CURS PEDODONIE-An V, Iunie 2010-

AFECIUNI ALE MUCOASEI ORALE LA COPIL I ADOLESCENT

La copil i adolescent, afeciunile dobndite ale mucoasei orale pot fi: boli infecioase: - virale - bacteriene - micotice boli neinfecioase: - afte recidivante - limb geografic - leziuni traumatice - granulomul piogen. INFECIILE VIRALE Bolile virale sunt determinate de: 1. Virusuri herpetice a. v. herpes simplex tip I produce: - gingivostomatita herpetic primar - herpesul secundar (recurent) cu localizare labial sau oral - panariiul herpetic (la degete) - ocazional, localizare genital. b. v. herpes simplex tip II produce herpes genital; ocazional boala poate avea localizare oral.

1

c. v. varicelo-zosterian produce varicela (primoinfecie) i zona zoster (recuren) d. v. Epstein-Barr produce: - mononucleoza infecioas - leucoplazia proas. e. citomegalovirusurile produc boli ale glandelor salivare. 2. Picornavirusuri a. V. Coxsackie produc b. rinovirusuri 3. Paramixovirusuri a. V. rujeolei b. V. urlian - produce oreion c. V.parainfluenza - produce infecii respiratorii - boala mn-picior-gur - herpangina.

1. INFECIILE CU VIRUSURI HERPETICE 1.1 Infeciile cu virus herpes simplex tipul I Mod de transmitere: contact direct al persoanei infectate cu cea sntoas Primoinfecia devine evident sub forma unor manifestri clinice la un numr sczut de indivizi. Forma subclinic o fac majoritatea indivizilor. Semnele clinice apar dup o perioad de incubaie de 6-14 zile cu erupie specific, vezicule ce se ulcereaz. Apar pe esuturile orale i periorale. Dup perioada de evoluie, virusul se deplaseaz pe direcia nervului V (trigemen) i rmne latent n ganglionul trigeminal Gasser. In anumite situaii virusul se reactiveaz, stimulat de expunerea la soare, frig, traumatisme, stri de stress. In aceste situaii, particulele virale ajung la tegument sau mucoasa oral pe traiectul nervului V i produc o erupie veziculoas ce se va ulcera

2

ulterior. Manifestarea este strict local, limitat ca ntindere, fr simptome generale (primoinfecia se nsoete de simptomatologie general zgomotoas) pentru c dup primul contact cu virusul herpetic se dezvolt mecanisme de aprare tisulare i umorale. Virusul herpex simplex I produce de regul infectare de la talie spre extremitatea cefalic, iar tipul II produce infecia de la talie n jos. In perioada neonatal (prima lun de la natere) nou-nscutul poate face boala prin infectare in timpul naterii daca mama are o infecie vaginala cu HSV tip II. Gingivostomatita primar herpetic Apare de regul la copilul sub vrsta de 5 ani, frecvena crete de la vrsta de 6 luni i atinge maximum la vrsta de 2-4 ani. Incubaia este de 6-7 zile, maximum 2 spt. Local, boala debuteaza brusc, fr semne prodromale, prin apariia unor vezicule pe piele, rosul buzelor sau oriunde pe mucoasa oral (nu au o zon de predilecie). La nivelul cavitii bucale, pacientul poate prezenta tumefacie pe marginea gingival i gingia fix, eritem, precum i vezicule la orice nivel. Veziculele sunt mici, cu coninut lichidian glbui sau alb, cu dimensiuni de 1-3 mm. Aceste vezicule se sparg dup cteva zile, lsnd ulceraii dureroase cu diametru de 1-3 mm acoperite de o membran gri-albicioas. Veziculele prezint de jur mprejur un halou rou, n rest mucoasa are aspect normal. Semnele locale se asociaz cu semne generale: febr, dureri articulare, cefalee, stare general alterat, adenopatie cervical/genian, durere la ingerarea de alimente sau lichide cu coninut acid. La indivizii imunosupresai pot aprea ulceraii trenante pe limb. Boala dureaz 1 sptmn - 10 zile (12-20 zile), in funcie de virulen i starea general a pacientului. Leziunile se vindec fr s lase cicatrici ( leziunile sunt superficiale, intraepiteliale). Virusul migreaz apoi pe calea nervului V pn n ganglionul trigeminal.

3

Infecia recurent chiar i unele manevre stomatologice pot determina recurena: anestezia, aplicarea digi ali factori care pot provoca recurena: febra, expunerea la soare sau frig, traumatismele exist semne prodromale: apariia la locul unde se va dezvolta leziunea a unei senzaii de furnictur, arsur, durere, cu cteva ore inainte de apariia veziculelor leziunile sunt vezicule multiple, fragile, cu via scurt, apoi se ulcereaz, ulceraiile rotund-ovalare conflueaz i dau natere unor ulceraii cu dimensiuni mai mari, ca o hart (cu contur neregulat). Acestea se pustulizeaz i se acoper cu cruste, vindecndu-se fr cicatrici. locurile de predilecie: la tegumente, zonele de trecere (zona de trecere tegumentroul buzei), perioral + vermillion, perinazal leziunea se dezvolt i la nivelul cavitii bucale, n zone de predilecie: palatul dur i gingia (fibromucoasa) la pacienii cu stare general compromis leziunile se vindec mai greu la tineree, frecvena recurenelor este mai mare i scade odat cu vrsta infecia secundar apare n acelai loc de fiecare dat recurena nu se nsoete de semne generale.

Panariiul herpetic o primoinfecie sau infecie secundar, periunghial leziuni: roea, tumefacie, vezicule sau pustule dureroase ce se rup n final i se transform n ulceraii. Se nsoesc de adenopatie axilar sau epitrohlear evoluia leziunilor dureaz 4-6 spt se poate modifica i starea general pot aprea recidive n acelai loc.

4

Diagnosticul diferential al gingivostomatitei herpetice primare se face cu: 1) Faringita streptococica ulceratiile nu sunt precedate de vezicule leziunile nu intereseaza buzele si tesuturile periorale bule urmate la scurt timp de eroziuni care se acopera cu membrane gri-albe buzele prezinta fisuri si cruste hematice caracteristice ulceratiile orale sunt mai mari decat cele din herpes, nu sunt precedate de vezicule, intereseaza mai putin probabil gingia 3) Gingivita acuta ulcero-necrotica (infectia Vincent) intalnita rar la prescolari, mai frecventa la adolescenti infectie bacteriana produsa de Spirochete si Prevortella intermedia favorizata de: infectii virale (inclusiv HIV), malnutritie, stari emotionale, perioade scurte de somn, unele boli generale leziunile se localizeaza la nivelul papilelor interdentare si marginii gingivale la nivelul crora se produce necroza tisulara si ulceratii (neprecedate de vezicule!) febra, dureri acute gingivale, halena cedeaza in 48 de ore dupa imbunatatirea igienei orale si clatiri cu apa oxigenata diluata sau alti agenti oxidanti Diagnosticul diferential al herpesului secundar cu localizare intraorala se face cu: stomatita aftoasa ulceratii postraumatice arsuri chimice alergia de contact. Diagnosticul diferential al herpesului secundar labial se face cu pustulele intalnite in impetigo, infectie cutanata cu bacterii piogene. Este o piodermita superficiala, contagiosa. Apar vezicule sau bule pe o baza eritematoasa care se rup si lasa suprafetele cincinat). denudate. Prin uscarea exudatului se formeaza cruste melicerice.Veziculele se extind periferic si se vindeca central (eruptie cu aspect

2) Eritemul polimorf

5

Zonele de electie sunt fata (perinazal, perioral) si membrele. Se produce vindecare spontana in 2-3 saptamani. Tratamentul gingivostomatitei herpetice In faza acuta se urmareste: Calmarea simptomatologiei acute pentru a permite alimentarea pacientului prin: aplicatii locale de anestezice usoare iniantea orelor de masa care vor reduce temporar durerea si permit alimentarea cu alimente moi (dyclonina hidroclorica 0,5%; lidocaina) se da copilului o lingurita de anestezic pe care o tine in gura timp de 2-3 minute si apoi scuipa amestec de benadril (anestezic usor) (elixir de diphenilhydramine) cu caolinpectat (cu rolul de a proteja leziunea) in parti egale la copiii foarte mici care nu stiu sa scuipe Pentru prevenirea infectiei secundare: aplicatii locale de tetraciclina dupa fiecare masa folosindu-se pudra din capsula de antibiotic cu aplicatoare umezite (macar cateva zile pentru a nu produce coloratii intrinseci la dintii in formare) In ulceratia herpetica severa se mai recomanda un amestec de 10 ml tetraciclina hidroclorica (250 mg tetraciclina), solutia se tine in gura 2-3 minute, de 3 ori pe zi, timp de 3 zile; amestecul nu se inghite. Se face pauza 3 zile pentru a evita aparitia candidozei orale, putndu-se repeta tratamentul daca este nevoie. In toata perioada bolii copilul trebuie vitaminizat; sucurile acide sau acre nu sunt tolerate; La copiii mai agitati se administreaza antihistaminice in doza minima eficienta pentrua produce o stare de confort si toropeala; Repaus la pat in camere curate, aerisite, izolate fata de ceilalti copii din familie; Medicatie antivirala administrata pe cale generala, asociata cu analgezice: Acyclovir (Zovirax), fie capsule : 1000 mg/zi in 5 prize, 10 zile, fie sub forma de suspensie orala: 15ml/kg corp de 5 ori/zi. La copilul mic, pentru ca eficiena

6

tratamentului s creasc se recomand ca administrarea suspensiei de Acyclovir s nceap n primele 3 zile de la debutul bolii.

1.2 Infecia cu Virusul Varicela Zoster Virusul Varicela Zoster (v VZ) face parte din familia virusurilor herpetice. Infecia primar produce varicela. Dup primoinfecie virusurile migreaz pe traseul nervos i rmn latente. Reactivarea v VZ produce herpesul zoster afectiune mai frecvent ntlnit la populaia adult n vrst i la indivizii cu rspuns imun compromis. Leziunile reactivate au localizare cutanat sau mucoas. Varicela, infectarea primar cu v VZ, este o afeciune ntlnit mai frecvent n copilrie. Infectarea se face prin inspirarea picturilor contaminate cu virus i mai puin obinuit prin contact direct.

7

La circa 25 50 % dintre bolnavi, la unirea palatului dur cu cel moale se ntlnesc congestie difuz i peteii sau macule roii rare, izolate.

8

9

3. INFECIILE CU PARAMIXOVIRUSURI 3.1 Rujeola - este determinata de virusul rujeolei - are caracter epidemic: apare iarna si primavara - perioada de incubatie: 7-14 zile - simptomatologie: catar precoce, stranut, rinoree, tuse, fotofobie, febra, stare de indispozitie - in cavitatea bucala apare semnul KOPLIK: pete albe, de dimensiunea unei gamalii de ac, proeminente pe fond eritematos pe mucoasa jugala in dreptul premolarilor sau molarilor temporari (aspect de sare grunjoasa). Semnul Koplik precede eruptia tegumentara. - din a 4-a zi apare eruptia tegumentara maculo-papuloasa rosie, confluenta neregulat. Incepe din spatele urechilor, pe fata si gat si se extinde pe jos pe corp. Dupa 1-2 zile, leziunile se decoloreaza si starea generala se imbunatateste. - complicatii: - bronhopneumonie - otita medie - tratamentul : - profilactic: vaccin 10

- simptomatic: izolare la domiciliu 14 zile, regim alimentar corespunzator, analgezice. Trebuie deosebit rujeola de rubeol. Rubeola, cunoscut sub denumirea de german measles (pojarul german) nu este determinat de un paramixovirus ca rujeola, ci de un virus din familia togavirusuri. Simptomatologia i evoluia rubeolei sunt mult mai uoare dect cele ntlnite n rujeol. Eruptia tegumentara dureaza mai putin (36 ore) si are nuante mai deschise. De asemenea, lipseste semnul Koplik. Trebuie s se sublinieze c rubeola contactat de femeia gravida poate determina malformatii ale fatului,gravitatea acestora fiind n funcie de vrsta sarcinii la care este contactat boala. 3.2 Parotidita epidemica (oreion) - este determinata de virusul urlian - este mai frecventa la copiii sub 14 ani - este mai frecventa iarna si primavara - perioada de incubatie: 14-18 zile - simptomatologie: febra, stare generala usor alterata, cefalee, dureri in gat, exacerbate de gustul acru, dureri la vorbire, masticatie si deglutitie - marirea de volum a glandei parotide initial intereseaza o glanda, dar se poate extinde si la cealalta. Tumefactia este situata retroauricular si in jos spre gat, astfel ca se percepe greu mandibula la palpare. Urechea este deplasata in sus si in afara. - senzatia de gura uscata, tumefactia glandei - boala dureaza 5-7 zile, este autolimitanta - complicatii: - pancreatita - orhita, ce poate duce la sterilitate - tratament: izolare 14 zile, repaus la pat, dieta moale, analgezice. papila canalului Stenon poate fi congestionata (roie) i mrit de volum, iar canalul Stenon poate fi blocat partial prin

11

4. INFECIILE BACTERIENE La copii, ntre afecuinile bacteriene cu simptomatologie n cavitatea bucal, se citeaz: scarlatina, sifilisul , actinomicoza, tuberculoza. n cele ce urmeaz se va descrie doar scarlatina. Scarlatina Este produs prin infectarea cu Streptococ beta-hemolitic care secret o toxin eritrogen. Boala este predomonanat n lunile de iarn. Are un debut brusc. Ca semne generale se citeaz: cefalee, febra, voma, stare moderat de ru general. Pacientul prezint amigdalit, faringit sever. De asemenea, apar modificri la nivelul mucoasei orale care poate fi congestionat. Limba sufer modificri caracteristice sub forma unui ciclu lingual: limba la inceput este saburala, apoi se descuameaza de la varf si margini catre baza pana in a 5-a zi, cand tot epiteliul superficial se deprinde, ramanand proeminente papilele linguale pe un fond rosu- intens (limba zmeurie). Erupia tegumentara este de culoare stacojie stralucitoare, spre violet. Complicatii: - reumatism articular acut - glomerulonefrita - endocardita Tratament: pacientul necesit internare si administrare de antibiotice (Penicilina).

5. INFECIILE FUNGICE Candidoza orala Candidoza este inclusa in categoria leziunilor albe (in grupa leziunilor alb-galbene neepiteliale). Factorul determinant este Candida albicans, o ciuperca saprofita. Aceasta devine patogena cand mecanismele de aparare ale gazdei sunt perturbate.

12

Factori predispozanti: 1. imaturitatea imunologica a nou-nascutului 2. tulburari endocrine: diabet zaharat, hipoparatiroidism, sarcina, terapii sistemice cu steroizi 3. malignitatea avansata 4. malabsorbtia, malnutritia 5. terapia cu antibiotice pe cale generala (un antibiotic cu spectru larg sau mai multe antibiotice cu spectru redus) 6. chimioterapia 7. SIDA. Forme clinice: A. Candidoza acuta pseudomembranoasa (muguet, margaritarel) Este forma obisnuita la sugar si copilul mic, precum si la persoanele cu imunitate scazuta. La acetia apar pete sau pseudomembrane moi, cremoase, mici, albe, laptoase, confluente, care acopera obrajii, palatul moale, limba si mucoasa labiala. Pseudomembranele se pot indeparta, lasand o suprafata eritematoasa, erodata, care sangereaza usor. Simptomatologia este de obicei uoar, durerea fiind de cele mai multe ori absent. Copilul poate prezenta dificulti de hrnire i iritabilitate. B. Candidoza acuta atrofica este legata de terapia cu antibiotice mucoasa este rosie, edematiata, dureroasa. Uneori la periferia acestor leziuni se pot decela zone mici de muguet. Tratament: 1. a) Nistatin solutie a 100.000 UI/ml, dupa mese. Se administreaza 1ml de solutie de 4 ori/zi, pe care copilul o tine in gura si apoi o scuipa. Tratamentul se continua 3 zile dupa disparitia petelor b) Nistatin unguent pentru leziunile periorale- 100.000 IU/gram. Se fac aplicatii de 2-4 ori/zi. Se continua timp de o saptamana dup ace leziunile s-au vindecat. 2. Amfotericina B 3. Ketoconazol / Clotrimazol

13

6. BOLILE NEINFECIOASE 1. Leziunile aftoase (ulceraiile aftoase) reprezint tipul cel mai frecvent de ulceraii orale ntlnite la copii; pot recidiva dup o perioad variabil de timp; grupa de vrst cea mai afectat: 10-19 ani (spre deosebire de cele virale); la fete se produc de 2 ori mai frecvent dect la biei; cauza nu este bine precizat; se incrimineaz o serie de factori: o imunologici: rolul neutrofilelor; o microbiologici, datorit unor similitudini ntre leziunile orale de aici i cele de la Herpes simplex; o de nutriie: deficiene ale vitaminei B12, acid folic, fier (s-a constatat c prin administrarea lor leziunile se reduc); o modificri hormonale; o stress, traum; o alergii alimentare: ciocolat, gluten, nuci, alune; forme clinice: exist 3 forme importante: a) aftele minore; b) aftele majore; c) aftele herpetiforme. Diferenele clinice se datoreaz gradului de severitate a bolii, dar toate cele 3 forme au: o etiologie comun; o leziunile sunt ulceraii dureroase, recurente; o exist semne prodromale; o ulceraiile nu sunt precedate de vezicule; o apar n zone predilecte; o numai n anumite condiii apar pe mucoasa gingival fix i pe palatul dur (diagnostic diferenial cu gingivostomatita herpetic, forma secundar).

14

a) Aftele minore ulceraiile au form rotund sau oval. Forma oval se ntlnete cnd leziunea este localizat la nivelul anurilor; sunt leziuni superficiale; leziunea se prezint ca o depresiune cu baza crateriform, cu margini mai indurate, de culoare roie; ulceraia prezint o zon central acoperit de un depozit galben-gri i este nconjurat de un halou eritematos; esuturile din jur au aspect sntos; dimensiunea: 2 - 4 mm (rar peste 1 cm); apar de la 1 la 4 leziuni odat, sunt foarte dureroase; frecvent se vindec fr cicatrice n 7-14 zile; leziunile prezint semne prodromale cu 1-2 zile nainte de apariie: senzaie de arsur pe mucoas, indurarea locului unde apare leziunea; localizare: o mucoasa labial; o mucoasa vestibular; o limb; o mai rar pe palat i foarte rar pe gingie; poate recidiva la intervale largi: la unii pacieni apar ciclic, regulat, cu un interval precis, la alii neregulat. b) Aftele majore sunt mai mari dect aftele minore, depind frecvent 1cm n diametru; au aceleai caracteristici ale leziunilor; localizare: oriunde la nivelul mucoasei bucale: o de predilecie: buze, palat moale, pilieri amigdalieni; o ocazional: orofaringe; vindecarea se face ntr-o perioad mai lung de timp - 6 sptmni; pot lsa cicatrici care pot duce la deformri tisulare. 15

c) Aftele herpetiforme clinic seamn cu leziunile herpetice ; leziunile sunt mici, de 1 mm sau mai puin n diametru; sunt att de mici nct pot trece neobservate; au culoare galben; sunt foarte numeroase (uneori pot aprea pn la 100 de ulceraii); sunt foarte dureroase (exist o disproporie ntre caracterul durerii i mrimea leziunii); leziunile pot conflua, rezultnd o ulceraie mare, cu margini anfractuoase, neregulate (spre deosebire de primele 2 forme); localizarea: n partea anterioar a gurii: o caracteristic: pe feele laterale I faa ventral ale limbii, planeul bucal; o frecvent: n mucoasa mobil; o rar: palatul dur, mucoasa gingival; vindecarea este dificil, se produce n 1-2 pn la cteva sptmni, n funcie de numrul leziunilor; ocazional pot ramne cicatrici (mai ales cnd ulceraiile au fuzionat);

Diagnosticul diferential: a) ulceraii produse n urma diferitelor traumatisme ale mucoasei bucale: accidentale sau autoinduse; b)ulceraii multiple orale care apar n boli virale: o stomatita herpetic primar; o herpangina; o boala mn-picior-gur. Diagnosticul diferenial se bazeaz pe: localizare; dimensiunea leziunilor; n aceste boli virale vezicula precede ulceraia; 16

-

stare general alterat (n stomatita herpetic); leziuni periorale (n stomatita herpetic) sau pe tegumente (n boala mn-picior-gur);

c) ulceraii din diferite tulburri gastro-intestinale: boala celiac (Crohn); d)deficite de fier, acid folic sau vitamina B12; e) discrazii sanguine; f) afeciuni dermatologice. Tratamentul aftelor recidivante la copil urmrete combaterea simptomatologiei (tratament simptomatic) i combaterea infeciei secundare. Se pot folosi: 1. Paste protectoare i analgezice: a. Past gelatinoas de carboximetilceluloz (de exemplu produsul ORABASE al firmei SQUIBB); b. Geluri anestezice topice care conin lidocain sau salicilat (antiinflamator nesteroidian). Pasta se aplic peste ulceraie, naintea orei de mas, cu ajutorul unui aplicator sau cu degetul curat. n prealabil, mucoasa gingival sau oral trebuie uscat. La copilul mic, aplicarea este greu de realizat. O atenie deosebit trebuie acordat utilizrii gelurilor pe baz de salicilat. Ele nu trebuie aplicate n cantiti excesive! 2. Ape de gur i spray-uri analgezice Conin clorhidrat de benzydamin (de exemplu preparatul DIFFLAM al firmei RIKER). Apele de gur, sub form de cltiri naintea orelor de mas, sunt utile pentru copilul mai mare cu afte recurente. Pentru copilul mai mic se recomand folosirea sub form de spray. Spray-ul poate fi folosit i la pacienii cu ulceraii oro-faringiene. 3. Apele de gur antiseptice cu gluconat de clorhexidin (0,2%) Se folosesc pentru a combate infecia secundar bacterian i pentru controlul plcii bacteriene n condiiile n care periajul dentar nu poate fi efectuat datorit durerilor generate de ulceraiile aftoase. La copilul mai mare de 7-8 ani se utilizeaz sub form de cltiri. La copilul cu o vrst mai mic de 7-8 ani, datorit greutii efecturii cltirilor,

17

prinii aplic antisepticul peste leziuni cu ajutorul aplicatoarelor, dar se consider c metoda nu este satisfctoare. PARKIN recomand utilizarea gelului de gluconat de clorhexidin n concentraie de 1% sub form de periaj dentar, de dou ori pe zi. Sub form de soluie (concentraie 2%), recomand cltiri de 4 ori pe zi. Utilizarea clorhexidinei mbuntete igiena oral, reduce indicele de plac i favorizeaz vindecarea n infeciile orale n situaiile n care periajul dentar este imposibil. Utilizarea ndelungat a clorhexidinei poate duce la apariia unei coloraii dentare extrinseci care dispare prin efectuarea unui periaj profesional, bine-neles dup vindecarea leziunilor de pe mucoas. 4. Cltiri cu soluii de tetraciclin Sunt utile n ulceraiile herpetiforme, la copiii mai mari de 7-8 ani. Sunt contraindicate la copiii mai mici de aceast vrst deoarece pot genera coloraii intrinseci prin ncorporarea tetraciclinei n dentina dinilor n formare. 5. Aplicaii locale de corticosteroizi Se folosesc pentru a calma simptomatologia i pentru a reduce durata aftelor minore. Pentru ca efectul s fie optim, aplicaiile trebuie fcute n faza prodromal. Se recomand: Triamcinolon acetonid (0,1%) sub form de unguent (ADCORTYL n ORABASE, firma SQUIBB) aplicat pe leziune n cantitate foarte mic de 2-4 ori pe zi. Discuri de hidrocortizon succinat de sodiu (2,5mg) (preparatul CORLAN al firmei GLAXO) se dizolv lent n gur, n vecintatea leziunii, de 4 ori pe zi. Discurile nu se recomand la copilul mai mic de 7-8 ani. Ulceraiile herpetiforme nu rspund la aplicaiile topice de corticosteroizi. Majoritatea autorilor arat c la copiii mai mari cu afte minore, evoluia este favorabil n cazul folosirii cltirilor orale cu clorhexidin 0,2% suplimentate naintea orelor de mas cu o ap de gur analgezic (DIFFLAM) n situaiile clinice care impun calmarea durerii. Numai rareori este util pasta cu triamcinolon. La copiii mai mici, prinii pot aplica paste protectoare, cu sau fr triamcinolon sau gel de lidocain.

18

n cazul aftelor severe, mai rare din fericire, este foarte important tratamentul de susinere. n aceste cazuri se recomand: repaos la pat; administrarea de lichide pentru meninerea balanei hidrice; analgezice sub form de elixir de paracetamol fr zahr; sedative pediatrice (promethasin), folosite pe perioade scurte, dac somnul este perturbat. n situaiile n care se impune tratament pe cale general cu steroizi sau alte forme de imunosupresoare, se indic spitalizarea pentru o scurt perioad de timp. n cazul ulceraiilor orale, ele nu trebuie neglijate, fiecare copil trebuind s fie investigat n ntregime. 2. Limba geografic Limba geografic, numit i eritem migrator sau glosit benign migratorie, este o afeciune a crei etiologie este necunoscut. S-a presupus c un rol n declanarea modificrilor mucoasei linguale l-ar putea avea stress-ul emoional, infeciile fungice i bacteriene. De asemenea s-a constatat c afeciunea are un caracter familial (o component genetic). Ca frecven, limba geografic se ntlnete la 1-1,5-2% din populaie, mai afectate fiind persoanele de sex feminin. Boala se caracterizeaz prin apariia i dispariia unor zone roii cu tipar circinat neregulat, cu sediu variabil. La marginea zonei de culoare roie se poate ntlni o linie subire alb sau galben de demarcare. Zona de culoare roie apare datorit descuamrii papilelor filiforme, iar linia alb de demarcaie, datorit papilelor filiforme albe, hipertrofice, cheratinizate din vecintate. Boala evolueaz n general asimptomatic. Unii pacieni pot prezenta o uoar senzaie de arsur i glosodinie. Tratamentul nu este necesar, datorit tendinei de autolimitare i evoluiei, de cele mai multe ori, asimptomatice. De obicei, n cazul familiilor n care se ntlnete aceast afeciune, ea este cunoscut i nu nelinitete pe nimeni. n celelalte cazuri trebuie explicat c este o afeciune benign, fr semnificaie important.

19

Dac afeciunea este nsoit de semne subiective, tratamentul aplicat este empiric i simptomatic. REGEZI consider c pot fi utile aplicaii locale de steroizi la care se asociaz i un antifungic. 3. Leziunile traumatice ale mucoasei orale Leziunile traumatice ale mucoasei orale se prezint sub forma unor ulceraii traumatice sau eroziuni. De obicei aceste ulceraii sunt unice, au forme variabile, au marginile neregulate, prezint o suprafa pseudomembranoas roie sau galben i sunt dureroase. Pot fi superficiale sau profunde. Se pot ntlni pe feele laterale ale limbii, pe mucoasa jugal, pe buze, pe mucoasa palatinal. Cauzele sunt reprezentate de injurii de natur mecanic (traumatic), chimic, termic, electric. a) Leziunile traumatice sunt generate de: cderi sau alte accidente care produc deteriorri ntinse ale esuturilor moi i dure; mucarea mucoasei orale jugale sau labiale, dup insensibilizarea prin anestezie local; ca urmare apar ulceraii cu contur neregulat; mucarea prilor moi la copii cu handicap motor; prezena incisivilor temporari inferiori ca dini natali sau neonatali duce la lezarea frenului lingual i a feei ventrale a vrfului limbii cu apariia de ulceraii n aceste zone (boala RIGA-FEDE); periaj dentar intempestiv; tulburri emoionale care duc la apariia unor leziuni gingivale autoprovocate (n special n timpul orelor la coal, cu unghia sau cu creionul, copilul i traumatizeaz gingia ntr-o anumit zon); automutilri n cazul unor afeciuni generale (de exemplu sindromul LESCH-NYHAM, boala HALLERVORDEN-SPATZ). Sindromul LESCH-NYHAM este o boal metabolic rar, cu transmitere recesiv legat de sex. n aceast afeciune este perturbat metabolismul purinei. Pacientul prezint simptome generate de hiperuricemie (gut), retard mental, anemie megaloblastic, automutilare. Atutomutilarea este unul din semnele importante ale sindromului i const,

20

n esen, n mucarea unei pri a corpului sau n lovirea capului. ntr-un studiu efectuat pe 14 pacieni cu vrste cuprinse ntre 5 i 28 de ani s-a artat c cele mai obinuite injurii sunt mucarea degetelor, a buzei inferioare, a limbii i a obrajilor. 93% dintre pacieni prezentau o deteriorare permanent a buzei inferioare (MANIERE i col., 1999). Boala HALLERVORDEN-SPATZ este o afeciune neurodegenerativ progresiv rar, concretizat prin depozite de fier anormal de mari la nivelul creierului. Boala are o transmitere autozomal recesiv. Tabloul clinic este variabil i include: distonie progresiv; rigiditate; coreoatetoz; deteriorare mental; spasticitate, convulsii; deteriorarea retinei i/sau atrofie optic; disartrie; automutilare cu apariia unor ulceraii persistente la nivelul prilor moi ale cavitii orale (buz inferioar, limb). n cazul sindromului LESCH-NYHAM, pentru prevenirea automutilrii se aplic metode care nu sunt foarte eficiente: administrarea pe cale general a benzodiazepinei; aplicarea de protectori orali, metod eficient cu caracter temporar, dar nesatisfctoare pe termen lung; n unele situaii, singura metod de tratament eficient este reprezentat de extracia dentar. n boala HALLERVORDEN-SPATZ se recomand confecionarea unor gutiere din polivinil moale pe toat arcada, care sunt purtate n perioadele de spasm intens orofacial. b) Injuriile de natur chimic apar n diferite situaii: aplicaii locale de substane chimice (aspirin, ageni caustici). Este cunoscut obiceiul de a ine o tablet de aspirin pe mucoasa oral lng o zon dureroas (dinte cu pulpit, pericoronarita molarului de minte, etc.);

21

-

accidente n cabinetul stomatologic prin utilizarea incorect a soluiei sau gelului de H3PO4; folosirea exagerat a apelor de gur care conin alcool;

Ca urmare a acesto injurii chimice apar leziuni cu caractere clinice diferite, n funcie de timpul de contact cu mucoasa oral i de concentraia substanei respective: eritem uor localizat apare dup o expunere de scurt durat la ageni capabili s produc necroz tisular; necroz de coagulare superficial, urmat de o ulceraie alb n cazul creterii concentraiei substanei i a timpului de contact. Sub membrana care acoper ulceraia, suprafaa mucoasei este friabil, dureroas i sngereaz uor la atingere. c) n urma injuriilor termice apar aa-numitele arsuri termice ntlnite n mod obinuit pe mucoasa palatului dur (prin ingestie de alimente mai consistente gen sticks), pe limb sau pe palatul moale (prin ingestia de lichide fierbini). Leziunile sunt n general eritematoase. Ele trebuie deosebite de leziunile de necroz produse prin arsuri chimice, care sunt leziuni albe. d) Leziunile prin mucarea unor cabluri electrice ntlnite la copiii precolari seamn cu cele produse prin injurii termice, producnd acelai rspuns tisular. Arsurile electrice se caracterizeaz prin existena unei zone declive, alb-cenuii, coagulate, cu margini eritematoase. Spre deosebire de arsurile termice, n arsurile electrice, distrucia este mai profund dect este evideniat clinic; n jurul marginilor de esut necrotic inflamaia este minim. Leziunea este nedureroas i este nsoit de efecte sistemice minime. Se produce o pierdere minim de plasm i de electrolii, iar epitelizarea se produce mai lent. Tratamentul leziunilor traumatice ale mucoasei orale const, n general, n tratament simptomatic i n ndeprtarea cauzei, atunci cnd ea este cunoscut. n cazul leziunilor traumatice autoinduse pe un fond de tulburri emoionale, rolul psihologului sau medicului psihiatru este important. Decondiionarea factorului psihic va duce n final la asigurarea condiiilor necesare pentru vindecarea leziunii mucozale. n absena acestei decondiionri, orice tratament local va recidiva.

22

n leziunile mucoasei induse de insulte chimice sau termice, tratamentul simptomatic local se va aplica cu sau fr administrare de analgezice pe cale general. Pentru reducerea simptomatologiei se administreaz acetat de hidrocortizon cu sau fr benzocain i soluii diluate de anestezice topice (de exemplu clorhidrat de dyclonin 1% - DYCLONE). n arsurile electrice trebuie luate msuri pentru pstrarea normal a deschiderii gurii cu evitarea formrii cicatricilor mutilante la acest nivel. 4. Granulomul piogen Granulomul piogen apare ca urmare a unei reacii tisulare exagerate fa de iritani de natur nespecific de obicei. El poate fi ntlnit pe gingie, buze, limb. Mai frecvent se localizeaz pe gingie la maxilar, n regiunea anterioar, pe faa vestibular, cu punct de plecare papila interdentar. Este o leziune moale de tip vascular, pediculat sau sesil, cu suprafaa verucoas sau ulcerat. Simptomul cel mai obinuit este sngerarea. Din punct de vedere histologic, leziunea este alctuit din esut de granulaie foarte vascularizat, cu infiltrat inflamator celular intens. n absena tratamentului, leziunile capt un aspect mai fibros asemntor epulisului fibros. Tratamentul const n excizie chirurgical. n cazul exciziei incomplete sau persistenei factorilor locali predispozani se produce recidiva.

5. Chisturile gingivale ale nou-nscutului Chisturile gingivale ale nou-nscutului sunt chisturi de dezvoltare i nu au semnificaie patologic. Ele trebuie cunoscute, deoarece muli prini se adreseaz ngrijorai stomatologului pedodont. Aceste chisturi au frecvena cea mai mare n perioada neonatal apoi involueaz spontan; fie se rup, fie se exfoliaz. Chisturile gingivale localizate de-a lungul crestei gingivale poart numele de noduli BOHN, iar chisturile localizate pe linia median a palatului poart numele de perlele lui EPSTEIN.

23

Nodulii lui BOHN provin din resturile lamei dentare primare (lama dentar din care se formeaz mugurii dinilor temporari). Dezintegrarea acestei lame dentare este evident spre sfritul sptmnii a dousprezecea de via intrauterin. Chisturile gingivale sunt numeroase la fetus i la nou-nscut. La nou-nscut se prezint sub forma unor noduli albicioi cu baza lit, cu diametrul de aproximativ 2 mm. Se pot ntlni unul sau mai muli noduli la nivelul crestei alveolare. Perlele lui EPSTEIN rezult din resturile epiteliale prinse pe linia median n procesul de fuziune a palatului. Ele se ntlnesc de-a lungul rafeului median spre jonciunea palatului dur cu palatul moale.

24