afectiunile medicale asociate sarcinii

Post on 13-Jul-2015

207 views

Category:

Documents

3 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

Afectiunile medicale asociate sarcinii

Dr. Doru CampeanMedic primar, As. Universitar Obstetrica Ginecologie SUUB

Boala Tromboembolica Sarcina in sine, stare protrombotica Cresterea sintezei hepatice (estrogen-dependenta) a unor componente ale coagularii Timpii de coagulare nu sunt alterati, dar timpul Quick (protrombina) si APTT (tromboplastina partial activata) sunt usor scurtati Cresc factorii coagularii - XII (Hageman), X (Stuart), VII (globulina antihemophilica), VII (proconvertina), fibrinopeptidul A si fibrinogenul - cu 50%, pana la 450 (300-6000) mg/dl spre termen (explicatia cresterii VSH). Mai putin si inconstant cresc factorii IX (Christmas plasma thromboplastin component), V (proaccelerina) si II (protrombina) Scade activitatea inhibitorilor naturali ai coagularii: antithrombina III, proteinele C si S. Activitatea fibrinolitica este crescuta in trimestrele 1 si 2 si semnificativ scazuta in trimestrul 3 Rezulta o stare de coagulare intravasculara compensata sinteza factorilor coagularii ce depasaste consumul lor Uterul gravid obtructie mecanica sistem venos staza venoasa membre inferioare

Factori de risc BTE in sarcina varsta >35 ani AHC Multiparitate APP de BTE Obezitate Imobilitate Preeclampsia Vene varicoase Trombofilie congenitala sau dobandita Infectii intercurente Operatie cezariana

Risc de aparitie a BTE post Operatie Cezariana Risc scazut- operatie cezariana electiva, necomplicata

Risc moderatvarsta >35 ani multiparitate >4 obezitate >80kg varice membre inferioare infectii intercurente Preeclampsie Imobilizare inainte de operatie > 4 zile Operatie cezariana de urgenta in travaliu Boli asociate majore: afectiuni pulmonare sau hepatice, neoplasme, sindrom nefrotic

Risc crescut -pacienta cu >3 din factorii de risc moderat -Operatie extinsa abdominala sau pelvica- histerectomie de necesitate -AHC de TVP, TEP sau trombofilie -SAFL

Clinic TVP episod dureros acut si edem membru/membre ( in absenta traumatismului) TEP aparitia dispneei la o pacienta cu TVP, +/- dureri substernale, tahicardie, tahipnee, cianoza

TRATAMENTHeparina i.v. sau s.c. , se continua si in travaliu si postpartum pana la 6-12 saptamani Profilactic, in doze mici la gravidele cu AHC stari hipercoagulabilitate.

Afectiunile cardiace in sarcina Patologia cardiaca se inregistreaza in 1% din sarcini DC creste cu 30% - 50% Simptome cardiace in sarcina normala: - Murmur sistolic - Efort respirator accentuat sugerand dispnee - Edemul extremitatii inferioare in a 2 a jumatate a sarcinii Indicatori clinici ai afectiunilor cardiace in sarcina: SIMPTOME: -dispnee severa / progresiva -ortopnee -dispnee paroxistica nocturna -hemoptizie -durere toracica asociata emotiilor sau efortului CLINIC: -cianoza -cardiomegalie -aritmie constanta -criterii pt Hipertensiune Pulmonara

In mod paradoxal, dar perfect explicabil fiziologic, doua categorii de cardiopatii au evolutie ameliorata de gestatie:defectele septale ventriculare cu sunt stanga-dreapta insuficienta mitrala

Refluxul de sange in aceste defecte = constant, atat in starea de negraviditate cat si in sarcina, dar cresterea debitului cardiac in gestatie imbunatateste fluxul sanguin spre periferie

Insuficienta cardiaca Cls I si II NYHA pot duce la termen o sarcina fara probleme Cls III si IV - mortalitate materna 4%-7%- sarcina urmarita cu ATENTIE

IMAFoarte rar in sarcina , mortalitate ridicata , mai ales in lauzie ( 25%- 50%) Orice scadere a PO2 duce la hipoxie fetala cu RCIU, suferinta fetala cronica pana la moarte fetala IU.

Bolile cardiace si nasterea Decompensare cardiovasculara in travaliu: -EPA -hipoxie -hTA Orice semn de decompensare functionala materna sau fetala Operatie cezariana Se indica urmarire atenta in pospartumul imediat din cauza supraincarcarii circulatiei prin reducerea volumului uterin

Afectiunile respiratorii in sarcina Modificari fiziologice in timpul sarcinii: -hiperemia CAS -obstructia nazala -secretie mucoasa crescuta -epistaxis PNEUMONII - bacteriene/ virale/ fungice Pneumonia de aspiratie (TRAVALIU) Clinic: tahipnee, cianoza, hipoxemie, hTA, tahicardie, bronhospasm Factori predispozanti:-cresterea presiunii intragastrice prin compresie abdominala -scaderea tonusului sficterului esogastric -alterarea constientei in perioada analgeziei sau anesteziei Tratament: O2 terapie, bronhodilatatoare, la nevoie suport ventilator Astmul bronsic Se agraveaza in timpul sarcinii Efecte adverse asupra nasterii: - nastere prematura, - G fetala scazuta la nastere -mortalitate fetala si materna crescute

Afectiuni renale si ale tractului urinar Obstructie mecanica si modificari hormonale urinar si staza urinara Rata de filtrarea glomerulara creste cu 65% dilatarea tractului

ITUCele mai frecvente infectii bacteriene asociate sarcinii ; 3%-7% E. Coli 80% - 90% Bacteriurie asimptomatica Cistita acuta PNA Tratament : antibioterapie dupa antibiograma ( Peniciline : Ampi, Cefalosporine gen II sau III, Colistin...) COMPLICATII : RPM, nastere prematura, RCIU

Litiaza si Colica renalaClinic: - durere - disurie - urgenta mictionala - greata - febra -hematurie 50% din cazuri evolutie spontana spre eliminarea calculului cu ajutorul hidratarii si repausului la pat , sub analgezie Diagnostic diferential

CUD din Amenintare de avort / Nastere prematura Colica renala

Afectiuni renale cronice Atentie! : - vizite frecvente antenatale - monitorizare TA ( TA> 140/90 mmHg necesita tratament) - monitorizare greutate - functie renala: clearance creatinina, creatinina serica, ionograma - profilaxia ITU Urmarire atenta a dezvoltarii fetale, NST de la 26 saptamani VG Risc de dezvoltare preeclampsie considerabil Contraindicata sarcina la pacientele sub dializa - prognostic fetal prost

Afectiunile hematologice asociate sarcinii ANEMIA -anemie relativa vs anemie absoluta Cauzele anemiei de sarcina: Dobandite - Anemie feripriva cea mai frecventa anemie de sarcina - Anemie prin pierdere de sange - Anemie din boli inflamatorii sau maligne - Anemie hemolitica autoimuna - Anemie aplastica sau hipoplastica Ereditare - Talasemii - Anemii hemolitice ereditare - Alte hemoglobinopatii

Anemia gravidei se coreleaza cu evolutie fetala suboptimala , hipotrofie fetala Anemiile severe au potential risc vital pentru gravida hemoragii importante: apoplexie uteroplacentara placenta praevia hemoragii in postpartum TROMBOCITOPENIA Apare fiziologic in a doua jum a sarcinii Normal in sarcina : 100000-150000/mm Trombocitopenia idiopatica (autoimuna) -relativ frecventa in sarcina -sub 50000/mm se indica tratament cu prednison 1mg/kg corp 2-3 saptamani sau doze mari de gama globuline 400mg/kg corp/ i.v. , 5 zile

Trombocitopenie asociata cu: -anemie hemolitica -preeclampsie severa sau eclampsie -hemoragii obstetricale severe cu transfuzii de sange -sepsis -infectii virale -medicamente -SAFL Trombocitopenie fetala -afectiune rara -anticopri materni impotriva trombocitelor fetale -hemoragii intracraniene fetale in travaliu si imediat dupa nastere

Afectiunile endocrine asociate sarcinii Glanda tiroida - Hormonii tiroidieni- esentiali in embriogeneaza ( SNC) ; dupa 12 sapt VG tiroida fetala secreta hormoni proprii dar este dependenta de aportul de iod matern, cu transfer liber transplacentar Hipotiroidismul -nu este frecvent in sarcina -dezvoltare neuropsihica fetala deficitara -se trateaza cu hormoni tiroidieni p.o. ( mentinere TSH in limite normale si fT4 la limita superioara a normalului) clasa A de risc in sarcina Hipotiroidism congenital - legat de deficitul de iod a) Forma mixedematoasa ( mixedem congenital tratabil) b) Forma neuropata (cretinism tiroidian putin recuperabil_

Hipertiroidismul - Cel mai frecvent : boala Basedow Graves, hyperemesis gravidarum si boala trofoblastica gestationala - Boala Graves- anticorpii persista si pot traversa placenta afectand tiroida fetala ! Monitorizare fetala: CTG, NST, profil biofizic fetal Tratmentul antitioridian traveseaza placenta ( aplasia cutis) Tiroidita postpartum -afectiune tranzitorie cu evolutie bifazica si revenire la statusul eutiroidian in prox. 6 luni - Se asociaza cu depresia postpartum

Tulburarile neurologice Epilepsia materna - complica prox. 0,3%-0,5% din sarcini - Pacientele cu >1 criza /luna in afara sarcinii sunt predispuse la agravarea bolii intr-o eventuala sarcina - Epilespsie gestationala Nu este o regula cresterea dozelor antiepilepticelor stabilite antepartum! Boala asociata cu risc important de malformatii fetale!!! Tratmentul antiepileptic clasa D!!! Sindrom hidantoinic fetal: anomalii de linie mediana; palatoschizis hipertelorism; malformatii membre; hipoplazie digitala; retard de crestere, retard mintal Defecte de tub neural - Acidul valproic Defecte cardiace NECESAR supliment constant de acid folic!!! Permise: Lamictal cp a 25 mg ( 25-100mg/zi) Trileptal

Afectiunile tractului digestiv asociate sarcinii Greata, voma si dispepsie 50% - 90% din paciente - maxim de frecventa sapt 10-15 de sarcina Hyperemesis gravidarum Cauze non obstetricale de greata si varsaturi in sarcina: -Apendicita Pancreatita; Colecistita; Ulcer peptic Refluxul gastroesofagian - 50% -90% din gravide cu incidenta maxima in trimestrul III si se remite total odata cu nasterea - Modificarea stilului de viata, antiacide, sucralfat Boala ulceroasa - Cel mai frecvent ameliorata pe parcursul sarcinii ( progesteronul si Histaminaza placentara scad nivelul productiei de HCl)

Sindromul intestinului iritabil - Cea mai frecventa afectiune gastrointestinala asociata sarcinii - CLINIC: durere abdominala; costipatie si/sau diaree; balonare; senzatie de scaun incomplet - Recomandari: dieta continut crescut fibre Colecistita acuta Tablou clinic : -durere in hipocondrul drept -greturi, varsaturi -febra -leucocitoza Tratament simptomat