jurul căruia unul din segmentele osoase se deplasează faţă de celălalt. Axul nu este neapărat fix, ci se poate deplasa odată cu segmentul (cum se întâmplă la genunchi). Cunoaşterea axelor articulare este indispensabilă pentru determinarea amplitudinilor articulare de mişcare.

Goniometria articulară. Amplitudinea articulară reprezintă un semn obiectiv de o reală importanţă atât pentru aprecierea stării prezente, cât şi pentru urmărirea ştiinţifică a rezultatelor terapeutice, a ritmului şi a duratei de recuperare.

Fiecare grad de libertate presupune un ax biomecanic propriu, în jurul căruia se realizează mişcarea. Axele biomecanice sunt plasate teoretic în puncte bine determinate, puncte ce trebuie reperate pe harta topografică regiunii cercetate.

Se impune precizarea deosebirilor care pot să existe uneori între poziţia anatomică “0”, poziţia funcţională, poziţia de repaus şi poziţia terapeutică a segmentelor corpului.

Astfel, pentru umăr:-poziţia anatomică zero (care reprezintă poziţia de start – de referinţă, din care se face

goniometria) este cea cu braţul lipit de torace;- poziţia funcţională (înţelegându-se prin aceasta poziţia în care segmentul dă maximum de

randament şi în care este de recomandat, atunci când este cazul, să se facă imobilizarea - artrodezarea) prezintă o abducţie între 30 şi 60, flexie de 45, rotaţii 0;

- poziţia de repaus = poziţia articulară “deschisă” (atunci când capsula este maxim relaxată; se foloseşte în imobilizările prelungite pentru a minimiza leziunile articulare, deoarece în această poziţie suprafeţele articulare se află într-un contact minim faţă de oricare altă poziţie - Atenţie, nu ca în subluxaţie; jocul articular este maxim în această poziţie) care este cu umărul flectat-addus şi rotat extern;

-poziţia terapeutică este şi ea cu totul alta, de la caz la caz. Astfel, De Palma înţelege prin poziţia terapeutică a umărului abducţia braţului la 120, cu flexia de 45, deoarece în

această poziţie musculatura este complet relaxată şi permite cu mai multă uşurinţă reducerea fracturilor regiunii. Mişcarea (pasivă sau activă) se efectuează pe un arc de cerc, centrul cercului fiind însuşi

axul biomecanic al mişcării. În goniometrie punctul final în care segmentul s-a deplasat pe arcul de cerc ia numele de poziţie finală. Mişcarea (pasivă sau activă) care se efectuează între poziţia de start şi poziţia finală are o anumită amplitudine considerată normală, prin raportare la mediile rezultate din determinări pe loturi mari de indivizi.

Amplitudinile medii normale de mişcare trebuie luate ca repere, fără să se neglijeze însă faptul că ele variază în raport cu vârsta, cu sexul şi cu starea de antrenament a indivizilor.

Pentru determinarea amplitudinilor articulare de mişcare sunt necesare următoarele instrumente:- goniometre (raportoare) medicale de mai multe dimensiuni (cel puţin unul mare pentru articulaţiile mari şi unul mic pentru articulaţiile mici);- creion dermatograf pentru însemnarea axelor biomecanice;- masă de consultaţie cu plan dur, pe care bolnavul să poată fi întins pentru examenul şoldului, genunchiului, coloanei vertebrale etc.;- măsuţă obişnuită şi un scaun pentru examenul cot, antebraţ, pumn/mână.

Goniometrul medical clasic are forma unui semicerc. Prezintă o bază dreaptă, un semicerc gradat la 0 - 180 şi un indicator ce se roteşte în jurul unui ax plasat în mijlocul bazei, indicând pe semicercul gradat amplitudinea de mişcare. În afara goniometrului clasic s-au imaginat şi numeroase alte tipuri de goniometrie, dintre care reţinem, pentru uşurinţă cu care poate fi folosit şi pentru exactitatea lui, hidrogoniometrul tip Geiry, reprezentat de un flotor care se deplasează într-o capsulă rotundă plină cu lichid şi prevăzută cu cadran gradat.

Dezavantajul principal al goniometrului medical îl constituie faptul că determină amplitudinea de mişcare într-un singur plan, în timp ce mişcările articulare sunt combinate şi se efectuează concomitent în mai multe planuri.

Pentru determinarea amplitudinii articulare se aşează bolnavul în poziţie anatomică şi goniometrică zero, astfel ca arcul de cerc se execută mişcarea să fie liber. Se reperează axul biomecanic al mişcării şi se notează cu un semn pe tegument, cu ajutorul creionului dermatograf. Goniometrul se aşează în acelaşi plan cu planul mişcării, cu baza paralelă cu axul longitudinal al segmentelor care realizează mişcarea şi cu semicercul gradat îndreptat spre direcţia de mişcare. Axul în jurul căruia se mişcă indicatorul se plasează exact în dreptul axului biomecanic al mişcării, indicatorul suprapunându-se axului lung al segmentului care realizează mişcarea. Odată cu segmentul care se mişcă se deplasează şi indicatorul, notându-se gradele de la care se începe mişcarea şi gradele la care se termină mişcarea, calculându-se amplitudinea de mişcare. Se va nota astfel nu numai amplitudinea de mişcare, ci şi poziţia arcului de cerc pe care se execută mişcarea.

De exemplu: flexia activă a genunchiului se realizează, în mod normal, de la poziţia zero până la 135, pe arcul de cerc 0-135, iar flexia pasivă de la poziţia zero până la 150. Diferenţa dintre mobilitatea pasivă şi cea activă este de 15.

În mod normal, mişcarea de extensie se suprapune mişcării de flexie ca amplitudine totală, arc de cerc şi diferenţa dintre mobilitatea pasivă şi cea activă, deoarece amplitudinea de mişcare pe o aceeaşi direcţie este aceeaşi în ambele sensuri ale mişcării. Notaţia finală se va face astfel: Flexia-extensia genunchiului {activă = 0-135; pasivă = 0-150

Notaţia cuprinde valori: poziţia de start; poziţia finală; amplitudinile totale (active şi pasive).

Primele două tipuri de valori privind poziţia de start, poziţia finală şi poziţia arcului de cerc pe care se realizează mişcarea pun în evidenţă existenţa unor tulburări, care limitează mişcarea la capetele excursiei ei. De exemplu: într-o ruptură de corn anterior de menisc, extensia completă a genunchiului nu mai este posibilă şi mişcarea redusă la o amplitudine de 120 se efectuează pe arcul de cerc 15-135. Exact invers se vor prezenta lucrurile într-o ruptură de corn posterior de menisc, în care flexia completă a genunchiului nu mai este posibilă, iar mişcarea redusă se efectuează tot la o amplitudine de 120 pe arcul de cerc 0-120.

Al treilea tip de valori referitoare la amplitudinile totale, comparate cu valorile medii considerate normale, pun în evidenţă existenţa fie a unei mobilităţi articulare normale, fie a unei hipermobilităţi articulare (clovnism congenital, paralizii de diferite etiopatogenii, articulaţii balante posttraumatice etc.), fie a unei diminuări a amplitudinii de mişcare, parţiale (ca în redori) sau totale (ca în anchiloze). Expresia de “semianchiloză”, destul de frecvent întrebuinţată în locul redorii articulare, care vrea să arate că este vorba de o limitare parţială a mişcării, este greşită; anchiloza nu poate fi decât totală.

Diferenţele dintre amplitudinile active şi pasive, pune în evidenţă existenţa unor tulburări ale capacităţii funcţionale musculare. O amplitudine pasivă, normală sau chiar exagerată, însoţită de o amplitudine activă de zero grade este caracteristică unei paralizii totale a musculaturii segmentului interesat.Scala mobilităţii articulare cuprinde 3 nivele de hipomobilitate şi 3 de hipermobilitate:0 – anchiloză articulară; l – limitare severă; 2 – limitare uşoară3 – mobilitate normală4 – uşoară creştere peste normal; 5 – creştere accentuată peste normal; 6 – instabilitate articulară

COLOANA VERTEBRALĂPrezintă mişcări complexe rezultate din micromişcările cumulate ale tuturor articulaţiilor

intervertebrale: flexie-extensie, flexie laterală, rotaţia, şi ca o rezultantă a acestora – circumducţia.

Flexia-extensia se determină în poziţie ortostatică, plasându-se goniometrul în plan sagital, pe faţa laterală a trunchiului, cu baza distal şi perpendiculară pe axul lung al coloanei. Nivelul la care se plasează baza goniometrului depinde de segmentul ce urmează să fie studiat. Pentru studiul coloanei în totalitate şi pentru coloana lombară, baza goniometrului se aşează în dreptul primei vertebre sacrate, pentru coloana toracică, în dreptul primei vertebre lombare, pentru coloana cervicală, în dreptul primei vertebre toracale. Segmentul subiacent celui studiat trebuie fixat fie de un ajutor, fie de un dispozitiv special cu palete, care “stânge” subiectul.

Indicatorul goniometrului este plasat vertical (deci 90 pe semicercul gradat) şi urmăreşte flexia sau extensia, orientându-se cu vârful lui spre prima vertebră a segmentului studiat. Când se determină amplitudinea coloanei în totalitate, vârful indicatorului va urmări articulaţia atlantooccipitală.

Flexia laterală se determină în mod asemănător, dar goniometrul se va plasa frontal, pe faţa posterioară a trunchiului, cu baza distal şi perpendicular pe axul lung al coloanei şi cu indicatorul orientat în poziţia de start, vertical.

Rotaţia se poate determina aşezându-se bolnavul în decubit ventral pe o masă, cu segmentul vertebral de studiat în afara planului mesei, iar celelalte segmente fixate la masă. Goniometrul se plasează în plan transversal, pe creştelui P-lui, perpendicular pe axul lung al coloanei, cu baza în jos şi indicatorul în sus, în dreptul şirului apofizelor spinoase. Prima apofiză spinoasă a fiecărui segment vertebral este reperată şi punctată cu creionul dermatografic.

Determinarea se începe cu segmentul cervical, segmentul toracal, lombar şi trenul inferior fiind fixate la planul mesei. Indicatorul urmăreşte deplasarea apofizei spinoase a primei vertebre cervicale. Se trage apoi în afara planului mesei şi segmentul toracal, cel lombar şi trenul inferior rămânând fixate la planul mesei. Indictorul urmăreşte deplasarea apofizei spinoase a primei vertebre toracale. În ultima etapă se trage tot trenul superior în afara planului mesei, bazinul şi trenul inferior rămânând fixate la masă. Indicatorul urmăreşte pentru rotaţia coloanei lombare vârful apofizei spinoase a primei vertebre lombare, iar pentru rotaţia coloanei în totalitate, vârful apofizei spinoase a primei vertebre cervicale.

Mişcarea de flexie ventrală a trunchiului pe MI-le inferioare se realizează prin participarea nu numai a coloanei vertebrale, ci şi a şoldurilor. Un mijloc simplu de înregistrare a acestei mişcări combinate îl reprezintă măsurarea în centimetri a distanţei dintre pulpele degetelor şi podea (indice degete-sol) sau consemnarea nivelului până la care ajung pulpele degetelor faţă de segmentele membrelor inferioare (podea, glezne, treimea inferioară a gambelor etc.).

Utile şi simple sunt manierele de înregistrare propuse de Schober şi Ott. Pentru determinarea amplitudinilor de flexie a coloanei lombare Schober marchează, în ortostatism, cu creionul dermatografic, apofiza spinoasă S1 şi măsoară cranial zece centimetri, marcând un al doilea reper. După ce bolnavul face flexie, măsoară din nou distanţa dintre cele două repere, care în mod normal se alungeşte, ajungând la aproximativ 15 cm; proba Schober = 10/15 cm.

Sacrul fiind fixat, restul coloanei vertebrale poate să execute în întregime o mişcare de flexie, dar nu toate segmentele participă în aceeaşi măsură. Amplitudinea cea mai mare în flexie se realizează în regiunea cervicală şi în cea lombară. Mişcarea de flexie are amplitudinea cea mai mare la nivelul ultimelor două vertebre dorsale şi al vertebrelor lombare.

Arcul cu concavitatea anterioară pe care-l formează coloana în întregul ei, nu este un arc de cerc, ci o linie curbă, compusă din trei segmente, şi anume: unul cu raza mai mică, pe care îl formează coloana cervicală, unul cu raza mai mare, care reprezintă coloana dorsală şi, în sfârşit, unul cu raza mică, al regiunii lombare. În mişcarea de flexie maximă linia transversală care prelungeşte planul axisului întretaie linia verticală într-un unghi de 140 – 160.

Mişcarea de extensie. În regiunea lombară, extensia ajunge până la 30, iar în cea dorsală până la 55 şi în cea cervicală până la 60. În mişcarea de extensie, porţiunile posterioare ale discurilor intervertebrale sunt comprimate, în timp ce ligamentul vertebral comun anterior este pus sub tensiune. Extensia este blocată în ultima fază de intrare în contact a apofizelor artculare şi în ultimă instanţă şi a apofizelor spinoase.

Mişcarea de flexie laterală este de aproximativ 16,6, cu maximum de amplitudine în segmentul dorsal. Când are loc şi un oarecare grad de răsucire a coloanei, atunci trunchiul se înclină şi mai mult lateral.

Mişcarea de rotaţie este maximă în regiunea cervicală, unde atinge 75. Coloana dorsală se rotează puţin şi numai dacă se înclină lateral. În coloana lombară mişcarea de răsucire se execută când coloana este în extensie, mai ales în segmentul dorsolombar.

Când coloana este flectată, mişcarea de răsucire din segmentul lombar nu este posibilă, deoarece condilii vertebrelor sunt aşezaţi verticali în articulaţii şi opresc mişcarea; din aceeaşi cauză, în flexie nu se poate nici o înclinare laterală a segemntului lombar.

În articulaţia atlantoaxoidiană se face numai mişcarea de rotaţie a capului. Axul în care se face mişcarea este vertical şi se suprapune axului lung al apofizei odontoide. În timpul

mişcărilor de rotaţie a capului, apofiza odontoidă rămâne pe loc, ca un pivot, în timp ce inelul osteofibros al atlasului se roteşte în jurul ei.

În articulaţia occipitoatlantoidiană mişcarea de flexie-extensie se face în jurul unui ax transversal ce trece prin partea superioară a cavităţilor glenoide ale atlasului, capul acţionând pe coloană ca o pârghie de gradul I.

Amplitudinea de flexie a capului permisă de articulaţia occipitoatlantoidiană este de 20, iar cea de extensie de 30. Această amplitudine nu este suficientă decât pentru mişcările capului, prin care se confirmă ceva. Mişcarea de flexie laterală este limitată la numai 15 în articulaţia occipitoatlantoidiană şi se face în jurul unui ax sagital, care trece prin fiecare condil occipital.

ŞOLDFlexia-extensia se execută în planul sagital în jurul unui ax transversal, care trece prin

vârful mrelui trohanter şi prin foseta ligamentului rotund. Clinic, punctul de reper al axului biomecanic transversal este reprezentat de vârful marelui trohanter.Acest ax ar corespunde deci axului anatomic al colului şi capului. Cum însă flexia se însoţeşte şi de o mişcare de rotaţie înăuntru, iar extensia de o mişcare de rotaţie în afară, adevăratul ax biomecanic nu se suprapune nici axului anatomic, nici planului frontal, ci axului central al cavităţii cotiloide. Goniometrul se aşează în plan sagital, pe faţa laterală a şoldului, cu baza perpendiculară pe axul lung al coapsei, cu axul indicatorului în dreptul vârfului marelui trohanter, cu indicatorul culcat la zero grade, în dreptul axului lung al coapsei. Pentru determinarea flexiei, P-ul este în DD, iar pentru a extensiei în DV.

Amplitudinea totală de flexie-extensie activă este de 90 – 120 şi este legată de poziţia în care se găseşte genunchiul. Dacă genunchiul este extins, flexia şoldului este limitată la 90 , prin punerea sub tensiune a muşchilor, posteriori ai coapsei; când genunchiul este flectat, flexia şoldului atinge 120. În flexie se relaxează partea anterioară a capsulei şi ligamentul iliofemural, mişcarea fiind limitată de muşchii posteriori ai coapsei şi de comprimarea ţesuturilor moi ale plicii inghinale.Extensia este limitată de partea anterioară a capsulei şi de ligamentul iliofemural. Hiperextensia este posibilă numai prin flexia articulaţiei opuse şi accentuarea curburii lombare (în această poziţie ligamentele iliopubian şi ischiofemural se întind şi fixează puternic capul în cavitate).

Abducţia-adducţia se execută în plan frontal, în jurul unui ax anteroposterior care trece prin centrul capului femural. Clinic, axul biomecanic anteroposterior se reperează pe faţa anterioară a şoldului, în plica înghinală, la 1 cm în afara arterei femurale. Goniometrul se aşează în plan frontal, pe faţa anterioară a şoldului, cu baza proximal, cu axul indicatorului în plica inghinală, la 1 cm în afara arterei femurale, cu indicatorul îndreptat astfel în dreptul axei lungi a coapsei. Amplitudinea max. de abducţie este de 60, astfel că ambele coapse formează între ele un unghi de 120. În flexia max. a coapselor, abducţia atinge 70, între ambele capete formându-se un unghi de 140. Abducţia este limitată prin punerea sub tensiune a ligamentului iliopretrohanterian (când coapsa este în extensie) şi a ligamentului pubofemural (când coapsa este în flexie).

Amplitudinea adducţiei este de 30. Adducţia este limitată de întâlnirea coapselor, iar când acestea se încrucişează, de ligamentul pretrohanterian şi ligamentul rotund.

Amplitudinea abducţie+adducţie poate fi mărită prin mişcările de compensare ale bazinului şi ale coloanei lombare. În “sfoara laterală”, abducţia reală a coapsei pe bazin nu depăşeşte 70 de fiecare parte, dar mişcarea devine posibilă datorită înclinării bazinului înainte şi accentuării lordozei; astfel, abducţia devine mişcare de flexie.

RI şi RE se execută în plan transversal, în jurul unui ax vertical care trece prin centrul capului. Pentru determinarea lor P-ul este în DV pe masă, cu genunchiul flectat la 90. Goniometrul se aşează în plan transversal, pe faţa anterioară a genunchiului flectat şi a gambei, cu baza spre planul mesei, cu axul indicatorului în dreptul vârfului rotulei şi cu indicatorul vertical în sus, suprapunându-se axului lung al gambei.

Amplitudinea RE este de 35, iar a RI de 15. Când coapsa este în flexie şi abducţie, deci ligamentele sunt relaxate, amplitudinea rotaţiei totale (interne şi externe) atinge 100. RE este limitată de fasciculul iliopretrohanterian al ligamentului iliofemural şi de ligamentul rotund, iar RI de ligamentul ischiofemural şi fasciculul iliopretrohanterian al ligamentului iliofemural.

GENUNCHIMişcarea de flexie-extensie se execută în plan sagital, în jurul unui ax transversal care

trece prin cele două tuberozităţi condiliene ale femurului. Clinic, axul biomecanic este reperat pa faţa laterală a genunchiului, la 1,5 cm deasupra interliniei articulare, la unirea celor două treimi anterioare cu treimea posterioară a condilului femural extern. Deoarece condilii femurali nu au formă sferică, mişcarea nu se execută în jurul unui ax fix, ci se deplasează faţă de platoul tibial la flexie, în sus şi înapoi, iar la extensie invers.

P-ul este în DV, cu piciorul atârnând în afara planului mesei (pentru a se obţine extensia totală a genunchiului). Goniometrul se aşează în plan sagital, cu baza pe planul mesei şi în lungul axei coapsă-gambă, cu acul indicatorului în dreptul axei biomecanice transversale şi cu indicatorul culcat în dreptul axului lung al gambei. Amplitudinea medie normală a mişcării active de flexie-extensie este de 135, iar a celei pasive de 150.

Mişcarea de extensie este limitată, în primul rând, de ligamentul posterior Winslow şi de ligamentul încrucişat anterior şi în mod accesoriu de ligamentul încrucişat posterior, de muşchii ischiogambieri şi de ligamentele laterale, care se întind în momentul extensiei. Mişcarea de flexie este limitată în principal de contactul părţilor moi şi de muşchiul (tendoanele) cvadriceps.

Mişcările de rotaţie înăuntru (RI) şi în afară (RE) ale gambei pe coapsă se explică prin înălţimea diferită a condililor femurali şi se asociază mişcărilor de flexie-extensie. Intervin, de asemenea, şi ligamentele încrucişate, care rotează gamba în afară, în poziţia finală de flexie şi înăuntru, în poziţia finală de extensie. Axul în jurul căruia se execută mişcarea este vertical şi trece prin centrul spinelor tibiale. Amplitudinea mişcării de rotaţie activă este de 15-20, iar de rotaţie pasivă de 35-40.

În RE ligamentele laterale se întind, iar ligamentele încrucişate se relaxează, în timp ce în RI se întind ligamentele încrucişate şi se destind ligamentele laterale.

Mişcările de înclinare laterală sunt limitate de ligamentele laterale. Cum înclinarea trebuie limitată în special în mers, ligamentele laterale sunt puse sub tensiune maximă odată cu extensia genunchiului. În flexia completă ligamentul lateral extern se relaxează, dar cel intern se menţine uşor destins. În semiflexie însă, se obţine o relaxare maximă a ligamentelor.

Deplasarea înainte şi înapoi a platoului tibial pe condilii femurali, când genunchiul este extins, este limitată de ligamentele încrucişate. Ligamentul încrucişat anterior limitează deplasarea înainte, iar cel posterior, deplasarea înapoi. Ligamentul încrucişat anterior se întinde în extensie, se relaxează în flexia uşoară şi se întinde din nou în hiperextensie, în timp ce ligamentul încrucişat posterior se întinde în flexie completă, se relaxează în semiflexie şi se întinde din nou uşor în extensie. În semiflexie, deoarece ambele ligamente încrucişate sunt mai destinse, se poate obţine o uşoară mişcare de alunecare anteroposterioară a platoului tibial pe condilii femurali.

GLEZNA - PICIORULÎn articulaţia gleznei au loc mişcările de flexie şi extensie ale piciorului. Axul biomecanic

în jurul căruia se execută aceste mişcări, deşi transversal, face un unghi de 8 cu linia bimaleolară, aşa încât dacă piciorul se aşează în flexie dorsală, vârful lui se duce în adducţie.

Deşi în cele mai multe din articulaţiile sale mişcările sunt foarte reduse sau chiar aproape neglijabile (de exemplu, în articulaţia scafoidocuneiformă sau în articulaţiile intertarsocuneiforme), în totalitatea lui, piciorul se poate mişca în toate sensurile, având mişcări de flexie şi extensie, de abducţie şi adducţie, de RI şi RE şi de circumducţie. Amplitudinile medii normale sunt redate în următorul tabel

Flexie dorsală Extensie (flexie plantară) Total

ActivPasiv

Diferenţa

20 (0 – 20)30 (0 – 39)

10

35 (0 – 35)55 (0 – 55)

20

558530

Mişcările de flexie-extensie se realizează deci în special din articulaţia gleznei, dar în mai mică măsură intervin şi celelalte articulaţii.Abducţia şi adducţia întregului picior se execută mai cu seamă în articulaţia subastragaliană în jurul acestui ax şi are o amplitudine de 10 – 20 C. Supinaţia şi pronaţia piciorului se fac, în primul rând, în articulaţia mediotarsiană şi apoi în cea subastragaliană. Dar toate aceste mişcări nu se execută izolat, ci se combină între ele, realizănd inversiunea şi eversiunea piciorului. Inversia rezultă din asocierea adducţiei cu supinaţia şi extensia piciorului. Eversia rezultă din asocierea abducţiei cu pronaţia şi flexia dorsală a piciorului.

Înainte de a fi frânate de contactul dintre marginea pilonului tibial şi astragal, mişcările vor fi limitate de ligamente şi de rezistenţa musculară. În cazul mişcărilor rapide, muşchii antagonişti intră în contracţie şi frânează mişcarea, înainte ca aceasta să ajungă la limită. Deci, principala frână a mişcării o constituie musculatura şi de aceea amplitudinea mişcărilor active este mai mică decât cea a mişcărilor pasive. Flexia va fi limitată deci de: factori musculari (în special rezistenţa tricepsului), factori capsuloligamentari (partea posterioară a capsulei se întinde ca şi fasciculele posterioare ale ligamentelor mediale şi laterale) şi factori osoşi (contactul colului astragalului de marginea anterioară a pilonului). Flexia plantară (extensia) va fi limitată tot de factorii musculari (rezistenţa extensorilor), capsuloligamentari (capsula anterioră şi fasciculul anterior al ligamentului lateral) şi osoşi (tuberculii posteriori ai astragalului, mai ales cel lateral, care vine în contact cu marginea posterioară a tibiei).

Stabilitatea anteroposterioară şi coaptarea sunt asigurate de greutatea care aplică talusul sub pilonul tibial, ale cărui margini – anterioară şi posterioară – împiedică ieşirea talusului; muşchii sunt coaptari activi, iar legamentele laterale asigură o coaptare pasivă. Când mişcarea depăşeşte amplitudinea normală, unul din elementele care limitează această mişcare trebuie să cedeze.

Determinarea goniometrică a flexiei-extensiei se face pornindu-se de la poziţia zero, piciorul făcând un unghi drept cu gamba. Goniometrul se aşează în mod atipic, neglijându-se nivelul axului biomecanic principal, de mişcare (axul transversal care uneşte vârfurile celor două maleole). Se plasează în plan sagital pe faţa externă a gambei, gleznei şi piciorului, cu baza posterior şi în dreptul axului lung al gambei. Axul indicatorului se aşează în dreptul marginii plantare externe, într-un punct situat sub vârful maleolei externe. Indicatorul se îndreaptă anterior şi urmăreşte marginea externă a plantei.

Goniometria inversiei şi eversiei nu este posibilă în mod corect fără goniometre speciale pentru determinări concomitente în trei direcţii. Totuşi se încearcă determinarea separată a abducţiei şi adducţiei şi a mişcărilor de supinaţie- pronaţie; dintr-o poziţie a P-lui de aşezat pe pat cu picioarele pe un scaun:- pentru adducţie-abducţie, Kt-ul aşează goniometrul deasupra piciorului în plan transversal, cu braţul fix perpendicular pe axa lungă a piciorului şi indicatorul urmărind metatarsianul III;- pentru supinaţie pronaţie, se plasează goniometrul în plan frontal, pe latura scaunului din faţa piciorului, la nivelul tălpii piciorului, cu centrul goniometrului în dreptul metatarsianului I (pentru măsurarea pronaţiei) şi în dreptul metatarsianului V (pentru măsurarea supinaţiei), iar indicatorul va urmări linia metatarsienelor.

Articulaţiile metatarsofalangiene sunt articulaţii condiliene cu trei grade de libertate. Pasiv, sunt posibile mişcări de flexie-extensie, înclinare laterală şi ca o rezultantă a acestora, de circumducţie. Activ, în mod normal, prin atrofierea muşchilor abductori şi adductori ai degetelor, aceste articulaţii nu mai prezintă decât mişcări de flexie-extensie.

Mişcările de flexie-extensie se efectuează în plan sagital în jurul unui ax biomecanic transversal, care trece prin condilii metatarsieni, puţin deasupra inserţiilor superioare ale ligamentelor colaterale. Amplitudinea medie normală de mişcare este de 20 – 30 flexie plantară şi de 40 – 80 flexie dorsală (extensie), deci în total 60 – 100.

Goniometria se foloseşte, practic, numai pentru determinarea amplitudinii de flexie-extensie a articulaţiei metatarsohaluciene.

Articulaţiile interfalangiene sunt trohleartroze cu un singur grad de libertate care permit mişcarea de flexie-extensie. Goniometria lor clinică este posibilă cu un goniometru mic, plasat în plan sagital.

UMĂRPentru a determina numai mobilitatea articulaţiei scapulohumerale, Kt-ul va prinde între

police şi index vârful inferior al omoplatului, pe care îl va fixa pe torace, în timp ce cealaltă mână poate dirija, eventual, mişcarea braţului (manevra Dessault).

Măsurătoarea se face de la poziţia anatomică zero, până la poziţia în care mişcarea începe să antreneze deplasarea unghiului inferior al omoplatului. Amplitudinile medii normale de mişcare sunt cele redate în următorul tabel.

Abd.-add. Flexie Extensie RI RE

Activ - Pasiv 72 (0 – 72) 95 (0 – 95) 20 (0 – 20) 95 (0 – 95) 80 (0 – 80)

Abducţia-adducţia se execută în plan frontal, în jurul unui ax anteroposterior, care trece prin partea inferoexternă a capului humeral, puţin înăuntrul gâtului anatomic (axul biomecanic anterposterior nu este fix şi nu se proiectează pe un punct fix, ci pe o zonă ovoidă). Goniometrul se aşează în plan frontal cu baza internă, cu axul indicatorului în dreptul axului biomecanic anteroposterior de rotaţie, cu indicatorul în lungul braţului aşezat în poziţia goiniometrică zeră. În abducţie indicatorul urmăreşte deplasarea axului lung al braţului. Mişcarea de abducţie se face până când marea tuberozitate se loveşte de porţiunea superioară a bureletului glenoidian. În acest moment suprafaţa articulară a capului humeral părăseşte aproape cavitatea glenoidă şi intră în contact, în mare parte, cu porţiunea inferioară a capsulei articulare.

Flexia-extensia se execută în plan sagital, în jurul unui ax transversal care trece prin centrul marii tuberozităţi şi prin centrul cavităţii glenoide. Clinic, acest ax se găseşte la aproximativ 2 cm sub bolta acromială, în mijlocul feţei laterale a umărului.

Goniometrul se aşează în plan sagital, cu baza proximal, cu axul indicatorului în dreptul axului biomecanic transversal, cu indicatorul în lungul braţului, aşezat în poziţia anatomică zero. În mişcările de flexie-extensie, indicatorul urmăreşte deplasarea axului lung al braţului. Amplitudinea flexiei este de 95, iar cea a extensiei de 20. Amplitudinea acestei mişcări se poate mări prin intervenţia centurii scapulare şi a coloanei vertebrale şi poate să ajungă la valori de 180 pentru flexie şi de 35 pentru extensie. Deci, la valoarea absolută de abducţie de 180 se poate ajunge şi prin mişcarea de flexie.

RI şi RE se execută în plan transversal, în jurul unui ax vertical care trece prin capul humerusului şi se continuă cu axul anatomic longitudinal al humerusului. Clinic, acest ax se găseşte pe faţa superioară a umărului, la partea posterioară a articulaţiei acromioclaviculare.

Goniometrul se aşează în plan transversal cu baza medial, cu axul indicatorului în dreptul părţii posterioare a articulaţiei acromioclaviculare, cu indicatorul plasat în dreptul liniei biepicondiliene a extremităţii inferioare a humerusului, deci la 90 pe semicercul gradat (amintim că membrul superior în poziţia anatomică zero prezintă linia biepicondiliană în plan frontal). În mişcările de rotaţie, indicatorul urmăreşte deplasarea liniei biepicondiliene a cotului şi nu deplasarea axului transversal al mâinii, care este mult mai amplă, datorită mişcărilor de pronaţie – suspinaţie supraadăugate. RE are o amplitudine de 80, iar RI de 95 (în total 175). Pentru a atinge 95 RI, trebuie ca antebraţul să treacă înapoia trunchiului, ceea ce presupune şi intervenţia unui grad oarecare de extensie a umărului. Mărirea amplitudinii aparente a RE poate fi obţinută prin intervenţia centurii scapulare.

Centura scapulară efectuează o serie completă de deplasări în jurul articulaţiei claviculocostosternale, singurul punct fix pe care-l oferă toracele. Clavicula se poate deplasa în sus, făcând cu orizontala un unghi de 30 – 40 sau în jos, de 8 – 10. De asemenea, ea se deplasa în plan anteroposterior şi se poate şi rota în jurul axului ei lung. În timpul mişcării de abducţie a braţului, clavicula prezintă o uşoară mişcare de rotaţie în jurul axului ei lung, mişcare ce se efectuează în sus şi înapoi. Prin poziţia de intermediar pe care o are şi prin punctul de inserţie pe care-l oferă centurii scapulare, clavicula se dovedeşte că are funcţii importante, fiind, după cum am văzut, singurul sprijin direct pe torace al centurii scapulare şi al articulaţiei umărului şi oferind zone întinse de inserţie celor mai puternici muşchi care acţionează asupra centurii scapulare şi braţului. În plus, clavicula protejează organele subclaviculare, reprezentând în acelaşi timp şi un element important al bazei gâtului.

Dacă omoplatul ar fi fix, amplitudinea mişcărilor ar fi mult mai scăzută (vezi tabelul). Limitarea flexiei se face prin întinderea muşchilor micul rotund şi subspinos. Limitarea abducţiei se datorează întinderii ligamentului glenohumeral inferior, contactului trohiterului cu cadrul glenoidian superior şi muşchilor care încrucişează în jos articulaţia.

Pentru abducţie, faptul că omoplatul ajunge în aşa-numitul “plan al omoplatului”, se poate mobiliza pe cutia toracică, permiţând cavităţii glenoide să se orienteze lateral şi în sus printr-o deplasare a umărului înapoi. Clavicula se îndreaptă posterior şi în sus, omoplatul se apropie de coloană prin unghiul său superointern, în timp ce unghiul inferior basculează, deplasându-se pe coloană. Astfel, braţul poate să ajungă până la 152. Pentru a se realiza o verticalitate perfectă când se ridică doar un braţ, este suficientă o uşoară curbură a coloanei lombare în partea opusă.

Deplasările omoplatului se întâlnesc şi în mişcările de supinaţie forţată de 180 . Această mişcare datorează 90 supinaţiei antebraţului şi mâinii, apoi rotaţiei externe a humerusului şi restul amplitudinii posibilităţii de deplasare a omoplatului înapoi.

Amplitudinile de mişcare (tabel recapitulativ combinat din R. Fick şi S. Miller)

Mişcarea

Partea de contribuţie

UmărAcromioclaviculară

Sternoclaviculară

Coloană dorsală

Total

AbducţieAnteproiecţieRetroproiecţie

Rotaţie internăRotaţie externă

72 = 65%95 = 60%

20 = 33,33%

95 = 100%80 = 100%

18 = 13%35 = 40%15 – 20 = 33,33%

––

26 = 19%26 = 67%

–

––

5 = 3%+20 = 13,33%+20 = 33,33%

––

180 = 100%180 = 100%35 = 100%

95 = 100%80 = 100%

COTFlexia-extensia se execută în plan sagital în jurul unui ax transversal care se suprapune

practic liniei biepicondiliene. Goniometrul se va aşeza deci în plan sagital, pe faţa externă a cotului, cu baza posterioară, cu axul indicatorului în dreptul axului biomecanic, situat la nivelul epicondilului extern, cu indicatorul plasat în dreptul axului lung al antebraţului. Poziţia de start este cea anatomică, cu cotul extins.

Flexia şi extensia active au o amplitudine medie normală de 150 pe arcul de cerc 0 – 150. Flexia pasivă şi extensia pasivă au o amplitudine medie normală de 160.

În faza finală a mişcării de flexie, mâna nu se orientează spre umăr, ci spre torace, deoarece axul antebraţului nu se suprapune axului braţului, ci este dirijat faţă de acesta înăuntru. Explicaţia constă în orientarea oblică în sus şi înăuntru a jgheabului trohleei humerale. Mişcarea de flexie este oprită, prin pătrunderea ciocului apofizei coronoide în foseta corespunzătoare de pe faţa anterioară a paletei humerale, de ţesuturile moi din plica cotului şi de punerea sub tensiune a ligamentului posterior al articulaţiei cotului.

Mişcarea de extensie este limitată de vârful olecranului, care se opreşte în fundul fosei olecraniene şi de ligamentul anterior al cotului care este pus sub tensiune. În faza finală a mişcării de extensie, axul longitudinal al antebraţului nu prelungeşte rectiliniu axul longitudinal al braţului, ci formează între ele un unghi obtuz de 170, deschis în afară (valgus fiziologic al cotului). Explicaţia constă tot în orientarea oblică în sus şi înăuntru a jgheabului trohleei humerale.

ANTEBRAŢPronaţia-supinaţia este limitată, în primul rând, de tonusul muşchilor pronatori şi

supinatori şi prin punerea în tensiune a tuturor ţesuturilor moi ale antebraţului. Pronaţia mai este limitată şi prin încrucişarea radiusului pe cubitus şi comprimarea între ele a flexorului profund al degetelor şi a flexorului propriu al policelui. Diversele ligamente intervin şi ele: ligamentul pătrat Denuce al articulaţiei radiocubitale superioare, relaxat în poziţia intermediară de semipronaţie-supinaţie, se pune în tensiune la partea lui anterioară în timpul supinaţiei maxime şi la partea lui posterioară în timpul pronaţiei maxime; ligamentul triunghiular al articulaţiei radiocubitale inferioare prin fasciculul său anterior limitează supinaţia maximă, iar fasciculul său posterior

limitează pronaţia maximă. Ruptura ligamentului triunghiular sau smulgerea stiloidei cubitale de la bază are drept consecinţă imediată apariţia luxaţiei radiocubitale inferioare.

Determinarea goniometrică se poate face indirect: se fixează (lipeşte) braţul de trunchi, cotul la 90 şi P-ul ţine în mână un băţ, a cărui lungime depăşeste lăţimea pumnului, orientat în sus. Goniometrul se plasează în plan frontal, pe pumn, paralel cu solul, cu centrul în dreptul băţului şi cu indicatorul la 90, urmărind băţul.

Amplitudinea medie normală a pronaţiei-supinaţiei active (în această poziţie în care braţul bine fixat) este de 180, iar a celei pasive de 190, cu uşoare valori mai crescute a supinaţiei comparativ cu pronaţia.

Variaţiile individuale ale amplitudinii pronaţiei-supinaţiei, după J. Lutz sunt schematizate în următorul tabel.

Vârsta Sexul Amplitudinea limită Valori medii

Sub 7 ani7 – 13 ani20 – 30 ani

30 – 60 ani

Peste 60 ani

B şi FB şi F

BFBFBF

180 – 180140 – 180124 – 178136 – 186125 – 180135 – 190105 – 170120 – 175

155163152161152162143148

PUMN - MÂNĂToate mişcările “gâtului mâinii” se efectuează printr-o deplasare “în etaje” a segmentelor

regiunii. Al doilea rând carpian se deplasează pe primul, iar primul rând carpian se deplasează pe segmentul antebrahial. Datorită faptului că primul rând este situat între cele două suprafeţe articulare, reprezentate distal de al doilea rând carpian şi proximal de segmentul antebrahial, el a fost asemănat ca rol biomecanic cu un menisc, fiind denumit “meniscul carpian”. Nu trebuie însă uitat că acest aşa-zis menisc este format din trei piese osoase (scafoidul, semilunarul şi piramidalul), solidarizate între ele prin două artrodii.

Mişcările mâinii pe antebraţ se efectuează în jurul unui centru, care poate fi considerat că este osul mare, pivotul central în jurul căruia se deplasează celelalte oase carpiene, asemănător unor sateliţi.

Amplitudinile medii normale de mişcare sunt redate în următorul tabel.

Extensie FlexieÎnclinare cubitală

Înclinare radială

ActivPasiv

75 (0 – 75)85 (0 – 85)

90 (0 – 90)90 (0 – 90)

40 (0 – 40)45 (0 – 45)

15 (0 – 15)20 (0 – 20)

Flexia-extensia se execută în plan sagital în jurul unui ax transversal, care trece prin

capul osului mare. Clinic, axul biomecanic transversal este situat în tabachera anatomică. Goniometrul se aşează în plan sagital, pe faţa radială a antebraţului, gâtului mâinii şi mâinii, cu baza proximal şi perpendicular pe axul lung al segmentului, cu axul indicatorului în dreptul

tabacherei anatomice, cu indicatorul în dreptul axului lung al mâinii extinse în continuarea antebraţului. Însumate, mişcările de flexie şi extensie active au o amplitudine medie de 165, iar cele pasive de 175.

Amplitudinea de mişcare reprezintă sumaţia amplitudinilor de mişcare ale articulaţiilor radiocarpiană şi mediocarpiană, dar participarea acestora este diferită.

Articulaţia Flexia Extensia

RadiocarpianăMediocarpiană

5035

3550

Deci, articulaţia radiocarpiană participă mai mult la mişcarea de flexie, pe când cea mediocarpiană mai mult la mişcarea de extensie. Altfel exprimat, articulaţia radiocarpiană se flectează mult şi se extinde puţin, în timp ce articulaţia mediocarpiană se flectează puţin, dar se extinde mult.

Amplitudinea de mişcare depinde atât de poziţia mâinii faţă de antebraţ, cât şi de poziţia degetelor. Astfel, flexia este maximă când mâna este înclinată cubital şi degetele extinse, iar extensia este maximă când mâna este înclinată radial şi degetele sunt flectate.

Abducţia-adducţia se execută în plan frontal, în jurul unui ax anteroposterior, care trece prin centrul osului mare. Oasele carpiene basculează în jurul acestui centru.

În înclinaţia radială, când osul mare se înclină în afară, semilunarul se înclină înăuntru. În înclinaţia cubitală, când osul mare se înclină înăuntru, semilunarul se înclină în afară, iar scafoidul sjunge să fie degajat şi are un câmp liber de acţiune pentru a participa la efectuarea mişcării de opoziţie.

Clinic, axul biomecanic anteroposterior se reperează pe faţa dorsală a gâtului mâinii, în depresiunea de deasupra bazei celui de al III-lea metacarpian.

Goniometrul se aşează în plan frontal, pe faţa dorsală a mâinii, cu baza proximal şi perpendicular pe axul lung al antebraţului, cu axul indicatorului în dreptul depresiunii bazei celui de al III-lea metacarpian, cu indicatorul în dreptul axului lung al mâinii extinse, deci al metacarpianului al III-lea şi al mediusului. În total, mişcările însumate de abducţie (înclinaţie radială) şi adducţie (înclinare cubitală) active au o amplitudine de 55, iar cele pasive de 65.

Amplitudinea de mişcare rezultă tot din sumaţia amplitudinii de mişcare a articulaţiilor radiocarpienă şi mediocarpiană. Dar şi aici, ca şi la mişcările de flexie-extensie, participarea acestora este deosebită.

Articulaţia Înclinaţia radială Înclinaţia cubitală

RadiocarpianăMediocarpiană

510

1525

Ultimele patru degete fac mişcări de flexie şi de extensie, mişcări de lateralitate şi de circumducţie.

Goniometria determină amplitudinile de mişcare ale articulaţiilor interMCF şi IF. Se efectuează cu goniometrul de tip mic, fixându-se pe planul mesei sau între două degete segmentul supraiacent segmentului care execută pasiv sau activ mişcarea.

Articulaţiile interMCF şi ale ultimelor patru degete sunt articulaţii de tip condilian, cu două grade de libertate, care permit efectuarea mişcărilor de flexie-extensie, de lateralitate şi ca o rezultantă de circumducţie.Amplitudinile medii normale ale acestor mişcări sunt prezentate în tabelul următor.

Flexie-extensie Abducţie-adducţieActivPasiv

90 (0 – 90)110 (0 – 110)

30 – 30 = 6050 – 50 = 100

Flexia-extensia se execută în plan sagital în jurul unui ax transversal, care trece prin condilii metacarpienelor, puţin înaintea inserţiei superioare a ligamentelor laterale.

Abducţia-adducţia degetelor se execută în plan frontal în jurul unor axe antero-posterioare, care trec prin centrul condililor metacarpienelor.

Articulaţiile IF sunt trohleartroze cu un singur grad de libertate, care permit efectuarea mişcărilor de flexie-extensie. Mişcările se execută în plan sagital, în jurul unor axe transversale, care trec prin trohleele capetelor falangiene. Amplitudinea flexiei-extensiei este de 120 pentru articulaţiile IFP şi de 90 pentru articulaţiile IFD.

În afara metodei goniometrice clasice (măsurare unghiulară) s-au mai propus (pentru degete) şi metoda denumită lineară care se bazează pe măsurarea distanţei dintre vârful degetului şi o linie convenţională denumită linia cardinală (se întinde de la vârful primului spaţiu interdigital până la marginea cubitală a mâinii; paralelă şi proximală plicii palmară mediane, suprapunându-se liniei bazelor MC). Pentru MCF şi IF se măsoară distanţa dintre vârful degetului flectat la maximum şi linia cardinală. Abducţia - adducţia pot fi măsurată şi în centimetri cu ajutorul unei rigle care se plasează între pulpa indexului şi cea a inelarului şi între pulpa indexului şi cea a auricularului.

În articulaţia trapezometacarpiană amplitudinea mişcările de flexie-extensie (care se face în planul palmei) este de 35 – 40. Abducţia-adducţia în această articulaţie depărtează-apropie MC I de MC II (atât în planul palmei, cât şi “adevărata” abducţie-adducţie, care se face perpendicular pe planul palmei), executându-se în jurul unui ax anteroposterior, situat în centrul trapezului. Amplitudinea este de 35 – 40.

Mişcarea de opoziţe este tot o mişcare combinată şi se face prin apropierea activă a “coloanei policelui” de ultimele patru degete. Pentru ca policele să fie considerat în opoziţie trebuie să fie situat în faţa degetelor II – V şi să “privească” cu faţa lui palmară, faţa palmară a celorlalte degete. Opoziţia rezultă din combinarea a trei mişcări:- o mişcare unghiulară, care prin vârful policelui descrie un arc de 120 între punctul cel mai depărtat de axul vertical al mâinii şi un punct care depăşeşte acest ax înăuntru;- o mişcare concomitentă de rotaţie de 90 a policelui în jurul axului lui longitudinal;- o mişcare de flexie a ultimei falange pe prima şi a primei falange pe metacarpian.

Pentru îndeplinirea mişcării de opoziţie, policele pleacă din poziţia de abducţie în planul palmei şi extensie maximă, şi ajunge în poziţia de adducţie şi de flexie maximă. Pentru determinarea amplitudinii active globale a policelui folosin scara clinică 0 – 8, ce constă în atingerea succesivă cu pulpa policelui a 8 zone palmare, reprezentate de bazele şi pulpele celorlalte patru degete. Notaţia se face astfel: 0 = police balant; 1 = pulpa policelui poate să atingă baza indexului; mişcarea este efectuată de adductorul tenar şi de flexorul propriu; 2 = pulpa policelui poate să atingă pulpa indexului; mişcarea este efectuată din partea policelui de lungul abductor, scurtul extensor şi adductorul tenar; 3 = pulpa policelui poate să atingă baza mediusului; mişcaarea este efectuată de adductorul tenar, flexorul propriu şi opozant, care încep

să intre în acţiune; 4 = pulpa policelui poate să atingă pulpa mediusului; 5 = pulpa policelui poate să atingă baza inelarului; 6 = pulpa policelui poate să atingă pulpa inelarului; 7 = pulpa policelui poate să atingă baza auricularului; 8 = pulpa policelui poate să atingă pulpa auricularului.