drogas de sintesis

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On-line Mayo 2005/Mayo 2006

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Drogas de síntesis¿qué podemos hacer?

MÓDULO 14:TRASTORNOS ADICTIVOS

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ÚLTIMAS NOVEDADES

TENDENCIASEN PREVALENCIASDE CONSUMO

Las prevalencias de consumo dedrogas sintéticas se mantienen en ni-veles similares a los de la última dé-cada y las variaciones experimenta-das en las frecuencias de consumoson de escasa magnitud, lo que im-pide hacer un pronóstico sobre cuálva a ser la evolución de este fenó-meno en el futuro. En poblaciónadulta el consumo ocasional (algunavez en la vida) de 3,4-metiliendioxi-metanfetamina (MDMA o éxtasis),anfetaminas y alucinógenos mantie-ne una tendencia ligeramente cre-ciente (Figura 1). Esta tendencia noes tan clara en el grupo de población

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TRASTORNOS ADICTIVOS

Drogas de síntesis¿qué podemos hacer?

escolar de 14 a 18 años (Figura 2),en la que no hay ningún dato objeti-vo que indique un descenso en laedad de inicio del consumo.

Aún así, las prevalencias de con-sumo de éxtasis, anfetaminas y aluci-nógenos en el rango superior deedad de la encuesta escolar son ele-vadas: entre un 11-13 por ciento delos jóvenes de 18 años las han pro-bado y un 3-4 por ciento refiere ha-berlas consumido durante el últimomes. En general, las frecuencias deconsumo durante el último año ydurante el último mes son muchomenores al consumo ocasional.

NUEVAS DROGASSINTÉTICAS

Las drogas de síntesis disponibles

en el mercado de forma más omenos continua son limitadas en sunúmero y variedad. La aparición y lavigilancia acerca de nuevas drogas esuno de los objetivos del Observato-rio Europeo de las Drogas y la Toxi-comanía (OEDT) a través del Progra-ma de Acción Conjunta sobre Nue-vas Drogas Sintéticas. Se han descri-to 179 fenilietilaminas y 55 triptami-nas con propiedades psicoactivas ysólo una pequeña parte de ellas estásometida a restricciones de tipo legal.

AUTORES:Fernando CaudevillaGallegoMédico de Familia. Centro deMenores “El Madroño”. Madrid.

Nel.lo MonfortLázaroMédico de Familia. Centre de Salut“Carinyena”. Vila-real. Castellón.

Manel AnoroPremingerMédico de Familia. Centro de Salud“Raval Sud” y Centro Sociosanitario“Sala Baluard”. Barcelona.

COORDINADOR:José María MoleroMédico de Familia. Tutor demédicos residentes de la UnidadDocente nº 4 de MFyC en Madrid

Formación Acreditada On-line

Figura 1. Prevalencias de consumoocasional de éxtasis, anfetaminas yalucinógenos en población 15-69 años.

Figura 2. Prevalencias de consumoocasional de éxtasis, anfetaminas yalucinógenos en población 14-18 años.

El acceso a algunas de estas sustan-cias y sus precursores es relativamen-te sencil lo a través de Internet,donde también pueden encontrarseexperiencias de usuarios con algunasde estas drogas.

En 2003, el Comité Científico delOEDT llevó a cabo una evaluaciónde riesgos de cuatro drogas sintéti-cas: 2C-I (2,5-dimetoxi-4-yodofene-tilamina), 2C-T-2 (2,5-dimetoxi-4-etiltiofenetilamina), 2C-T-7 (2,5-di-metoxi-4-(n)-propiltiofenetilamina) yTMA-2 (2,4,5-trimetoxianfetamina).Como resultado de la misma el Con-sejo adoptó la decisión de someterestos cuatro compuestos a medidasde control y a sanciones penales enlos quince Estados miembros de laUE. Asimismo, se controló una seriede sustancias sobre las que el OEDThabía obtenido información, entreellas un grupo de triptaminas (5-MeO-DMT, 5-MeO-DIPT, A-MT, 5-MeO-AMT y 5-MeO-triptamina) ypiperazinas (BZP y TFMPP).

En realidad la difusión de estassustancias es hasta el momento muyescasa, limitándose a pequeños gru-pos de personas que experimentancon ellas de forma individual confines de autoexploración (los llama-dos “psiconautas”). Hasta el mo-mento ninguna de estas sustanciasha adquirido una popularidad similara la de la MDMA o las anfetaminasen el mercado de drogas de uso re-creativo. Sin embargo, las noticiasacerca de la “ilegalización de nuevasdrogas” son frecuentes y puedencrear la falsa sensación de que elmercado ilícito de drogas de uso re-creativo tiene disponibles decenas desustancias en continua renovación.Como ha sucedido en tantas otrasocasiones en la historia de las dro-gas, la curiosidad por lo prohibido yel sensacionalismo pueden ser clavesen la expansión del uso de drogas

que hasta el momento han pasadocasi desapercibidas.

DROGAS DE SÍNTESISY EVIDENCIA CIENTÍFICA

La progresiva implantación de losmétodos de la Medicina Basada en laEvidencia (MBE) constituye uno delos cambios más importantes aconte-cidos durante la última década en elpensamiento médico. La evaluacióncrítica de la evidencia disponible através de la literatura científica esuna estrategia hoy por hoy indispen-sable a la hora de tomar muchas de-cisiones diagnósticas y terapéuticas.Hasta el momento actual las revisio-nes sistemáticas de la literatura cien-tífica sobre drogas se han centradoen el alcohol y tabaco (donde se hanevaluado aspectos fundamentalmen-te aspectos terapéuticos, aunquetambién epidemiológicos y preventi-vos) y en menor medida, heroína ycocaína.

Podría argumentarse que el fenó-meno de las drogas de síntesis es de-masiado nuevo como para disponerde suficientes estudios que permitanaplicar los métodos de la MBE. El usorecreativo de sustancias como la ke-tamina o el gamma-hidroxibutirato(GHB) es demasiado reciente comopara ser susceptible de ser evaluado.Sin embargo algunas de las drogasde síntesis más representativas (enconcreto, el éxtasis y las anfetaminas)han sido estudiadas por lo menosdesde hace de 20 años, y los datoscientíficos disponibles acerca de ellasson numerosos: una búsqueda enMedLINE sobre la MDMA devuelvemás de 2000 resultados, muchos deellos susceptibles de ser evaluados yque abordan cuestiones de importan-cia para la práctica clínica: pautas deconsumo, potencial de adicción, efec-

tos tóxicos, efectos sobre la memoria,problemas psiquiátricos…

El primer metaanálisis sobre laMDMA se publicó en 2003 y abordala cuestión de los posibles dañosneurológicos a largo plazo inducidospor el consumo de éxtasis. Los auto-res pretenden investigar si, a partirde los estudios disponibles al respec-to, puede relacionarse el consumo deéxtasis con daños neurocognitivos(alteraciones en la memoria verbalreciente y remota, velocidad de pro-cesamiento y atención) y valorar siexiste una correlación entre la canti-dad de éxtasis consumido a lo largode la vida y la intensidad de los défi-cit neurocognitivos.

Se incluyeron los datos de diezestudios para las variables memoriaverbal reciente y remota, y ochopara velocidad de procesamiento yatención. Para las cuatro variables seencontraron diferencias estadística-mente significativas: los usuarios deéxtasis presentan puntuaciones me-nores en las cuatro variables estudia-das. Sin embargo no se encontró co-rrelación entre la cantidad de éxtasisconsumido a lo largo de la vida y laintensidad de los efectos neurocogni-ticos, lo que contrasta con los resul-tados obtenidos en metaanálisissobre alcohol en los que sí se ha es-tablecido esta relación. Los autoresdel metaanálisis plantean la posibili-dad de que los daños neurocogniti-vos sólo se expresen a partir de undeterminado nivel de consumo, ydiscuten la relación de causalidad apartir de los resultados obtenidos. Fi-nalmente, señalan que el número deestudios analizados es demasiado pe-queño como para obtener conclusio-nes definitivas, y que son necesariasnuevas investigaciones para poderobtener respuesta a estas cuestiones.

En enero de 2005 se publicó elsegundo y último metaanálisis dispo-TR

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nible acerca de la MDMA hasta elmomento, que estudia la relaciónentre el consumo de esta sustancia yla aparición de trastornos depresivos.Se seleccionaron 25 estudios relevan-tes acerca del tema y se obtuvo unamagnitud de efecto de 0,31 (0,17-0,37, IC:95 por ciento p<0,001) es-tadísticamente significativo. La aso-ciación es considerada por los auto-res como “pequeña y con probableescasa relevancia clínica”. Se haceénfasis en las limitaciones metodoló-gicas de los estudios disponibles (es-caso control del uso de otras drogas,tamaños de muestras, representativi-dad de la población,…) proponiendoestrategias para mejorarlos.

En definitiva, las herramientas dela MBE, con todas sus ventajas y li-mitaciones, deben aplicarse a la bi-bliografía disponible sobre drogas desíntesis. Es probable que durante lospróximos años las revisiones sistemá-ticas sobre esta materia se haganmás frecuentes y contribuyan a acla-rar cuestiones importantes en lapráctica clínica.

DROGAS DE DISEÑOvs DROGASDE SÍNTESIS

El término “drogas de diseño”(designer drugs) hace referencia adrogas que pueden fabricarse en la-boratorio, diseñándose a la medidadel consumidor o drogas que por sunovedad estructural podrían no estarincluidas en los estatutos legales evi-tando así la persecución penal. Sinembargo prácticamente todas las dro-gas a las que haremos referencia sonconocidas desde la primera mitad delsiglo XX y la legislación internacionalfiscaliza tanto drogas concretas comotodos sus análogos y sustancias es-

tructuralmente similares. Por estas ra-zones, además de las connotacionespositivas y atractivas del término “di-seño”, es más adecuado referirse aestas sustancias como “drogas desíntesis” (siendo estrictos, este térmi-no tampoco es correcto, pues la ob-tención de clorhidrato de cocaína apartir de la hoja de coca o del hachísa partir de la planta del cannabistambién requieren procesos de sínte-sis química). En las publicaciones másrecientes en países anglosajones co-mienza a utilizarse el término “drogasde discoteca” (club drugs) para hacerreferencia al uso recreativo de drogassintéticas, cannabis y cocaína. Clubdrugs es posiblemente un términomás preciso, aunque su uso en la lite-ratura de habla hispana es escaso.

PATRONESDE CONSUMO

El perfil típico del consumidor dedrogas de síntesis es muy distinto enla gran mayoría de los casos del es-

tereotipo del consumidor de heroínapor vía parenteral (Tabla 1). La apari-ción de drogas con una vía de admi-nistración más aceptable que la in-yección, su vinculación con espaciosrecreativos y la ausencia de estigmasocial son aspectos clave para com-prender su difusión en población so-cialmente normalizada a lo largo dela última década.

Las encuestas muestran incre-mentos en la prevalencia de consu-mo de las drogas de síntesis, sobretodo del consumo ocasional, durantela última década. Estos incrementosson especialmente notables entreadolescentes y jóvenes. En contra delo que se afirma en muchas ocasio-nes, las encuestas oficiales no mues-tran un descenso significativo en laedad de primer contacto con estassustancias a lo largo de la última dé-cada. Este hecho reviste especial im-portancia ya que se conoce quecuanto más precoz es el contactocon las drogas en la historia de unindividuo, mayores son las probabili-dades de presentar problemas rela-cionados con su uso.

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Tabla 1: Patrones de consumo típicos de heroína y drogasde síntesis

Heroína

“Droga problema”= heroína,frecuentemente asociado abenzodiacepinas, alcohol y cocaína.

Alto potencial de dependencia, uso diario

Vía parenteral.

Consumo asociado a delincuencia,marginación social y enfermedad (VIH,tuberculosis…). Estigma social asociado.

Uso frecuente de recursos sanitarios,creación de recursos específicos, pacienteproblemático…

Drogas de síntesis

Policonsumo de distintas sustancias.

Bajo potencial de dependencia, usosseparados en el tiempo y centrados en el finde semana.

Vía oral o intranasal.

Consumo asociado a contextos recretativosy espacios de ocio. Ausencia de estigmasocial.

Escasa repercusión en la Atención Primariade Salud.

En la mayoría de los casos, el con-sumo es de tipo experimental o espo-rádico y no tiene repercusiones sobrela vida social, laboral o escolar, siendouna minoría de usuarios los terminandesarrollando patrones de consumocompulsivos y desadaptativos. Entodos los segmentos de población es-tudiados las prevalencias de consumoson superiores en varones que en mu-jeres. Con respecto a la continuidaden el consumo el único estudio de se-guimiento de cohortes publicadohasta la fecha señala que la gran ma-yoría de jóvenes consumidores deMDMA, anfetaminas y alucinógenosabandonan este hábito al llegar a laedad adulta de forma espontánea.

Los datos sobre prevalencia de con-sumo a nivel estatal sólo hacen referen-cia a la MDMA (éxtasis), anfetaminas yalucinógenos. Las prevalencias de con-sumo de otras sustancias como la keta-mina, GHB o nuevos alucinógenos desíntesis son probablemente menoresaunque no existen registros epidemio-lógicos directos acerca del uso de estassustancias. Los datos disponibles (in-cautaciones policiales y la experienciade los profesionales y organizacionesno gubernamentales que trabajan enespacios recreativos) sugieren que laaccesibilidad es en general mucho máslimitada, aunque en ciertos lugares ymomentos cualquiera de estas sustan-cias puede hacer su aparición en elmercado. Algunos estudios indican que,en el momento actual, el uso recreativode ketamina en zonas como el País Vascoy Navarra podría estar en expansión.

Existe una vinculación importanteentre el consumo de drogas de sínte-sis con determinados espacios de ocio(discotecas, after-hours, clubs y fies-tas rave) y estilos de música electró-nica (acid-house, electro, psy-trance).Las raves son fiestas nocturnas, quese celebran en espacios abiertos(campings, playas, bosques…) o

abandonados (túneles, naves indus-triales, ermitas…) alejados de los nú-cleos urbanos y fuera de los circuitosdel ocio comercial. La importancia deeste fenómeno pasa desapercibidahasta el momento para los medios decomunicación, pero es un hecho ob-jetivo la existencia de este tipo deeventos en España y su creciente po-pularidad como alternativa a la disco-teca tradicional. Distintos estudiosmuestran prevalencias altas de consu-mo ocasional de éxtasis y otras dro-gas sintéticas (25-80 por ciento)entre jóvenes vinculados al entornode la cultura de la música electrónica.En cualquier caso no es conveniente

caer en prejuicios: tener determina-dos gustos musicales o estéticos noimplica necesariamente consumir dro-gas o tener problemas con ellas yademás existen otros patrones deconsumo como el psiconáutico (expe-rimentales, introspectivos, vinculadosa la autoexploración) diferentes al dela cultura de la música de baile.

LAS SUSTANCIAS

Una clasificación de las drogas desíntesis atendiendo a criterios exclusi-vamente químicos o farmacológicos(Tabla 2) es útil desde un punto de

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Tabla 2: Clasificación química de las drogas de síntesisEjemplos

Alfa-metilfentanilo3-metilfentanilo (3-MF) 1-metil-4-fenil-4-propionoxipiperidina(MPPP)

AnfetaminaMetanfetamina 2,4,5-trimetoxianfetamina (TMA-2)4-yodo-2,5-dimetoxifeniletilamina(2C-I)4-bromo-2,5-dimetoxifeniletilamina(2C-B)3,4-metilenodioxianfetamina (MDA)3,4-metilenodioximetamfetamina(MDMA)3,4-metilenodioxietilanfetamina(MDEA)

Fenciclidina (PCP)Ketamina

MeclocuolonaNitrometacualona

Dietilamida de ácido lisérgico Dimetiltriptamina (DMT)5-metoxi-diisopropiltriptamina(5-MeO-DIPT)

Gamma-hidroxibutirato (GHB)Gamma-butirolactona (GBL)Aminorex 4-metilaminorexMetcatinona o efedrona

Nombre en la calle

China White

Speed

Nexus, afro

“Píldora del amor”Extasis, X, pastis, pirulas,mimosines

Eva

Polvo de ángel Special K, K

LSD, ácido, tripis

Foxy-methoxy

Extasis liquido

Khat

Familia química

Opioides desíntesis

Feniletilaminas desíntesis

Arilciclohexilaminas

Derivados de lametacualona

Triptaminas desintesis

Otras

vista teórico pero no tiene en cuentala importancia real de cada una deestas drogas, sujetas a factores comola moda o la disponibilidad en elmercado. Drogas sintéticas como lafenciclidina (PCP, polvo de ángel), losderivados de metacualona o los opia-ceos de síntesis (alfa-metilfentanilo,3- metilfentanilo…) son prácticamen-te imposibles de encontrar en el mer-cado ilegal en el momento actual apesar de figurar en todas las clasifica-ciones sobre drogas de síntesis.

Así y de cara a un abordaje prác-tico, se repasarán las principales ca-racterísticas de las drogas sintéticascuya presencia en espacios recreati-vos es más importante durante la úl-tima década. Las características far-macológicas de estas sustancias sedetallan en la Tabla 3.

PRESENTACIÓNDE LAS SUSTANCIAS

El primer problema con el que seenfrenta el consumidor de drogas ile-gales es el desconocimiento de la

composición cuantitativa y cualitativade la sustancia que está tomando. Yaque los efectos suelen ser depen-dientes de la dosis el riesgo de so-bredosificación o adulteración esmayor que el de las sustancias some-tidas a controles sanitarios. Cadadroga puede presentarse en distintasformas (Tabla 4) que conllevan ries-gos diferentes. Por ejemplo, la adul-teración de sustancias que se vendenen polvo o líquidas por parte de lossucesivos intermediarios es frecuente,lo que rara vez sucede con aquellasque se presentan en comprimidos ocápsulas.

Así, polvos que se venden comometanfetamina o anfetamina contie-nen a veces una mezcla de estas sus-tancias en distintas proporciones,asociando a menudo cafeína y efe-drina... Este riesgo es extensible acualquier otra sustancia de las que sepresenta pulverizada (ketamina, co-caína…).

Aproximadamente el 80 porciento de los comprimidos que sevenden en España como “éxtasis”contienen como principio activo

MDMA, generalmente en dosis queoscilan entre 60 y 120 mg. En muyraras ocasiones aparecen en el mer-cado español comprimidos que con-tienen paracetamol, benzodiacepi-nas, anfetaminas o cafeína. En con-tra de la creencia popular, jamás sehan encontrado comprimidos quecontengan heroína, cocaína o sus-tancias tóxicas como matarratas oestricnina. Otros mitos sobre el éxta-sis extendidos entre los usuarios sonlos distintos contenidos de las pasti-llas según el color o que la forma depresentación de la MDMA en crista-les es una droga diferente a “laspastillas”.

Actualmente es posible quelos consumidores puedan determinarel contenido de sus pastillas de éxta-sis, mediante análisis cualitativos(test de Marquis) y cuantitativoscomo los que realiza la OrganizaciónNo Gubernamental Energy Control(www.energycontrol.org).

El GHB suele presentarse en pe-queños botes que contienen un líqui-do salado e incoloro, las concentra-ciones en las que se encuentra son

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Tabla 3: Características farmacológicas de drogas de síntesis más consumidas

Vía de administración

Mecanismo de acción

Dosis habitual

Comienzo de efectos

Duración efectos

Detección en orina através de testhabituales

MDMA

voin (*) iv(*)

Liberación e inhibiciónde la recaptación deserotonina

60-120 mg

1 hora

3-5 horas

Si

Metanfetamina

in vo(*), iv(*)

Liberación dedopamina ynoradrenalina

5-20 mg

1-5 minutos

4-6 horas

Si

Ketamina

inim(*)

Antagonista dereceptores NMDA

30-75 mg80-120 mg (i

5-15 minutos

45-60 minutos

No

GHB

vo

Interacción con losreceptores GABA

1-2 gr.

10-20 minutos

1-3 horas

No

LSD

sl

Agonista y antagonistade receptores 5HT2

50-150 µgr

20-60 minutos

6-14 horas

No

vo: vía oral. im: via intramuscular, in: vía intranasal, iv: vía intravenosa, sl: vía sublingual.*via de uso poco frecuente

muy variables ya que es una sustan-cia hidrosoluble y diluirlo es unapráctica frecuente. Esta circunstanciaincrementa el riesgo de sobredosis.

HISTORIA Y EFECTOSDESEADOS

Un error frecuente a la hora delabordaje del uso de drogas es olvidarque el motivo fundamental de su con-sumo son los efectos placenteros queproducen. Esta perspectiva no puedeser obviada a la hora de estudiar eltema, y es importante conocer las ca-racterísticas generales de la experienciainducida por cada una de las sustan-cias objeto de esta revisión. Una pers-pectiva alarmista, exagerada o centra-da de forma exclusiva en los aspectosnegativos será difícilmente aceptadapor los consumidores al contrastar consu experiencia personal.

3,4-metilendioximetan-fetamina (éxtasis,MDMA)

Patentado originalmente en 1914por la compañía Merck, la MDMApasó desapercibida hasta mediadosde los setenta cuando comenzó a serutilizada como fármaco coadyuvanteen psicoterapia por psicólogos y psi-

quiatras en EE.UU. De forma paralelael éxtasis fue popularizándose en cir-cuitos de música electrónica, difun-diéndose desde la isla de Ibiza en elverano de 1987 a toda Europa. El in-cremento exponencial del uso recrea-tivo de la MDMA motivó su ilegaliza-ción en 1988. En la actualidad hayensayos clínicos en marcha para valo-rar su seguridad y eficacia en el trata-miento del trastorno por estrés pos-traumático y trastornos de ansiedaden pacientes con cáncer terminal.

El “éxtasis” induce un estado al-terado de consciencia fácilmentecontrolable en el que lo primordialson los efectos emocionales y sen-suales. Es sencillo mantener el con-trol sobre los pensamientos y las ac-ciones bajo los efectos de la MDMA,lo que explica su popularidad comodroga recreativa frente a sustanciasque pueden inducir experiencias pro-fundamente alteradoras de la mente(ketamina, LSD) u otras con un efec-to básicamente estimulante (metan-fetamina). Debido a estas caracterís-ticas singulares (sensación de intimi-dad y cercanía con otras personas,confianza y seguridad en unomismo, incremento para la capacidadde comunicarse, disminución delmiedo y barreras de origen neuróti-co) se ha propuesto que la MDMA ysus análogos constituyen una familiadistinta de las anfetaminas y las feni-letilaminas alucinógenas (con quienes

presenta similitud estructural) y a laque se ha propuesto el nombre deentactágenos.

La MDMA intensifica la capaci-dad para percibir la música y los so-nidos. Bajo sus efectos, los ritmosrepetitivos de música electrónicadejan de “escucharse” para empe-zar a “sentirse”, lo que explica suvinculación con la música electróni-ca. La percepción visual (colores,formas…) se intensifica, con conno-taciones emocionalmente agrada-bles. Las alucinaciones visuales sonun efecto muy infrecuente, que sólosuele presentarse ante dosis eleva-das, generalmente en forma de pa-trones geométricos al cerrar losojos. Tampoco puede considerarseuna droga “afrodisiaca” en el senti-do habitual de la palabra, ya que sibien incrementa el deseo (entendidodesde un punto de vista más “sen-sual” que “genital”) interfiere direc-tamente con los mecanismos fisioló-gicos de la erección.

Metanfetamina (speed)

Sintetizada en 1919, la metanfe-tamina en un derivado del sulfato deanfetamina 2-3 veces más potenteque esta. Fue ampliamente utilizadaen la II Guerra Mundial para mejorarel rendimiento de las tropas, lo quellevó a graves problemas sanitarios enJapón durante las siguientes décadaspor el elevado número de adictos. Suuso no médico se extendió porEE.UU, y posteriormente por Europadurante las décadas de los 60 y 70.Su uso terapéutico en la actualidadestá restringido al tratamiento del sín-drome por déficit de atención-hipe-ractividad en EE.UU. (Desoxyn©).

La metanfetamina es el modelode droga sintético de efectos neta-mente estimulantes. Sus efectos sonTR

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Tabla 4: Formas de presentación de drogas de síntesis másconsumidas

Sustancia Forma de presentación Forma de presentaciónfrecuente infrecuente

MDMA Comprimidos. Cristal.

Metanfetamina Polvo (speed) Cristal (Ice). Comprimidos

Ketamina Polvo Comprimidos. Viales.

GHB Líquido Polvo

LSD Secantes (tripis) Micropuntos. Gelatinas. Líquido.

relativamente similares a los de la co-caína, de la que se diferencia funda-mentalmente por una mayor dura-ción (4-6 horas frente a 1-2 horas através del consumo intranasal). Pro-duce una activación general del sis-tema nervioso, reduciendo la sensa-ción de fatiga y la necesidad de dor-mir, euforia, locuacidad y sensaciónsubjetiva de autocontrol. Con los pri-meros usos los efectos pueden pare-cerse ligeramente a los de la MDMA(apertura emocional, expansión inte-lectual…); estos efectos se pierdendespués de las primeras experiencias,predominando el componente esti-mulante.

Ketamina

La ketamina fue sintetizada en1962 mientras se buscaba un anesté-sico sustituto de la fenciclidina (PCP),en desuso por las alucinaciones queproducía en algunos pacientes. Laanestesia disociativa que produce laketamina se caracteriza por analgesia,sedación ligera, inmovilidad absolutay amnesia. Induce depresión respira-toria con muy escasa frecuencia yconserva el reflejo faríngeo. A pesarde ser un anestésico muy seguro seutiliza con poca frecuencia en los paí-ses desarrollados ya que cuando fina-lizan sus efectos (estado de emergen-cia) induce un estado alterado deconsciencia caracterizado por alucina-ciones, despersonalización, desrealiza-ción y cambios en el ánimo.

Los consumidores recreativos bus-can precisamente alcanzar este estado,lo que puede conseguirse administrán-dose dosis menores (entre un 10-25por ciento de las utilizadas en aneste-sia), alcanzando concentraciones plas-máticas equivalentes a las del estadode emergencia. Así, con dosis bajas(10-30 mg) suele aparecer euforia, lo-

cuacidad e hilaridad, con ligera pérdi-da de coordinación, dificultad paraandar, hablar y moverse… Con dosismedias (30-50 mg) los efectos psique-délicos se van incrementando: sensa-ción de flotar, alteraciones en la per-cepción visual, auditiva y del propiocuerpo. Con dosis altas se alcanza unestado disociativo, en el que es prácti-camente imposible andar o moverse,se anulan las percepciones a través delos sentidos y se desvanece la percep-ción del tiempo. En ocasiones es posi-ble “ver el propio cuerpo desde fuera”o alcanzar “experiencias cercanas a lamuerte” (abandono del propio cuerpocreyendo que uno ha muerto y viajara través de un tunel hasta alcanzaruna luz brillante que se identificacomo divinidad). La ocurrencia deestos fenómenos está suficientementedocumentada desde un punto de vistacientífico. Este tipo de efectos son másfáciles de alcanzar utilizando la vía in-tramuscular o intravenosa que a travésde la vía intranasal.

GHB

De forma coloquial y en los me-dios de comunicación se usa el térmi-no éxtasis líquido para referirse algamma-hidroxibutirato (GHB). Elnombre es inadecuado, ya que elGHB no guarda relación alguna conla MDMA y tiene un perfil farmaco-lógico y toxicológico completamentediferente a éste. El GHB fue desarro-llado en 1961 como anestésico, y ac-tualmente se utiliza únicamente enEE.UU. en algunas formas de narco-lepsia-cataplejia. Durante los años 80fue utilizado en dosis bajas por cultu-ristas para mejorar el desarrollo físico(estimula la liberación de GH) y pos-teriormente como droga asociada aespacios recreativos.

Los efectos buscados por los con-

sumidores incluyen un estado pla-centero de relajación y tranquilidad,euforia moderada, desinhibición y lo-cuacidad, y son relativamente pareci-dos a los del alcohol en dosis mediasaunque con una duración mayor. ElGHB incrementa las sensaciones detipo táctil y se ha definido como“afrodisiaco” si bien no existe evi-dencia científica al respecto.

LSD

La LSD es un compuesto sintéticoperteneciente a la familia de las in-dolaminas sintetizado por primeravez en 1938 por Albert Hoffmann. Elconsumo recreativo de LSD vivió sumomento de mayor auge durante lasdécadas de los 60 y 70, asociándosea la cultura hippy. Pese a ser unasustancia de uso minoritario en la ac-tualidad, su uso, al menos ocasional,sigue estando extendido.

Se suele utilizar el término “aluci-nógeno” para referirse a los efectosde la LSD, aunque “psiquedélico”(revelador de la mente) sea más ade-cuado. Los primeros efectos (quesuelen manifestarse como hilaridadincontrolable) aparecen una horadespués de la ingesta y la experien-cia puede prolongarse durante 8-10horas más. La LSD actúa como unamplificador no selectivo de la cons-ciencia, produciendo modificacionesen la percepción de la realidad habi-tual a través de los sentidos, del es-pacio interior y en las relacionesentre ambos, en la percepción deltiempo y del espacio. El lenguaje, elpensamiento creativo y asociativo yla percepción del propio cuerpo sue-len modificarse. Las alucinaciones vi-suales (con los ojos cerrados o abier-tos) son posibles aunque en la ma-yoría de las ocasiones el sujeto esconsciente de que ha tomado una TR

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sustancia psicoactiva y que lo que veo siente es efecto de ésta.

La LSD constituye el patrón omodelo de droga psiquedélica. Peroson muchas otras las drogas de efec-tos parecidos y que presentan dife-rencias en cuanto a su duración deacción, características de la experien-cia, potencia… A la misma familia dela LSD (triptaminas) pertenecen lapsilocibina y psilocina (4-hidroxi-di-metiltriptamina), principios activospresentes en hongos de los génerosPsilocybes spp y Panaeolus spp, asícomo sus derivados sintéticos. Mu-chas feniletilaminas psicoactivas deorigen natural (mescalina) o sintético(TMA-2, 2C-B,2C-I…) pueden pro-ducir efectos similares dependiendode la dosis.

EFECTOS NODESEADOS

De cara a un abordaje práctico setratarán de forma separada los efec-tos adversos (entendiendo comotales aquellos dependientes de ladosis, que se presentan con frecuen-cia y que revisten un carácter en ge-neral leve) de la toxicidad para refe-rirse a efectos más graves de presen-tación infrecuente, incluyendo las re-acciones mortales. Finalmente seharán consideraciones generalesacerca de la relación del consumo dedrogas de síntesis con la patologíapsiquiátrica y los daños a largo plazode tipo neurológico.

EFECTOS ADVERSOS

La variedad de efectos adversosque puede aparecer con el consumode drogas de síntesis es muy amplia.Consideradas por separado, cada

una de las diferentes drogas produceunos efectos adversos típicos (Tabla5). Pero es imprescindible considerarotros factores como la elevada fre-cuencia de policonsumo (con drogassintéticas y no sintéticas, legales eilegales…), el efecto de bailar duran-te horas, la alteración de los ritmosde sueño y alimentación… que con-tribuyen a incrementar la frecuenciae intensidad de los efectos adversosy dificultan el poder atribuirlos a unasola causa.

El consumo de éxtasis se asociaen los servicios de urgencias con mo-lestias inespecíficas (sentirse raro, ex-traño o débil, náuseas y vómitos, an-siedad…) y hallazgos clínicos comotaquicardia, hiperventilación o mi-driasis. La mayoría de los casos sonleves y sólo requieren de tratamientosintomático. Dado que muchos delos efectos adversos de esta sustan-cia son leves y autolimitados (tensiónmandibular, bruxismo, sequedad deboca…) pueden pasar desapercibidosen muchas ocasiones sin generar de-manda de atención sanitaria.

En la literatura de divulgaciónsobre la MDMA es frecuente la des-

cripción de un cuadro de alteracio-nes del ánimo (tristeza, irritabilidad,nerviosismo…) que se presenta treso cuatro días después del consumo yque se prolonga durante 24-48horas y al que se ha dado el nombrede mid-week blues (tr isteza demitad de semana). Los datos científi-cos al respecto son escasos: es pro-bable que esté en relación con ladosis y frecuencia de consumo aun-que algunos individuos parecen par-ticularmente predispuestos a presen-tar estos efectos. No está aclaradohasta qué punto este efecto es con-secuencia de la depleción monoami-nérgica inducida por la MDMA, unefecto psicológico tras el bienestardel fin de semana o la consecuenciade falta de sueño y mala alimenta-ción. El consumo simultáneo deotras drogas agrava estos síntomas.Así, conviene interrogar de formaactiva acerca de consumo de drogasde síntesis en el diagnóstico diferen-cial de muchas patologías prevalen-tes en Atención Primaria (mareo, ce-falea, insomnio, alteraciones del es-tado de ánimo…) sobre todo cuan-do se presentan en una persona

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Tabla 5: Efectos adversos más frecuentemente relacionadoscon cada tipo de droga

MDMA (éxtasis) Estimulantes (anfetamina y Alucinógenos (LSD)metanfetamina)

Pérdida de apetito Pérdida de apetito Ilusiones visualesSequedad de boca Insomnio Alucinaciones visualesTaquicardia Taquicardia Pérdida de apetitoTensión mandibular Tensión mandibular InsomnioInsomnio Bruxismo ConfusiónBruxismo Sequedad de boca Disminución de la concentraciónSofocos Palpitaciones Alucinaciones auditivasSudoración Irritabilidad AnsiedadDisminución de la Dificultad para orinar Inestabilidad mentalconcentraciónDificultad para orinar Temblor Taquicardia

joven con clínica y exploración ano-dinas.

Los efectos adversos que entrañael consumo de LSD y otros psiquedé-licos como la ketamina son funda-mentalmente de tipo psicológico. Losefectos secundarios y complicacionesfísicas son casi inexistentes. El “malviaje” consiste en un episodio de an-siedad y angustia extremas, acompa-ñado de alucinaciones visuales y au-ditivas de carácter intensamente des-agradable. En ocasiones este cuadropuede ser desencadenante de auto oheteroagresividad. Su duración es li-mitada (habitualmente menor de 24horas). La experiencia con LSD esmuy sensible a factores como la per-sonalidad, experiencias anteriores,estado de ánimo, motivaciones, asícomo al entorno físico, social y emo-cional donde se realiza (set and set-ting). Estos condicionantes determi-nan el resultado final de la experien-cia y ante un set and setting inade-cuado (encontrarse mal anímicamen-te, en un entorno o compañía nodeseados) las probabilidades de unmal viaje son mucho mayores.

El cuadro puede tratarse en mu-chas ocasiones sin necesidad de tra-tamiento farmacológico: es útil man-tener al paciente en observación enun ambiente lo más tranquilo posi-ble, libre de estímulos externos, ha-blar de una forma empática y serena,transmitiendo tranquilidad y mensa-jes sencillos: (“estás bajo los efectospasajeros de una droga”, “pronto vaa pasar todo”, “no te estás volvien-do loco”…), mantener un ciertogrado de contacto físico (por ejem-plo, coger la mano) y orientar al pa-ciente en espacio y tiempo. Si la an-siedad es extrema o aparece auto oheteroagresividad pueden utilizarsebenzodiacepinas o neurolépticos (ha-loperidol, risperidona), pero debeevitarse el uso de fenotiacinas o inhi-

bidores de la recaptación de seroto-nina.

MORTALIDADY TOXICIDAD

A pesar de la percepción social alrespecto los datos objetivos nosmuestran que la mortalidad asociadaa las drogas de síntesis es escasa ymucho menor a la provocada por elconsumo de otras drogas legales eilegales. De 1848 fallecidos en Espa-ña por reacción aguda a drogas en elperiodo 1999-2002, se detectó lapresencia de anfetaminas en 80casos (4,3 por ciento), MDMA o de-rivados en 34 casos (1,83 por ciento)y alucinógenos en 2 casos.

Con respecto a las urgencias ge-neradas por el consumo de drogasde síntesis en España se ha produci-do un incremento de las relacionadascon éxtasis en el periodo 1996-2002(1,6 por ciento frente a 6,3 por cien-to del total de las urgencias relacio-nadas con sustancias psicoactivas).Las urgencias en relación con anfeta-minas y alucinógenos se mantienenestables en ese periodo, oscilandoentre el 2-4 por ciento del total delas admisiones relacionadas con dro-

gas. No existen en España acerca delas urgencias generadas por ketaminao GHB, si bien hay datos que seña-lan que las urgencias en relación conesta última sustancia puedan estaraumentando de forma notable.

La Tabla 6 recoge los efectos tó-xicos más frecuentemente vinculadoscon cada una de las distintas drogassintéticas.

La hipertermia por MDMA (y,con menor frecuencia, por metanfe-tamina) constituye un cuadro pocofrecuente con elevada mortalida queasocia con rabdomiolisis, insuficienciarenal con mioglobinuria y coagula-ción intravascular diseminada. Enanimales de experimentación se hademostrado que la MDMA disminu-ye la capacidad de termorregulacióndel organismo al situarlos en ambien-tes calurosos o hacinados. En huma-nos la mayoría de los casos descritosen la literatura se han producido enrelación con ejercicio físico intenso(bailar durante muchas horas sindescanso), escasa hidratación y am-biente con altas temperaturas. Poreste motivo se recomienda descansarde vez en cuando, refrescarse ybeber líquidos de forma adecuadacuando se está bajo los efectos deléxtasis. En raras ocasiones se han

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Tabla 6: Efectos adversos vinculados a drogas de síntesisMDMA (Éxtasis) Hipertermia.

Hepatotoxicidad.Hiponatremia.Accidentes cerebrovasculares.

Metanfetamina Psicosis paranoide.Accidentes cardio y cerebrovasculares.Taquiarritmias.Convulsiones.Trastornos psiquiátricos.

Ketamina Coma acompañado de estado disociativo profundo.GHB Coma, en ocasiones con depresión respiratoria.LSD Psicosis aguda.

descrito cuadros de hiponatremia di-lucional por una ingesta hídrica exa-gerada, ya que la MDMA estimula lasecreción de aldosterona y hormonaantidiurética.

Se han presentado casos de he-patotoxicidad asociados al consumode “éxtasis”. La presentación clínicade estos cuadros incluye desde alte-raciones analíticas asintomáticashasta casos de fallo hepático fulmi-nante. Se han descrito casos de insu-ficiencia hepática aguda después dehaber ingerido un solo comprimidoaunque en otros casos la hepatotoxi-cidad se ha desarrollado tras mesesde uso habitual.

En la forma más habitual de pre-sentación el cuadro semeja una he-patitis vírica, con ictericia, hepatome-galia, elevación de enzimas hepáticasy alteraciones de la coagulación. Elcuadro suele resolverse en semanas-meses de forma espontánea, aunquese han descrito casos de recupera-ción lenta, fibrosis hepática e insufi-ciencia hepática aguda que requieretransplante hepático.

La intoxicación por ketaminapuede ser subjetivamente muy des-agradable para el usuario pero enraras ocasiones reviste gravedaddesde un punto de vista clínico, yaque esta sustancia prácticamente noproduce depresión respiratoria y noaltera el reflejo faríngeo. Como anes-tésico, la dosis máxima utilizada co-múnmente osci la entre 10-12mg/kg, mientras que en su uso re-creativo raramente se sobrepasan los2 mg/kg. Como signos clínicos, lataquicardia y sobre todo el nistagmushorizontal son sugerentes de intoxi-cación por ketamina en un joven quepresenta alteración de consciencia yalucinaciones.

La elaboración del GHB no re-quiere de especiales conocimientossobre química ni de síntesis en labo-

ratorio. Su precursor inmediato, lagamma-butirolactona (GBL) puedeadquirirse de forma sencilla comolimpiador de impresoras o limpiacris-tales. Su combinación con hidróxidosódico da lugar al GHB medianteuna sencilla reacción ácido-base. Si laneutralización de la reacción no escorrecta, un pH excesivamente ácidoo básico puede producir lesiones enmucosa oral o gástrica.

El GHB tiene un margen de se-guridad menor que el de otras sus-tancias y las sobredosis son relativa-mente frecuentes. La dosis recreativahabitual oscila ente 1 y 2,5 gramos,pero incluso dosis en ese rango pue-den llevar a intoxicación. Ademáspequeños incrementos en la dosis oconsumir alcohol de forma simulta-nea puede llevar a una intensifica-ción significativa de los efectos. Elcuadro clínico se caracteriza por ladisminución del nivel de conscienciaen diferentes grados (pudiendo lle-gar con frecuencia al coma profun-do), que no responde a la adminis-tración de flumazenilo ni naloxona yque se recupera espontánea y rápi-damente al cabo de pocas horas. Elnúmero de intoxicaciones por GHBatendidas en servicios de urgenciasha experimentado un crecimientoimportante en los últimos diez añosen EE.UU.

Se han descrito casos de personasa quienes se había añadido GHB, ke-tamina o flunitrazepam en su bebidacon el objeto de abusar sexualmentede ellas. Este fenómeno ha tenidouna enorme repercusión mediática,particularmente en EE.UU., desatan-do la fiebre de las date rape drugs(drogas de violación en cita). En reali-dad, los casos comprobados son ais-lados y anecdóticos. Pero esta visiónalarmista contribuye a reforzar estere-otipos (“mi hijo no se droga, le ha-brán echado algo en la bebida”) y

puede actuar como profecía auto-cumplida. Además conviene recordarque la droga más frecuentemente re-lacionada con este tipo de situacioneses sin duda el alcohol.

PROBLEMASPSIQUIÁTRICOS

Algunos consumidores de LSD,ketamina y otros alucinógenos sufrenepisodios en los que reexperimentande forma involuntaria la experienciavivida, incluso meses o años despuésde haber tomado estas sustancias. Enalgunos individuos, el uso de canna-bis puede actuar como desencade-nante de estos episodios. El términoflashback, utilizado para definir estasituación ha sido sustituído por el deTrastorno Persistente de la Percep-ción por Alucinógenos (TPPA) (Tabla7). Se trata de un trastorno poco co-nocido y de difícil tratamiento aun-que su prevalencia es muy escasa.

La intoxicación por estimulantes(anfetaminas o cocaína) puede des-encadenar una psicosis paranoideaguda. La ketamina se ha asociadoa brotes psicóticos, crisis de angus-tia y alteraciones del sueño. Tam-bién se han publicado casos de tras-tornos psicóticos, depresivos, de an-siedad y del sueño en consumidoresde éxtasis.

Al comparar distintos casos seobserva en ocasiones una gran varia-bilidad en la presentación clínica delos cuadros, una elevada prevalenciade antecedentes familiares y perso-nales de tipo psiquiátrico y un patrónintensivo de policonsumo de distintasdrogas. Así, discernir si el consumode una determinada sustancia puedeser la causa o consecuencia del des-encadenamiento de un episodio psi-quiátrico puede ser en ocasionesmuy complicado. El único estudioTR

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prospectivo disponible sobre consu-midores de MDMA y alucinógenossugiere que en la gran mayoría delos casos los síntomas de la enferme-dad psiquiátrica preceden en el tiem-po al inicio del consumo.

PROBLEMAS A LARGOPLAZO:NEUROTOXICIDAD

Uno de las cuestiones más im-portantes y discutidas acerca de lasdrogas de síntesis es la posibilidad deque sus efectos tóxicos no sean evi-dentes de forma aguda, sino que semanifiesten a lo largo de las próxi-mas décadas en forma de trastornosneurodegenerativos.

Esta hipótesis parte de los resul-tados obtenidos en la experimenta-ción con animales, en la que se hademostrado de forma inequívocaque la administración de dosis eleva-das de MDMA o anfetaminas a dis-tintas especies (ratas, ratones,monos…) produce cambios durade-ros en los sistemas serotoninérgico ydopaminérgico que se interpretancomo indicativos de neurotoxicidad.

La investigación en humanossobre la neurotoxicidad de la MDMA

se ha basado en estudios neurobioló-gicos y estudios de función psicológi-ca. Con respecto a los primeros, sehan comunicado diferencias en eltransportador de serotonina, meta-bolitos de serotonina en LCR y res-puesta a fármacos serotoninérgicos(triptófano y fenfluramina). Estudiosde neuroimagen han mostrado dife-rencias en la distribución y cantidadde densidad de determinados neuro-rreceptores en distintas localizacionesdel sistema nervioso central de usua-rios de “éxtasis”. Al explorar la fun-ción psicológica han encontrado di-ferencias neurocognitivas ente con-sumidores y no consumidores enáreas como función ejecutiva, me-moria visual y auditiva, atención, ve-locidad psicomotora y resolución deproblemas.

Algunos investigadores opinanque este déficit se irá manifestandoen los consumidores actuales a lolargo de las próximas décadas, loque podría causar graves problemassociales y sanitarios. Sin embargo lacuestión de la neurotoxicidad del éx-tasis dista de estar resuelta. Múltiplesautores han señalado que es necesa-ria precaución a la hora de interpre-tar estos datos como evidencia deneurotoxicidad. Se trata de estudios

retrospectivos realizados sobre con-sumidores con pautas de consumomuy intensivas durante largos perio-dos y elevada frecuencia de policon-sumo. La posibilidad de diferenciaspreexistentes y el efecto del estilo devida deben ser considerados. La vali-dez y fiabilidad de las pruebas deneuroimagen no está plenamente es-tablecida. Y es difícil poder diferen-ciar si las alteraciones observadas soncambios neuroadaptativos potencial-mente reversibles o efectos tóxicos.En el caso de las alteraciones de me-moria el consumo de cannabis pare-ce desempeñar un papel en estas di-ferencias.

Después de veinte años de usorecreativo, no existe evidencia algunade que una o unas pocas dosis deMDMA (correspondientes a la fre-cuencia de consumo más habitual:ocasional o esporádico) tengan efec-tos neurotóxicos permanentes. Pero,como señalan los estudios, es posibleque las pautas de consumo más in-tensivas (en dosis y/o frecuencia)puedan estar expuestas a daños quese manifiesten de forma diferida alcabo de los años. Así, la posibilidadde efectos neurotóxicos del éxtasisdebe de ser tenida siempre en cuen-ta a la hora de elaborar mensajes yprogramas preventivos, pero siempredesde una óptica ponderada y noalarmista.

La MDMA no es la única drogade síntesis cuyo consumo se havinculado con daños cerebrales alargo plazo. Los efectos de la an-fetamina y metanfetamina sobre elsistema dopaminérgico son conoci-dos desde hace décadas, aunquelos datos sobre sus efectos tóxicos(conductas estereotipadas, altera-ciones del movimiento…) estánmás en relación con el patrón deuso in t ravenoso cot id iano enEE.UU. (speed junkies), que con el TR

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Tabla 7: Criterios DSM-IV para el TTPAA) Reexperimentación, después del cese del consumo de alucinógenos, de uno o más

síntomas perceptivos que ya se experimentaron en la intoxicación por el alucinógeno(p. ej., alucinaciones geométricas, percepciones falsas de movimiento en los camposvisuales periféricos, flashes de color, intensificación de los colores, estelas en lasimágenes de objetos en movimiento, postimágenes positivas, halos alrededor de losobjetos, macropsia y micropsia.

B) Los síntomas del Criterio A provocan malestar clínicamente significativo o deteriorosocial, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del sujeto.

C) Los síntomas no son debidos a enfermedad médica (p. ej., lesiones anatómicas einfecciones del cerebro, epilepsias visuales) ni se explican mejor por la presencia deotro trastorno mental (p. ej., delirium, demencia, esquizofrenia) o por alucinacioneshipnopómpicas.

consumo ocasional por vía intra-nasal de esta sustancia. Con res-pecto a la ketamina, también al-gunos estudios en animales indi-can la posibilidad de daño neuro-nal al utilizar dosis muy elevadas,y su consumo crónico en humanosse ha asociado con problemas dememoria, dificultades de concen-tración, aprendizaje de nuevas si-tuaciones, comprensión de metá-foras y evaluación del propio com-portamiento.

POTENCIAL DE ABUSOY DEPENDENCIA

En general las drogas de síntesispresentan un potencial de depen-dencia menor a l de sustanc iascomo el alcohol o la heroína segúnlos cr i ter ios DSM-IV o CIE-10(Tabla 8). Pero en el riesgo de des-arrollar consumo problemático odependencia intervienen múltiplesfactores: características farmacoló-gicas propias de cada sustancia,frecuencia de consumo, vía de ad-

ministración y personal idad delconsumidor. Aunque el término“dependencia psicológica” resultadifícil de definir y no está univer-salmente admitido, la experienciamuestra que para algunas personases más difícil frenar, rehusar o con-trolar el consumo de determinadasdrogas, pudiendo llevar en algunoscasos a patrones de consumo muydesadaptativos.

La tolerancia farmacológica es unfenómeno muy frecuente que hacenecesario que los usuarios incremen-ten las dosis para alcanzar efectos si-milares. Con algunas sustanciascomo la MDMA, al incrementar lasdosis o la frecuencia de administra-ción desaparecen los efectos desea-dos (empatía, bienestar…) y se incre-mentan los efectos adversos (tensiónmandibular, nerviosismo, sequedadde boca…) lo que actúa como un re-fuerzo negativo a la hora de producirdependencia. Los alucinógenos engeneral resultan demasiado agotado-res para ser consumidos de formafrecuente.

No se han descrito síndromes deabstinencia con características clínicas

específicas para la mayoría de lasdrogas de síntesis. Algunos consumi-dores pueden presentar tristeza, apa-tía, irritabilidad o nerviosismo cuandoabandonan el consumo de drogas(de forma voluntaria o forzada), perose trata de síntomas de tipo psicoló-gico que pueden aparecer en muchasotras circunstancias de la vida coti-diana y que no constituyen en simismos signos clínicos de un síndro-me de abstinencia.

Una excepción importante loconstituye el síndrome de abstinenciapor GHB, caracterizado por insom-nio, alucinaciones visuales y auditi-vas, taquicardia, hipertensión, náuse-as y vómitos y que puede llegar aser mortal. Los casos descritos sonpocos pero conviene recordar que elconsumo de este tipo de sustanciases un fenómeno emergente y que suevaluación requiere de un seguimien-to continuo.

Los criterios para dependencia 4,5 y 6 (Tabla 8) son infrecuentes enla mayoría de los casos y drogas,con excepción de la ketamina. Estasustancia tiene una forma de gene-rar adicción relativamente parecidaa la de la cocaína: deseo incontrola-ble de tomar la droga, elevada tole-rancia, tendencia a consumir deforma abusiva sin síndrome fisioló-gico de abstinencia. Algunas perso-nas consideran que la ketamina esuna droga fácil para consumir deforma cotidiana ya que crea un es-tado de “enorme indiferencia”. Conel consumo habitual las propiedadespsicodélicas de la ketamina se ate-núan, comportándose más como unestimulante/depresor. Los casos dedependencia a la ketamina descritosen la literatura científica son esca-sos, pero como en el caso del GHBconviene valorar el fenómeno concautela ante la falta de perspectivatemporal suficiente.TR

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Tabla 8: Criterios DSM-IV para dependencia de sustancias1) Tolerancia definida como:

a) Necesidad de incrementar la cantidad de sustancia para alcanzar intoxicación oefecto deseado.

b) Disminución del efecto con el uso continuado de la misma cantidad de la sustancia.2) Abstinencia manifestada como:

a) Síndrome de abstinencia caracteristico de la sustancia.b) Toma de la misma sustancia ( o parecida) para evitar síntomas de abstinencia.

3) La sustancia se toma con más frecuencia o en cantidades mayores de lo deseado4) Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos para evitar o controlar el uso de

la sustancia.5) Reducción importante del tiempo dedicado a actividades sociales , ocupacionales o

recreacionales debido al uso de la sustancia.6) El uso de la sustancia es continuado a pesar del conocimiento de tener problemas

físicos o psicológicos persistentes o recurrentes que probablemente han sido causadoso exacerbados por la sustancia.

Para el diagnóstico de dependencia es necesario cumplir 3 o más criterios durante un periodo de un año.

RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

Los prejuicios acerca de las dro-gas pueden llevar a que los pacientesno planteen sus dudas, inquietudes oproblemas en relación con el consu-mo de sustancias por miedo a serclasificados como “drogadictos”. Esimportante no caer en este y otrosestereotipos (por ejemplo, considerarque el hecho de consumir drogas in-dica que el paciente no tiene ningúninterés acerca de su propia salud),abordando el tema desde una pers-pectiva estrictamente sanitaria y sinelementos de tipo moral.

La herramienta fundamental paradetectar el consumo de drogas debede ser una correcta anamnesis, sien-do muy útil emplear elementos de laentrevista motivacional (Tabla 9)como estrategia de abordaje, tantoen la detección del consumo como ala hora de dar consejo sanitario. Elmodelo teórico de la entrevista mo-tivacional define una serie de esta-dios (precontemplativo, contemplati-vo, acción, mantenimiento y recaí-da). En cada uno de estos estadiosel paciente presenta características ynecesidades distintas; el papel básicodel profesional consiste en reconoceren qué estadio se encuentra el pa-ciente para poder aplicar las estrate-gias más adecuadas en cada mo-mento, además de ayudar a pasar al

estadio siguiente. El estadio de recaí-da no se considera como fracaso,sino como parte del proceso natural.La entrevista motivacional tiene suaplicación fundamental dentro deltratamiento de integral de la patolo-gía adictiva, pero muchos de suselementos pueden ser empleados enrelación con el consumo de drogasde síntesis y otras drogas de uso re-creativo (cannabis, cocaína) sin ne-cesidad de que exista una adiccióncomo tal.

Pueden introducirse preguntascortas sobre consumo de sustanciasen la anamnesis general de la mismaforma que se pregunta por el consu-mo de medicamentos, tanto de pres-cripción médica como por automedi-cación. No todos los tipos de consu-mo de cualquier droga van a requerirel mismo tipo de intervención Es im-portante priorizar la detección de lospatrones de consumo desadaptativosy los problemas asociados al consu-mo de drogas. Muchos consumos dedrogas son experimentales u ocasio-nales y no requieren de mayor inter-vención que el consejo sanitario. Nose trata de juzgar el estilo de vida oni desenmascarar el comportamientodel paciente sino de poder evaluar,desde una actitud empática y de res-peto, las consecuencias para la saludque pueda tener una determinadapauta de consumo ofreciendo infor-mación objetiva y consejo personali-zado y razonado.

PREVENCIÓN

La prevención primaria es un ca-pítulo importante y el Médico de Fa-milia puede colaborar en ámbitospreventivos como la familia o la es-cuela a través de la vertiente comu-nitaria de la Especialidad. La infor-mación sobre drogas debe ser realis-ta, objetiva y ajustada a la evidenciacientífica disponible, huyendo siem-pre de enfoques alarmistas y exage-rados. En caso contrario se corre elriesgo de desprestigiar los canales deinformación habitual en beneficio deotros alternativos y no controlados.De hecho, una búsqueda en Internetpermite acceder con más facilidad apáginas con información sobre expe-riencias personales con drogas,modos de uso, legislación, reducciónde riesgos... que a las páginas webde organismos oficiales de lucha con-tra las drogas.

La prevención primaria se hacentrado en intentar evitar el consu-mo de drogas señalando las conse-cuencias negativas que puede acarre-ar el consumo de sustancias. Peroestos mensajes no son suficientespara la población en mayor riesgo detener problemas relacionados con elconsumo de drogas: los propios con-sumidores. Así, las medidas encami-nadas a proteger la salud del consu-midor deben de ser también conside-rados como un objetivo prioritario.Su eficacia está claramente demos-trada en sustancias como la heroína(programas de metadona o de inter-cambio de jeringuillas). Pero el con-sumidor de cualquier otra sustanciapuede también aprender pautas deuso más seguro que reduzcan losriesgos y daños sobre su salud. Estetipo de intervención debe entendersecomo una prevención específicasobre colectivos concretos y comple-mentaria a la prevención primaria, no TR

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Tabla 9: Modelos informativo y motivacional de entrevistaModelo informativo Modelo motivacional

Da consejos expertos Estimula la motivación para pasar a la acción.Intenta persuadir Favorece el posicionamiento ayudando en la reflexiónRepite los consejos Resume los puntos de vistaActúa con autoridad Actúa colaborando para ayudar a decidir por el cambioEs rápido Es de aplicación progresiva

como opuesto a ésta. Tampoco su-pone una aceptación o aprobaciónde la conducta del consumidor, sinocomo el uso de la estrategia más efi-caz y adecuada según el momentoen el que se encuentra el paciente ysu grado de motivación. Con estetipo de mensajes el paciente no sesiente juzgado y percibe la preocupa-ción del médico por su salud, lo quecontribuye a una mejor relación mé-dico-paciente, facilitando un segui-miento continuo. Algunos autoresllegan más lejos y proponen que sinuestra sociedad ha asumido los ries-gos que conllevan actividades comola conducción de automóviles o losdeportes de aventura, puede serigualmente aceptable que personasadultas y responsables gestionen susriesgos al consumir sustancias.

Resulta evidente que la formamás segura de evitar los efectos ne-gativos asociados a las drogas es noconsumirlas. Pero las encuestasmuestran que un número significati-vo de personas va a decidir hacerlo.Existen formas de intervenir en estegrupo actuando sobre aquellos facto-res que son vulnerables (Tabla 10).

El consumo de diferentes sustan-

cias en una misma ocasión es unapráctica muy extendida. En general,mezclar distintas sustancias incre-menta los riesgos de efectos secun-darios y toxicidad. Sustancias conpropiedades similares pueden sumarsus efectos adversos: mezclar cocaí-na, metanfetamina y/o MDMApuede potenciar la toxicidad cardio-vascular, ya que las tres sustanciasincrementan la tensión arterial y lafrecuencia cardiaca. En las intoxica-ciones por GHB es muy frecuente lapresencia de otro depresor: el alco-hol. El alcohol también intensifica lasalteraciones en el sistema inmuneque induce la MDMA, lo que podríatener consecuencias en personas coninmunidad alterada además de favo-recer la deshidratación.

La MDMA suele consumirse enambientes cargados y calurosos, enlos que existe gran aglomeración depúblico, con deficientes condicionesde ventilación y en ocasiones sinagua fresca accesible. Este hecho,junto al sometimiento del organismoa ejercicio físico intenso y mantenidofavorecen la posibilidad de que apa-rezcan cuadros de deshidratación y/ohipertermia. Es importante que las

personas que consumen “extasis”estén informadas de estos riesgos,así como de los que pueden producirla sobrehidratación (hiponatremia).

La mezcla de drogas con deter-minados medicamentos puede darlugar también a interacciones peli-grosas. Los inhibidores de la proteasacomo el ritonavir interfieren en elmetabolismo de MDMA, anfetami-nas, GHB y ketamina con resultadosen ocasiones mortales. También sehan descrito complicaciones gravesen pacientes en tratamiento con in-hibidores de la monoaminooxidasatras haber consumido MDMA. En al-gunas páginas web y foros de discu-sión se recomienda el uso de fluoxe-tina o triptófano en consumidores deMDMA con el objetivo de reducir laneurotoxicidad de esta sustancia. Sibien estos compuestos han demos-trado eficacia en animales de experi-mentación, las dosis utilizadas nopermiten extrapolar estos resultadosa humanos y no existe ningún moti-vo para recomendar esta combina-ción que presenta además riesgos anivel teórico.

Es necesario que el consumidorcontrole la calidad y sobre todo lacantidad de sustancia que es consu-mida en cada ocasión. Existen reacti-vos (Test de Marquis), de venta através de Internet que permite de-tectar la presencia de feniletilaminas(MDMA o derivados: MDA, MDE)en pastillas de éxtasis a través deuna reacción colorimétrica. Asimismohay organizaciones no gubernamen-tales como la española EnergyCon-trol (URL disponible en www.energy-control.org) a las que se puede en-viar las pastillas para ser analizadasde forma cualitativa y cuantitativa.Esto último es de especial interés, yaque, si hemos señalado que las adul-teraciones son infrecuentes, la extre-ma variabilidad en el contenido deTR

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Tabla 10: Medidas de reducción de riesgosConocer los efectos, riesgos y signos de toxicidad de las sustancias.Evitar el consumo especialmente en periodos de estrés emocional.Consultar al médico antes de consumir cualquier sustancia si se padece algunaenfermedad o se está tomando cualquier medicación.Analizar siempre los comprimidos, como mínimo mediante un test de Marquis o,preferiblemente enviándolo a analizar antes del consumo.Si se va a consumir una sustancia de la que no se conoce el contenido, hacerlo enpequeñas dosis con el fin de valorar el efecto.Evitar los ambientes cargados y calurosos, mantener una buena hidratación(preferiblemente con bebidas isotónicas) y descansar con frecuencia.Evitar mezclar distintas sustancias.No compartir cilindros de aspiración si se consumen drogas por vía intranasal. Irrigar lasfosas nasales (preferentemente con suero fisiológico) posteriormente al consumo.Moderar el consumo y espaciarlo. No conducir vehículos ni realizar actividades peligrosas.

las pastillas puede dar lugar a intoxi-caciones.

Los consumidores de drogas porvía intranasal (cocaína, metanfetami-na, ketamina…) deben estar adverti-dos de que se ha descrito una mayorprevalencia de infección por virus dela hepatitis C en usuarios de cocaínapor esta vía, vinculándose al hechode compartir los cilindros de aspira-ción.

Muchos consumidores de GHBconocen que la intoxicación por estadroga se resuelve de forma espontá-nea al cabo de unas horas. Es relati-vamente frecuente que las personasque acompañan al intoxicado “espe-ren a que se le pase”. Sin embargoen ocasiones la disminución del nivelde consciencia puede llevar a comaarreactivo y depresión respiratoria.Así, es fundamental que los consu-midores conozcan los signos y sínto-mas de alarma, así como nocionesbásicas acerca del tratamiento de ur-gencia (colocar en posición de segu-ridad para evitar aspiraciones, noforzar vómito…).

GESTIÓN EFICIENTEDE LOS RECURSOSASISTENCIALES

Hasta el momento actual los pro-blemas sanitarios derivados del con-sumo de drogas ilegales han sidoatendidos fuera del ámbito de laAtención Primaria de Salud, siendoderivados a recursos específicos es-pecializados en el tratamiento de pa-tología adictiva. Tradicionalmente elpaciente consumidor de drogas se haidentificado con la adicción a opiáce-os por vía intravenosa cuyo diagnós-tico, tratamiento y seguimiento debíahacerse fuera de los Centros deAtención Primaria en la mayoría delos casos. En algunos casos por pre-

juicio y en otros muchos por ausen-cia de formación específica el “dro-gadicto” es considerado como unpaciente incómodo y de difícil abor-daje.

Los cambios en la fenomenologíadel consumo de drogas hacen quesea imprescindible el replanteamientode esta relación. Los nuevos patronesde consumo implican a personas so-cialmente normalizadas, jóvenes ysanas, que acuden con poca frecuen-cia a los servicios sanitarios, perocuando lo hacen es a través del Mé-dico de Familia. Una formación espe-cífica en el tema puede permitir ma-nejar muchos aspectos dentro de laconsulta. En foros de Internet sobredrogas de síntesis y en la experienciade las Organizaciones No Guberna-mentales que trabajan en espaciosrecreativos se objetivan gran canti-dad de dudas y cuestiones sanitarias:incompatibilidad de tomar determi-nadas drogas cuando se padece unadeterminada patología, interaccionesmedicamentosas, efectos al combinarcon otras drogas, relación entre dro-gas y enfermedades, mitos y tabús…son consultas extraordinariamentefrecuentes que en raras ocasiones lle-gan a la consulta del Médico de Fa-milia. Muchas de estas cuestionespodrían resolverse de una forma di-recta y eficiente, dentro de un mo-delo motivacional, sin necesidad depruebas complementarias ni deriva-ciones.

Así, Atención Primaria constituyeun ámbito idóneo desde el quepoder abordar muchas cuestiones re-lacionadas con el consumo de drogasde síntesis (y otras de uso recreativono incluídas en esta revisión, como elcannabis o la cocaína) de una formaeficiente: el abordaje intregral basadoen una visión biopsicosocial, la acce-sibilidad del sistema, el contacto conla unidad familiar, la posibilidad de

trabajo interdisciplinar y de una aten-ción continuada hacen que el Médi-co de Familia sea un agente idealpara la prevención, seguimiento ytratamiento de muchos de los posi-bles problemas asociados al consu-mo. Es importante mejorar la coordi-nación con otros recursos necesarios:los Centros de Salud Mental y los re-cursos específicos para tratamientode drogodependencias, cuya partici-pación puede ser imprescindible conciertos pacientes.

Una correcta anamnesis y unabuena relación médico-paciente sonlas herramientas de trabajo más efi-cientes. Es necesario poner énfasis enuna historia clínica detallada conside-rando la edad del paciente, las sus-tancias concretas, dosis utilizadas, víade administración, patrón de consu-mo (ocasional, esporádico, habitual ocompulsivo), repercusiones sobre lavida social, laboral o escolar… Todosestos elementos permitirán valorar lanecesidad de intervención y sus ca-racterísticas.

Situaciones como la sospecha deconsumo por parte de los padres soncada vez más frecuentes y en ocasio-nes se llegan a demandar sistemas dedetección de metabolitos para sabersi sus hijos “se drogan”. El uso deanálisis de orina o parches con el ob-jetivo de monitorizar el consumo deun paciente no es una práctica queesté casi nunca justificada. Por unlado, muchas de las drogas de sínte-sis (ketamina, GHB, alucinógenos desíntesis…) no son detectadas a travésde los reactivos comúnmente utiliza-dos y en otras (MDMA, metanfeta-mina) el tiempo de detección es deunos pocos días. Pero además setrata un método coactivo, que chocacon el principio de autonomía del pa-ciente y que quiebra una relación te-rapéutica que debe estar basada enel respeto y la confianza mutua. TR

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MEJORA DE LACALIDAD

El correcto manejo del pacienteconsumidor de drogas de síntesis yotras drogas ilegales de uso recreati-vo (cannabis y cocaína) requiere deuna formación específica lo suficien-temente amplia como para que elprofesional pueda desenvolverse conseguridad. Hasta el momento estaformación ha estado descuidadatanto a nivel pregrado como pos-tgrado. En ese sentido resulta muypositivo las menciones que el nuevoprograma de la Especialidad de Me-dicina Familiar y Comunitaria hace alrespecto: dentro del area “Conductasde riesgo adictivo” se consideran ob-jetivos de Prioridad I (indispensable)y Nivel de responsabilidad Primariocuestiones como una correcta anam-nesis sobre consumo de drogas, de-tección de situaciones de riesgo yconsumo, diagnosticar y tratar las in-toxicaciones agudas por distintassustancias, proponer alternativas dereducción de riesgos… en la medidaen que se habiliten los mecanismosnecesarios para conseguir una buenaformación y el Médico de Familiatome conciencia de la importancia yla necesidad de implicación en estetema se podrá mejorar la atención alpaciente consumidor de drogasdesde los Centros de Salud.

Aunque dentro de la Cartera deServicios hay alguna referencia al re-gistro e información y consejo sobredrogas dentro de la Atención alJoven, sería conveniente la creaciónde un Servicio específico dentro de laCartera que tuviera en cuenta deforma más concreta el tema, asícomo sus propias Normas TécnicasMínimas. Igualmente sería deseableincluir aspectos relativos a las drogasde uso recreativo de forma más de-

tallada dentro de los Programas deActividades Preventivas y de Promo-ción de la Salud (PAPPS).

PUNTOS CLAVE

• La generalización en el consu-mo de nuevas drogas y la apariciónde nuevos patrones de consumo esun fenómeno de creciente impactosocial y del que se derivan conse-cuencias sanitarias.

• Las características propias delos nuevos patrones de consumo(población joven y socialmente nor-malizada, consumo asociado al tiem-po y espacios de ocio, normalizaciónsocial) difieren de los patrones aso-ciados a otras drogas como la heroí-na. Esto hace necesario un abordajenuevo y diferente a los utilizados conesta sustancia.

• El ámbito de la Atención Pri-maria es idóneo para la prevención,detección y evaluación de la patolo-gía asociada al consumo de estassustancias. Previamente es necesariauna formación amplia en una mate-ria novedosa para muchos Médicosde Familia

• El diagnóstico diferencial deciertas patologías muy prevalentes enAtención Primaria (astenia, mareo,anorexia, síntomas depresivos, in-somnio, ansiedad…) debe incluir laposibilidad de consumo de drogas desíntesis. Asimismo es importante co-nocer la presentación de determina-dos cuadros clínicos característicos deestas sustancias, como la intoxicaciónpor GHB.

• La mortalidad y reacciones ad-versas graves asociadas son poco fre-cuentes desde un punto de vista epi-demiológico. Sin embargo las urgen-cias relacionadas con éxtasis en elperiodo 1996-2002 se han incremen-tado de forma significativa en la últi-

ma década y hay datos indirectosque señalan que las intoxicacionespor GHB también han aumentado deforma notable.

• Con respecto a los efectos alargo plazo, la mayor parte de la in-vestigación científica está centrado enla relación entre el consumo de éxta-sis y daños neurocognitivos (déficit deatención y memoria). Existen datosque sugieren que aquellos patronesde consumo más intensivos puedenllegar a presentar algún déficit.

• La herramienta fundamentalpara detectar el consumo de drogasdebe de ser una correcta anamnesis,siendo la entrevista motivacional elmejor acercamiento al tema del quedispone el Médico de Familia en laactualidad. No todos los tipos deconsumo de cualquier droga van arequerir el mismo tipo de interven-ción Es importante priorizar la detec-ción de los patrones de consumodesadaptativos y los problemas aso-ciados al consumo de drogas.

• Las estrategias de reducción deriesgos son un elemento de interven-ción muy importante para las perso-nas que consumen drogas. Estas es-trategias deben considerarse comocomplementarias a la prevención pri-maria, no como opuestas a esta.

Nota de la redacción: puedeconsultar la Bibliografía Comentadade este tema en la página web


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drogas de sintesis

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